INSPEKSI SANITASI JAMBAN

Nama Pemilik Jamban

Dusun
Desa
Kecamatan
No.
1
2
3
4
5

:
:
:
:

Diagnosa
Apakah penampungan akhir kotoran/jamban berjarak kurang
dari 10m dengan sumber air?
Nilai Ya=3, tidak=0
Apakah penutup sumur resapan jamban (penampungan akhir
kotoran) tidak kedap air?
Nilai Ya=3, tidak=0
Apakah konstruksi jamban memungkinkan binatang penyebar
penyakit menjamah kotoran dalam jamban?
Nilai Ya=3, tidak=0
Apakah jamban menimbulkan bau?
Nilai Ya=1, tidak=0
Apakah jamban tidak selalu terjaga kebersihannya?
Nilai Ya=2, tidak=0
Jumlah Nilai

Jumlah nilai untuk mencemari lingkungan

Nilai Ya
0-2
Nilai Ya
3-4
Nilai Ya
5-8
Nilai Ya
9-11

Mengetahui,
Pemeriksa

Ya

Tidak

Ringan (R)
Sedang (S)
Tinggi (T)
Amat Tinggi (AT)

Pemilik Jamban,

(..................................)
(..................................)

Kuesioner Sanitasi Jamban

Nama Responden:

1. Dimana tempat Anda Buang Air Besar (BAB)?

a. Jamban
b. Sungai
c. Kebun
d. Tanah
e. Kolam/ empang
2. Apakah jenis jamban keluarga di rumah Anda?
a. Jamban empang di kolam
b. Jamban cubluk di tanah
c. Jamban leher angsa dan memiliki septic tank
d. Jamban leher angsa tanpa septic tank
e. Tidak memiliki jamban
Pertanyaan pengetahuan mengenai jamban
No.
1
2
3
4
5
6
7
8

Pertanyaan
Apa Anda mengetahui pengertian Jamban sehat?
Jelaskan..
Apa anda mengetahui indikator jamban sehat?
Sebutkan..
Tahukah Anda penyakit yang disebabkan oleh jamban yang tidak
sehat?
Sebutkan.
Apa Anda tahu kegunaan jamban?
Jelaskan.
Apakah Anda tahu keuntungan dan kerugian memiliki jamban?
Jelaskan kerugiannya..
Jelaskan Keutungannya..
Apakah Anda mengetahui dampak apabila BAB tidak pada
jamban?
Jelaskan..
Apakah Anda mengetahui jarak minimal jamban dengan sumber
air?
Sebutkan.
Apakah Anda mengetahui tentang perawatan jamban?
Jelaskan..

Pertanyaan mengenai sikap

Ya

Tidak

No.
1
2
3
4
5
6
7
8

Pertanyaan

Setuju

Tidak
setuju

Ya

Tidak

Menurut Bapak/Ibu, Sebaiknya BAB di jamban.

Jarak Jamban dengan sumber air>10 m dapat menghindari
pencemaran
BAB sembarangan tempat dapat merugikan kesehatan
Jamban perlu disiram dan dibersihkan selesai BAB.
Kami merasa perlu dilakukan penyuluhan memelihara jamban
sehat.
Memiliki jamban sehat di rumah merupakan suatu hal yang
penting.
Saya selalu mencuci tangan dengan sabun setelah BAB.
Dengan memiliki jamban sehat, saya mengurangi penyebaran
penyakit serta mengurangi pencemaran lingkungan.

Pertanyaan mengenai Fisik Jamban

No.
1
2
3
4

Pertanyaan
Apakah jamban Anda memiliki dinding, atap, dan pintu?
Apa dekat jamban terdapat air penyiram jamban?
Apakah jamban memiliki ventilasi?
Pertanyaan khusus terhadap pemilik jamban cubluk:
Apakah jamban Anda menggunakan penutup?

Apakah jamban Anda aman digunakan?

KUESIONER PHBS
DI DUSUN GOR. KIDUL, DESA KALISALAK,
KABUPATEN MAGELANG
I. IDENTITAS RESPONDEN
Nama Responden
:
Alamat
: Dusun ............................. Desa ............................

