PENILAIAN PEMERIKSAAN KESEHATAN LINGKUNGAN INSPEKSI SANITASI SALON / PANGKAS RAMBUT

1. Nama Salon / Pangkas Rambut 2. Alamat 3. Nama Pengelola 4. Jumlah karyawan 5. Izin usaha No. 6. Tanggal Pemeriksaan

: : : : : :

7. a. Beri tanda v (pada kolom 4, dan lingkari nilai kolom 5) untuk komponen penilaian yang sesuai b. Skor (kolom 6) adalah bobot (kolom 3) dikalikan dengan nilai (kolom 5) pada komponen penilaian yang sesuai (kolom 4) c. setiap variabel memiliki nilai maksimum 10 dan nilai minimum 0

NO VARIABEL UPAYA

BO BOT

KOMPONEN YG DINILAI

NILA I

SKO RE

I A

PERSYATAN KESLING DAN BANGUNAN UMUM 1. Lokasi 2 terhindar dari pencemaran lingkungan tidak terletak didaerah banjir
2. ingkungan / Halaman

5 4 3 3

bersih tidak terdapat genangan air air limbah mengalir dengan lancar

BAGIAN DALAM 1. Lantai 3 bersih bahan kuat, kedap air, permukaan rata tidak licin 2. Dinding 2 Bersih Permukaan yang selalu 3 5 3 4 3

kontak dengan air, kedap air Berwarna terang 3. Atap 2 Tidak bocor / kuat Tidak memungkinkan terjadinya genangan air 4. Langit - Langit 3 Tinggi dari lantai minimal 2,5 m Kuat Berwarna terang 5. Pintu 3 Kuat Dapat mencegah masuknya serangga dan tikus 6. Pagar 2 Terpelihara Kuat 7. Pencahayaan 8. Ventilasi 5 5 Cukup terang (min 100 lux) Terdapat perlengkapan Kondisi udara ruang terasa nyaman II FASILITAS SANITASI 1. Penyediaan Air 8 Tersedia dalam jumlah yang cukup Memenuhi persyaratan fisik 2. Pembuangan Air Limbah 6 Air Limbah mengalir dengan lancar Saluran air limbah dengan sistem tertutup, kedap air 3. Toilet 6 Bersih dan tidak berbau Lantai kedap air, miring kearah saluran pembuangan Toilet pria terpisah dengan wanita
4. Pembuangan sampah

2 6 4

3 2 5 5

5 5 10 5 5

4 6

5 3

Tersedia dalam jumlah yang cukup

 Tempat sampah terbuar dari bahan yang kuat, kedap air,dan mempunyai tutup III A ALAT KERJA & BAHAN ALAT KERJA 1. Alat yang berhubungan dengan kulit 10 Sisir selalu dalam keadaan bersih dan baik Gunting selalu dalam keadaan bersih dan baik Mesin cukur selalu dalam keadaan bersih dan baik Tempat bedak & sabun selalu dalam keadaan bersih dan baik 2. Handuk 10 Bersih Tersedia dalam jumlah yang cukup (1 orang, 1 handuk) 3. Kain Penutup 8 Bersih Berwarna putih / terang Tersedia dalam jumlah yang cukup B BAHAN BAHAN 7 Pisau, gunting, dll didesinfeksi dengan larutan kimia atau air panas Kosmetik / wangi wangian diperoleh dari sumber yang dipercaya IV KARYAWAN 6 Pemangkas rambut / juru rias dalam keadaan sehat Dilengkapi pakaian kerja V LAIN LAIN Kotak P3k 4 Tersedia min 1 kotak P3K yang berisi obat obatan

6 4

4 3 3

10

sederhana TOTAL BOBOT 100 TOTAL SKORE