KLINIK SANITASI

No Dokumen :
No. Revisi :
Tgl. Terbit :
DAFTAR Halaman :
PUSKESMAS
BALAI SELASA TILIK Hendra
novizon,SKM
Nip.
1981011820100110
11

Unit : ……………………………………………………………………
Nama Petugas : ……………………………………………………………………
Tanggal Pelaksanaan : ……………………………………………………………………
No Langkah Kegiatan Ya Tidak Ket
1 Apakah Petugas menerima pasien/klien dari loket
pendaftaran/poli

2 Apakah Petugas mempersilahkan pasien/klien untuk

duduk

3 Apakah Petugas melakukan awancara terhadap pasien

(identitas pribadi dan anggota keluarga), masalah yang
sedang dihadapi/yang mau dikonsulkan yang
berhubungan dengan masalah Kesehatan Lingkungan.

4 Apakah Petugas melaksanakan analisa masalah

berdasarkan informasi dari pasien/klien

5 Apakah Petugas melakukan konseling dan

penyuluhan atas masalah yang dihadapi
pasien/klien

6 Apakah Petugas memberikan alternatif pemecahan

masalah dan mendiskusikannya dengan pasien/klien
alternatif mana yang bisa dikerjakan pasien/klien

7 Apakah Petugas membuat kesepakatan dengan

pasien/klien tentang kunjungan lapangan/rumah

Jumlah

Compliance rate (CR) : ……………..%

……………………………….…………..
Pelaksana / auditor

……………………………………….
NIP: ………………..........................