Tugas Mata Kuliah Sanitasi Pemukiman

“ Checklist dan Kuesioner”

Tugas ini diajukan untuk memenuhi salah satu mata kuliah yang diampu oleh:

Teguh Widianto S.sos.M.kes

Disusun Oleh :

1. Kevin Rezky Aryadi (P1337433119088)

2. Dwi Intania Nurjanah (P1337433119072)
3. Annisa Mareta Zahru (P1337433119095)
4. Mutiara Labibatul Hana (P1337433119101)

KEMENTRIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENTRIAN KESEHATAN SEMARANG
JURUSAN KESEHATAN LINGKUNGAN PURWOKERTO
PRODI SANITASI PROGAM DIPLOMA III
2021
 CHECK LIST SANITASI PERMUKIMAN

NO VARIABEL YANG DI AMATI YA TIDAK KETERANGAN

Lokasi
1. Tidak terletak pada daerah bekas TPA
(Tempat Pembuangan Akhir) atau
tambang
2. Tidak terletak pada daerah rawan
bencana alam seperti: Bantaran sungai,
aliran lahar, tanah longsor, gelombang
tsunami, daerah gempa, dsb
3. Tidak terletak pada daerah rawan
kecelakaan dan daerah kebakaran
seperti jalur pendaratan penerbangan.
4. Penerangan dengan intensitas cukup

Konstruksi, Ruang dan Bangunan

5. Luas bangunan 21 m3 untuk 3-4 orang

6. Tinggi/ jarak dari lantai kea tap 2,7

meter
7. Luas kamar 3x3 meter untuk ≤ 2 orang

8. Bangunan dilengkapi dengan penangkal

petir
9. Pagar kuat dan kokoh

10. Dalam 1 unit hunian, terdapat:

a. Ruang KM/ WC
b. Ruang dapur
c. Ruang keluarga
d. Kamar tidur
Lantai
11. Kuat/ utuh, kedap air, rata dan tidak
licin serta mudah dibersihkan
12. Bersih tidak terlihat sampah

13. Tidak ada debu pada dinding dan meja

14. Bagian yang selalu kontak dengan air

tidak memungkinkan terjadinya
genangan air (miring ke arah saluran
pembuangan)
Dinding
15. Bertembok/ berplester semen

16. Berwarna terang

17. Mudah dibersihkan

18. Tidak ada retakan

Atap
19. Langit-langit tertutup

20. Atap dilengkapi dengan plafon yang

terbuat dari: Triplek, Asbes, Anyaman
bambu dan lain-lain.
21. Atap tidak bocor

22. Platfon berwarna terang dan bersih

23. Mudah dibersihkan

Langit-langit
24. Tinggi langit-langit minimal 2,7 meter
dari lantai
25. Kuat dan mudah dibersihkan

26. Berwarna terang

Jendela
27. Jendela terbuat dari: kaca nako, kaca
permanen, kayu, dll.
28. Masuk sinar matahari dari jendela
29. Jendela mudah dibersihkan

Pintu
30. Pintu terbuat dari bahan: kayu kuat dan
kokoh, fiber, dll
31. Pintu dilengkapi dengan engsel diluar

32. Pintu dilengkapi dengan kawat kaca

Ventilasi dan Jendela

33. Tidak ada debu pada jendela dan
ruangan
34. Ventilasi 10% dari luas ruangan (5% jika
tidak ditutup pada malam hari)
35. Terdapat ventilasi buatan (exhaust fan/
AC)
36. Udara yang masuk tidak tercemar

37. Ventilasi dilengkapi dengan kawat kassa

38. Terjadi pertukaran udara dengan baik

Konstruksi balkon, beranda dan talang

39. Tidak ada genangan air

40. Tidak terdapat jentik di pot-pot dan

tempat lainnya
41. Mudah dibersihkan

42. Terdapat cahaya yang cukup

Lingkungan
43. Lingkungan bersih tidak terlihat sampah

44. Lingkungan tidak memungkinkan

sebagai tempat bersarang/berkembang
biaknya serangga atau binatang
penggangggu
45. Terdapat halaman dan / atau tempat
parkir
46. Terdapat lampu penerang yang
mencukupi
47. Mampu menampung kendaran
penghuni dan pengunjung
48. Tempat penampungan air tertutup

