KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT JIWA NAIMATA KUPANG

PROVINSI NUSA TENGGARA TIMUR

NOMOR : UPDINKES.441.3.800/RSJNK/288/II/2022

TENTANG KEBIJAKAN PELAYANAN PADA RUMAH SAKIT JIWA NAIMATA

KUPANG PROVINSI NUSA TENGGARA TIMUR

DIREKTUR RUMAH SAKIT JIWA NAIMATA KUPANG

PROVINSI NUSA TENGGARA TIMUR

MENIMBANG : a. bahwa dalam upaya pencapaian Visi dan Misi Rumah

Sakit, diperlukan Kebijakan Pelayanan
yang berkualitas ;
b. bahwa untuk mendapatkan Pelayanan yang
berkualitas tersebut diperlukan penetapan Kebijakan
Pelayanan di Rumah Sakit Jiwa Naimata Kupang;
c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana
dimaksud dalam a dan b, perlu ditetapkan dengan
Keputusan Direktur Rumah Sakit Jiwa Naimata
Kupang Tentang Kebijakan Pelayanan Pada Rumah
Sakit Jiwa Naimata Kupang Provinsi Nusa Tenggara
Timur.
MENGINGAT : 1. Undang-Undang Republik Indonesia No. 36 tahun
2009 tentang Kesehatan.
2. Undang-Undang Republik Indonesia No. 44 tahun
2009 tentang Rumah Sakit.
3. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 1 8
Tahun 2014 tentang Kesehatan Jiwa.
4. Peraturan Pemerintah No. 36 tahun 2014 tentang
Tenaga Kesehatan.
5. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor 77 tahun 2015 Tentang Pedoman Pemeriksaan
Kesehatan Jiwa Untuk Kepentingan Penegakkan
Hukum.
6. Peraturan Pemerintah No. 7 Tahun 2011 Tentang
Pelayanan Darah.
7. Permenkes Nomor 44 Tahun 2018 Tentang
Penyelenggaraan Promosi Kesehatan Rumah Sakit
(PKRS)
8. Keputusan Menteri Kesehatan RI No. 364 Tahun 2009
Tentang Pedoman Penanggulangan Tuberkulosis
(TBC).
9. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 519
/Menkes/Per/III/2010 Tentang Pelayanan
anestesiologi.
10. Keputusan Menteri Kesehatan No
496/MENKES/SK/IV/2005 tentang Pedoman Audit
Medis.
11. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 11 tahun 2017
tentang Keselamatan Pasien.
12. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor
129/MENKES/SK/II/2008 tentang Standar Pelayanan
Minimal Rumah Sakit.
13. Keputusan Menteri Kesehatan No
631/MENKES/SK/IV/2005 tentang Pedoman
Peraturan Internal Staf Medis di Rumah Sakit.
14. Peraturan Menteri Kesehatan No
1419/MENKES/PER/X/2005 tentang
Penyelenggaraan Praktik Dokter dan Dokter Gigi
15. Peraturan Menteri Kesehatan No
1438/MENKES/PER/IX/2010 Tentang Standar
Pelayanan Kedokteran.
16. Peraturan Menteri Kesehatan No
755/MENKES/PER/IV/2011 tentang Penyelenggaraan
Komite Medik RS.
17. Peraturan Menteri Kesehatan No
5025/MENKES/PER/IV/2011 tentang Registrasi dan
Perijinan Praktek
18. Peraturan Pemerintah Republik Indonesia No. 10
tahun 1966 tentang Wajib Simpan Rahasia
Kedokteran.
19. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 24 Tahun 2022
Tentang Rekam Medis
20. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No.
1226/MENKES/SK/XIII/2009 tentang Pedoman
Penatalaksanaan Pelayanan Terpadu Korban
Kekerasan Terhadap Perempuan dan Anak di rumah
Sakit.
21. Undang-Undang Republik Indonesia No. 13 Tahun
1998 tentang Kesejahteraan Lanjut Usia.
22. Undang-Undang Republik Indonesia No.8 Tahun 1999
tentang Perlindungan Konsumen.
23. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor 66 Tahun 2016 Tentang Keselamatan Dan
Kesehatan Kerja Rumah Sakit
24. Kepmenkes RI Nomor 812 tahun 2007 tentang
Kebijakan Perawatan Paliatif.
25. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No
875 / Menkes / SK / PER / VII / 2001 Tentang
Penyusunan Upaya Pengelolaan Lingkungan Dan
Upaya Pemantauan Lingkungan.
26. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No
876 / Menkes / SK / PER / VII / 2001 Tentang
Pedoman Teknis Analisis Dampak Kesehatan
Lingkungan.
27. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor 7 Tahun 2019 Tentang Kesehatan Lingkungan
Rumah Sakit.
28. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No
1087 tahun 2010 tentang Standar kesehatan dan
Kesehatan Kerja di Rumah Sakit.
29. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 411
/MENKES/PER/III/2010 Tentang Laboratorium
Klinik.
30. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
nomor HK.01.07/MENKES/313/2020 Tentang
Standar Profesi Ahli Teknologi Laboratorium Medik
31. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor 50 Tahun 2015 Tentang Petunjuk Teknis
Pelaksanaan Wajib Lapor dan Rehabilitasi Medis Bagi
Pecandu, Penyalahguna, dan Korban Penyalahguna
Narkotika
32. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
nomor 378/MENKES/SK/IV/2008 Tentang Pedoman
Pelayanan Rehabilitasi Medik di Rumah Sakit
 33. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor 856/MENKES/SK/IX/2009 Tentang Standar
Instalasi Gawat Darurat Rumah Sakit
34. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
nomor 79 tahun 2014 Tentang Penyelenggaraan
Pelayanan Geriatric Di Rumah Sakit
35. Undang- Undang Republik Indonesia Nomor 8 Tahun
1999 Tentang Perlindungan Konsumen
36. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor 856/Menkes/SK/IX/2009 tentang Standar
Instalasi Gawat Darurat Rumah Sakit.
37. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No.
377 / Menkes / SK / III / 2007 Tentang Standar
Profesi Perekam Medis Dan Informasi Kesehatan.
38. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 35 tahun
2009 tentang Narkotika.
39. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
nomor 14139/MENKES/SK/XI/2002 Tentang
Penggunaan Gas Medis Pada Sarana Pelayanan
Kesehatan.
40. Peraturan Pemerintah Nomor 72 Tahun 1998 Tentang
Pengamanan Sediaan Farmasi dan Alat Kesehatan
41. Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor 51
Tahun 2009 Tentang Pekerjaan Kefarmasian.
42. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor 290/MENKES/PER/III/2008 Tentang
Persetujuan Tindakan Kedokteran.
43. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor 34 Tahun 2016 Tentang Standar Pelayanan
Kefarmasian Di Rumah Sakit
44. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor 565/Menkes/PER/III/2011 Tentang Strategi
Nasional Pengendalian Tuberkulosis.
45. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor 364/Menkes/SK/V/2009 Tentang Pedoman
Penanggulangan Tuberkulosis.
46. Peraturan Gubernur Nusa Tenggara Timur, Nomor: 47
Tahun 2019 tentang kedudukan, susunan organisasi,
Tugas dan Fungsi serta Tata Kerja Unit Pelaksana
Teknis Daerah Rumah Sakit Jiwa Naimata Kupang
pada Dinas Kesehatan Provinsi Nusa Tenggara Timur.
47. Peraturan Gubernur Nusa Tenggara Timur, Nomor 3
Tahun 2021 Tentang Kedudukan, Susunan
Organisasi, Tugas dan Fungsi Serta Tata Kerja Dinas
Kesehatan, Kependudukan dan Pencatatan Sipil
Provinsi Nusa Tenggara Timur

