Lampiran 1.

Surat Ketersediaan Responden

SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN MENJADI RESPONDEN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama

: ..

Alamat

: ..

Menyatakan bersedia untuk menjadi responden dalam penelitian yang berjudul Gambaran Perilaku Masyarakat Tentang 3M (Mengubur Barang Bekas, Menutup dan Menguras Tempat Penampungan Air) Dalam Upaya Pencegahan Penyakit DBD di Desa Buntu Bedimbar, Kecamatan Tanjung Morawa. Saya akan menjawab seluruh pertanyaan yang diberikan oleh peneliti dengan jujur dan apa adanya.

Medan,2011

Responden

Peneliti

( Utari Novianti )

32

Lampiran 2. Kuesioner Penelitian

KUESIONER PENELITIAN
GAMBARAN PERILAKU MASYARAKAT TENTANG 3M ( MENGUBUR BARANG BEKAS, MENUTUP DAN MENGURAS TEMPAT PENAMPUNGAN AIR ) DALAM UPAYA PENCEGAHAN PENYAKIT DBD DI DESA BUNTU BEDIMBAR, KECAMATAN TANJUNG MORAWA

Karakteristik Responden : a. No. Responden b. Nama c. Umur d. Jenis Kelamin e. Alamat : ........ : ........ : : ... :

f. Pendidikan Terakhir : g. Pekerjaan :

PETUNJUK PENGISIAN Pada kesempatan ini saya ingin meminta saudara/i untuk mengisi kuesioner ini sesuai dengan petunjuk pengisian, yaitu : 1. Isilah identitas diatas dengan jelas 2. Bacalah setiap pertanyaan dengan cermat dan teliti 3. Berilah jawaban pada setiap pertanyaan dengan memberikan tanda silang (X) pada jawaban yang dianggap paling benar dan sesuai. 4. Jika telah selesai memberikan jawaban pada setiap pertanyaan, periksalah kembali jangan sampai ada pertanyaan yang terlewatkan.

Alat Ukur Pengetahuan

33

1. Tahukah anda definisi 3M ? a. Mengubur barang bekas, Membakar sampah, Menanam pohon b. Mengubur Barang Bekas, Menutup dan Menguras Tempat Penampungan Air c. Menguras bak mandi, Membakar sampah, Memandikan hewan peliharaan d. Menguras bak mandi, Membersihkan parit, Membiarkan sampah berserakan

2. Menurut anda apa manfaat dilakukan 3M itu ? a. Agar menjadi contoh yang baik bagi anggota keluarga lain b. Untuk mendapat pujian dari masyarakat sekitar dan pejabat daerah c. Untuk membasmi jentik-jentik nyamuk sumber penularan Demam Berdarah Dengue d. Agar lingkungan bersih

3. Menurut anda berapa kali sebaiknya 3M dilaksanakan ? a. Sebulan sekali b. 2 minggu sekali c. 1 minggu sekali d. Kapan ada waktu

4. Tahukah anda apa sasaran utama 3M ? a. Jentik-jentik nyamuk aedes b. Nyamuk dewasa aedes c. Kuman penyebab penyakit infeksi d. Lalat rumah yang berkembang di tempat kotor

34

5. Apakah anda tahu tempat perkembangbiakkan nyamuk Demam Berdarah Dengue ? a. Sungai b. Selokan/parit c. Wadah tempat penampungan air bersih d. Tempat sampah

6. Hal yang harus dilakukan untuk pencegahan Demam Berdarah Dengue pada tempat penampungan air adalah ? a. Menutup tempat penampungan air b. Membiarkan tempat penampungan air terbuka c. Menyemprotkan obat anti nyamuk pada tempat penampungan air d. Mengosongkan tempat penampungan air

7. Yang harus dilakukan untuk pencegahan Demam Berdarah Dengue pada bak mandi adalah ? a. Mengosongkan air pada bak mandi b. Menguras dan menaburkan bubuk abate c. Membiarkan jentik nyamuk berkembang d. Menguras air pada bak mandi saja

8. Yang harus dilakukan untuk pencegahan Demam Berdarah Dengue pada barang-barang bekas adalah ? a. Mengubur atau membuang barang-barang tersebut b. Menyimpannya di dalam rumah c. Mengumpulkannya di halaman rumah d. Membiarkannya berserakan

35

9. Menurut anda siapakah yang bertanggung jawab terhadap pelaksanaan 3M tersebut ? a. Petugas kesehatan dan pejabat pemerintah b. Petugas kesehatan dan ibu rumah tangga c. Petugas kesehatan, pejabat pemerintah dan masyarakat d. Pejabat daerah serta lembaga pembasmi jentik nyamuk

10. Apa keuntungan pencegahan dengan 3M dibandingkan tindakan pencegahan DBD yang lainnya ? a. Murah, mudah dan tepat sasaran b. Untuk mendapat penghargaan dari pemerintah c. Untuk mendapat pujian dari warga sekitar d. Cepat dan melelahkan

Alat Ukur Sikap

Pertanyaan 1. Saya akan mengubur barang-barang dan kaleng bekas jika keberadaannya sudah sangat mengganggu keindahan lingkungan saya 2.Menutup dan menguras tempat penampungan air merupakan salah satu cara mencegah penyebaran DBD 3.Saya sebaiknya memberikan contoh tentang cara melakukan 3M kepada lainnya, anak-anak karena 3M saya/anggota keluarga

Setuju

Tidak setuju

merupakan tanggung jawab bersama 4.Pemberantasan sarang nyamuk hanya tanggung jawab pemerintah 5. Saya hanya akan rutin melaksanakan 3M setiap minggunya jika salah satu anggota keluarga saya
36

menderita penyakit DBD Alat Ukur Tindakan

1. Apakah dalam 3 bulan terakhir ini anda pernah melakukan bimbingan kepada keluarga tentang cara membersihkan rumah dan pekarangan dengan cara 3M ? a. Ya b. Tidak

2. Apakah dalam 3 bulan terakhir ini, anda dan keluarga melakukan kerja bakti bersama warga lain untuk membersihkan lingkungan dari air yang tergenang walaupun tidak mendapat anjuran dari petugas desa ? a. Ya b. Tidak

3. Jika anda melihat kaleng bekas, pecahan botol dan barang bekas lain yang dapat menampung air hujan berserakan di lingkungan rumah anda, apakah anda akan mengubur barang-barang tersebut tanpa menunggu petugas kebersihan ? a. Ya b. Tidak

4. Apakah anda dan keluarga tidak membuang sampah plastik dan kaleng bekas sembarangan ? a. Ya b. Tidak

5. Apakah anda menguras bak mandi penampungan air minimal satu minggu sekali ? a. Ya b. Tidak

37