PENILAIAN PEMERIKSAAN KESEHATAN HOTEL MELATI 1. NAMA HOTEL : 2. ALAMAT HOTEL : 3. NAMA PIMPINAN/ PENANGGUNG JAWAB HOTEL : 4.

JUMLAH KARYAWAN : 5. IZIN USAHA NO. : 6. PUSKESMAS/KECAMATAN : 7. NAMA PEMERIKSA/NIP : 8. a. beri tanda V pada kotak [ ] (kolom 4), dean dilingkari nilai (kolom 5) untuk komponen penilaian yang sesuai. b. skore (kolom 6) adalah bobot (kolom) dikalikan dengan jumlah nilai (kolom 5) pada komponen penilaian yang sesuai (kolom 4) no VARIABEL BOBOT KOMPONEN PENILAIAN NILAI SKORE

A 1

PERSYARATAN KESEHATAN LINGKUNGAN DAN BANGUNAN UMUM Lokasi

( ) terhindar dari pencemaran udara ( ) terhindar dari pencemaran fisika ( ) terhindara dari pencemaran bakteri ( ) tidak terletak didaerah banjir ( ) bersih ( ) tidak memunginkan sebagai tempat bersarang/berkembang biak serangga dan tikus ( ) dapat mencegah masuk dan berkembang biak binatang pengganggu lain ( ) berpagar kuat

4 3 2 1

Lingkungan

4 3

Bangunan

( ) kokoh/kuat ( ) tidak memungkinkan sebagai tempat berkembang biaknya serangga dan tikus

5 5

B 4 C 5

PENGGUNAAN RUANG Pembagian ruang KONSTRUKSI Lantai

( ) dipergunakan sebagai fungsinya ( ) bersih ( ) bahan kuat, kedap air, permukaan rata ( ) tidak licin ( ) yang selalu kontak dengan air tidak memungkinkan terjadinya genangan air (miring kearah saluran pembuangan) ( ) bersih ( ) permukaan yang selalu kontak dengan air, kedap air ( ) permukaan bagian dalam mudah dibersihkan ( ) berwarna terang ( ) tidak bocor/ kuat ( ) tidak memungkinkan terjadinya genangan air ( ) tinggi dari lantai minimal 2,5 m ( ) bersih ( ) dapat dibuka,ditutup/ dikunci dengan baik ( ) dapat mencengah masuknya binatang penganggu ( ) ruang untuk kegiatan dengan resiko kecelakaan tinggi > 300 lux ( ) ruang tamu>60 lux ( ) lampu tidur 5 lux ( ) lampu baca > 50lux ( ) ruang relaks >30 lux

10

4 3 2 1

Dinding

4 3 2 1 5 5 6 4 5

Atap

Langit-langit

Pintu

5 2

10

Pencahayaan

2 2 2 2

II

PERSYARATAN KESEHATAN KAMAR / RUANG UMUM Kondisi ruang

A 11

( ) tidak pengab ( ) bebas kuman alpa streptococus haemoliticus dan kuman pathogen ( ) tidak berbau (H2s dan amoniak) ( ) kadar gas beracun tidak melebihi nilai ambang batas ( ) tingkat kebisingan tidak melebihi persyaratan (kamar tidur < 40dba,kantor < 75 dba,dapur < 80dba, ruang pertunjukan < 90dba

2 2

2 2 2

B 12

KHUSUS Kamar mandi 2 ( ) bersih ( ) luas minimal - single bed 4,5 m2 - twin bed 8 m2 ( ) dinding, pintu,jendela dll yang tembus pandang/ cahaya dilengkapi tirai. 4 5

13

Ruang Istirahat Karyawan 1

( ) Bersih ( ) Tersedia jamban, kamar mandi & peturasan yang terpisah untuk karyawan pria & karyawan wanita ( ) Ruang istirahat karyawan pria terpisah dari ruang karyawan wanita ( ) Tersedia lemari/locker ( ) Bersih ( ) Aliran air limbah lancar ( ) sarana pembuangan air limbah kedap air dan tertutup ( ) perbandingan jumlah karyawan dengan min kamar mandi, jamban & peturasan a. Untuk karyawan Pria :

