LAMPIRAN I

SURAT PERMOHONAN MENJADI PARTISIPAN

Dengan hormat,

Saya Vivit Wiyandani, mahasiswa Program Studi S2 Institut Teknologi Kesehatan

Muhammadiyah Kalimantan Barat bermaksud melakukan penelitian yang berjudul

“Efektivitas Penerapan Pedoman Pencegahan Kejadian Luka Tekan Di Ruang Rawat Inap RS

Universitas Tanjungpura”.

Tujuan dalam penelitian ini yaitu untuk mengekspoler pengalaman PPJA dalam penerapan

pedoman pencegahan luka tekan di ruang rawat pada pasien dengan tirah baring dan yang

mengalami perawatan lama lebih dari sama dengan 7 hari.

Segala informasi yang diberikan melalui kuesioner yang telah disusun oleh peneliti dijamin

kerahasiaannya dan peneliti bersedia bertanggung jawab apabila informasi yang diberikan

akan merugikan. Saudara berhak untuk bersedia ataupun menolak menjadi responden apabila

ada pernyataan yang tidak berkenan.

Sehubungan dengan itu, saya memohon kesediaan saudara untuk ikut berpartisipasi dalam

penelitian ini sebagai responden penelitian dengan mengisi kuisioner yang akan peneliti

berikan. Saudara tidak perlu khawatir akan benar atau salah jawaban yang saudara berikan.

Oleh karena itu, berikanlah jawaban yang jujur sesuai dengan apa yang saudara ketahui dan

rasakan. Atas perhatian dan kesediaan saudara, saya mengucapkan terima kasih.

Pontianak, Juni 2023

Peneliti,
Vivit Wiyandani
 LAMPIRAN II
LEMBAR PENJELASAN KEPADA PARTISIPAN

Saya, Vivit Wiyandani mahasiswa ITEKKES MUHAMMADIYAH KALIMATAN

BARAT akan melakukan penelitian yang berjudul “Efektivitas Penerapan Pedoman
Pecegahan Kejadian Luka Tekan di Ruang Rawat Inap RS Universitas Tanjungpura”

Penelitian ini bertujuan untuk mengeksplore pengalaman PPJA dalam penerapan

pedoman pencegahan luka tekan di ruaang rawat pada pasien dengan tirah baring dan yang
mengalami perawatan lama lebih dari sama dengan 7 hari.

Penelitian ini membutuhkan 6 partisipan, dengan menggunakan metode Focus Group

discussion , Observasi sebagai alat penelitian. Penelitian ini akan dilaksanakan pada bulan
Juni sampai Juli 2023.

a. Kesukarelaan untuk ikut penelitian

Bapak/Ibu dapat mengikuti dalam penelitian ini tanpa ada paksaan. Bila Bapak/Ibu
sudah memutuskan memberikan izin untuk ikut serta dalam penelitian ini, maka
Bapak/Ibu diharapkan dapat mengisi dan menandatangani lembar persetujuan. Bapak/Ibu
juga dapat mengundurkan diri dalam penelitian ini jika berubah pikiran atau tidak
berkenan untuk dilakukan penelitian.

b. Prosedur Penelitian.
Apabila Bapak/Ibu telah memberikan izin untuk berpatisipasi dalam penelitian ini,
maka akan diminta untuk menandatangani lembar persetujuan sebanyak rangkap dua,
satu untuk Bapak/Ibu simpan, dan satu untuk peneliti. Prosedur selanjutnya adalah

Bapak/Ibu akan diminta untuk melakukan Focus Group Discussion selama kurang lebih
60 menit, dalam FGD akan dibahas mengenai bagaiamana pengalaman Bapak/Ibu dalam
merawat pasien pasca stroek di rumah, FGD akan dilaksanakan pada Ruang Kalimantan
Rumah Sakit Universitas Tanjungpura dengan memperhatikan protokol kesehatan
seperti, menggunakan handdrub sebelum memasuki ruangan, jarak saat berdiskusi, serta
tetap menggunakan masker.

c. Kewajiban subjek penelitian

 Sebagai subjek penelitian, Bapak/Ibu berkewajiban mengikuti aturan atau petunjuk
penelitian seperti yang tertulis diatas. Bila ada yang belum jelas, Bapak/Ibu dapat
bertanya lebih lanjut kepada peneliti.

d. Risiko dan Efek Samping dan penanganannya.

