FORMULIR PEMERIKSAAN TTU

MASJID

Nama Masjid :
Alamat :
Nama Penanggung Jawab :
Jumlah Jama’ah :
Tanggal pemeriksaan :

No Uraian Skor NILAI

I. BAGIAN LUAR ( 60 )
a. Halaman
- Bersih, rapi, tidak ada sampah berserakan dan genangan air 10

b Tempat sampah
- Ada, tertutup, kedap air,mudah dibersihkan, jumlah sesuai dengan kebutuhan 10

c Pembuangan air limbah

- Ada, tertutup, air mengalir lancar
10

d Jamban / Peturasan :
- Keadaan bersih, type leher angsa min 1 buah dilengkapi dengan air pembersih
10

e Penyediaan air bersih

- Ada, PDAM atau SPT,memenuhi persyaratan kesehatan dan selalu tersedia
setiap saat
10

f Tempat wudhu
- Ruang wudhu harus terpisah dengan jamban / peturasan dan ruang masjid, air
wudhu mengalir melalui kran-kran khusus
10
II. BAGIAN DALAM ( 40 )
a Ruang sembahyang dan atas sembahyang
- Tidak lembab, bersih dari kutu busuk dan serangga lain 10

b Lantai
- Mudah dibersihkan, tidaklembab, kedap air 10

c Ventilasi
- Minimal 25 % dari luas lantai 10

d Pencahayaan
- Cukup terang min 10 fc 5
- Tidak menimbulkan silau 5

JUMLAH 100

Keterangan Penanggungjawab Pemeriksa

MS = 76-100
TMS = 0-75