LEMBAR PERMOHONAN MENJADI RESPONDEN

Kepada Yth.
Saudara/i Calon Responden
Di,-
Tempat

Dengan Hormat,
Saya yang bertanda tangan di bawah ini adalah mahasiswa program studi S1
keperawatan Sekolah Tinggi Ilmu Keperawatan Gunung Sari Makassar.
Nama : yuliana Eja Yulce wolor
Nim : 10.2260
Akan mengadakan penelitian dengan judul : “Faktor Yang Berhubungan
dengan Kejadian Demam Berdarah Dengue Pasien Yang Dirawat di Ruang
Perawatan Baji Daka Rumah Sakit Labuang Baji Makassar”. Hasil penelitian
ini akan sangat bermanfaat dalam meningkatkan kualitas pelayanan kesehatan dan
pendidikan keperawatan. Penelitian ini tidak menimbulkan yang akan merugikan
saudara/i sebagai Responden penelitian kerahasiaan semua informasi yang
diberikan akan dijaga, dan hanya digunakan untuk kepentingan penelitian
Tidak ada paksaan bagi bapak dan ibu untuk menjadi subjek penelitian
ini.Jika terjadi hal-hal yang merugikan selama penelitian ini, maka saudara/i
diperbolehkan mengundurkan diri untuk tidak berpartisipasi peneliltan ini, dan
apabila bapak/ibu menyetujui, maka saya mohon kesediaannya untuk
menandatangani lembaran persetujuan yang telah saya sediakan.Atas kesediaan
dan kerjasamanya saya ucapkan terima kasih.

Peneliti

Yuliana Eja Yulce Wolor

 LEMBAR PERSETUJUAN RESPONDEN

Saya bersedia menjadi responden dalam penelitian yang dilakukan oleh

Mahasiswa Program S1 Keperawatan Sekolah Tinggi Ilmu Keperawatan Gunung

Sari Makassar, atas nama “Yuliana Eja Yulce Wolor” dengan judul “Faktor

Yang Berhubungan Dengan Kejadian Demam Berdarah Dengue Pasien yang

Dirawat Di Ruang Perawatan Baji Daka Rumah Sakit Labuang Baji

Makassar”.

Saya telah memahami maksud dan tujuan penelitian ini, yaitu untuk

kepentingan perkembangan ilmu keperawatan dan dalam rangka penyelesaian

tugas akhir bagi peneliti dan saya tidak keberatan menjadi responden.

Dengan demikian secara sukarela dan tidak ada unsur paksaan dari

siapapun saya bersedia berpartisipasi.

Makassar, Juni 2014

Responden

( )
 KUESIONER PENELITIAN

FAKTOR YANG BERHUBUNGAN DENGAN KEJADIAN DEMAM

BERDARAH DENGUE PASIEN YANG DIRAWAT DI RUANG
PERAWATAN BAJI DAKA RUMAH SAKIT LABUANG BAJI
MAKASSAR.

I. Pendahuluan
Dalam rangka menyelesaikan studi di Sekolah Tinggi Ilmu Keperawatan

Gunung Sari Makassar, maka peneliti diharapkan dukungan dari responden,

berkenan dengan kerelaan dan ketulusan hati untuk mengisi angket ini dalam

rangka menyukseskan penelitian.

Atas dukungan dan partisipasinya, peneliti mengucapkan terima kasih.

II. Identitas Responden

Nama :

Umur :

Jenis kelamin :

Alamat :

Agama :

Pekerjaan :

III. Petunjuk Pengisian

1. Bacalah pertanyaan dengan baik sebelum anda menjawab.

2. Isilah data identitas saudara/i dengan lengkap dan benar.

3. Jawaban akan dijaga kerahasiaannya dan hanya dipergunakan untuk

penelitian.
IV. Pertanyaan

Berilah tanda checklist (√) pada jawaban yang anda pilih

No. Pertanyaan Pengetahuan Ya Tidak
Apakah anda tahu apa yang dimaksud dengan
1.
penyakitt DBD ?
2. Apakah anda tahu penyebab dari penyakit DBD ?
Menurut anda apakah penyakit DBD dapat
3. menyebabkan kematian jika tidak ditangani secara
tepat ?
Apakah anda mengetahui tahap pengobatan tentang
4.
penyakit DBD ?
Apakah anda tahu lingkungan kotor itu bisa
5.
menyebabkan penyakit DBD ?

Berilah tanda checklist (√) pada jawaban yang anda pilih !

No Pertanyaan kebiasaan hidup Ya Tidak

1 Apakah anggota keluarga mempunyai kebiasaan
tidur siang atau tidur sore.?
2 Apakah anggota keluarga menggunakan penolak
nyamuk pada saat tidur siang atau sore hari.?
3 Apakah anda sering menggantung pakaian didalam
rumah atau kamar?
4 Apakah pakaian yang digantung bersifat sementara
atau lama.?

V. Pertanyaan
Berilah tanda checklist (√) pada jawaban yang anda pilih

No. Pertanyaan tempat penampung air Ya Tidak

1 Apakah keluarga mempunyai tempat
penampungan air untuk keperluan sehari-hari
2 Apakah air yang ditampung bisa habis terpakai
dalam satu hari.?
3 Apakah selalu tertutup rapat tempat penyimpanan
air untuk keperluan minum?
4 Apakah dalam seminggu sekali anda
membersihkan tempat penyimpanan air minum.?
5 Apakah anda memberikan bubuk abete pada
tempat penampungan air?