INSTRUMEN

Variable
No Indikator Bobot Nilai Skor
Penilaian
Lingkungan Perumahan (26%)
1. Tersedia jaringan a. Kotor dan aliran air tidak lancar
drainase 0
b. Bersih dan aliran air tidak lancar
1 1
(UU No.37 th 2014 c. Bersih dan aliran air lancar 2
tentang Konservasi
Tanah dan Air)
2. Ketersediaan a. Tidak ada 0
Fasilitas b. Ada, hanya sebagian 3 1
Kesehatan c. Lengkap, FKTP (Puskesmas), RS, 2
Posyandu, dan Apotek
(PP No. 47 Tahun
2016 tentang
Fasilitas Pelayanan
Kesehatan)
3. Jarak Fasilitas a. Tidak ada 0
Kesehatan b. Ada, Tidak terjangkau (Jalan 1
Kaki > 2 km)
(Permenkes No.75 3
c. Ada, Terjangkau (Jalan Kaki < 2 2
th 2014 Tentang
Pusat Kesehatan km)
Masyarakat)
4. Penerangan Jalan a. Ketersediaan penerangan jalan
1. Tidak terdapat penerangan
jalan umum 0
2. Ada, tidak semua penerangan
jalan umum nyala 1
3. Ada semua penerangan jalan
(Permeneg umum nyala 2
Perumahan Rakyat b. Kualitas penerangan jalan
RI No 4 Tahun 1. Efisiensi rata-rata 50-55 lux
2011 Tentang 1
(efisiensi rendah), digunakan 1
Petunjuk Teknis
secara terbatas
Dana Alokasi
Khusus di Bidang 2. Efisiensi rata-rata 60-70 lux 2
Perumahan dan (efisiensi cukup tinggi),
Kawasan digunakan secara terbatas
Permukiman) 3. Efisiensi rata-rata 100-200 lux
3
(efisiensi sangat tinggi),
dianjurkan untuk digunakan
 c. Jarak antar penerangan jalan
1. Antar penerangan > 10 meter
1
2. Antar penerangan ≥10meter
2
5. Tersedianya Pos a. Tidak tersedia pos kamling pada
Kamling perumahan 0
b. Adanya pos kamling ≥ 1 pada 1 1
perumahan
(Peraturan Desa
No. 4 Tahun 2014
Tentang (Rkp
Desa) Tahun 2015
Berdasarkan
kewenangan local
skala desa)

6. Tempat a. Terletak jauh (>5m) dengan

pembuangan 5 1
tempat tinggal
sampah di depan b. Terletak dekat (<5m) dengan 2
rumah
tempat tinggal
(UU No.81 th 2012
Tentang
Pengelolaan
Sampah Rumah
Tangga)
7. Kebersihan a. Adanya sampah baik di jalanan 0
lingkungan maupun lingkungan perumahan
sekitar b. Tidak ada sampah baik di jalanan 1 1
perumahan
maupun lingkungan perumahan
(Permeneg
Perumahan Rakyat
No. 10/
Permen/M/2010
Tentang acuan
pengelolaan
lingkungan per
mahan tapak)
8. Jarak a. Jarak < 500 m 0
Pemukiman b. Jarak > 500 m 5 1
dengan TPST

(Permen Pekerjaan
Umum RI No 03
/Prt/M/2013
tentang
Penyelenggaraan
Prasarana dan
Sarana dalam
 Penanganan
Sampah Rumah
Tangga)

