Lampiran 4: Temuan Audit dan Rencana Tindak Lanjut

Proses UNIT:

Kriteria Audit

Bagian I : Rincian ketidaksesuaian

Uraian Ketidaksesuaian
Bukti – Bukti Obyektif Metode Audit

Bagian 2: Rencana tindak lanjut dari analisis akar permasalahan, tindakan koreksi dan perbaikan dengan waktu penyelesaian

Analisis Akar Permasalahan (Bagaimana/Mengapa hal ini bisa terjadi?)

Tindakan perbaikan dan waktu penyelesaian :

Tindakan pencegahan supaya tidak terulang :

Unit kerja: Auditor Audit

Tanggal:

Bagian 3 : Verifikasi Auditor tentang rencana kegiatan :

Lampiran 5: Instrumen audit internal

 a. Instrumen audit: standar akreditasi

Nama Unit yang diaudit : UKP Farmasi

Auditor : 1. Siwi, 2. Rofi’, 3. Puji

Waktu pelaksanaan :

Instrumen Audit : Instrumen akreditasi Puskesmas Bab VIII; 8.2.1.1

SOP penilaian dan pengendalian penyediaan
dan penggunaan obat

No Kriteria Daftar Observasi Telusur Fakta Temuan Rekomendasi

audit Pertanyaan dokumen lapangan audit audit
1. SAP 1. Apakah ada Ada Jadwal ada Ada
1.1.5 waktu atau terlampir
jadwal tertentu
dalam satu
bulan yang
diagendakan
untuk
Lokakarya Mini
Bulanan

2. Bagaimana Tercatat pada Ada Ada

susunan acara notulen susunan
pada saat proses lokakarya acara
Lokakarya Mini mini
Bulanan

3. Bagaimana Tercatat Semua staff

keterlibatan dalam hadir dan
semua staff pada notulen aktif dalam
saat berjalannya pelaksanaan
Lokakarya Mini lokakarya
Bulanan mini

4. Dokumen yang - SOP

harus ada Lokmin
- Dok.
Evaluasi,
Kegiatan,
Tindak
Lanjut,
Hasil
- Daftar
Hadir
- Undangan
- Notulen
2. SAP 1. Menginventaris Ada tapi Ada tapi
1.2.5 ir kegiatan dari masih belum belum
program optimal maksimal

2. Penyusunan Ada dalam Ada

POA notulen
b. Instrumen audit checklist SOP penilaian dan pengendalian penyediaan
dan penggunaan obat

No Kegiatan Ya Tidak Tidak berlaku

1. Apakah petugas farmasi

mempekirakan/menghitung
pemakaian obat rata-rata per bulan di
puskesmas induk dan seluruh unit
pelayanan untuk menyusun rencana
kebutuhan obat selama satu tahun?
2. Apakah petugas farmasi mengajukan
usulan obat ke instalasi farmasi
kabupaten (IFK) sesuai ketersediaan
obat/alkes di IFK?
3. Apakah petugas farmasi mengajukan
usulan obat yang tidak tersedia di
luar formularium untuk memenuhi
kebutuhan?
4. Apakah petugas farmasi meminta
persetujuan dari kepala puskesmas
tentang usulan obat yang tidak
tersedia di formularium?
5. Apakah petugas farmasi
menerima obat/alkes dari IFK
berdasarkan permintaan yang
diusulkan setiap 3 (tiga) bulan
sekali?
6. Apakah petugas farmasi menyimpan
obat/alkes yang datang dari IFK di
gudang farmasi di puskesmas?
7. Apakah petugas farmasi
menginventaris obat dan menulis
di penerimaan dan di kartu stok
sebagai pengendali stok?
8. Apakah petugas farmasi
menginformasikan kepada petugas
medis obat yang stok berlebih untuk
menghindari obat kadaluwarsa?
9. Apakah petugas farmasi
menginformasikan kepada petugas
medis obat yang kosong stok untuk
digantikan dengan obat pengganti
lain dengan fungsi yang sama?
10. Apakah petugas farmasi
mengevaluasi penggunaan obat di
sub-unit eksternal dan internal
dengan melihat LPLPO untuk
menghindari ketidaksesuaian
pemakaian obat dan kelebihan
obat?
11. Apakah petugas farmasi
mengevaluasi stok obat, kamar
obat, dan gudang farmasi di
puskesmas, jika terjadi kekurangan
maka diusulkan permintaan bon
obat tambahan?

Total
 Tingkat Kepatuhan Jumlah Ya dibagi dengan
(compliance rate) jumlah (Ya+Tidak) x 100 %

Lampiran 6: Form Monitoring Tindak Lanjut Audit Internal

FORM MONITORING TINDAK LANJUT AUDIT INTERNAL
Status tindak lanjut per tanggal:……………………………….

No. Uraian Ketidak- Analisis ketidak- Rencana Target Penanggung Waktu Status
sesuaian/Masalah sesuaian/Masalah tindak waktu jawab Pelaksanaan penyelesaian
lanjut penyelesaian tindak
lanjut

Auditor Auditee

…………………………………. ……………………………