MEMUTUSKAN

MENETAPKAN
: KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT JIWA
PERTAMA
NAIMATA KUPANG TENTANG KEBIJAKAN PELAYANAN
PADA RUMAH SAKIT JIWA NAIMATA KUPANG
PROVINSI NUSA TENGGARA TIMUR
: Lampiran Keputusan Direktur tentang Kebijakan Pela-
KEDUA
yanan Rumah Sakit Jiwa Naimata Kupang sebagaimana
tercantum dalam Lampiran Keputusan ini.
: Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan,
KETIGA
dan apabila di kemudian hari ternyata diperlukan
perbaikan maka akan dilakukan perbaikan
sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Kupang
Pada tanggal : 7 Februari 2022
DIREKTUR RUMAH SAKIT JIWA
NAIMATA KUPANG

dr. ALETHA D. PIAN, MPH

Pembina
NIP: 19671214 200604 2008
 Lampiran : Peraturan Direktur Rumah Sakit Jiwa
Naimata Kupang Tentang Kebijakan
Pelayanan Pada Rumah Sakit Jiwa
Naimata Kupang Provinsi Nusa
Tenggara Timur
Nomor : UPDINKES.441.3.800/RSJNK/288/II/
2022
Tanggal : 07 Februari 2022

1. Pelayanan Instalasi :
1.1 Pelayanan Instalasi Gawat Darurat, Rawat Inap, Rawat Intensif, dan
Laboratorium dilaksanakan dalam 24 jam. Pelayanan Rawat Jalan
sesuai dengan jadwal praktik dokter.
1.2 Pelayanan pasien Instalasi Gawat Darurat harus diutamakan dengan
waktu pelayanan yang lebih cepat.
1.3 Pelayanan harus selalu berorientasi pada mutu dan keselamatan
pasien.
1.4 Seluruh staf RS harus bekerja sesuai dengan standar profesi,
pedoman/panduan dan standar prosedur opersional yang berlaku,
serta sesuai dengan etika profesi, etika RS dan etiket RS yang
berlaku.
1.5 Seluruh staf RS dalam melaksanakan pekerjaannya wajib selalu
sesuai dengan ketentuan Kesehatan dan Keselamatan Kerja Rumah
Sakit (K3), termasuk dalam penggunaan alat pelindung diri (APD).
1.6 Rumah sakit melakukan kredensial dan rekredensial untuk profesi
dokter, perawat dan tenaga kesehatan lainnya.
1.7 Penyediaan tenaga harus mengacu kepada pola ketenagaan dan pola
kebutuhan.
1.8 Setiap unit dan instalasi wajib membuat laporan bulanan, minimal
satu bulan sekali.
1.9 Peralatan instalasi harus selalu dilakukan pemeliharaan dan kalibrasi
sesuai dengan ketentuan yang berlaku untuk menjamin semua
kesediaan farmasi tetap dalam kondisi yang baik.

