Lampiran 1

PERMOHONAN MENJADI RESPONDEN

Responden yang saya hormati,

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Silviyana Dewi Safitri

NIM : D11.2019.02947

Alamat : Desa Kalirejo Rt.04 Rw.05 Kecamatan Kangkung,

Kabupaten Kendal

Adalah mahasiswa Program Studi Kesehatan Masyarakat Fakultas Kesehatan

Universitas Dian Nuswantoro Semarang, akan melakukan penelitian tentang “Analisis
Hubungan Riwayat Keluarga Terjangkit DBD, Sikap, dan Pengetahuan Dengan Praktik
Kader Jumantik Di Kota Semarang”. Tujuan penelitian ini adalah untuk menganalisis riwayat
keluarga terjangkit DBD, sikap, dan pengetahuan dengan praktik kader jumantik di Kota
Semarang.

Oleh karena itu, saya mohon kesediaan Bapak/Ibu untuk menjadi responden serta
menjawab pertanyaan – pertanyaan pada lembar kuesioner. Jawaban Bapak/Ibu akan saya
jaga kerahasiaannya dan hanya digunakan untuk kepentingan penelitian. Atas bantuan dan
kerjasama yang telah diberikan, saya mengucapkan terima kasih.

Semarang, Februari 2023

Peneliti,

Silviyana Dewi Safitri

Lampiran 2

PERSETUJUAN SEBAGAI RESPONDEN PENELITIAN

Dengan menandatangani lembar ini, saya:

Nama :

Alamat :

Memberikan persetujuan untuk mengisi angket yang diberikan peneliti. Saya mengerti
bahwa saya menjadi bagian dari penelitian ini yang bertujuan untuk menganalisis riwayat
keluarga terjangkit DBD, sikap, dan pengetahuan dengan praktik kader jumantik di Kota
Semarang.

Saya telah diberitahu peneliti bahwa jawaban kuesioner ini bersifat sukarela dan hanya
dipergunakan untuk keperluan penelitian. Oleh karena itu dengan sukarela saya ikut berperan
serta dalam penelitian ini.

Semarang, Februari 2023

Responden

( )

Lampiran 3
 KUESIONER PENELITIAN

ANALISIS HUBUNGAN RIWAYAT KELUARGA TERJANGKIT DBD, SIKAP DAN

PENGETAHUAN DENGAN PRAKTIK KADER JUMANTIK DI KOTA SEMARANG

A. IDENTITAS RESPONDEN

Nama :

Kelurahan :

Kecamatan :

RT/RW :

Umur :

Pendidikan terakhir :

B. Riwayat Keluarga Terjangkit DBD

Petunjuk : Berilah tanda check list (√) pada salah satu kolom yang tersedia sesuai
dengan keadaan sebenarnya.

No Pertanyaan Ya Tidak
1 Saya pernah mengalami sakit Demam Berdarah
(DBD)/Demam Dengue (DD)
2 Keluarga saya pernah mengalami sakit Demam
Berdarah (DBD)/Demam Dengue (DD)
3 Kerabat saya pernah mengalami sakit Demam
Berdarah (DBD)/Demam Dengue (DD)
4 Orang yang saya sayangi pernah mengalami sakit
Demam Berdarah (DBD)/Demam Dengue (DD)

C. SIKAP
 Petunjuk : Berilah tanda check list (√) pada salah satu kolom yang tersedia sesuai
dengan kebiasaan yang anda lakukan dalam menjalankan tugas sebagai kader
jumantik.

 Alternatif jawaban : Setuju (S), Tidak Setuju (TS)

 Kategori Kurang : Skor 0 – 8
 Kategori Baik : Skor 9 – 16

No Pertanyaan S TS
1 Saya keberatan mengkoordinir warga untuk melakukan
Pemberantasan Sarang Nyamuk (PSN) DBD
2 Mengunjungi rumah warga secara terus menerus tidak
melelahkan bagi saya
3 Melakukan Pemberantasan Sarang Nyamuk (PSN) DBD
bukan hanya tugas jumantik
4 Saya tidak memberikan penyuluhan kepada masyarakat
terkait pencegahan DBD
5 Pemantauan jentik secara berkala perlu dilakukan setiap
minggu untuk terus memantau Angka Bebas Jentik (ABJ)
diwilayah saya
6 Saya tidak mengingatkan warga untuk melakukan 3M
7 Saya senang memberikan informasi pencegahan DBD
kepada masyarakat pada saat melakukan pemantauan
jentik
8 Pada saat melakukan pemantauan jentik saya harus
menggunakan perlengkapan jumantik dan tanda
pengenal
9 Saya melakukan Pemantauan Jentik Berkala (PJB)
seminggu 1x
10 Saya tidak melakukan Pemantauan Jentik Berkala (PJB)
di tempat-tempat umum (seperti mesjid,
mushalla, balai desa, dan lain-lain)
11 Jika saya menemukan jentik, maka saya meminta
anggota keluarga untuk melihat adanya jentik tersebut
12 Saya tidak memberikan bubuk abate kepada masyarakat
13 Saya tidak mengajak pengelola tempat- tempat umum
(seperti mesjid, mushalla, balai desa, dan lain-lain) untuk
melakukan Pemberantasan Sarang Nyamuk (PSN) DBD
14 Saya mengisi formulir Pemantauan Jentik Berkala (PJB)
sesuai kenyataan
15 Saya tidak melakukan kerja bakti untuk kebersihan
lingkungan sekitar
16 Saya tidak memberikan penyuluhan kepada masyarakat
terkait pencegahan DBD

D. PENGETAHUAN
Petunjuk : Berilah tanda check list (√) pada salah satu kolom yang tersedia sesuai
yang diketahui oleh anda tentang tugas sebagai kader jumantik.