9. Jarak Rumah a. Jarak bebas minimum > dengan

dengan SUTT, panjang vertikal SUTT, SUTET, 0
SUTET, SUTTAS SUTTAS
1
b. Jarak bebas minimum ≥ dengan 1
(Permen Energi panjang vertikal SUTT, SUTET,
dan Sumber Daya SUTTAS
Mineral RI No. 18
Tahun 2015
tentang Ruang
Bebas dan Jarak
Bebas Minimum
Pada Saluran
Udara Tegangan
Tinggi Arus
Searah)
10. Jadwal a. Pengambilan sampah sesuai
pengangkutan 0
jadwal harian
sampah b. Pengambilan sampah sesuai 3
1
jadwal mingguan
(Permen Pekerjaan
Umum Republik
Indonesia
No 03/Prt/M/2013
tentang
Penyelenggaraan
Prasarana dan
Sarana
Persampahan
dalam
Penanganan
Sampah Rumah
Tangga)
11. Bencana Banjir a. Pernah terjadi banjir dalam kurun
1
waktu 1 tahun terakhir
(UU No. 24 Tahun b. Tidak pernah terjadi banjir dalam 5
2007 Tentang
dalam kurun waktu 1 tahun 2
Penanggulangan
bencana) terakhir
12. Kondisi Jalan a. Belum beraspal, atau berpaving
(tanah, bergelombang, dan atau
berlubang) 1 0
b. Belum beraspal atau bervaping
(PP RI No.34 th
(tanah, tidak begelombang dan 1
 2006 Tentang atau berlubang)
Jalan) c. Aspal atau paving, tidak
2
bergelombang dan atau berlubang
d. Aspal atau paving tidak
bergelombang atau berlubang 3
13. Adanya a. Sumber pencemaran Udara
Pencemaran Bergerak (Kendaraan) 1
Udara b. Sumber pencemaran Udara Diam
5 2
(Industri)
(Peraturan Menteri
Kesehatan c. Adanya Pembakaran Sampah 3
Republik Indonesia
Nomor 1077
Tahun 2011
tentang Pedomn
Penyehatan Udara
dalam Ruang
Rumah)
14. Pekarangan a. Tidak terdapat pohon pelindung
Rumah atau tanaman hias 0
b. Terdapat pohon pelindung dan
(Perumahan 1
atau tanaman hias/gersang
Rakyat No. 10/
c. Terdapat pohon pelindung dan 1 2
Permen/M/2010
Tentang acuan atau tanaman hias, daun rindang
pengelolaan
lingkungan
perumahan tapak)
Jumlah 26

Komponen Rumah (23%)

1. Dinding rumah 1. Bukan tembok (terbuat dari
1
anyaman bambu atau ilalang)
2. Semi Permanen/Setengah tembok/
pasangan bata atau batu yang
(UU RI No.28 tidak diplester/ papan tidak kedap 2
1
Tahun 2002 air
Tentang Bangunan 3. Permanen (tembok/pasangan batu
Gedung) bata yang diplester), papan kedap
air 3
2. Langit – langit a. Ketinggian
1. Tinggi dari lantai < 2,5 m 1
2. Tinggi dari lantai > 2,5 m 1
2
 b Adanya lumut dan jamur 0
1. Berlumut dan berjamur
2. Berlumut , tidak berjamur 1
3. Tidak berlumut, namun
berjamur 1
4. Tidak berlumut dan tidak
berjamur. 2
(UU RI No. 28 c. Retakan
Tahun 2002 1. Ada retakan 1
tentang Bangunan 2. Tidak terdapat retakan
Gedung) 2
3. Penangkal Petir a. Bangunan minimal 2 lantai tidak
disertai pengangkal petir 1 0
(PP RI No. 36 b. Bangunan minimal 2 lantai 1
Tahun 2005 disertai pengangkal petir
Tentang
Peraturan
Pelaksanaan
UU Nomor 28
Tahun 2002
Tentang
Bangunan Gedung)

4. Lantai 1. Tanah 1
2. Ubin 2 2
(UU RI No. 28 3. Keramik 3
Tahun 2002
tentang Bangunan
Gedung)
5. Ventilasi rumah 1. Tidak ada 0
2. Ada < 10% luas lantai 2 1
(Permenkes RI/ 3. Ada > 10% luas lantai 2
No. 1077/V/2011
tentang pedoman
penyehatan dalam
ruang rumah)
6. Lubang asap 1. Tidak ada 0
dapur 2. Ada, Lubang asap biasa 2 1

(Permen RI/ No.

1077/V/2011
tentang pedoman
penyehatan dalam
ruang rumah)
7. Atap rumah 1. Asbes 1
2. Genteng 1 2
(Permen PU dan
Perumahan Rakyat
RI No. 05 Tahun
2016 tentang izin
 mendirikan
bangunan)

