A. DATA UMUM
1. Nama Terminal :
2. Alamat Terminal :
3. Tanggal Pemeriksaan :
4. Nama Pengelola :
5. Nama Pemeriksa :
6. Data Pemeriksaan :
7. Petunjuk pengisian
Beri tanda (√) pada kolam “ya” atau “tidak”
B. DATA KHUSUS
NO KOMPONEN YA TIDAK
(10) (0)
A. BAGIAN LUAR
1. Tempat Parkir
- Bersih
- Tidak terdapat genangan air
- Penerangan minimal 10 fc
2. Tempat Sampah
- Terdapat tempat sampah yang tertutup
- Tempat sampah kedap air
- Tidak menimbulkan bau
- Mudah diisi dan dikosongkan
3. Penerangan
- Cukup, minimal 10 lux
B. BAGIAN DALAM
1. Ruang tunggu
- Bangunan permanen
- Tersedia tempat sampah yang tertutup
- Tempat sampah kedap air
- Tidak menjadi sarang serangga
- Penerangan minimal 10 fc
- Lantai terbuat dari bahan kedap air
- Kondisi tempat duduk baik
- Kondisi tempat duduk bersih
- Langit-langit pada ruang tunggu bersih
2. WC/Jamban
- Bersih
- Tidak berbau
- Menggunakan tipe leher angsa
- Tersedia air yang cukup
- Lantai tidak licin
- Dipisah antara pria dan wanita
6. Kotak P3K
- Terdapat kotak P3K
- Terdapat obat-obatan yang lengkap
(gunting,plester,obat diare,obat merah,dll)
- Berfungsi baik
9. Mushola
- Bangunan permanen
- Lantai bersih
- Peralatan sholat bersih
- Tempat wudhu tidak licin
- Terdapat air bersih
- Terdapat urinoir