LEMBAR PERMOHONAN MENJADI RESPONDEN

Kepada Yth.
Saudara/i Calon Responden
Di,-
Tempat

Dengan Hormat,
Saya yang bertanda tangan di bawah ini adalah mahasiswa program studi S1
keperawatan Sekolah Tinggi Ilmu Keperawatan Gunung Sari Makassar.
Nama : Laila
Nim : 10.2237
Akan mengadakan penelitian dengan judul : “Faktor Yang Berhubungan
Terhadap Pencegahan Penyakit DBD Pada Masyarakat Di Kelurahan
Parang Tambung Kecamatan Tamalate Kota Makassar”.
Hasil penelitian ini akan sangat bermanfaat dalam meningkatkan kualitas
pelayanan kesehatan dan pendidikan keperawatan. Penelitian ini tidak
menimbulkan yang akan merugikan saudara/i sebagai Responden penelitian
kerahasiaan semua informasi yang diberikan akan dijaga, dan hanya digunakan
untuk kepentingan penelitian
Tidak ada paksaan bagi bapak dan ibu untuk menjadi subjek penelitian
ini.Jika terjadi hal-hal yang merugikan selama penelitian ini, maka saudara/i
diperbolehkan mengundurkan diri untuk tidak berpartisipasi peneliltan ini, dan
apabila bapak/ibu menyetujui, maka saya mohon kesediaannya untuk
menandatangani lembaran persetujuan yang telah saya sediakan.Atas kesediaan
dan kerjasamanya saya ucapkan terima kasih.

Peneliti

Laila
 LEMBAR PERSETUJUAN RESPONDEN

Saya bersedia menjadi responden dalam penelitian yang dilakukan oleh

Mahasiswa Program S1 Keperawatan Sekolah Tinggi Ilmu Keperawatan Gunung

Sari Makassar, atas nama “Laila” dengan judul “Faktor Yang Berhubungan

Terhadap Pencegahan Penyakit DBD Pada Masyarakat Di Kelurahan

Parang Tambung Kecamatan Tamalate Kota Makassar”.

Saya telah memahami maksud dan tujuan penelitian ini, yaitu untuk

kepentingan perkembangan ilmu keperawatan dan dalam rangka penyelesaian

tugas akhir bagi peneliti dan saya tidak keberatan menjadi responden.

Dengan demikian secara sukarela dan tidak ada unsur paksaan dari

siapapun saya bersedia berpartisipasi.

Makassar, Juni 2014

Responden

( )
 KUESIONER PENELITIAN

FAKTOR YANG BERHUBUNGAN TERHADAP PENCEGAHAN

PENYAKIT DBD PADA MASYARAKAT DI KELURAHAN
PARANG TAMBUNG KECAMATAN TAMALATE
KOTA MAKASSAR.

I. Pendahuluan
Dalam rangka menyelesaikan studi di Sekolah Tinggi Ilmu Keperawatan

Gunung Sari Makassar, maka peneliti diharapkan dukungan dari responden,

berkenan dengan kerelaan dan ketulusan hati untuk mengisi angket ini dalam

rangka menyukseskan penelitian.

Atas dukungan dan partisipasinya, peneliti mengucapkan terima kasih.

II. Identitas Responden

Nama :

Umur :

Jenis kelamin :

Alamat :

Agama :

Pekerjaan :

III. Petunjuk Pengisian

1. Bacalah pertanyaan dengan baik sebelum anda menjawab.

2. Isilah data identitas saudara/i dengan lengkap dan benar.

3. Jawaban akan dijaga kerahasiaannya dan hanya dipergunakan untuk

penelitian.
IV. Pertanyaan

Berilah tanda checklist (√) pada jawaban yang anda pilih

No. Pertanyaan Pengetahuan Ya Tidak
Apakah anda tahu apa yang dimaksud dengan
1.
penyakitt DBD ?
2. Apakah anda tahu penyebab dari penyakit DBD ?
Menurut anda apakah penyakit DBD dapat
3. menyebabkan kematian jika tidak ditangani secara
tepat ?
Apakah anda mengetahui tahap pengobatan tentang
4.
penyakit DBD ?
Apakah anda tahu lingkungan kotor itu bisa
5.
menyebabkan penyakit DBD ?

Berilah tanda checklist (√) pada jawaban yang anda pilih !

No Pertanyaan Lingkungan Ya Tidak

1 Apakah anda senantiasa menjaga dan memelihara
kebersihan lingkungan dalam mencegah penyakit
DBD ?
2 Apakah anda tahu tindakan pertama yang harus
dilakukan bila ada anggota keluarga/tetangga yang
terkena penyakit DBD ?
3 Apakah lingkungan di sekitar anda bersih ?
4 Apakah rumah anda ada ventilasi ?
5 Apakah pekarangan rumah yang tidak bersih dapat
menimbulkan penyakit DBD ?
V. Pertanyaan
Berilah tanda checklist (√) pada jawaban yang anda pilih

No. Pertanyaan Perilaku Ya Tidak

1 Tahukah anda tentang 3M yaitu menutup,
menguras dan mengubur ?
2 Tahukah anda bahwa mengubur barang-barang
bekas merupakan salah satu pencegahan DBD ?
3 Apakah perlu memakai kelambu pada waktu tidur
?
4 Tahukah anda bak penampungan air bersih juga
merupakan tempat berkembangnyanyamuk DBD?
5 Tahukah anda dengan penanganan yang cepat dan
tepat merupakan pemutusan mata rantai penularan
DBD ?