DATA UMUM

Kuesioner tentang pengetahuan keluarga tentang pelaksanaan 3M untuk

pencegahan Demam Berdarah.

Nomor Responden : ……………….…………… *(diisi oleh peneliti)

Nama Inisial :…………………….……….

Umur :…….……………………….

Jenis Kelamin : Perempuan / Laki-laki *(coret salah satu)

Jumlah Keluarga :….…………………………

Pendidikan Terakhir : ……………….…………..

 Tidak tamat
 SD
 SMP
 SMA/SMK
 Akademi /PT *(centang salah satu)

Pekerjaan :…………………………..

Penghasilan :…………………………...

 < Rp. 1.000.000

 ≥ Rp. 1.000.000 *(centang salah satu)

1. Bagaimana penyebaran penyakit demam berdarah?

a. Melalui gigitan nyamuk yang sebelumnya menderita penyakit demam
berdarah
b. Melalui debu/angin
c. Bersentuhan dengan penderita
d. Tidak tahu
2. Bagaimana cara mencegah penyebaran penyakit demam berdarah?
a. Mengisolasi penderita DBD
b. Memberantas nyamuk Aedes aegypti
c. Menghindari bersentuhan dengan penderita DBD
 d. Tidak tahu
3. Tempat apa saja yang berpotensi / dapat menjadi tempat bersarang nyamuk
Aedes aegypti?
a. Tempat penampungan air yang tidak tertutup
b. Tanah
c. Di dahan tanaman
d. Sungai
4. Yang dimaksud pemberantasan sarang nyamuk adalah…
a. Memutus jentik kehidupan nyamuk
b. Menyemprot nyamuk
c. Memelihara barang – barang yang menjadi sarang nyamuk
d. Tidak tahu
5. Berikut ini yang bukan cara memberantas nyamuk Aedes aegypti adalah….
a. Program 3M Plus
b. Menggunakan bubuk abate
c. Pengasapan atau fogging
d. Mengganti seprai 1 minggu sekali
6. Yang dimaksud 3M Plus adalah….
a. Menguras, menutup, mengubur dan mengganti air vas bunga
b. Menggali, membuang dan mengubur
c. Menberantas, mencegah, menangani
d. Tidak tahu
7. Tempat apa saja yang perlu dikuras/diganti agar tidak menjadi sarang
nyamuk ?
a. Bak mandi, air vas bunga, kolam
b. Sungai
c. Sumur
d. Air galon
8. Tempat apa saja yang perlu ditutup agar tidak menjadi sarang nyamuk?
a. Lemari
b. Gentong air/tempayan
c. Galon
 d. Bak mandi
9. Barang apa saja yang perlu dikubur agar tidak menjadi sarang nyamuk?
a. Pakaian bekas
b. Daun – daun kering
c. Barang bekas yang dapat menampung air hujan
d. Tidak tahu
10. Tidakan tambahan atau Plus dari 3M, kecuali….
a. Menggunakan kelambu saat tidur
b. Menghindari kebiasaan menggantung pakaian dalam kamar
c. Mengupayakan pencahayaan dan ventilasi ruang yang memadai
d. Membuka jendela kamar
11. Berapa kali 3M Plus harus dilaksanakan?
a. 3 minggu sekali
b. 2 minggu sekali
c. 1 minggu sekali
d. Setiap hari
12. Bagaimana anda tahu program 3M Plus…
a. Tetangga
b. Pemerintah
c. Tenaga kesehatan (Dokter, mantri, bidan)
d. Puskesmas

13. Apakah program 3M Plus efektif untuk mencegah DBD

a. Efektif
b. Sangat efektif
c. Tidak sama sekali
d. Tidak tahu
14. Siapa saja yang berperan penting dalam progam 3M Plus?
a. Keluarga / masyarakat sendiri
b. Pemerintah
c. Orang yang mau saja
d. Petugas Puskesmas
15. Apa manfaat melaksanakan program 3M Plus?
a. Agar menjadi warga yang patuh
b. Untuk memberantas nyamuk Aedes aegypti dan mencegah penyebaran
penyakit DBD
c. Agar lingkungan bersih
d. Tidak tahu