Lampiran 4: Temuan Audit dan Rencana Tindak Lanjut

Proses UNIT:

Kriteria Audit

Bagian I : Rincian ketidaksesuaian

Uraian Ketidaksesuaian
Bukti – Bukti Obyektif Metode Audit

Bagian 2: Rencana tindak lanjut dari analisis akar permasalahan, tindakan koreksi dan perbaikan dengan waktu penyelesaian

Analisis Akar Permasalahan (Bagaimana/Mengapa hal ini bisa terjadi?)

Tindakan perbaikan dan waktu penyelesaian :

Tindakan pencegahan supaya tidak terulang :

Unit kerja: Auditor Audit

Tanggal:

Bagian 3 : Verifikasi Auditor tentang rencana kegiatan :

Lampiran 5: Instrumen audit internal

 a. Instrumen audit: standar akreditasi

Nama Unit yang diaudit : UKP Laboratorium

Auditor : 1. Siwi, 2. Rofi’, 3. Puji

Waktu pelaksanaan :

Instrumen Audit : Instrumen akreditasi Puskemas Bab VIII; 8.1.7.1

SOP PMI dan PME

No Kriteria Daftar Observasi Telusur Fakta Temuan Rekomendasi

audit Pertanyaan dokumen lapangan audit audit
1. SAP 1. Jelaskan Ada Jadwal ada Ada
8 bagaimana terlampir
prosedur
pengendalian
mutu
Laboratorium di
Puskesmas
Jarakkulon?
2. Apakah ada Tercatat pada Ada Ada
aturan atau notulen susunan
regulasi yang lokakarya acara
mengatur mini
tentang mutu
pelayanan
Laboratorium?
3. Bagaimana Tercatat Semua staff
proses kalibrasi dalam hadir dan
atau validasi alat notulen aktif dalam
pemeriksaan di pelaksanaan
Laboratorium? lokakarya
mini
4. Apakah ada - SOP
tindakan Lokmin
perbaikan yang - Dok.
dilakukan bila Evaluasi,
ditemukan Kegiatan,
penyimpangan Tindak
pada hasil Lanjut,
kalibrasi atau Hasil
validasi? - Daftar
Hadir
- Undangan
- Notulen
5. Bagaimana Ada tapi Ada tapi
Pemantapan masih belum belum
Mutu Internal optimal maksimal
dan Eksternal di
Laboratorium?
6. Apakah ada Ada dalam Ada
Registrasi notulen
Quality Control
yang dilakukan
di unit
Laboratorium?
7. Apakah ada
Mekanis
Merujukkan
specimen dan
pasien bila
pemeriksaan
 tidak dapat
dilakukan di
Puskesmas?

8. Apakah rujukan
tersebut sesuai
dengan
kebutuhan
pasien?

b. Instrumen audit checklist SOP penilaian dan pengendalian penyediaan dan penggunaan
obat

No Kegiatan Ya Tidak Tidak berlaku

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10.

11.

Total
Tingkat Kepatuhan Jumlah Ya dibagi dengan
(compliance rate) jumlah (Ya+Tidak) x 100 %
Lampiran 6: Form Monitoring Tindak Lanjut Audit Internal
FORM MONITORING TINDAK LANJUT AUDIT INTERNAL
Status tindak lanjut per tanggal:……………………………….

No. Uraian Ketidak- Analisis ketidak- Rencana Target Penanggung Waktu Status
sesuaian/Masalah sesuaian/Masalah tindak waktu jawab Pelaksanaan penyelesaian
lanjut penyelesaian tindak
lanjut

Auditor Auditee

…………………………………. ……………………………