4 3

1 4 3 2

14

Kamar mandi,jamban & Peturasan

-1 s/d 25 karyawan tersedia 2 kamar mandi, 1 jamban, 1 peturasan -26 s/d 50 karyawan tersedia 3 kamar mandi, 2 jamban, 3 peturasan -51 s/d 100 karyawan tersedia 5 kamar mandi, 3 jamban, 5 peturasan b. Untuk karyawan wanita -1 s/d 20 karyawan tersedia 1 kamar mandi, dan 1 jamban -21 s/d 40 karyawan tersedia 2 kamar mandi dan 2 jamban -41 s/d 70 karyawan tersedia 3 kamar mandi dan 3 jamban 15 Kamar Lena 1 ( ) bersih ( ) udara ruang segar ( ) tersedia lemari tertutup ( ) Bersih ( ) tidak memungkinkan tercampurnya lena bersih dengan lena kotor ( ) lantai tidak licin ( ) Bersih ( ) Gudang bahan makanan, bahan berbahaya, alat kantor, alat rumah tangga, dll terpisah satu sama lain ( ) barang yang disimpan ditata rapi ( ) dilengkapi dengan rak ( ) tinggi rak dari lantai minimal 20cm 4 3 3 4 3

16

Ruang cuci

3 3 3

17

Gudang

2 1 1

III

18

PERSYARATAN KESEHATAN FASILITAS SANITASI Kualitas air

11

( )memenuhi syarat fisik () memenuhi syarat kimia ( ) memenuhi syarat bakteriologis ( ) memenuhi syarat radiosktivitas

4 3 2 1

19

Kuantitas iar

25

20

Pembuangan air limbah

21

Toilet untuk umum

22

Kamar mandi dan jamban untuk penghuni/tamu yang menginap

10

( ) tersedia air minimal 120 l/hari ( )air tersedia pada setiap tempat kegiatan secara berkesinambungan ( ) memiliki sarana pengilahan air limbah ( ) air limbah mengalir dengan lancar ( ) saluran air limbah sistem tertutup ( ) saluran air limbah kedap air ( ) bersih dan tidak berbau ( ) letaknya tidak berhubungan dengan dapur, kamar tidur dan ruang tamu ( ) lantai kedap air, tidak licin,lantai miring kearah saluran pembuangan ( ) toilet untuk pria terpisah dengan toilet untuk wanita ( ) bersih dan tidak berbau ( ) letaknya tidak berhubungan dengan dapur,kamat tidur dan rungan tamu ( ) perbandingan jumlah kamar mandi dan jamban dengan tempat tidur - perbandingan jumlah kamar mandi dengan tempat tidur, minimal 1 kamar untuk setiap 1 s/d 10 kamar tidur - perbandingan jamban dengan tempat tidur minimal : 1 s/d 6 T.T = 1 jamban 7 s/d 14 T.T = 2 jamban 15 s/d 24 T.T = 3 jamban 25 s/d 36 T.T = 4 jamban

4 6

3 3 2 2 4 3

1 4 3

37 s/d 48 T.T = 5 jamban 49s/d 60 T.T = 6 jamban ( ) lantai kedap air, mudah dibersihkan,kemiringan 2-3 % ke arah saluran pembuangan 23 Pengelolaan sampah - tempat sampah 3 ( ) terbuat dari bahan yang kuat,ringan,tahan karat dan kedap air ( ) terbuat dari bahan yang kuat, ringan, tahan karat dan kedap air ( ) permukaan bagian dalam halus dan rata ( ) mempunyai tutup yang mudah dibuka/ditutup tanpa mengotori tangan ( ) jumlah dan volume tempat sampah sesuai produksi sampah per hari ( ) mudah diisi dan dikosongkan ( ) sampah dari tiap ruang diangkut/dikosongkan tiap hari ( ) tidak permanen ( ) Tidak menjadi tempat perindukan seranggga dan binatang ( ) mudah dijangkau oleh kendaraan pengangkut sampah ( ) frekuensi pengosongan /pengangkutan sampah minimal 3 kali 24 jam ( ) dilengkapi dengan alat yang dapat mencegah masuknya serangga dan tikus ( ) sarana penyimpanan air harus tertutup dan bebas jentik nyamuk ( ) karyawan dilengkapi dengan pakaian kerja ( ) dipakai pada saat kerja ( ) bersih

1 1

1 1

tempat pengumpul sampah sementar

1 1

24

Peralatan pencegahan masuknya serangga dan tikus

IV 25

KARYAWAN Pakaian Kerja

4 3 2

( ) utuh/tidak sobek

26

Surat keterangan sehat dari dokter yang masih berlaku

( ) 80-100% jumlah karyawan memiliki ( ) 60-79% jumlah karyawan memiliki ( ) 40-59% jumlah karyawan memiliki ( ) 20-39% jumlah karyawan memiliki ( ) 1-19% jumlah karyawan memiliki ( ) 0% jumlah karyawan memiliki

10 8 6 4 2 0

JUMLAH

98

MENGETAHUI : Pimpinan hotel

(..)