CHECKLIST SANITASI PEMUKIMAN

1. Nama pemukiman
2. Pemilik pemukiman
3. Luas tanah secara keseluruhan
4. Luas bangunan rumah
5. Luas bangunan penunjang
6. Jumlah seluruh penghuni
7. Alamat pemukiman
8. Nama petugas penilai
9. Tanggal penilaian

NO VARIABEL YANG DI AMATI YA TIDAK KETERANGAN

Lokasi
1. Tidak terletak pada daerah bekas TPA
(Tempat Pembuangan Akhir) atau
tambang.
2. Tidak terletak pada daerah rawan
bencana alam seperti : Bantaran sungai,
aliran lahar, tanah longsor, gelombang
tsunami, daerah gempa, dsb
3. Tidak terletak pada daerah rawan
kecelakaan dan daerah kebakaran
seperti jalur pendaratan penerbangan
4. Penerangan dengan intensitas cukup
5. Mempunyai surat IMB
6. Tidak berada pada arah angin dari
sumber pencemaran debu, asap, bau dan
cemaran lainnya.
7. Tidak berada pada jarak < 100 meter
dari sumber pencemaran debu, asap,
bau dan cemaran lainnya.
Konstruksi, Ruang dan Bangunan
Bangunan
5. Luas bangunan 21 m3 untuk 3 -4 orang
6. Tinggi / jarak dari lantai ke atap 2,7
meter
7. Luas kamar 3 x 3 meter untuk 2 orang
8. Bangunan dilengkapi dengan penangkal
petir
9. Pagar kuat dan kokoh
10. Dalam 1 unit hunian, terdapat :
a. Ruang KM/WC
b. Ruang dapur
c. Ruang keluarga
d. Kamar tidur
Lantai
11. Kuat / utuh, kedap air, rata dan tidak
licin serta mudah dibersihkan
12. Bersih tidak terlihat sampah
13. Tidak ada debu pd dinding dan meja
14. Bagian yang selalu kontak dengan air
tidak memungkinkan terjadinya
genangan air (miring ke arah saluran
pembuangan)
Dinding
15. Bertembok / berplester semen
16. Berwarna terang
17. Mudah dibersihkan
18. Tidak ada retakan
Atap
19. Langit-langit tertutup
20. Atap dilengkapi dengan plafon yang
terbuat dari :Triplek, Asbes, Anyaman
bambu dan Lain lain.
21. Atap tidak bocor
22. Platfon berwarna terang dan bersih
23. Mudah dibersihkan
Langit langit
24. Tinggi langit-langit minimal 2,7 meter
dari lantai
25. Kuat dan mudah dibersihkan
26. Berwarna terang
Jendela
27. Jendela terbuat dari : kaca nako, kaca
permanen, kayu, dll
28. Masuk sinar matahari dari jendela
29. Jendela mudah dibersihkan
Pintu
30. Pintu terbuat dari bahan : kayu kuat dan
kokoh, fiber, dll
31. Pintu dilengkapi dengan engsel diluar

32. Pintu dilengkapi dengan kawat kasa

Ventilasi dan Jendela
33. Tidak ada debu pada jendela dan
ruangan
34. Ventilasi 10 % dari luas ruangan (5%
jika tidak ditutup pada malam hari)
35. Terdapat ventilasi buatan (exhaust fan /
AC)
36. Udara yang masuk tidak tercemar
37. Ventilasi dilengkapi dengan kawat
kassa
38. Terjadi pertukaran udara dengan baik

Konstruksi balkon, beranda dan talang

39. Tidak ada genangan air
40. Tidak terdapat jentik di pot-pot dan
tempat lainnya
41. Mudah dibersihkan
42. Terdapat cahaya yang cukup

