FORMULIR CHEKLIST INSPEKSI SANITASI KAPAL

Nama Kapal :
Nama Pemilik :
Ijin :
Jenis Kapal :
Tanggal Inspeksi :

A. Cara pengisian
1. Nilai diisi berdasarkan sub bobot dari komponen yang dinilai dengan ketentuan: komponen yang dinilai memenuhi syarat,
maka nilai = sub bobot, dan komponen yang dinilai tidak memenuhi syarat, nilai = 0 (nol).
2. Skor adalah Nilai dibagi dengan 100, dikalikan dengan bobot  variabel.
3. Skor dari variabel didapatkan dengan cara menjumlahkan skore semua sub variabel.
4. Skor dari Variabel Utama didapatkan dengan cara : menjumlahkan semua skor variabel, lalu hasil penjumlahan semua skore
dibagi 100, dan dikali bobot variabel utama (jumlah skor variabel/100 x bobot).
5. Skore kapal diketahui dengan cara menjumlahkan semua skor variabel Utama.

B. Formulir Cheklist Sanitasi Kapal

No. Variabel Utama Bobot Komponen Yang Dinilai Sub. Nilai Skor
 Bobot
1 2 3 4 5 6
A. Ruangan (maks. 10)
1. Dapur 30 1. Bersih (Tidak terlihat kotoran dan sampah 30
dibuang pada tempatnya).
2. Pertukaran udara baik ( Asap dapur dibuang 30
melalui cerobong asap)
3. Pencahayaan baik (Pencahayaan lebih dari 10 20
fc (100 Lux) atau bisa untuk membaca koran)
4. Cara pencucian baik ( Dilengkapi dengan 20
saluran air panas dan bahan pembersih
khusus ).
2. Rumah Rakit Makan 20 1. Bersih (Tidak terlihat kotoran dan sampah 30
dibuang pada tempatnya)
2. Pertukaran udara baik (Pertukaran udara 20
mememakai Exhauster, AC atau ventilasi,
kelembaban 40 - 65%. ).
3. Pencahayaan baik (Pencahayaan lebih dari 10 20
fc (100 Lux) atau bisa untuk membaca koran)
4. Cara penyimpanan baik (Makanan kering dan 30
basah disimpan tersendiri dalam lemari
pendingin / freezer / rak - rak)
3. Gudang 10 1. Bersih ( Tidak terlihat kotoran dan sampah 40
dibuang pada tempatnya)
2. Pertukaran udara baik (Pertukaran udara 30
mememakai Exhauster, AC atau ventilasi,
 kelembaban 40 - 65%.)
3. Pencahayaan baik (Pencahayaan lebih dari 10 30
fc (100 Lux) atau bisa untuk membaca koran)
4. Ruang Tidur ABK 10 1. Bersih (Tidak terlihat kotoran dan sampah 40
dibuang pada tempatnya)
2. Pertukaran udara baik (Pertukaran udara 30
mememakai Exhauster, AC atau ventilasi,
kelembaban 40 - 65%.)
3. Pencahayaan baik ( Pencahayaan lebih dari 30
10 fc (100 Lux) atau bisa untuk membaca
koran).
5. Ruang Tidur 10 1. Bersih (Tidak terlihat kotoran dan sampah 40
Penumpang dibuang pada tempatnya).
2. Pertukaran udara baik (Pertukaran udara 30
mememakai Exhauster, AC atau ventilasi,
kelembaban 40 - 65%).
3. Pencahayaan baik (Pencahayaan lebih dari 10 30
fc (100 Lux) atau bisa untuk membaca koran)
6. Geladak 10 1. Bersih (Tidak terlihat kotoran dan sampah 40
dibuang pada tempatnya).
2. Pertukaran udara baik (Pertukaran udara 40
mememakai Exhauster, AC atau ventilasi,
kelembaban 40 - 65%.).
3. Pencahayaan baik ( Pencahayaan lebih dari 20
10 fc (100 Lux) atau bisa untuk membaca
 koran).
7. Ruang Mesin 5 1. Bersih (Tidak terlihat kotoran dan sampah 40
dibuang pada tempatnya)
2. Pertukaran udara baik (Pertukaran udara 30
mememakai Exhauster, AC atau ventilasi,
kelembaban 40 - 65%.)
3. Pencahayaan baik (Pencahayaan lebih dari 10 30
fc (100 Lux) atau bisa untuk membaca koran)
8. Fasilitas Medik 5 1. Alat dan bahan medik (Bersih dan terawat 40
dan Tersedia tempat penyimpanan khusus )
2. R. Operasi (Tersedia ruang pemeriksaan 30
khusus, Ada dokter/perawat/tenaga terlatih
untuk P3K di kapal , tersedia tempat cuci
tangan di ruangan pemeriksaan , Ada SOP
bila terjadi gawat darurat kesehatan/ KLB di
kapal ).
3. Obat - obatan (Tersedia catatan pengeluaran 30
obat dan crew/penumpang yang berobat)
4.