8. Kebisingan di a. Kebisingan >55 dB A

1
Lingkungan b. Kebisingan <55 dB A 1
2
Perumahan

(Keputusan
Menteri
Lingkungan
HidupNomor 48
Tahun 1996
tentang Tinkat
Kebisingan)
9. Pencahayaan a. Sumber cahaya
rumah 1. Cahaya lampu
2. Sinar matahari
0
(UU RI No.28 1 1
Tahun 2002 b. Besar cahaya yang masuk
Tentang Bangunan 1. < 60 lux 1
Gedung) 2. 60 lux
2
10. Pencahayaan a. Sumber cahaya
kamar 1.Cahaya lampu 0
2.Sinar matahari 1
(UU RI No.28 b. Besar cahaya yang masuk 1
Tahun 2002 1. < 60 lux 1
Tentang Bangunan 2.> 60 lux
Gedung) 2
11. Ventilasi Kamar 1. Tidak ada 0
2. Ada < 10% luas lantai 2
1
(Permenkes RI/ 3. Ada > 10% luas lantai
2
No. 1077/V/2011
tentang pedoman
penyehatan dalam
ruang rumah)
12. Kepadatan 1. Luas kamar ≤8m2 untuk ≤ 2 1
penghuni kamar orang 2 2
2. Luas kamar ≥8m2 untuk ≤ 2
(UU RI No.28 orang
Tahun 2002
Tentang Bangunan
Gedung)
1. Tidak ada
13. Garasi 2. Ada 1
1
(Permen PU 2
No45/PRT/M/2007
Tentang Pedoman
 Teknis
Pembangunan
Bangunan Gedung
Negara)
14. Gudang 1. Tidak ada 0
2. Ada, kotor tidak terawat 1
(Permen 3. Ada, Bersih dan terawat 1 2
perdagangan RI
Nomor 90 tahun
2014 tentang
penataan dan
pembinaan gudang)
15. Tangga a. Derajat kemiringan
1. Kemiringan tangga >40° 1
2. Kemiringan <40° 2
(Permen PU
No45/PRT/M/2007 b. Pegangan
Tentang Pedoman 1 Tidak ada 1 1
Teknis 2. Ada 2
Pembangunan
Bangunan Gedung
Negara)
16. Dapur 1. Kotor, berantakan, dan tidak
tertata 2
1
(Permen PU No. 2. Bersih, rapi, dan tertata
2
45/PRT/M/2007
Tentang Pedoman
Teknis
Pembangunan
Bangunan Gedung
Negara)
17. Kamar Mandi a. Lantai
1. Lantai Licin 1
(Peraturan Menteri 2. Lantai tidak licin 2
Pekerjaan Umum b. Aliran air mandi bekas kegiatan
Nomor di kamar mandi
45/PRT/M/2007 1. Tidak lancar 3 0
Tentang Pedoman 2. Lancar mengalir ke saluran 1
Teknis pembuangan air limbah
Pembangunan
Bangunan Gedung
Negara)
Jumlah 23
Sarana Sanitasi Rumah (26%)
1. Sarana air bersih a. Sumber air bersih
1. Air hujan 1
5
2. Sumur 2
 3. Sumur dan PDAM 3
4. PDAM 4
b. Kualitas air
1. Berasa, berbau, dan
bewarna/keruh 1
2. Berasa, berbau, dan tidak 2
bewarna/keruh
3. Berasa, tidak berbau,
3
bewarna/keruh
4. Tidak berasa, tidak berbau,
4
bewarna/keruh
5. Tidak berasa, tidak berbau,
5
tidak bewarna
c. Kuantitas air
1. Tidak Tersedia air minimal
(PP RI No 122
120L/hari/lantai
Tahun 2015
Tentang Sistem (<120L/Hari/lantai) 1
Penyediaan Air 2. Tersedianya air minimal
Minum) 120L/hari/lantai
2
(>120L/hari/lantai

2. Ketersediaan air a. Sumber air minum

minum 1. Air sumur
1
2. Air PDAM
3. Air isi ulang
2
4. Air kemasan
5
(PP RI No. 122 3
Tahun 2015
tentang system 4
penyediaan air
minum)
3. Sarana a. Kuantitas
pembuangan 1. Tidak ada 0
sampah di dalam 2. Ada ≥1 tidak dipilah 1
rumah 3. Ada ≥1 sebagian dipilah, dan
2
sebagian tidak ≥1 tidak dipilah
4. Ada >1 dipilah organik dan
3
anorganik
(PP RI No 81 5
b. Kondisi
Tahun 2015 1. Terbuka, menimbulkan bau dan
tentang tidak kedap air 1
pengelolaan
2. Terbuka, tidak menimbulkan
sampah rumah 2
tangga dan sampah bau, dan kedap air
sejenis sampah 3. Tertutup, tidak menimbulkan
rumah tangga) bau, dan kedap air 3
 c. Pemilahan pada tempat sampah
1. Tidak dipisah
1
2. Organik – anorganik
2
3. Organik - plastik - kertas - kaca
– kaleng 3
4. Sarana 1. Tidak ada almari makan dan
penyimpanan tudung saji 0
makanan 2. Hanya ada tudung saji
3. Hanya ada lemari makan 1
(UU No. 18 tahun
2012 tentang 4. Ada lemari makan dan tudung saji
3 2
Pangan Pasal 7
Ayat 2 tentang 3
persyaratan
Sanitasi dan
keamanan pangan)