2. Skrining Dan Triase :

2.1 Skrining dilakukan pada kontak pertama untuk menetapkan apakah
pasien dapat dilayani oleh RS.
2.2 Yang bisa diterima di RS adalah kasus selain yang di bawah ini :
2.2.1 pasien dengan diagnosis selain diagnosis kejiwaan.
2.2.2 tidak ada DPJP yang bertugas kecuali pasien menghendaki atau
menyetujui dirawat oleh dokter lain.
 2.2.3 Bila tempat tidur yang dikehendaki pasien tidak ada,
ditawarkan naik kelas atau turun kelas.
2.2.4 Tidak tersedia bed di ruang khusus, peralatan dan pemeriksaan
yang sangat diperlukan oleh pasien yang tidak bisa ditunda
pengadaannya.
2.2.5 Pasien BPJS dengan indikasi IRI
2.3 Triase dilaksanakan melalui kriteria triase, visual atau pengamatan,
pemeriksaan fisik, psikologik, laboratorium klinik atau diagnostik
imaging sebelumnya.
2.4 Kebutuhan darurat, mendesak, atau segera diidentifikasi dengan
proses triase berbasis bukti untuk memprioritaskan pasien dengan
kebutuhan emergensi.

3. Pelayanan dan Asuhan Pasien :

3.1. Pelayanan yang seragam
a. Asuhan pasien dalam pengobatan diberikan oleh praktisi yang
kompeten dan memadai.
b. Rumah sakit menyelenggarakan pelayanan menerapkan prinsip
nondiskriminatif yaitu palayanan yang seragam tanpa
membedakan antara social ekonomi, budaya, agama dan waktu
pelayanan.
c. Tingkat asuhan yang diberikan kepada pasien sama di seluruh
rumah sakit.
d. Pasien dengan kebutuhan asuhan keperawatan yang sama
menerima asuhan keperawatan yang setingkat di seluruh rumah
sakit.
e. Penentuan alokasi sumber daya untuk memenuhi kebutuhan
pasien berdasarkan atas ketepatan mengenali kondisi pasien,
sesuai dengan regulasi dan form dalam bidang klinis, dengan
metode assesmen IAR, assesmen awal/ ulang.
3.2. Asuhan pasien
Asuhan pasien meliputi pelayanan kedokteran dan keperawatan yang
diberikan mengacu pada Pedoman Nasional Pelayanan Kedokteran
(PNPK), SPM dan SPO sesuai dengan perundang- undangan yang
berlaku.
3.3. Pelayanan kasus emergensi
Pelayanan kasus emergensi diidentifikasi dan dilakukan oleh tenaga
medis yang kompeten di unit gawat darurat. Apabila kedaruratan di
bangsal, dokter DPJP berkewajiban memantau dan bisa hadir sesuai
kebutuhan pasien, tidak terkecuali dokter tamu.
3.4. Asuhan pasien diberikan dengan mengintegrasikan dan
mengkoordinasikan asuhan.
 a. Proses asuhan pasien bersifat dinamis dan melibatkan banyak
praktisi pelayanan kesehatan dan dapat melibatkan berbagai unit
kerja dan pelayanan.
b. Asuhan kepada pasien direncanakan dan ditulis di rekam medis,
yaitu pada formulir CPPT.
c. Asuhan untuk pasien direncanakan oleh PPA yang meliputi dokter,
perawat, nutrisionis klinis, farmasi klinis, dan psikologi
d. Penulisan PPA dalam lembar CPPT menggunakan pola SOAP,
khusus untuk gizi, menggunakan ADIME.
e. Asuhan untuk pasien direncanakan oleh dokter dan perawat
dalam waktu 24 jam sesudah pasien masuk rawat inap.
f. Asuhan untuk setiap pasien yang direncanakan oleh PPA kecuali
dokter, perawat tidak dilakukan dalam kurun waktu 24 jam
kecuali dimana pasien membutuhkan pelayanan dari PPA yang
dibutuhkan.
g. Rencana asuhan pasien bersifat individual dan berdasarkan data
assesmen awal pasien.
h. Rencana asuhan dicatat dalam CPPT di rekam medis dalam
bentuk kemajuan terukur.
i. Kemajuan tercatat dan direvisi sesuai dengan kebutuhan,
berdasarkan hasil evaluasi PPA.
j. Rencana asuhan untuk setiap pasien direview dan diverifikasi oleh
DPJP dengan mencatat kemajuannya.
k. Asuhan yang diberikan kepada setiap pasien dicatat pada CPPT di
rekam medis oleh PPA.
3.5. Mereka yang diijinkan memberikan perintah/ order menuliskan
perintah dalam rekam medis pasien di lokasi yang seragam.
a. Perintah/ order harus tertulis dan mengikuti pedoman rekam
medis rumah sakit.
b. Permintaan pemeriksaan diagnostic imaging dan laboratorium
klinis harus disertai indikasi klinis/ rasional apabila memerlukan