Lingkungan
43. Lingkungan bersih tidak terlihat sampah
44. Lingkungan tidak memungkinkan
sebagai tempat bersarang/berkembang
biaknya serangga atau binatang
 pengganggu
45. Terdapat halaman dan / atau tempat
parkir
46. Terdapat lampu penerang yang
mencukupi.
47. Mampu menampung kendaraan
penghuni dan pengunjung.
Sanitasi
Penyediaan Air Bersih
48. Tempat penampungan air tertutup
49. Kualitas air secara fisik :
50. a. Tidak Berbau
51. b. Tidak Berasa
52. c. Tidak Berwarna
53. Jarak dengan sumber pencemar > 11
meter
54. Sumber air bersih :
a. PDAM
b. Air tanah
55. Jarak sumber air bersih dengan saluran
pipa pembuengan limbah >10 m
56. Pipa pendistribusian air bersih tidak
bocor
Vektor dan Binatang Pengganggu
57. Pada saluran pembuangan :
a. Terdapat perangkap binatang
b. Tidak terdapat lalat
c. Tidak ada tanda-tanda tikus
d. Tidak terlihat sarang kecoa
58. Pada tempat pewadahan :
a. Tidak terdapat lalat
b. Tidak terlihat sarang kecoa
c. Indeks lalat kurang dari 20 ekor
59. Pada TPS :
a. Tidak terlihat sarang kecoa
 b. Tidak terdapat lalat
c. Tidak ada tanda-tanda tikus
60. Pada lingkungan :
a. Dilakukan foging pada jangka
waktu tertentu
b. Adanya kerja bakti dengan
jangka priode tertentu
Sampah
61. Terdapat container sampah
62. Konstruksi container sampah
a. Kuat
b. Kedap air
c. Tertutup
d. Volume mencukupi
e. Mudah di bersihkan
f. Permukaan rata
63. Tempat sampah berbentuk konus (tidak
bersudut)
64. Terdapat pengolahan limbah padat
(seperti pemisahan sampah organik-
nonorganik)
65. Tempat sampah dilapisi kantong plastik
66. Tempat sampah tidak bocor
67. Terdapat sarana dan prasarana yang
lengkap seperti alat angkut, pengki,
sapu, dll
68. Terdapat rambu-rambu atau larangan
buang sampah sembarangan
69. TPS selalu rutin dibersihkan atau
diangkut ke TPA
70. Tempat sampah sesuai dengan kapasitas
Sarana Pembuangan Limbah Rumah Tangga
71. Terdapat sarana pembuangan air limbah
72. Sarana pembunagn limbah rumah
 tangga menggunakan :
a. Pipa / Paralon
b. Cerobong asap
c. Lain lain.........

73. Tedapat sarana pengelolaan limbah

sendiri
74. Memiliki jamban
75. Terdapat septic tank
Sarana dan Prasarana
76. Memiliki taman bermain untuk anak,
sarana rekreasi keluarga dengan
kontruksi yang aman dari kecelakaan
77. Drainase :
a. Mengalir dengan baik
b. Tertutup dengan rapih
c. Tidak berbau
d. Tidak terdapat adanya sampah
78. Kontruksi jalan tidak membahayakan
kesehatan
79. Kontruksi trotoar jalan tidak
membahayakan pejalan kaki dan
penyandang cacat
80. Terdapat jembatan yang diberi pagar
pengaman
81. Lampu penerangan jalan tidak
menyilaukan
82. Memiliki akses terhadap sarana
pelayanan umum dan sosial
83. Terdapat pepohonan untuk penghijauan
di sekitar rusun
""
- Kategori Penilaian : - = 100 %

80 100 % = Baik
60 80 % = Cukup
< 60 % = Kurang
 TABEL PENGUKURAN INSPEKSI SANITASI LINGKUNGAN

No. Pengukuran :
Lokasi :

JENIS HASIL
NO ALAT UKUR SATUAN
PARAMETER PENGUKURAN
C
1 Suhu Termometer .
Rh (%)
2 Kelembapan Hygrometer .
Lux
3 Pencahayaan Lux meter .
dB
4 Kebisingan Sound level meter .

Mg/m3
5 Debu HVS .

No. Pengukuran :
Lokasi :

JENIS HASIL
NO ALAT UKUR SATUAN
PARAMETER PENGUKURAN
C
1 Suhu Termometer .
Rh (%)
2 Kelembapan Hygrometer .
Lux
3 Pencahayaan Lux meter .
dB
4 Kebisingan Sound level meter .

