LAMPIRAN PERJALANAN DINAS KUNJUNGAN TP2

FORM TEMPAT PENJUALAN PESTISIDA

Nama perush / Toko / KUD :

Alamat :
Nama Penanggung jawab :
Jml kariyawan :
Nomor ijin :
Tgl Pemeriksaan :
Pemeriksa :

HASIL PEMERIKSAAN
NO ITEM DIPERIKSA
YA TIDAK
1 Terdaftar pada Dinas Pertanian / Komosi Pestisida
2 Dikemas dalam kemasan asli dan tidak rusak
3 Kemasan dilengkapi dengan label asli dan tidak rusak
4 Tempat penyajian pestisida terpisah dari bahan
bahan makanan
5 Pestisida tidak disajikan / diedarkan secara kalengan
( berubah kemasan & label aslinya
6 Penyajian pestisida terbatas ditempatkan secara khusus
tidak mudah dijangkau orang lain
7 Tempat penyajian dalam keadaan bersih , tidak ada
ceceran pestisida
8 Pestisida yang rusak kemasan dan labelnya dilarang
disajikan dan dijual / diedarkan
9 Sampah pestisida dibuang dalam pembuangan khusus
tidak ke pembuangan umum
10 Lokasi tempat pembuangan tersebut berada ditempat
tidak mencemari lingkungan sekitar dan jauh dari
tempat tinggal penduduk
11 Air buangan pestisida tidak dibuang langsung
ke badan air.
12 Tersedia tempat cuci tangan dan sabun
13 Tersedia perlengkapan P3K
14 Tersedia alat - alat pembersih ceceran pestisida

Purworejo,
Mengetahui :
Pengelola TP2 Pemeriksa,
Heru Budianto
 LAMPIRAN PERJALANAN DINAS KUNJUNGAN TTU
PENILAIAN PEMERIKSAAN KESEHATAN PASAR
1 NAMA PASAR :
2 ALAMAT PASAR :
3 NAMA KEPALA PASAR :
4 JUMLAH KARYAWAN :
5 TANGGAL PEMERIKSAAN :

NO VARIABEL BOBOT KOMPONEN PENILAI

1 2 3
A UMUM
1 Lokasi

2 Bangunan pasar

B PERSYARATAN
FASILITAS SANITASI
3 Penyediaan air

4 Jamban / urinoir

5 Sampah
a. Tempat sampah

b. Bak penampungan
NO VARIABEL BOBOT KOMPONEN PENILAI
1 2 3
sampah sementara

6 Sarana Pembuangan
Air Limbah

C PERALATAN

7 Alat Pembersih

8 Kotak P3K
9 Alat pemadam kebakaran

D KARYAWAN
10 Pakaian kerja

Mengetahui :
Kepala Pasar
AMPIRAN PERJALANAN DINAS KUNJUNGAN TTU
PENILAIAN PEMERIKSAAN KESEHATAN PASAR

KOMPONEN PENILAI NILAI SKOR

4 5 6

Sesuai dengan tata kota

Berjarak tidak kurang dari 500 m dari tempat pembuangan akhir sampah

Kokoh / kuat
Susunan bangunan diatur sedemikian rupa sehingga memungkinkan arus
lalu lintas orang dan barang lancar
Bangunan untuk keperluan tertentu harus mengelompok seperti tempat
penjualan daging, warung makan, potong rambut, dan lain-lain
Lantai bangunan terbuat dari bahan tahan lama, kedap air, tidak retak - retak dan
tidak licin
Setiap bangunan harus cukup penghawaan dan pencahayaan 10 – 15 f.c

Pada sekeliling bangunan dibuat saluran pembuang an air kotor/air hujan

Tersedia air bersih yang cukup sesuai dgn kebutuhan

Jamban memakai type leher angsa

Jamban pria harus terpisah dgn jamban wanita
Jumlah jamban :
Untuk pria 1 jamban = 60 rang
Untuk wanita 1 jamban = 40 rang
Urinoir 1 buah untuk 60 orang pengunjung pria
Bersih dan tidak berbau

Terbuat dari bahan yang kuat, ringan , tahan karat dan kedap air
Permukaan bagian dalam halus dan rata
Mempunyai tutup yang mudah dibuka / ditutup mengotori tangan
Jumlah dan volume tempat sampah sesuai dengan produksi sampah perhari
Mudah diisi dan dikosongkan

Permanen
 KOMPONEN PENILAI NILAI SKOR
4 5 6
Tidak menjadi tempat perindukan serangga dan binatang
Mudah dijangkau oleh kendaraan pengangkut sampah
Frekuensi pengosongan / pengangkutan sampah minimal 1 X 24 jam

Memiliki sarana pengelolaan air limbah

Air limbah mengalir dengan lancar
Saluran pembuangan air limbah sistem tertutup
Saluran pembuangan air limbah kedap air

Tersedia alat pembersih seperti sapu , garpu , sekop, sikat lantai ember , ciduk ,
sapu sarang , dll

Tersedia kotak P3K yang berisi obat-obatan pokok P3K

Tersedia alat pemadam kebakaran yang dilengkapi dengan petunjuk cara
pemakaian dan ditempatkan pada lokasi yang mudah dilihat da dijangkau

Karyawan dilengkapi dengan pakaian kerja

Pemeriksa,
 LAMPIRAN PERJALANAN DINAS KUNJUNGAN RUMAH
KARTU RUMAH

NAMA KK :

JUMLAH JIWA :

RT / RW :

DESA :

KEC :

KAB :

Tgl Kunjungan :