ekspertise.
c. Permintaan tindakan klinik dan diagnostic dituliskan dalam rekam
medis disertai indikasi klinik dilakukannya tindakan serta diberi
tanda tangan dan nama staf yang meminta.
d. Mereka yang diijinkan menuliskan perintah/ instruksi adalah PPA
yang terdiri dari dokter, perawat, nutrisionis klinis, farmasi klinis
dan psikolog yang sesuai dengan pedoman rekam medis rumah
sakit.
e. Penulisan perintah/ order dituliskan dalam bekas rekam medis.
f. Hasil tindakan dicatat dalam rekam medis pasien.
3.6. Pasien dan keluarga diberitahu mengenai hasil asuhan dan
pengobatan termasuk kejadian yang tidak diharapkan
3.7. Pelayanan pasien resiko tinggi
Asuhan pasien resiko tinggi dan pemberian pelayanan resiko tinggi
diberikan berdasarkan panduan praktik klinis dan peraturan
perundang- undangan.
a. Deteksi perubahan kondisi pasien dengan Early Warning System
(EWS).
1) Identifikasi perubahan kondisi pasien memburuk dilakukan
oleh tenaga medis yang kompeten.
2) Tenaga medis mendapat pelatihan
b. Pemberian pelayanan resusitasi
1) Resusitasi dapat dilakukan seluruh unit rumah sakit yang
tersedia.
2) Karyawan yang bertugas di semua unit rumah sakit dilatih
untuk dapat melakukan resusitasi dasar.
3) Resusitasi lanjut dilakukan oleh tim resusitasi yang terlatih
dengan nama “Tim Kode Blue” dengan membawa alat- alat dan
obat resusitasi yang diperlukan.
c. Penanganan dan pemberian produk darah.
1) Setiap penggunaan dan pemberian produk darah harus
berdasarkan atas permintaan dokter.
2) Pelayanan darah dan produk darah harus diberikan sesuai
dengan peraturan perundang-undangan, meliputi pemberian
informed consent, pengadaan darah, identifikasi pasien,
pemberian darah, monitoring pasien dan identifikasi serta
respon reaksi tranfusi.
3) Darah dan atau produk darah yang diberikan kepada pasien
harus dijamin bebas dari mikroorganisme/ virus yang dapat
ditularkan melalui transfuse darah atau produk darah.
4) Sebelum melakukan pemberian darah dan atau produk darah,
pasien harus melakukan serangkaian pemeriksaan kelayakan.
5) Pada pelaksanaan pemberian darah dan atau produk darah
harus dilakukan secara aman dan meminimalkan resiko
transfuse.
6) Pemberian darah dan produk darah harus dicatat di dalam
CPPT dan dimonitor dalam form pengelolaan pasien transfuse
darah.
d. Asuhan pasien dengan penyakit menular dan penurunan daya
tahan.
 1) Identifikasi kebutuhan asuhan pasien dengan penyakit menular
untuk menghindari penularan terhadap pasien lain dan
petugas.
2) Identifikasi kebutuhan asuhan pasien penurunan daya tahan
untuk meminimalkan potensi penularan dari lingkungan dan
pasien lainnya.
3) Bila rumah sakit tidak mampu melakukan asuhan pasien, agar
diberitahukan kepada keluarga pasien dan dirujuk ke tempat
yang mampu melakukan asuhan pasien tersebut.
e. Mengarahkan pasien resiko tinggi dengan restrain dan seklusi
terhadap pasien.
1) Identifikasi penggunaan alat penghalang restrain dan seklusi
dilakukan pada pasien yang tidak mengerti asuhan yang
diberikan, seperti pada pasien jiwa yang gaduh gelisah dan
penurunan kesadaran.
2) Asuhan diberikan sesuai dengan kebutuhan pasien.
3.8. Pelayanan pasien tahap terminal
a. Mendukung hak pasien untuk mendapatkan pelayanan yang
penuh hormat dan kasih saying pada akhir kehidupan.
b. Perhatian terhadap kenyamanan dan martabat pasien mengarah
semua aspek pelayanan pada tahap akhir kehidupan.
c. Semua staf menyadari kebutuhan unik pasien pada akhir
kehidupan yaitu meliputi pengobatan terhadap gejala primer dan
sekunder, manajemen nyeri, respon terhadap aspek psikologis,
social emosional, agama dan budaya pasien dan keluarganya serta
keterlibatannya dalam keputusan pelayanan.
3.9. Kebijakan pelayanan instalasi gizi.
1) Kegiatan pelayanan gizi meliputi 4 (empat) kegiatan :
a. Pelayanan penyelenggaraan makanan pasien