Mg/m3
5 Debu HVS .
 KUISIONER

KUISIONER SANITASI LINGKUNGAN PEMUKIMAN

I. DATA UMUM
Nama :
Pekerjaan :
Umur :
Jenis Kelamin :
Pendidikan : 1. SD
2. SMP
3. SMA
4. PT

II. DATA KHUSUS

1. SAMPAH
A. PENGETAHUAN
1. Apakah yang anda ketahui tentang sampah ?
a. Semua buangan yang berbentuk padat termasuk buangan yang berasal dari
perkantoran
b. Barang yang sudah tidak berguna lagi
c. Barang yang ditumpuk diluar rumah

2. Menurut anda bagaimana syarat tempat sampah yang baik ?

a. Tertutup, kedap air dan kontruksinya kuat
b. Terbuka, tidak kedap air dan terbuat dari kardus
c. Kantong plastic

3. Menurut anda apa tujuan menggunakan tempat sampah ?

a. Menghindari bersarangnya lalat dan tikus serta menghindari bau sampah
b. Memudahkan petugas pengangkut sampah
c. Agar mudah dibuang

4. Menurut anda bagaimanakah cara membuang sampah yang baik ?

 a. Sampah basah dan sampah kering dipisah
b. Sampah basah dan sampah kering dicampur
c. Tidak tahu

5. Apa yang anda ketahui tentang akibat buruk yang ditimbulkan oleh sampah ?
a. Dapat menimbulkan penyakit, bau tidak sedap dan vektor penyakit
b. Menimbulkan bau yang tidak sedap
c. Membuat pemandangan sekitar menjadi tidak bagus

6. Apa yang saudara ketahui tentang pemanfaatan sampah ?

a. Sampah dapat dijadikan berbagai kegunaan seperti pupuk kompos ataupun
kerajinan lainnya
b. Sampah dapat dijadikan kompos
c. Sampah dapat dijual

7. Apa yang saudara ketahui tentang sampah organik ?

a. Sampah yang dapat membusuk atau terurai
b. Sampah yang berasal dari makhluk hidup
c. Sampah kotoran hewan

8. Apa yang saudara ketahui tentang sampah anorganik ?

a. Sampah yang tidak dapat membusuk atau terurai
b. Sampah plastik
c. Sampah yang berasal dari sisa produksi

9. Apa yang saudara ketahui tentang pemanfaatan sampah organik ?

a. Sampah dapat diolah menjadi pupuk kompos
b. Sampah dapat dibakar
c. Sampah dapat dibuat kerajinan tangan

10. Apa yang saudara ketahui tentang pemanfaatan sampah anorganik ?

a. Sampah dapat didaur ulang menjadi berbagai barang yang berguna
b. Sampah dapat digunakan kembali
 c. Sampah dapat dibakar

B. SIKAP
1. Setujukah anda bila ada tempat sampah disetiap rumah ?
a. Setuju
b. Ragu - ragu
c. Tidak setuju

2. Setujukah anda bila pengangkutan sampah dilakukan setiap hari ?

a. Setuju
b. Ragu - ragu
c. Tidak setuju

3. Setujukah anda jika setiap warga memisahkan sampah rumahnya masing-masing

antara sampah basah dan sampah kering ?
a. Setuju
b. Ragu ragu
c. Tidak setuju

4. Setujukah anda jika petugas kebersihan sampah harus menggunakan pakaian

kerja dan alat pelindung diri ?
a. Setuju
b. Ragu ragu
c. Tidak setuju

5. Setujukah anda menggunakan tempat sampah yang terpisah antara sampah basah
dan sampah kering ?
a. Setuju
b. Ragu ragu
c. Tidak setuju

6. Setujukan anda bila setiap rumah memiliki alat alat kebersihan ?

a. Setuju
b. Ragu ragu
 c. Tidak setuju

7. Setujukah anda bila sampah rumah tangga yang bersifat organik dimanfaatkan
menjadi kompos ?
a. Setuju
b. Ragu ragu
c. Tidak setuju