49. Kualitas air secara fisik :

50. a. Tidak Berbau

51. b. Tidak Berasa

52. c. Tidak Berwarna

53. Jarak dengan sumber pencemar >11

meter

54. Sumber air bersih :

a. PDAM

b. Air Tanah

55. Jarak sumber air bersih dengan saluran

pipa pembuangan limbah >10

56. Pipa pendistribusian air bersih tidak

bocor

Vektor dan Binatang Penganggu

57. Pada saluran pembuangan :

a. Terdapat perangkap binatang

b. Tidak terdapat lalat

c. Tidak ada tanda-tanda tikus

 d. Tidak terlihat sarang kecoa

58. Pada tempat pewadahan :

a. Tidak terdapat lalat

b. Tidak terlihat sarang kecoa

c. Indeks lalat kurang dari 20 ekor

59. Pada TPS :

a. Tidak terlihat sarang kecoa

b. Tidak terdapat lalat

c. Tidak ada tanda-tanda tikus

60. Pada Lingkungan :

a. Dilakukan foging pada jangka

waktu tertentu

b. Adanya kerja bakti dengan

jangka periode tertentu

Sampah

61. Terdapat container sampah

62. Konstruksi container sampah :

a. Kuat

b. Kedap air

c. Tertutup

d. Volume mencukupi

e. Mudah di bersihkan

f. Permukaan rata

63. Tempat sampah berbentuk konus (tidak

 bersudut)

64. Terdapat pengolahan limbah padat

(seperti pemisahan sampah organic

nonorganik)

65. Tempat sampah dilapisi kantong plastik

66. Tempat sampah tidak bocor

67. Terdapat sarana dan prasarana yang

lengkap seperti alat angkut, pengki,

sapu, dll

68. Terdapat rambu-rambu atau larangan

buang sampah sembarangan

69. TPS selalu rutin dibersihkan atau

diangkut ke TPA

70. Tempat sampah sesuai dengan

kapasitas

Sarana Pembuangan Limbah Rumah Tangga

71. Terdapat sarana pembuangan air

limbah

72. Sarana pembuangan limbah rumah

tangga menggunakan :

a. Pipa / Paralon

b. Cerobong asap

c. Lain-lain……

73. Terdapat sarana pengelolaan limbah

 Sendiri

74. Memiliki jamban

75. Terdapat septic tank

Sarana dan Prasarana

76. Memiliki taman bermain untuk anak,

sarana rekreasi keluarga dengan

kontruksi yang aman dari kecelakaan

77. Drainase :

a. Mengalir dengan baik

b. Tertutup dengan rapih

c. Tidak berbau

d. Tidak terdapat adanya sampah

78. Kontruksi jalan tidak membahayakan

kesehatan

79. Kontruksi trotoar jalan tidak

membahayakan pejalan kaki dan

penyandang cacat.

80. Terdapat jembatan yang diberi pagar

pengaman

81. Lampu penerangan jalan tidak

menyilaukan

82. Memiliki akses terhadap sarana

pelayanan umum dan sosial

83. Terdapat pepohonan untuk penghijauan

di sekitar rusun
Sampah
B. Sikap
1. Setujukah anda bila ada tempat sampah di setiap rumah?
a. Setuju
b. Ragu - ragu
c. Tidak setuju
2. Setujukah anda bila pengangkutan sampah dilakukan setiap hari?
a. Setuju
b. Ragu – ragu
c. Tidak setuju
3. Setujukah anda bila setiap warga memisahkan sampah rumahhnya masing-masing antara
sampah basah dan sampah kering
a. Setuju
b. Ragu – ragu
c. Tidak setuju
4. Setujukah anda bila petugas kebersihan sampah harus menggunakan pakaian kerja dan
alat pelindung diri?
a. Setuju
b. Ragu – ragu
c. Tidak setuju
5. Setujukah anda menggunakan tempat sampah tang ter[isah antara sampah basah dan
sampah kering?
a. Setuju
b. Ragu – ragu
c. Tidak setuju
6. Setujukah anda bila setiap rumah memiliki alat-alat kebersihan?
a. Setuju
b. Ragu – ragu
c. Tidak setuju
7. Setujukah anda bila sampah rumah tangga yang bersifat organic dimanfaatkan menjadi
kompos?
a. Setuju
b. Ragu – ragu
c. Tidak setuju
8. Setujukah anda bila di lingkungan saudara terdapat fasilitas untuk pengolahan sampah?
a. Setuju
b. Ragu – ragu
c. Tidak setuju
9. Setujukah bila di lingkungan saudara mempunyai TPS umum yang baik sesuai
standarisasi sanitasi?
a. Setuju
 b. Ragu – ragu
c. Tidak setuju
10. Setujukah anda bila setiap minggu diadakan kerja bakti di lingkungan saudara?
a. Setuju
b. Ragu – ragu
c. Tidak setuju

C. Tindakan
1. Kemana kah anda membuang sampah setiap harinya?
a. Tempat sampah
b. Kantong plastic
c. Kantong terbuka
2. Apa yang dilakukan anda jika sampah di sekitar anda berserakan?
a. Diambil dan dibuang ke tempat sampah
b. Menyuruh orang lain untuk mengambil sampah
c. Membiarkan saja
3. Apa anda memisahkan sampah basah dan sampah kering?
a. Ya
b. Kadang – kadang
c. tidak
4. Jika dalam melakukan pengangkutan sampah, petugas kebersihan sering tidak
menggunakan APD, apa yang anda lakukan?
a. Memberi saran
b. Menegurnya
c. Membiarkan saja
5. Apa yang saudara lakukan setelah membuang sampah?
a. Mencuci tangan dengan sabun
b. Mengibaskan tangan
c. Langsung mengerjakan pekerjaan lain
6. Apa yang anda lakukan jika ada orang yang membuang sampah di sembarang tempat?
a. Menegur
b. Memberi denda
c. Membiarkan saja
7. Apa yang saudara lakukan jika ada sampah yang berserakan dan belum diangkut?
a. Langsung dibersihkan dan dibuang di TPS
b. Menyuruh orang lain untuk membersihkan
c. Dibiarkan saja