b. Asuhan gizi rawat inap
c. Konsultasi gizi
d. Penelitian dan pengembangan gizi
2) Penyelenggaraan makanan merupakan rangkaian kegiatan mulai
dari perencanaan menu, perencanaan kebutuhan bahan makanan,
perencanaan anggaran belanja, pengadaan bahan makanan,
penerimaan dan penyimpanan, pemasakan bahan makanan,
distribusi dan pencatatan dan pelaporan serta evaluasi. Dalam
penyelenggaraan ini hal pokok yang diperhatikan adalah :
a. Penyediaan makanan/ nutrisi yang sesuai untuk pasien secara
regular, yaitu : 3x makan, 1x buah, 1x teh, 1x snack, dan 1x
kacang hijau.
 b. Pemesanan dan pencatatan makanan untuk pasien rawat inap
sebelum pemberian makanan dicatat pada blanko pemesanan
makanan
c. Pemesanan makanan berdasarkan status gizi dan kebutuhan
pasien
d. Siklus menu yang berlaku di Instalasi Gizi adalah siklus menu
10 hari untuk makan utama, snack dan extra minum pasien
e. Pemilihan variasi makanan secara konsisten dengan kondisi
pasien dan jenis pelayanan
f. Diberikan edukasi tentang batasan diet pasien kepada keluarga
pasien bila mereka menyediakan makanan untuk pasien
g. Penerimaan bahan makanan, penyiapan bahan makanan,
penyimpanan bahan makanan dengan meminimalkan risiko
kontaminasi dan pembusukan
h. Dibedakan atas penyimpanan bahan makanan basah dan
penyimpanan bahan makanan kering
i. Pendistribusian makanan secara tepat waktu sesuai jadwal dan
memenuhi permintaan khusus
j. Praktek pelaksanaan pelayanan makanan pasien sesuai dengan
Pedoman Pelayanan Gizi Rumah Sakit (PGRS) yang berlaku
k. Menu yang disediakan terdiri dari menu makanan biasa (Nasi,
lunak, saring dan cair) berdasarkan kelas perawatan dan menu
makanan khusus sesuai standar diet yang diberikan
l. Penyediaan bahan makanan, pengolahan bahan makanan dan
pendistribusian makanan harus selalu dibawah pengawasan
ahli gizi (minimal D3 gizi)
3) Pelayanan gizi rawat jalan kegiatannya terdiri dari: konseling gizi
dan penyuluhan gizi, konseling gizi berdasarkan Proses Asuhan
Gizi Terstandar (PAGT yang meliputi skrining gizi/rujukan gizi;
assesmen dan diagnosis gizi; intervensi gizi; konseling gizi;
monitoring/ control ulang).
4) Pelayanan gizi rawat inap merupakan pelayanan gizi yang dimulai
dari proses skrining awal, skrining lanjutan, pengkajian gizi,
diagnosis gizi, intervensi gizi, meliputi perencanaan penyediaan
makanan, penyuluhan/edukasi, monitoring dan evaluasi gizi
terdiri dari monitor perkembangan, mengukur hasil, evaluasi hasil
dan pencatatan pelaporan.
Materi pokok terdiri dari:
a. Pemberian terapi nutrisi kepada pasien dengan resiko nutrisi
dengan tahapan:
1) Pasien baru diskrining awal nutrisi oleh perawat
 2) Apabila hasilnya pasien berisiko malnutrisi, maka perawat
akan menuliskan lembar CPPT untuk di verifikasi dokter
DPJP
3) Setelah dokter memberi perintah asuhan, maka nutrisionis
melakukan asuhan gizi lanjutan kepada pasien maksimal
2x24 jam
b. Dalam melakukan proses menyeluruh dalam asuhan pasien
meliputi perencanaan, pemberian dan monitoring/evaluasi
terapi nutrisi
c. Melakukan monitoring dan evaluasi respon pasien terhadap
terapi nutrisi
d. Catat dalam rekam medis tentang skrining awal, skrining
lanjutan, catatan penanganan pasien terintegrasi (CPPT),
asuhan gizi pasien (Proses Asuhan Gizi Terstandar), edukasi
terintegrasi, dan respon pasien terhadap terapi nutrisi.
e. Pasien yang tidak berisiko malnutrisi diasesmen ulang gizi 4x24
jam oleh perawat
f. Proses asuhan gizi meliputi:
5) Penyediaan bahan makanan, pengolahan bahan makanan dan
pendistribusian makanan harus memperhatikan kualitas dan
persyaratan kesehatan
6) Dalam memberikan pelayanan gizi harus selalu berorientasi
kepada mutu dan keselamatan pasien
7) Petugas gizi yang melaksanakan asuhan gizi rawat jalan dan rawat
inap adalah ahli gizi lulusan D3/D4/S1 dan harus memiliki Surat
Izin Kerja dan STR