8. Setujukah bila dilingkungan saudara mempunyai TPS umum yang baik sesuai
standarisasi sanitasi ?
a. Setuju
b. Ragu ragu
c. Tidak setuju

9. Setujukah bila dilingkungan saudara terdapat fasilitas untuk pengolahan sampah

?
a. Setuju
b. Ragu ragu
c. Tidak setuju

10. Setujukah bila setiap minggu diadakan kerja bakti dilingkungan saudara ?
a. Setuju
b. Ragu ragu
c. Tidak setuju

C. TINDAKAN
1. Kemana kah anda membuang sampah setiap harinya ?
a. Tempat sampah
b. Kantong plastik
c. Kantong terbuka
2. Apa yang anda lakukan jika sampah di sekitar rumah berceceran ?
a. Diambil dan dibuang ke tempat sampah
 b. Menyuruh orang lain untuk mengambil sampah
c. Membiarkan saja

3. Apakah anda memisahkan sampah basah dan sampah kering ?

a. ya
b. Kadang-kadang
c. Tidak

4. Jika dalam melakukan pengangkutan sampah, petugas kebersihan sering tidak

menggunakan APD, apa yang anda lakukan ?
a. Memberi saran
b. Menegurnya
c. Membiarkan saja

5. Apa yang saudara lakukan setelah membuang sampah ?

a. Mencuci tangan dengan sabun
b. Mengibaskan tangan
c. Langsung mengerjakaan pekerjaan lain

6. Apa yang anda lakukan, jika ada orang yang membuang sampah di xxx di sembarang
tempat?
a. Menegur.
b. Memberi denda
c. Membiarkan saja

7. Dimanakah anda membuang sampah diwilayah Rusun xxx ?

a. Di tempat sampah
b. Di pot tanaman
c. Di sembarang tempat

8. Apa yang saudara lakukan jika ada sampah yang berserakan dan belum diangkut?
a. Langsung dibersihkan dan di buang di TPS
b. Menyuruh orang untukmembersihkan
c. Dibiarkan saja
2. PENYEDIAAN AIR BERSIH
A. PENGETAHUAN

1. Menurut anda, apakah yang dimaksud dengan air bersih ?

a. Air yang telah memenuhi syarat kesehatan yang dapat dipergunakan sehari-hari
b. Air yang bersih dan sejuk
c. Air yang berwarna putih

2. Menurut anda, apakah syarat fisik air bersih ?

a. Tidak berbau, tidak berwarna dan tidak berasa
b. Tidak berbau dan tidak berasa
c. Berwarna dan tidak berasa

3. Menurut anda, apakah akibatnya bila anda mengkonsumsi air yang tidak memenuhi syarat
kesehatan ?
a. Dapat menimbulkan gangguan kesehatan
b. Tidak berpengaruh dengan gangguan kesehatan
c. Air terasa tidak enak apabila dikonsumsi

B. SIKAP
1. Setujukah Anda jika diadakan pengukuran kualitas air bersih disekitar Rusun xx?
a. Setuju
b. Kurang setuju
c. Tidak setuju

2. Setujukah Anda jika diadakan pengawasan kualitas air bersih di Rusun xxx?
a. Setuju
b. Kurang setuju
c. Tidak setuju

3. Apakah anda setuju air yang tidak bagus dapat mengganggu kesehatan?
a. Setuju
b. Kurang setuju
c. Tidak setuju
C. TINDAKAN
1. Apakah pernah melakukan pengawasan terhadap kualitas air bersih dilingkungan Rusun
Harum ?
a. Pernah
b. Belum pernah
c. Tidak pernah

2. Apa yang anda pernah melakukan uji kualitas air bersih secara sifat fisik (berasa, berbau,
berwarna)?
a. Pernah
b. Belum pernah
c. Tidak pernah