VARIABEL UTAMA VEKTOR

No. VARIABEL BOBOT KOMPONEN YANG DINILAI BOBOT SUB BOBOT

 a.Tidak ditemukan vektor dan binatang
penular penyakit serta kontaminan 70

9 Vektor 100
b. Terpasang Rat Guard pada setiap tali kapal,
saat kapal sandar 30

VARIABEL MAKANAN MINUMAN

KOMPONEN YANG
No. VARIABEL BOBOT SUB BOBOT
DINILAI

a. Sumber (Makanan
berasal dari
perusahaan yang 30
10 Makanan 10 memiliki izin atau
terdaftar di KKP )

b. Penyimpanan (Bahan
20
makanan tersimpan
 terpisah dari bahan
berbahaya/ beracun,
Penyimpanan bahan
makanan dipisahkan
sesuai dengan jenis
dan sifat dan
Makanan dipisahkan
sesuai jenis dan suhu
penyimpanan)

c. Penyiapan (Petugas 30
penjamah makanan
sehat dan tidak
mengidap penyakit
menuar, Tempat
penyiapan makanan
tidak terlihat kotoran
dan sampah dibuang
pada tempatnya dan
Tersedia fasilitas
pengolahan makanan
dan tempat
pencucian bahan
 makanan dengan air
yang cukup)

d. Distribusi (Tempat
penyajian makanan
tidak terlihat kotoran
dan sampah dibuang
20
pada tempatnya dan
Terdapat tempat
mencuci tangan dan
sabun)

a.a. Tersedia air minum (Tersedia

air yang langsung dapat diminum
40
melalui proses pengolahan
terlebih dahulu )

b.b. Kualitas air memenuhi syarat

11 Air Minum 40 (Secara phisik jernih, tidak
40
berbau dan tidak berasa, pH = 6,5
- 8,5)

c.c. Saluran dan alat pengambilan

air serta tempat penyimpanannya 20
bersih
 a.a. Kualitas air memenuhi syarat
(Secara phisik jernih, tidak
40
berasa, tidak berbau (pH = 6,5 -
8, dan sisa chlor 0,2 - 0,4ppm

b.b. Jumlah air mencukupi untuk

40
12 Air Bersih  50 kebutuhan awak kapal

c.c. Saluran dan alat pengambilan

air serta tempat penyimpanannya
bersih ( Tidak tampak kotoran 20
pada keran pengambilan air dan
alat pengambilnya

VARIABEL UTAMA KOLAM RENANG DAN LIMBAH

N0 Variabel Bobot Komponen yang dinilai Sub Bobot

13 Air tergenang 15 a. Tidak ada genangan 60
air ( yang dapat menjadi
tempat perindukan
vektor)
b. Bebas jentik ( tidak 40
ditemukan seranggan
atau binatang penganggu
 lain)
14 Kolam renang 5 a. fasilitas ( tangga tidak 30
licin dan bersudut,lantai
kolam tidak
licin,berwarna terang
dan tidak
berlumut,tersedia
fasilitas bilas,ruang ganti
dan toilet )
b. tersedia peralatan 20
keselamatan
( pelampung,kacamata
renang,P3K)
c. pengoperasian 30
( kualitas air sesuai
dengan standar kolam
renang (Ph 6,5 – 9),sisa
Chlor (0,2-0,5 ppm
d. fisik air ( jernih) 10
e. adanya pengantian air 10
kolam secara berkala
15 Limbah cair 20 a. sarana pembuangan 50
limbah cair memenuhi
syarat ( sarananya
 berupa saluran
tertutup,tidak bocor, dan
dialirkan ke tempat
khusus )
b. dilakukan pengolahan 50
limbah cair ( sebelum
limbah cair dibuang ke
lingkungan , dilakukan
pengolahan terlebih
dahulu )
16 Sampah medik/padat 30 a. sarana pembuangan 60
sampah padat memenuhi
syarat ( sarana
penampung limbah
padat terbuat dari bahan
kedap air dan tertutup
dan pemisahan sesuai
dengan jenis sampah
b.Volume tempat 40
pembuangan sampah
,sesuai dengan sampah
yang dihasilkan)
17 Sampah 20 a. penanganan 50
( tersedianya tempat
 sampah/pemisahan
sampah basah dan
kering)
b. pengendalian (setiap 30
tempat sampah diberi
kantong plastik)
c. sebelum dilakukan 20
pembuangan ke darat
dikumpulkan ke TPS
18 Air ballast 20 a.Indikasi kualitas air 50
ballast dalam tangki
ballast memenuhi syarat
Ph=6 – 8,5 dan tidak
tersemar bahan
kontaminan,biologi,
fisika, dan kimia )
b. dilakukan pengolahan 50
air ballast dibuang ke
lingkungan ,dilakukan
pengolahan terlebih
dahulu )

Keterangan:
- Nilai MMS* = Di isi sesuai sub. Bobot
- Nilai TMS* = Di isi 0
Nilai per komponen
- Skor Per Komponen = x Bobot Variabel
100
- Skor Kapal = Jumlah Total Skor
- Skor kapal ≥ 90, maka kapal mempunyai Risiko Rendah
- Skor kapal < 90 maka kapal mempunyai Risiko Tinggi
- *MMS : Memenuhi Syarat
- *TMS : Tidak Memenuhi Syarat