HASIL PEMERIKSAAN

BOBOT NILAI

I SARANA SANITASI 25

1 SARANA AIR BERSIH

2 PEMBUANGAN KOTORAN / JAMBAN

3 SARANA PEMBUANGAN AIR LIMBAH

4 SARANA PEMBUANGAN SAMPAH

JUMLAH TOTAL 1

II KOMPONEN RUMAH 31

1 LANGIT - LANGIT

2 DINDING

3 LANTAI

4 JENDELA KAMAR TIDUR ( 10 % Luas lantai )

5 JENDELA RUANG KELUARGA ( 10 % Luas lantai )

6 VENTILASI ( 5 % Luas lantai )

7 SARANA PEMBUANGAN ASAP DAPUR

8 PENCAHAYAAN
 JUMLAH TOTAL II

III PERILAKU PENGHUNI 44

1 MEMBUKA JENDELA KAMAR TIDUR

2 MEMBUKA JENDELA RUANG KELUARGA

3 MEMBERSIHKAN RUMAH & HALAMAN

4 MEMBUANG TINJA BAYI & BALITA KEJAMBAN

5 MEMBUANG SAMPAH PADA TEMPAT SAMPAH

JUMLAH TOTAL III

JUMLAH NILAI ( % )

RUMAH SEHAT : 80% - 100% Mengetahui :

RUMAH TIDAK SEHAT : < 80 %

(
NAS KUNJUNGAN RUMAH
UMAH

KETERANGAN
 Petugas

Heru Budianto
NIP. 19720405 199502 1 001
 LAMPIRAN PERJALANAN DINAS KUNJUNGAN TPM
KUESIONER KUNJUNGAN PEMERIKSAAN TEMPAT PENGOLAHAN MAKANAN

INDUSTRI MAKANAN RAKYAT / KATERING :

Nama :
Alamat :
Penanggung jawab :
Tanggal pemeriksaan :

Hasil Pemeriksaan
NO OBYEK Bobot
Ya Tidak Keterangan

1 Perizinan
1.1 Izin Pemda 1
1.2 Terdaftar pada Dinkes Kab/Kota 1
1.3 Penanggung jawab ada 1
Sub Total 3

2 Letak
2.1 Sesuai rencana kota & jauh 1
dari pencemaran
Sub Total 1

3 Bagian Luar
3.1 Kebersihan halaman dijaga 1
3.2 Saluran pembuangan air kotor baik 1
3.3 Grease trap ada 1
3.4 Saluran air hujan lancar 1
Sub Total 4

4 Tata RTata Ruang

4.1 Terpisah / dinding jelas 1
4.2 Pengaturan jalur lancar 1
Sub Total 2

5 Dapur
5.1 Lantai baik 1
5.2 Luas lantai cukup 1
5.3 Sudut lantai lengkung 1
5.4 Dinding rapat air 2
5.5 Atap & langit-langit baik 1
5.6 Penutup langit-langit baik 1
5.7 Permukaan langit-langit baik 1
Sub Total 8
 Hasil Pemeriksaan
NO OBYEK Bobot
Ya Tidak Keterangan
6 Pintu penghubung
6.1 Dapur dgn WC / kamar mandi ada 1
6.2 Dapur dgn ruangan lain ada 1
Sub Total 2

7 Penerangan / pencahayaan
7.1 Penerangan bidang kerja 2
cukup (min 20 fc )
7.2 Keadaan tidak silau cahaya 1
Sub Total 3

8 Ventilasi
8.1 Ventilasi 10% luas lantai 2
8.2 Dapur dengan exhauster fan 2
Sub Total 4

9 Penyimpanan
9.1 Penyimpanan baik 4
9.2 Wadah baik 3
9.3 Suhu penyimpanan cukup 4
Sub Total 11

10 Bahan mentah
10.1 Gudang bahan mentah 2
10.2 Suhu penyimpanan cukup 3
10.3 Bahan mentah kering terpisah 2
10.4 Terlindung tikus, serangga, 2
hewan lain
Sub Total 9

11 Peralatan masak
11.1 Peralatan utuh, tidak cacat / rusak 3
11.2 Peralatan selalu bersih tersimpan 2
11.3 Kebersihan memenuhi syarat 3
Sub Total 8

12 Pewadahan dan pengangkutan makanan

12.1 Tidak terbuat dari logam beracun 3
12.2 Wadah panci tidak bocor 2
12.3 Pengambilan tidak langsung 3
12.4 Pengangkutan tertutup 3
12.5 Pengangkutan dengan 3
cara memadai
 Hasil Pemeriksaan
NO OBYEK Bobot
Ya Tidak Keterangan
12.6 Waktu untuk penyajian tidak 3
lebih dari 8 jam
Sub Total 17

13 Fasilitas Sanitasi
13.1 Air memenuhi syarat 3
13.2 Jamban dan peturasan cukup 2
13.3 Jamban leher angsa 2
13.4 Tempat cuci tangan baik / bersih 2
dgn air bertekanan
13.5 Kamar mandi pria & 1
wanita terpisah
13.6 Tempat sampah baik 1
Sub Total 11

14 Karyawan
14.1 Ada sertifikat kesehatan 2
14.2 Karyawan sakit tidak menangani 3
makanan
14.3 Pakaian kerja ada dan dipakai 2
14.4 Cara menangani makanan baik 2
14.5 Tidak sebagai carrier 3
14.6 Kamar ganti pakaian ada 1
Sub Total 13

15 Lain-lain
14.1 Alat P3K ada 1
14.2 Alat pemadam api ada 1
14.3 Poster / peringatan 1
Sub Total 3

JUMLAH OBYEK 54
NILAI ( % ) 100

Mengetahui : Petugas

( ) Heru Budianto
NIP. 19720405 199502 1 001