5 Kepemilikan a. Tipe
jamban pribadi 1. Bukan tipe leher angsa 1
2. Tipe leher angsa 2
(Permeneg
b. Septic tank
Perumahan Rakyat
1. Jarak Septic tank <10m dari 5
RI NO. 4 Tahun
2011 tentang sumber air 1
persyaratan khusus 2. Jarak septic tank > 10m dari
septictank sumber air 2
komunal)
6. Sarana a. Tidak ada 0
pembuangan air b. Saluran terbuka 1
limbah c. Saluran tertutup tanah tapi bocor/
2
mrembes 3
(UU No 37 tahun 3
2014 tentang d. Saluran tertutup tanah tidak bocor/
konservasi tanah mrembes
dan air)
Jumlah 26
Perilaku Penghuni (17%)
1. Membuang 1. Seminggu sekali 1
sampah pada 2. 3 hari sekali 3 2
tempat sampah di 3. Setiap hari 3
depan rumah

(PP No 81 tahun
2015 tentang
pengolahan sampah
rumah tangga dan
sampah sejenis
rumah tangga)
2. Membersihkan 1. Tidak pernah dibersihkan 0
rumah dan 2. Dibersihkan 2 hari sekali 1 1
halaman 3. Dibersihkan setiap hari 2

(Perumahan Rakyat
No. 10/ Permen
/M/2010 Tentang
acuan pengelolaan
lingkungan
perumahan tapak)
3. Membuang tinja 1. Kotoran dan pempers dibuang ke
bayi dan balita sungai 0
2. Kotoran dan pempers dibuang ke
(Peraturan Menteri tempat sampah 1
Kesehatan no 3 3. Setiap hari kotoran dibuang ke 5
tahun 2014 tentang jamban dan
sanitasi local 4. pempers dibuang ke tempat 1
berbasis sampah
masyarakat) 2
4. Kebiasaan 1. Ada, anggota keluarga yang
merokok merokok didalam rumah 0
2. Ada, anggota keluarga yang
(Peraturan merokok di luar rumah 1
Pemerintah RI No 3. Tidak ada anggota keluarga 5 2
19 tahun 2003 yang merokok
tentang
pengamanan rokok
bagi kesehatan)
5. Kebiasaan 1. Diletakkan di luar gudang
0
menyimpan tidak tertata
barang bekas 2. Diletakkan di gudang tidak
tertata 1
(Permen 3. Diletakkan di luar gudang
3 2
perdagangan RI tertata
Nomor 90 tahun 4. Diletakkan di gudang tertata 3
2014 tentang
penataan dan
pembinaan gudang)
Jumlah 17

Vektor dan Hewan Peliharaan (8%)

1. Jentik 1. Ada di bak mandi dan tempat
genangan air 0
(PerMenKes 2. Ada di bak mandi atau di
Indonesia Nomor genangan air 5 1
374/MENKES/PER/I 3. Tidak ada di bak mandi atau di
II/2010 Tentang genangan air 2
Pengendalian Vektor)
2. Hewan peliharaan a. Tidak Memiliki Hewan Peliharaan 6
b. Kepemilikan dan Perawatan
hewan non unggas
1. Punya tidak pernah
dimandikan 0
2. Punya, dimandikan saat
terlihat kotor saja 1
3. Punya, dimandikan rutin,
tidak pernah divaksin / obat
anti virus 1
(PerMenKes 4. Punya, dimandikan rutin, 3
Indonesia Nomor pernah divaksin / obat anti 2
374/MENKES/PER/I virus
II/2010 Tentang c. Tempat pemeliharaan (unggas/
Pengendalian Vektor) non unggas
1. Tidak ada kandang dan
dilepas 0
2. Ada kandang, tidak pernah
dibersihkan 1
3. Ada kandang, rutin
dibersihkan 2
Jumlah 8
Jumlah Total 100