3. Apakah anda sering melakukan pembersihan pada torren dan gronteng?

a. Pernah
b. Belum pernah
c. Tidak pernah
2. PENGELOLAAN SAMPAH

A. PENGETAHUAN
1. Menurut anda, apakah yang dimaksud dengan sampah ?
a. Segala zat padat / semi padat yang dibuang atau terbuang, yang sudah tidak terpakai
lagi yang dapat membusuk maupun mudah membusuk kecuali kotoran manusia
b. Segala sesuatu benda yang terdapat di tempat sampah
c. Benda yang sudah dibuang

2. Menurut anda, apakah dampak yang ditimbulkan oleh sampah yang menumpuk ?
a. Adanya vektor pengganggu sehingga dapat menimbulkan penyakit berbasis
lingkungan
b. Dapat menimbulkan pencemaran udara dan pengelihatan
c. Dapat menimbulkan pencemaran suara

3. Menurut anda, apakah ciri-ciri fisik tempat sampah yang baik ?

a. Kuat, kokoh, dan kedap air
b. Kuat, besar dan mahal
c. Ringan, warna bagus, dan tidak kedap air

B. SIKAP
1. Setujukah Anda, jika penampungan sampah dibuat terpisah antara sampah basah dengan
sampah kering ?
a. Setuju
b. Kurang setuju
c. Tidak setuju

2. Setujukah Anda jika pengangkutan sampah pemnukiman dilakukan setiap hari ?

a. Setuju
b. Kurang setuju
c. Tidak setuju

3. Apakah anda setuju bila ada sangsi atau denda untuk orang yang memebuang sampah
sembarangan ?
a. Setuju
b. Kurang setuju
 c. Tidak setuju

C. TINDAKAN
1. Apakah pernah melakukan pengawasan terhadap kualitas air bersih dilingkungan Rusun
xxx?
a. Pernah
b. Belum pernah
c. Tidak pernah

2. Apa yang anda pernah melakukan uji kualitas air bersih secara sifat fisik (berasa, berbau,
berwarna)?
a. Pernah
b. Belum pernah
c. Tidak pernah

3. Apakah anda sering melakukan pembersihan pada torren dan gronteng?

a. Pernah
b. Belum pernah
c. Tidak pernah

3. PENGELOLAAN LIMBAH CAIR

A. PENGETAHUAN
1. Menurut anda apa yang dimaksud dengan air limbah?
a. Air yang membawa bahan terlarut atau bahan yang tersuspensi yang berasal dari
pemukiman.
b. Air yang didalamnya terdapat sampah-sampah.
c. Air yang sudah kotor.

2. Menurut anda, apakah penting adanya sistem pembuangan air limbah?

a. Penting
b. Ragu-ragu
c. Tidak penting

3. Menurut anda, berasal dari manakah sumber air limbah yang berada di xxxx?
 a. Hasil buangan aktivitas atau kegiatan masyarakat yang berada di Rusun Kebon
Kacang
b. Air bekas cucian dan air bersih
c. Sampah-sampah berserakan

B. SIKAP
1. Setujukah Anda jika dibangun Sistem Pembuangan Air Limbah di lingkungan Rusun
xxx?
a. Setuju
b. Kurang setuju
c. Tidak setuju

2. Setujukah Anda jika dilakukan pengawasan dan pemeriksaan terhadap saluran

pembuangan air kotor?
a. Setuju
b. Kurang setuju
c. Tidak setuju

3. Setujukah anda jika saluran pembuangan air kotor diberi lubang pengontrol ?
a. Setuju
b. Kurang setuju
c. Tidak setuju

C. TINDAKAN
1. Apa yang anda lakukan apabila septictank sudah penuh?
a. Mengecek dan segera menyedot dengan menggunakan jasa penyedotan septictank
b. Mengecek saj
c. Membiarkannya

2. Apa yang anda lakukan apabila saluran wc tersumbat?

a. Mengecek dan segera membersihkan dengan alat penyedot kotoran
b. Menyiram terus menerus menggunakan air
c. Membiarkannya