3.10. Manajemen nyeri

a. Semua pasien rawat inap dan rawat jalan di skrining untuk rasa
sakit dan dilakukan assesmen apabila ada rasa nyeri.
b. Pasien dibantu dalam pengelolaan nyeri secara efektif.
c. Pasien dibantu dalam pengelolaan nyeri sesuai pedoman dan
protocol
d. Komunikasi dan mendidik pasien dan keluarga tentang
pengelolaan nyeri dan gejala dalam konteks pribadi, budaya dan
kepercayaan agama masing- masing.
3.11. Rehabilitasi narkoba
Dalam pelaksanaan rehabilitasi narkoba diberlakukan :
a. Rehabilitasi narkoba atas kunjungan sendiri, tidak dipaksa dengan
dilakukan konseling terlebih dahulu.
b. Pelaksaan rehabilitasi diawali dengan assessment dengan
beberapa pemeriksaan medis.
 c. Pelayanan rehabilitasi narkoba untuk rawat jalan dan rawat inap.
d. Evaluasi dilakukan pelayanannya dengan survey kepuasan
pelanggan, konselor, dan peserta rehab.
e. Rehabilitasi diberhentikan apabila ada pelanggaran.
f. Dilakukan edukasi keluarga secara frekuensi.

4. Sasaran Keselamatan Pasien :

1) Mengidentifikasi pasien dengan benar
a. Semua pasien rumah sakit harus diidentifikasi dengan sedikitnya dua
bentuk identifikasi, yaitu : nama pasien dan tanggal lahir dan atau
nomor rekam medis.
b. Untuk pasien rawat inap, identifikasi menggunakan gelang identitas
yang memuat 3 informasi identitas, yaitu nama, tanggal lahir, dan
nomor rekam medic.
c. Semua pasien diidentifikasi sebelum menerima tindakan kedokteran
dan keperawatan.
2) Meningkatkan komunikasi yang efektif
a. Perintah lisan dan melalui telepon dituliskan secara lengkap oleh
penerima, dibacakan ulang oleh penerima dan khusus obat- obatan
yang termasuk NORUM/ LASA harus dieja huruf demi huruf dan
dikonfirmasi bahwa perintah yang ditulis dan dibacakan ulang adalah
akurat.
b. Penerima perintah selanjutnya melengkapi nama, tanda tangan,
tanggal dan jam.
c. Penerima perintah/ DPJP selanjutnya memverifikasi perintah lisan
dan telepon dalam waktu 1x24 jam, sedangkan untuk dokter part
time, memverifikasi pada hari selanjutnya.
d. Isi perintah, nama lengkap dan tanda tangan pemberi perintah, nama
lengkap dan tanda tangan penerima perintah, tanggal dan jam dicatat
di rekam medic.
e. Perintah lisan yang menyebutkan obat- obatan yang termasuk
NORUM/ LASA harus dieja huruf demi huruf.
f. Dalam hal pelaporan kondisi kritis, apabila tidak bisa dilakukan
melalui telepon karena suatu hal, maka boleh dilakukan melalu
Whatsapp denga tetap berupaya menghubungi melalui telepon.
g. Serah terima asuhan pasien (hand over) di dalam rumah sakit
dilakukan oleh PPA antar berbagai tingkat layanan di dalam dan luar
rumah sakit. Dari unit rawat inap ke unit pelayanan diagnostic.
h. Saat hand over menggunakan rekam medis pasien, form hand over
dan metode :
(a) Verbal
(b) Written
 (c) Bed side
i. Pelaporan nilai kritis dilakukan oleh perawat kepada DPJP dalam
waktu maksimal 15 menit, jika tidak bisa dihubungi, maka bisa
menghubungi dokter lain dengan kompetensi yang sama, dan jika
masih belum dapat dihubungi, maka bisa menghubungi dokter jaga.
3) Meningkatkan keamanan obat yang perlu diwaspadai (high allert
Medication)
a. Obat- obatan NORUM/ LASA diidentifikasi, disimpan di tempat
terpisah dan diberi label yang jelas.
b. Obat High Allert dan elektrolit pekat konsentrat, tidak disimpan di
ruang perawatan.
c. Pemberian obat NORUM dan LASA harus dilakukan double check.
d. Seluruh tempat menyimpanan obat diinspeksi secara periodic 1 bulan
sekali untuk memastikan obat disimpan secara benar.
