Lampiran 4: Temuan Audit dan Rencana Tindak Lanjut

Proses UNIT:

Kriteria Audit

Bagian I : Rincian ketidaksesuaian

Uraian Ketidaksesuaian
Bukti – Bukti Obyektif Metode Audit

Bagian 2: Rencana tindak lanjut dari analisis akar permasalahan, tindakan koreksi dan perbaikan dengan waktu penyelesaian

Analisis Akar Permasalahan (Bagaimana/Mengapa hal ini bisa terjadi?)

Tindakan perbaikan dan waktu penyelesaian :

Tindakan pencegahan supaya tidak terulang :

Unit kerja: Auditor Audit

Tanggal:

Bagian 3 : Verifikasi Auditor tentang rencana kegiatan :

Lampiran 5: Instrumen audit internal

 a. Instrumen audit: standar akreditasi

Nama Unit yang diaudit : UKP Poli Umum

Auditor : 1. Siwi, 2. Rofi’, 3. Puji

Waktu pelaksanaan : 25 Januari 2018

Instrumen Audit : SOP Pengkajian Awal Klinis (Instrumen akreditasi
puskesmas (Bab VII; 7.2.1)

No Kriteria Daftar Observasi Telusur Fakta Temuan Rekomendasi

audit Pertanyaan dokumen lapangan audit audit
1. Standar Apakah
akreditasi petugas
Puskesmas menuliskan
BAB VII; dengan
7.2.1 lengkap pada
kartu pasien
tentang
Keluhan
pasien, Hasil
pemeriksaan,
Diagnosa,
Terapi, dan
Tanda tangan?

Apakah
petugas
menuliskan
Tanggal, Nama
pasien, Nama
KK, Umur, dan
Jenis kelamin
pada setiap
pasien yang
datang pada
register rawat
jalan dengan
lengkap?
Apakah
petugas
menuliskan
resep dengan
benar dan
lengkap (Nama
pasien, Umur,
Alamat,
Tanggal resep,
Aturan pakai,
Nama petugas,
dan Tanda
tangan)?
Apakah petugas
menuliskan
pasien rujukan
pada surat
rujukan dengan
lengkap?
Apakah di
ruangan
terdapat SOP
yang
terdokumentasi
dengan rapi
 dan mudah
dibaca?

Apakah di
ruangan
terdapat
struktur
organisasi yang
terpampang
dengan rapi?
Apakah di
ruangan terdapat
daftar barang
inventaris?
Apakah petugas
memberikan
penjelasan dari
hasil
pemeriksaan
yang telah
dilakukan?
Apakah di
ruangan
terdapat jadwal
petugas jaga?

b. Checklist SOP Pengkajian awal klinis

No. Kegiatan (diisi sesuai kegiatan Ya Tidak Tidak berlaku

dalam SOP)
1. Petugas unit pelayanan memanggil
nama pasien sesuai urutan
2. Petugas mempersilahkan pasien duduk
3. Petugas mencocokan identitas pasien
dengan kartu pasien rawat jalan dengan
menanyakan ulang nama, umur, dan
alamat tempat tinggal pasien, apabila
sesuai, petugas melanjutkan ke
pengkajian awal klinis
4. Apabila tidak sesuai, petugas
melakukan konfirmasi ulang dengan b
again pendaftaran
5. Petugas melakukan anamnesa penyakit
dengan menyakan :
- Keluhan utama: apa keluhan
utamanya, sejak kapan keluhan
dirasakan, bagaimana kronologi
kejadian, factor yang menambah atau
mengurangi keluhan
- Keluhan penyerta
- Riwayat pengobatan yang sudah
didapat serta riwayat penyakit
terdahulu
- Riwayat penyakit keluarga
- dan riwayat social pasien
6. Petugas unit pelayanan memeriksa
sambil mencatat hasil anamnesa di
rekam medis.
7. Petugas unit pelayanan melanjutkan ke
pemeriksaan fisik sambil menjelaskan
maksud pemeriksaan
8. Petugas unit pelayanan mencuci tangan
sebelum kontak dengan pasien
9. Petugas unit pelayanan melakukan
pemeriksaan fisik (lihat SOP
Pemeriksaan Fisik : Tekanan Darah,
 Nadi, Pernafasan, Suhu, Berat
Badan) serta pemeriksaan fisik
tambahan yang diperlukan
10. Petugas mencuci tangan sesudah
melakukan kontak dengan pasien.
11. Petugas mencatat hasil pemeriksaan
fisik di catatan rekam medis
12. Petugas menganalisis dan membuat
diagnosa awal
13. Petugas menjelaksan hasil penilaian
awal kepada pasien
14. Petugas melakukan tindakan awal yang
sesuai diagnosa
Total
Tingkat Kepatuhan (compliance Jumlah Ya dibagi dengan jumlah
rate) (Ya+Tidak) x 100 %

Lampiran 6: Form Monitoring Tindak Lanjut Audit Internal

FORM MONITORING TINDAK LANJUT AUDIT INTERNAL
Status tindak lanjut per tanggal:……………………………….
 No. Uraian Ketidak- Analisis ketidak- Rencana Target Penanggung Waktu Status
sesuaian/Masalah sesuaian/Masalah tindak waktu jawab Pelaksanaan penyelesaian
lanjut penyelesaian tindak
lanjut

Auditor Auditee

…………………………………. ……………………………