Penelitian ini tidak mempunyai risiko klinis terhadap partisipan, karena tidak akan
dilakukan uji eksperimen terhadap partisipan.

e. Manfaat
Keuntungan yang didapatkan adalah PPJA dapat mengetahui apa saja hambatan
dan bagaimana cara mengatasi hambatan selama dalam menerapkan pedoman
pencegahan luka tekan, dapat meningkatkan mutu dan kualitas pelayanan keperawatan,
Selain itu bagi p.

f. Kerahasian
Semua informasi yang berkaitan dengan indentitas Bapak/Ibu sebagai responden
akan dirahasiakan dan hanya dipergunakan dalam penelitian ini. Hasil penelitian akan
dipublikasikan tanpa indentitas Bapak/Ibu.

g. Kompensasi
Peneliti tidak memberikan kompensasi.

h. Pembiayaan
Semua biaya yang terkait dengan penelitian akan ditanggung oleh peneliti tanpa
meminta sedikitpun biaya pada partisipan.

i. Informasi Tambahan
Bapak/Ibu diberi kesempatan untuk menanyakan semua hal yang belum jelas
sehubungan dengan penelitian ini. Bila sewaktu-waktu membutuhkan penjelasan lebih
lanjut dapat menghubungi peneliti Vivit Wiyandani pada No Hp 085245306010 atau
melalui email vivit918@gmail.com.
 LAMPIRAN IV
LEMBAR PERSETUJUAN RESPONDEN UNTUK KEIKUTSERTAAN DALAM
PENELITIAN

Semua penjelasan tentang penelitian yang akan dilakukan oleh Eristia Novarianda,
dari Mahasiswa Stik Muhammadiyah Pontianak tentang “Efektivitas Penerapan
Pedoman Pencegahan Kejadian Luka Tekan Di Ruang Rawat Inap RS Universitas
Tanjungpura” telah disampaikan kepada saya dan semua pertanyaan telah dijawab
oleh peneliti. Saya mengerti bahwa bila memerlukan penjelasan, saya dapat
menanyakan kepada Vivit Wiyandani secara langsung atau lewat telepon pada no HP
0085245306010 atau melalui email vivit918@gmail.com

Saya sebagai responden (kode diisi oleh peneliti)

SETUJU
Untuk berpatisipasi dalam penelitian ini.

Tanggal :............................................................

Tanda tangan responden :............................................................

Nama responden :............................................................

Tanda tangan saksi :............................................................

Nama saksi :...........................................................

 LAMPIRAN V

PERNYATAAN BERSEDIA MENJADI PARTISIPAN

Setelah dijelaskan maksud dan tujuan penelitian ini, maka saya bersedia

menjadi partisipan dalam penelitian yang dilakukan oleh saudara:

Nama : Vivit Wiyandani

Nim : S22142005

Alamat : Jl. Sepakat 2 Komplek Grand Sepakat Residence No. B24

Mahasiswa Institut Teknologi Kesehatan Muhammadiyah Kalimantan Barat

Program Studi S2 Keperawatan dengan judul “Efektivitas Penerapan Pedoman

Pencegahan Kejadian Luka Tekan Di Ruang Rawat Inap RS Universitas

Tanjungpura”.

Dengan persetujuan ini, saya tanda tangani dengan sukarela menjadi

responden tanpa paksaan dari pihak manapun.

No. Responden :

Pontianak, Juni 2023

Responden
 LAMPIRAN VI
PEDOMAN PELAKSANAAN

FOCUS GROUP DISCUSSION

A. Tahap – Tahap

1. Tahap Perkenalan

2. Tahap Pengelompokan Partisipan

3. Tahap Wawancara

B. Petunjuk

1. Peneliti melakukan perkenalan pada keluarga pasien yang sedang melakukan

kunjungan rawat inap di Poli Saraf Rumah Sakit Universitas Tanjungpura

Pontianak.

2. Keluarga pasien yang memenuhi kriteria inklusi diharapkan untuk berkumpul di

tempat dan waktu yang sudah di tentukan.

3. Peneliti membagi partisipan menjadi dua kelompok yaitu : partisipan laki – laki

dan partisipan perempuan.

4. Peneliti akan mengajukan pertanyaan kepada masing – masing kelompok dan

akan dilakukan perekaman melalui tape recorder dan pencatatan lapangan.

5. Setiap jawaban dari partisipan tidak ada benar dan salah.

6. Semua jawaban dari partisipan akan dijaga kerahasiannya

C. Identitas Partisipan

1. Nama Partisipan :

2. Jenis Kelamin :

3. Usia :

4. Pekerjaan :

5. Lama Merawat :
 6. Hubungan dengan pasien :

7. Hari / tanggal :

8. Waktu :

9. Tempat :

D. Pertanyaan

1. Bagaimana pengalaman bapak / ibu, saudara/i dalam merawat pasien pasca stroke

selama dirumah?

2. Apa saja hal menyenangkan selama merawat pasien pasca stroke dirumah?

3. Apa saja hambatan atau permasalahan yang bapak/ibu, saudara/i hadapi dalam

merawat pasien pasca stroke dirumah?

4. Bagaimana bapak/ibu, saudara/i menghadapi permasalahan yang dihadapi?

5. Bagaimana perasaan bapak/ibu, saudara/i selama merawat pasien pasca stroke

dirumah?

6. Pengetahuan apa yang bapak/ibi, saudara/i perlu dapatkan dari rumah sakit

sebelum bapak/ibu, saudara/i merawat pasien pasca stroke dirumah?

7. Apa harapan bapak/ibu, saudara/i terhadap pasien selama pasien di rawat

dirumah?