4) Memastikan lokasi pembedahan yang benar, prosedur yang benar,
pembedahan pasien yang benar
Untuk sasaran keselamata pasien poin ke 4, tidak dilaksanakan di
Rumah Sakit Jiwa Naimata Kupang.
5) Mengurangi resiko infeksi terkait pelayanan kesehatan
a. seluruh petugas rumah sakit harus bisa melakukan cuci tangan yang
tepat sesuai dengan pedoman dari WHO (WHO Guidelines on Hand
Hygiene in Health Care).
b. Cuci tangan dilakukan pada saat :
(1) Sebelum kontak dengan pasien
(2) Sebelum tindakan aseptic
(3) Setelah kontak dengan pasien
(4) Setelah terkena dengan cairan tubuh pasien
(5) Setelah kontak dengan lingkungan di sekitar pasien.
6) Mengurangi resiko cedera pasien akibat jatuh
a. Assesmen awal resiko jatuh harus dilakukan terhadap semua pasien
rumah sakit, sejak dari kedatangannya dan dilakukan assessment
lanjutan bila beresiko jatuh dan dilakukan assesmen ulang bila
diindikasikan terjadi perubahan kondisi/ terapi pasien saat transfer
dari satu unit ke unit lainnya dan adanya kejadian atau resiko jatuh.
b. Assesmen resiko jatuh pada pasien jiwa dengan menggunakan skala
Edmonson.
c. Kejadian pasien jatuh dicatat dan dilaporkan untuk dianalisis,
dievaluasi dan ditindaklanjuti.
5. Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
1) Pelayanan di Rumah Sakit Jiwa Naimata Kupang harus selalu
berorientasi pada mutu dan keselamatan pasien.
2) Indicator mutu
a. Indicator merupakan variable yang digunakan untuk menilai suatu
perubahan. Setiap petugas harus memahami dan menghayati konsep
dasar dan prinsip mutu pelayanan RSJ Naimata Kupang, sehingga
dapat menerapkan langkah- langkah upaya peningkatan mutu di
masing- masing unit kerja.
b. Rumah Sakit Jiwa Naimata Kupang mempunyai indicator yang terdiri
dari :
(a) Indicator Mutu Klinis
(b) Indicator Mutu Manajemen
(c) Indicator Sasaran Keselamatan Pasien
(d) Indikator Mutu Nasional
c. Pelaporan indicator mutu dari masing- masing unit dilaporkan secara
rutin setiap bulan kepada direktur melalui komite mutu.
d. Pelaporan indicator mutu utama yang terdiri dari indicator mutu
klinis, indicator mutu manajemen, indicator sasaran keselamatan
pasien dari masing- masing unit, dilaporkan secara rutin setiap bulan
kepada komite mutu dan keselamatan pasien.
e. Setiap insiden keselamatan pasien harus dilaporkan kepada Komite
Mutu Keselamatan Dan Kinerja Rumah Sakit Jiwa Naimata Kupang
dalam waktu 1x24 jam menggunakan form pelaporan insiden
keselamatan pasien.
f. Indicator prioritas.
3) Penetapan dan pemilihan panduan praktik klinis dan clinical pathway.
a. Setiap tahun KSM menetapkan dan memilih minimal 5 PPK/ CP yang
akan dievaluasi.
4) Clinical Pathway
a. Merupakan sebuah rencana yang menyediakan secara detail setiap
tahap penting dari pelayanan kesehatan, bagi sebagian besar pasien
dengan masalah klinis (diagnose atau prosedur) tertentu, berikut
dengan hasil yang diharapkan.
b. Tujuan implementasi clinical pathway adalah untuk :
(a) Menstandarisasi proses perawatan klinis.
(b) Mengurangi resiko yang muncul dalam proses perawatan, sehingga
dihasil proses perawatan pasien dengan prinsip :
- Tepat pasien
- Tepat diagnose
- Tepat waktu
- Tepat biaya
 - Tepat sumber daya
(c) Menyediakan perawatan bermutu dengan menggunakan praktik-
praktik terkini berbasis bukti.
c. Setiap rumah sakit menetapkan setidaknya lima area prioritas.
5) Rumah sakit memfasilitasi ketersediaan pelatihan tentang mutu dan
keselamatan pasien bagi pimpinan/ pengelola dan staf rumah sakit.

