SURAT PERMOHONAN MENJADI RESPONDEN

Dengan hormat,
Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : Dewi Utami Salsabila

Pendidikan : S1 Kesehatan Masyarakat
Asal Instansi : Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Banten

Sedang melakukan penelitian untuk menyusun skripsi dengan judul “Pengaruh Edukasi
Kesehatan Menggunakan media Teka-teki Silang Terhadap Pengetahuan Dan Sikap
Siswa/i Dalam Pencegahan Demam Berdarah Dengue (DBD) Di SMP Negeri 11 Kota
Tangerang Selatan”.

Tujuan dari penelitian yaitu untuk mengetahui pengaruh dari media teka-teki silang
dalam meningkatkan pengetahuan dan sikap tentang DBD dan pencegahannya di SMP
Negeri 11 Kota Tangerang Selatan. Oleh karena itu, peneliti mengharapkan dengan
hormat kepada siswa/i untuk menjadi responden dalam penelitian ini dan meluangkan
waktunya guna mengisi pertanyaan-pertanyaan yang tersedia dalam lembaran kuesioner.

Penelitian ini tidak akan menimbulkan akibat yang merugikan bagi responden. Semua
jawaban yang diberikan hanyalah untuk kepentingan penelitian dan akan dijaga
kerahasiaannya.

Demikian atas kesediaan dan waktu yang telah diberikan, peneliti mengucapkan
terimakasih.

Tangerang Selatan, 2023

Peneliti
 LEMBAR PERSETUJUAN RESPONDEN
(Informed Consent)

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :
Kelas :

Dengan ini menyatakan bersedia untuk menjadi responden dalam penelitian yang
dilakukan oleh Dewi Utami Salsabila, mahasiswi Jurusan Kesehatan Masyarakat STIKes
Banten dengan judul “Pengaruh Edukasi Kesehatan Menggunakan Media Teka-teki
Silang Terhadap Pengetahuan Dan Sikap Siswa/i Dalam Pencegahan Demam
Berdarah Dengue (DBD) Di SMP Negeri 11 Kota Tangerang Selatan”.

Saya mengerti bahwa penelitian ini tidak akan merugikan atau berakibat buruk terhadap
saya sehingga jawaban yang akan saya berikan adalah yang sebenar-benarnya.

Dengan ini maka saya bersedia menjadi responden dalam penelitian ini secara sukarela
tanpa paksaan dari pihak manapun dan kiranya dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Tangerang Selatan, 2023

Responden

(…………………………)
 DATA UMUM RESPONDEN

No. Responden :
Nama :
Tempat tanggal lahir :

Lingkari (O) pilihan yang menurut anda sesuai dengan identitas dan pengalaman responden.
No Karakteristik Responden Kategori
.
1. 12 tahun
1. Usia 2. 13 tahun
3. 14 tahun
1. Laki-laki
2. Jenis kelamin
2. Perempuan
Pengalaman mendapat informasi mengenai penyakit 1. Pernah
3.
demam berdarah dengue (DBD) 2. Tidak pernah
Jika pernah, darimana mendapatkan informasi mengenai 3.
DBD, sebutkan………
1. Pernah
4. Pengalaman mendapat pendidikan kesehatan
2. Tidak pernah
Jika pernah, dimana mendapatkan pendidikan kesehatan 3.
mengenai DBD, sebutkan………
A. Kuesioner Pengetahuan
Berilah tanda ceklis (√) pada jawaban yang menurut anda benar.
No Pernyataan Benar Salah
.
1. Penyakit demam berdarah adalah infeksi akut yang
disebabkan oleh gigitan nyamuk Aedes Aegypti dan Aedes √
Albopictus
2. Penularan demam berdarah disebabkan oleh virus dengue
√
melalui gigitan nyamuk
3. Demam berdarah merupakan penyakit berbahaya yang
menyerang pembuluh darah yang menyebabkan indikator √
trombosit turun drastis dan dapat menyebabkan kematian
4. Demam, mimisan, dan bintik kemerahan di bagian
√
permukaan tubuh merupakan gejala demam berdarah
5. Kondisi tempat gelap dan lembab merupakan tempat nyamuk
√
untuk berkembangbiak
6. Faktor lingkungan yang mempengaruhi kejadian demam
√
berdarah meliputi lingkungan fisik, biologi, dan sosial
7. Tingginya angka kepadatan penduduk merupakan salah satu
√
faktor lingkungan fisik dalam kejadian demam berdarah
8. Aktivitas menggigit nyamuk demam berdarah yaitu pada pagi
√
hari saja
9. Tubuh dan tungkainya bewarna hitam dan putih merupakan
√
salah satu ciri nyamuk demam berdarah
10. Nyamuk demam berdarah berkembang biak di tempat
penampungan air seperti vas bunga, bak mandi, botol/kaleng √
bekas yang terisi air
11. Nyamuk demam berdarah berkembangbiak pada musim
√
panas
12. Salah satu tujuan dari kegiatan 3M Plus adalah untuk
√
menghindarkan dari timbulnya berbagai penyakit
13. PSN (Pemberantasan Sarang Nyamuk) DBD sama artinya
√
dengan usaha pemutusan rantai penularan demam berdarah
14. Fogging atau diasapi lebih efektif menanggulangi penyakit
√
demam berdarah dibandingkan dengan cara PSN 3M Plus
15. Menguras, mengubur/menutup, mendaur ulang merupakan
√
kegiatan PSN
16. Kegiatan PSN 3M Plus di sekolah hanya boleh dilakukan
√
oleh orang-orang tertentu saja
17. Kegiatan gotong royong dalam PSN 3M Plus harus dilakukan
√
setiap satu minggu sekali
18. Menggunakan lotion anti nyamuk dapat mencegah gigitan
√
nyamuk demam berdarah
19. Daun mint, daun kemangi, dan bunga lavender merupakan
√
tanaman pengusir nyamuk
20. Memberikan bubuk larvasida pada tempat penampungan air
√
dapat membunuh jentik-jentik nyamuk
B. Kuesioner Sikap
Berilah tanda ceklis (√) pada jawaban yang sesuai dengan pendapat anda.
STS : Sangat Tidak Setuju
TS : Tidak Setuju S : Setuju
R : Ragu-ragu SS : Sangat Setuju
No. Pernyataan STS TS R S SS
1. Penyakit demam berdarah adalah penyakit
berbahaya dan mengancam nyawa
2. Saya takut terserang penyakit demam berdarah
3. Kegiatan 3M Plus dapat menambah munculnya
penyakit demam berdarah
4. Membiarkan ruangan gelap dan lembab dapat
menjadi sarang nyamuk
5. Menggunakan lotion anti nyamuk tidak berpengaruh
apa-apa terhadap pencegahan gigitan nyamuk
demam berdarah
6. Memasang kawat kasa pada jendela/ventilasi
ruangan dapat mencegah nyamuk masuk dan
menggigit manusia
7. Membuang sampah kaleng, botol secara
sembarangan tidak dapat menjadi tempat
perkembangbiakan nyamuk
8. Menguras dan menyikat tempat penampungan air
setiap satu minggu sekali dapat menghilangkan
jentik-jentik nyamuk
9. Genangan air di lingkungan sekolah sebaiknya
 dibiarkan saja
10. Gotong royong membersihkan lingkungan sekolah
dapat memutus rantai penularan penyakit demam
berdarah