Tanggal Wawancara
II. DATA KELUARGA
1. Nama KK
2. Umur
3. Jenis Kelamin
4. Pendidikan
5. Pekerjaan
6. Anggota keluarga
NO Nama

:
:.....................................
: ...................................................
:L/P
: ..................................................................................
: ........................................................................................
Status dlm klrg

L/P

Umur

Pendidikan

7. Jumlah penghasilan per bulan : Rp. .....................................................................

a. kurang dari 1.200.000
b. 1.200.000 2.500.000
c. lebih dari 2.500.000

3. Dimana tempat Anda Buang Air Besar (BAB)?

f. Jamban
g. Sungai
h. Kebun
i. Tanah
j. Kolam/ empang
4. Apakah jenis jamban keluarga di rumah Anda?
f. Jamban empang di kolam
g. Jamban cubluk di tanah
h. Jamban leher angsa dan memiliki septic tank
Pertanyaan Pengetahuan mengenai jamban
No.
1

Pertanyaan
Apa Anda mengetahui pengertian Jamban sehat?
Jelaskan..

Apa anda mengetahui indikator jamban sehat?

Sebutkan..

Tahukah Anda penyakit yang disebabkan oleh jamban yang tidak

sehat?
Sebutkan.

Apa Anda tahu kegunaan jamban?

Jelaskan.

Ya

Tidak

Apakah Anda tahu keuntungan dan kerugian memiliki jamban?

Jelaskan kerugiannya..
Jelaskan Keutungannya..

Apakah Anda mengetahui dampak apabila BAB tidak pada

jamban?
Jelaskan..

Apakah Anda mengetahui jarak minimal jamban dengan sumber

air?
Sebutkan.

Apakah Anda mengetahui tentang perawatan jamban?

Jelaskan..

Pertanyaan sikap mengenai jamban

No.
1
2
3
4
5
6
7
8

Pertanyaan

Setuju

Menurut Bapak/Ibu, Sebaiknya BAB di jamban.

Jarak Jamban dengan sumber air>10 m dapat menghindari
pencemaran
BAB sembarangan tempat dapat merugikan kesehatan
Jamban perlu disiram dan dibersihkan selesai BAB.
Kami merasa perlu dilakukan penyuluhan memelihara jamban
sehat.
Memiliki jamban sehat di rumah merupakan suatu hal yang
penting.
Merasa perlu mencuci tangan dengan sabun setelah BAB.
Dengan memiliki jamban sehat, saya mengurangi penyebaran
penyakit serta mengurangi pencemaran lingkungan.

Data kondisi jamban sebagai data pendukung

No.
1
2
3

Pertanyaan
Apakah penempungan akhir
kotoran/jamban berjarak kurang dari 10
m dengan sumber air?
Apakah penutup sumur resapan jamban
(penampungan akhir kotoran) tidak kedap
air?
Apakah konstruksi jamban
memungkinkan binatang penyebar
penyakit menjamah kotoran dalam

Ya

Tidak

Tidak
setuju

4
5
6
7
8
9

jamban?
Apakah jamban menimbulkan bau?
Apa dekat jamban ada air penyiram
jamban?
Apakah jamban tidak selalu terjaga
kebersihannya?
Apakah jamban memiliki ventilasi?
Apakah keadaan septic tank di rumah
masih baik?
Menurut Anda, apakah jamban di rumah
Anda termasuk jamban sehat?

10. Apa yang dilakukan melihat kondisi jamban saat ini?

a. Berharap bantuan pemerintah
b. Perbaiki jamban bersama
Peran tokoh masyarakat sebagai data penguat
1. Apakah pernah diadakan penyuluhan mengenai jamban sehat?
a. ya
b. tidak
2. Apa materi penyuluhan yang disampaikan?
a. Manfaat dan fungsi jamban
b. Cara memelihara jamban
c. Syarat jamban sehat
3. Dimanakah tempat pelaksanaan penyuluhan mengenai jamban sehat
tersebut?
a. Di rumah warga
b. di masjid/gereja
c. Di puskesmas/ pustu
4. Sejauhmana para tokoh berperan dalam mendorong Bapak/Ibu memakai
jamban?
a. Sesekali hadir
b. Hanya hadir tapi tidak menyuluh
c. Hadir member penyuluhan jamban
5. Berapa kali penyuluhan jamban sehat dilaksanakan?
a. tidak ada
b. 1 kali
c. lebih dari 1 kali