 Alternatif jawaban : Setuju (S), Tidak Setuju (TS)

 Kategori Kurang : Skor 0 – 10
 Kategori Baik : Skor 11 – 20

No Pernyataan S TS
1 Kepanjangan dari DBD adalah Demam Berdarah Dengue
2 Penyebab penyakit Demam Berdarah dengue adalah
Virus
3 DBD hanya dapat diderita oleh anak – anak
4 Demam tinggi dan muncul bintik merah pada kulit
termasuk dalam gejala DBD
5 Nyamuk Aedes aegypti merupakan nyamuk yang
menularkan penyakit Demam Berdarah Dengue
6 Fogging merupakan cara terbaik pencegahan penyakit
DBD
7 Pemberantasan sarang nyamuk melalui 3M Plus
merupakan cara terbaik dalam mencegah terjadinya DBD
8 Mensosialisasikan PSN 3M Plus di lingkungan TTI dan
TTU bukan tugas kader jumantik
9 Mencegah DBD dengan mengecek keberadaan jentik di
genangan air kotor
10 Mencegah DBD dengan memastikan semua tempat
penampungan air sudah tertutup
11 Salah satu tugas kader jumantik adalah memastikan
bahwa tempat penampungan air yang sulit dikuras harus
ditaburkan bubuk larvasida
12 Pemberantasan sarang nyamuk hanya dengan
membersihkan lingkungan di dalam rumah saja
13 Sarang nyamuk DBD berada di rawa – rawa
14 Sarang nyamuk DBD berada di tempat penampungan air
(bak mandi, drum, tempayan)
15 Pot tanaman air tidak perlu dicek pada saat pemantauan
jentik berkala
16 Barang bekas bukan sarang nyamuk DBD
17 Tempat minum burung perlu diganti secara rutin
18 Pemeriksaan jentik tidak perlu dilakukan pada kulkas dan
dispenser
19 Pemeriksaan jentik dengan hanya melihat ada atau
tidaknya jentik tanpa membersihkan tampungan air
20 Menggerakkan anggota keluarga/penghuni rumah untuk
melakukan PSN 3M Plus seminggu sekali adalah salah
satu tugas kader jumantik
Lampiran 4

PEDOMAN WAWANCARA WARGA

 PENILAIAN KADER JUMANTIK OLEH WARGA

Petunjuk : Berilah tanda check list (√) pada salah satu kolom yang tersedia sesuai
dengan kebiasaan yang anda lakukan dalam kehidupan sehari-hari.

No Pertanyaan Ya Tidak
1 Kader jumantik memberikan saya informasi mengenai penyakit
Demam Berdarah Dengue (DBD).
2 Kader jumantik memberikan saya informasi mengenai PSN 3M
Plus
3 Kader jumantik melakukan PJB pada Tempat – tempat umum dan
tempat – tempat industri
4 Kader jumantik mengajak saya untuk menutup tempat
penampungan air yang ada di dalam dan luar rumah.
5 Kader jumantik mengajak saya untuk mengubur dan membuang
sampah yang dapat menampung air hujan (seperti botol plastik,
kaleng, ban bekas dan barang lain yang dapat menampung air)
6 Kader jumantik mengajak saya untuk menguras tempat
penampungan air seperti bak mandi/WC dan drum secara rutin
sekurang-kurangnya setiap seminggu sekali.
7 Kader jumantik menyarankan kepada saya untuk menggunakan
obat anti nyamuk (seperti lotion,obat nyamuk bakar, semprot atau
elektrik).
8 Kader jumantik menyarankan kepada saya untuk menggunakan
kelambu saat tidur.
9 Kader jumantik memberi saya bubuk pembunuh jentik (abate)
10 Kader jumantik menyarankan kepada saya untuk menanam
tanaman yang dapat mengusir nyamuk
11 Kader jumantik mengajarkan saya tentang cara memeriksa
keberadaan jentik-jentik di tempat penampungan air
12 Kader jumantik memeriksa keberadaan jentik nyamuk di tempat-
tempat penampungan air didalam rumah dan diluar rumah saya
seminggu sekali
13 Kader jumantik melakukan pemeriksaan jentik di rumah saya
 dengan teliti
14 Kader jumantik mencatat hasil pemeriksaan jentik pada formulir
sesuai pada kenyataan
15 Kader jumantik melaporkan pada petugas kesehatan jika ada
masyarakat yang terkena DBD.

Lampiran 5. Formulir Pemeriksaan Jentik Nyamuk

FORMULIR PEMERIKSAAN JENTIK NYAMUK

Puskesmas :
Kecamatan :

N NAMA ALAMA TEMPAT YANG DIPERIKSA KETERANGA

O KEPALA T N
KELUARG BAK TEMPAYA EMBE LAI
A (KK) MAND N R N–
I LAI
N