Penyediaan Air Bersih

B. Sikap
1. Setujukah anda jika diadakan pengukuran kualitas air bersih di sekitar rumah anda?
 a. Setuju
b. Kurang setuju
c. Tidak setuju
2. Setujukah anda jika diadakan pengawasan kualitas air bersih di sekitar rumah anda?
a. Setuju
b. Kurang setuju
c. Tidak setuju
3. Apakah anda setuju air yang tidak bagus dapat mengganggu kesehatan?
a. Setuju
b. Kurang setuju
c. Tidak setuju

C. Tindakan
1. Apakah anda pernah melakukan pengawasan kualitas air bersih di lingkungan anda?
a. Pernah dan sering
b. jarang
c. Tidak pernah
2. Apa anda pernah melakukan uji kualitas air bersih secara fisik?
a. Pernah dan sering
b. jarang
c. Tidak pernah
3. Apakah anda sering melakukan pembersihan pada toren dan gronteng?
a. Sering
b. Jarang
c. Tidak pernah

Pengelolaan Limbah Cair

B. Sikap
1. Setujukah anda jika dibangun sistem pembuangan air limbah di lingkungan anda?
a. Setuju
b. Kurang setuju
c. Tidak setuju
2. Setujukah anda jika dilakukan pengawasan dan pemeriksaan terhadap saluran
pembuangan air kotor?
a. Setuju
b. Kurang setuju
c. Tidak setuju
3. Setujukah anda jika saluran pembuangan air kotor diberi lubang pengontrol?
a. Setuju
b. Kurang setuju
c. Tidak setuju
C. Tindakan
1. Apa yang anda lakukan jika septictank sudah penuh?
a. Mengecek dan memanggil penyedia jasa sedot wc
b. Mengecek saja
c. membiarkannya
2. Apa yang anda lakukan jika saluran wc tersumbat?
a. Mengecek dan segera memanggil jasa penyedot kotoran
b. Menyiram terus menerus menggunakan air
c. Membiarkannya
3. Apakah anda pernah membuang sampah ke dalam lubang wc?
a. Tidak pernah
b. Jarang
c. Sering

Pengendalian vektor
B. Sikap
1. Setujukah anda bila di lingkungan anda dilakukan penyuluhan tentang PSN
(Pemberantasan Sarang Nyamuk)?
a. Setuju
b. Kurang setuju
c. Tidak setuju
2. Setujukah anda bila di lingkungan anda dilakukan pembersihan di tempat yang menjadi
sarang perkembangbiakan tikus, kecoa, dan nyamuk?
a. Setuju
b. Kurang setuju
c. Tidak setuju
3. Setujukah anda jika dilakukan pengendalian terhadap hewan pengganggu(vektor)?
a. Setuju
b. Kurang setuju
c. Tidak setuju

C. Tindakan
1. Berapa kali seminggu anda menguras dan membersihkan bak mandi?
a. 1x seminggu
b. 2x seminggu
c. >2x seminggu
2. Apabila di lingkungan anda dilakukan penyuluhan tentang PSN (Pemberantasan Sarang
Nyamuk) apakah anda akan mengikutinya?
a. Mengikutinya dan melaksanakannya
b. Mengikutinya tapi tidak melaksanakan
 c. Tidak perduli
3. Apa yang anda lakukan jika terdapat vektor (tikus, kecoa, lalat) di sekitar rumah anda?
a. Sesegera mungkin melakukan pengendalian vektor
b. Memasang perangkap
c. Dibiarkan saja

Penyehatan Udara
B. Sikap
1. Setujukah bila ventilasi dibersihkan setiap hari?
a. Setuju
b. Kurang setuju
c. Tidak setuju
2. Setujukah anda apabila ada orang yang merokok di dalam rumah?
a. Setuju
b. Kurang setuju
c. Tidak setuju
3. Setujukah anda apabila kebersihan udara rumah dapat mempengaruhi kesehatan
penghuninya?
a. Setuju
b. Kurang setuju
c. Tidak setuju

C. Tindakan
1. Apakah ada anggota keluarga yang merokok di dalam rumah anda?
a. Ya
b. Kadang – kadang
c. tidak
2. Berapa intensitas anda membersihkan ventilasi di rumah anda?
a. Setiap hari
b. Seminggu sekali
c. Sebulan sekali
3. Apakah anda setiap hari membuka jendela?
a. Ya
b. Kadang – kadang
c. Tidak