3. Apakah anda pernah membuang sampah yang sulit terurai ke dalam lubang wc ?
 a. Tidak pernah
b. Belum pernah
c. Pernah

4. PENGEENDALIAN VEKTOR
A. PENGETAHUAN
1. Menurut anda, bagaimana cara pengendalian serangga (kecoa) atau tikus ?
a. Dengan cara memberantas serangga atau tikus dengan bahan-bahan kimia yang
sesuai kadar dosisnya
b. Dengan cara menggunakan perangkap-perangkap alat serangga
c. Dengan cara menutup tempat-tempat serangga

2. Menurut anda, dimanakah serangga (kecoa) atau tikus berkembangbiak ?

a. Pojok atau dipinggir-pinggir tembok dengan pencahayaan yang gelap
b. Di pinggir-pinggir tembok dengan pencahayaan yang terang
c. Di tengah-tengah ruangan dengan pencahayaan yang kurang terang

3. Menurut anda, penyakit apa yang ditimbulkan dari serangga (kecoa) atau tikus ?
a. Diare dan keracunan
b. Kembung
c. Flu burung

B. SIKAP
1. Setujukah Anda bila di lingkungan Rusun xxx dilakukan penyuluhan tentang PSN
(Pemberantasan Sarang Nyamuk)?
a. Setuju
b. Kurang setuju
c. Tidak setuju

2. Setujukah Anda bila di lingkungan Rusun xxx dilakukan pembersihan ditempat yang
menjadi perkembangbiakan tikus, kecoa, dan nyamuk ?
a. Setuju
 b. Kurang setuju
c. Tidak setuju

3. Setujukah anda, jika dilakukan pengendalian terhadap hewan penggangu (vektor)?

a. Setuju
b. Kurang setuju
c. Tidak setuju

C. TINDAKAN
1. Berapa kali seminggu anda menguras bak mandi dan membersihkan kamar mandi?
a. 1 X seminggu
b. 2 X seminggu
c. > 2 minggu

2. Apabila di lingkungan Rusun xxx diadakan penyuluhan tentang PSN (Pemberantasan

Sarang Nyamuk) apakah anda akan mengikutinya?
a. Mengikutinya dan melaksanakanny
b.Mengikutinya tapi tidak melaksanakannya
c. Tidak perduli
 3. Apa yang anda lakukan jika terdapat vektor (Tikus, Kecoa, Lalat)?
a. Sesegera mungkin melakukan pengendalian vektor
b. Memasang perangkap
c. Dibiarkan saja

5 PENYEHATAN UDARA
A. PENGETAHUAN
1. Apa yang anda ketahui tentang ventilasi?
a. Media pertukaran udara di dalam ruangan
b. Tempat masuknya binatang penganggu
c. Pelengkap estetika rumah

2. Bagaimana ciri ventilasi yang baik?

a. Ditempatkan berhadapan antara 2 dinding ruangan
b. Ditempatkan di bagian depan rumah saja
c. Ditempatkan di atas jendela

3. Penyakit apa saja yang disebabkan kualitas udara yang kurang baik?
a. ISPA,TBC, Bronkhitis
b. Batuk, Bersin-bersin, Asma
c. Diare, sakit kepala, panas dalam

B. SIKAP
1. Setujukah anda apabila ventilasi dibersihkan setiap hari?
a. Setuju
b. Kurang Setuju
c. Tidak Setuju

2. Setujukah anda apabila ada orang yang merokok di dalam rumah anda?
a. Setuju
b. Kurang Setuju
c. Tidak Setuju
3. Setujukah anda apabila kebersihan udara rumah dapat mempengaruhi kesehatan
penghuninya?
a. Setuju
b. Kurang Setuju
c. Tidak Setuju

C. TINDAKAN
1. Apakah ada anggota keluarga yang merokok di dalam rumah anda?
a. Ya
b. Kadang-kadang
c. Tidak

2. Berapa intensitas anda membersihkan ventilasi?

a. Setiap hari
b. Seminggu sekal
c. Sebulan sekali

3. Apakah setiap hari anda melakukan pengepelan lantai?

a. Ya
b. Kadang-kadang
c. Tidak