6. Pelayanan Gawat Darurat

1) Pelayanan gawat darurat buka 24 jam. 7 hari seminggu, terbagi dalam 3
shift.
2) Pelayanan gawat darurat sekurang- kurangnya dipimpin oleh dokter
umum yang memiliki sertifikat ATLS/ ACLS yang masih berlaku dan
dibantu olej seorang kepala ruang perawatan yang memiliki sertifikat
PPDG yang masih berlaku.
3) Pelayanan gawat darurat tanpa membayar uang muka.
4) Jika pasien ODGJ yang masuk melalui UGD tetapi dengan penyakit
organic yang menonjol, maka pasien tersebut dirujuk atau langsung
diarahkan ke rumah sakit lain untuk dilakukan perawatan penyakit fisik
terlebih dahulu dengan alasan fasilitas di Rumah Sakit Jiwa Naimata
Kupang tidak memadai.
5) Jika pasien non ODGJ masuk ke UGD untuk perawatan emergensi,
misalnya terdapat luka robek yang harus dihecting, maka dokter jaga
yang bertugas saat itu bisa melakukan penanganan hecting dan
pemberian anastesi local sesuai kewenangan klinis dokter umum.
6) Dalam memberikan pelayanan harus selalu menghormati dan
melindungi hak- hak pasien
7) Selain menangani kasus “true emergency”, UGD juga menangani kasus
“false emergency” yang pelayanannya berdasarkan tingkat kegawatan
pasien dan bukan berdasarkan urutan kedatangan pasien.
8) Pada pasien “Dead Of Arrival” (DOA) tidak melakukan resusitasi kecuali
atas permintaan keluarganya dan harus diberi nomor rekam medis.
9) Karena tidak tersedianya ruang transit khusus jenazah, pemindahan
pasien meninggal di UGD dan pasien DOA ke kamar jenazah dilakukan
kurang dari 2 jam post moterm.
10) Pasien- pasien yang terindikasi menular maupun infeksius dapat
diterima di UGD dan ditempatkan secara terpisah dari pasien lainnya (di
ruang khusus).
11) Dokter umum yang bertugas di UGD harus memiliki sertifikat
PPGD/ BLS/ ATLS/ ACLS yang masih berlaku.
12) Pada setiap shift jaga, semua perawat yang bertugas harus memiliki
sertifikat PPGD yang masih berlaku sebagai penanggung jawab shift.
13) Obat dan alat kesehatan sesuai standar yang berlaku harus selalu
tersedia.
14) Setiap pasien yang datang ke UGD, dilakukan skrining/ triage untuk
mendapatkan pelayanan yang tepat dan sesuai dengan kondisi pasien.
15) Triage di UGD dilakukan oleh dokter jaga UGD atau perawat UGD.
16) Setiap pasien yang memerlukan pemeriksaan diagnostic/ terapi/
specimen dan tindakan medis yang tidak tersedia di rumah sakit dapat
dilakukan rujukan ke rumah sakit lain termasuk juga bagi pasien yang
memerlukan rujukan rawat inap yang diindikasi karena penyakitnya.
17) Setiap petugas/ staf UGD wajib mengikuti pelatihan yang sudah
diprogramkan.
18) Setiap tindakan medis yang mempunyai resiko tinggi harus mendapat
persetujuan tertulis dari pasien atau keluarganya/
penanggungjawabnya, kecuali pada kondisi gawat darurat yang
mengancam kehidupannya.
19) Bila terjadi bencana, baik yang terjadi di dalam atau di luar rumah skit,
UGD siap untuk melakukan penanggulangan bencana.
20) Unit Gawat Darurat juga menerima pasien dengan kasus kepolisian.
Ada dua klasifikasi pasien dengan kasus kepolisian :
(1) Pasien dengan riwayat gangguan jiwa, baik yang sudah pernah
diagnose oleh dokter ataupun yang belum pernah dilakukan
pemeriksaan yang melakukan tindakan kekerasan atau mengganggu
keamanan masyarakat, dibawa ke Rumah Sakit Jiwa Naimata Kupang
dengan difasilitasi oleh pihak kepolisian dan tidak ada gugatan dari
pihak korban kekerasan, maka pasien tersebut akan dirawat
sebagaimana pasien ODGJ lainnya. Adapun persyaratan
administrasinya ditambah dengan lembar pernyataan yang
ditandatangi oleh pihak kepolisian yang mengantar pasien, pihak
korban, pihak pelaku diwakili keluarga dan aparatur desa. Adapun isi
pernyataan tersebut adalah menyatakan bahwa pihak korban dengan
sadar mengetahui bahwa pelaku memiliki gangguan kejiwaan dan
tidak melakukan tuntutan secara hukum.
(2) Pasien yang melakukan tindakan kekerasan dan atau pembunuhan,
dibawa oleh pihak kepolisian untuk dilakukan observasi kejiwaan
oleh dokter spesialis kejiwaan. Dengan alur: pihak kepolisian
membuat surat permohonan observasi perilaku pasien (tersangka) ke
pihak rumah sakit dan membuat perjanjian kerjasama antara pihak
kepolisian dan pihak rumah sakit, berkaitan dengan pembiayaan
pasien selama diobservasi di Rumah Sakit Jiwa Naimata Kupang.
7. Pelayanan Rekam Medis
1) Setiap pasien di Rumah Sakit Jiwa Naimata Kupang hanya memiliki satu
nomor rekam medic, baik pelayanan rawat inap, gawat darurat maupun
pelayanan penunjang lainnya.
2) Bank nomor rekam medis diterbitkan terpusat dan terintegrasi dari
instalasi rekam medis untuk seluruh pelayanan di Rumah Sakit Jiwa
Naimata Kupang melalui SIM RS.
3) Nomor rekam medis pasien meninggal dan nomor rekam medis yang
sudah non aktif tidak diterbitkan/ diberikan lagi untuk pasien lain.
4) Setiap pasien yang akan mendapatkan pelayanan medis, penunjang
medis harus terdaftar di pendaftaran pasien.
5) Acuan pendaftaran menggunakan eKTP atau identitas lainnya (SIM/
kartu keluarga).
6) Seluruh hasil pemeriksaan pelayanan penunjang, wajib disertakan pada
dokumen rekam medis yang ditetapkan.
7) Setiap pasien yang akan mendapat pelayanan rawat inap, tindakan
medis dan pasien gawat darurat dicetakkan/ diberikan gelang identitas.
8) Setiap praktisi kesehatan mengkomunikasikan informasi pasien antar
praktisi kesehatan lainnya secara berkelanjutan, meliputi :
(1) Status kesehatan pasien
(2) Ringkasan dari asuhan yang telah diberikan
(3) Termasuk perkembangan pasien
9) Isi dokumen rekam medis rawat jalan di Rumah Sakit Jiwa Naimata
Kupang, memuat :
(1) Identitas pasien
(2) Tanggal dan waktu
(3) Hasil anamnesa sekurang- kurangnya keluhan dan riwayat penyakit.
(4) Diagnosis
(5) Pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien
(6) Persetujuan tindakan bila diperlukan
(7) Nama dan tanda tangan dokter dan tenaga kesehatan lainnya yang
memberikan pelayanan kepada pasien.
10) Isi dokumen rekam medis pasien rawat inap di Rumah Sakit Jiwa
Naimata Kupang, memuat :
(1) Identitas pasien
(2) Tanggal dan waktu
(3) Hasil anamnesa, sekurang- kurangnya keluhan dan riwayat
penyakit.
(4) Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medis
(5) Diagnose
(6) Rencana penatalaksanaan
(7) Pengobatan/ tindakan
 (8) Persetujuan tindakan bila diperlukan
(9) Catatan observasi klinis dan hasil pengobatan
(10) Ringkasan pulang (resume)
(11) Nama dan tanda tangan dokter atau tenaga kesehatan tertentu
yang memberikan pelayanan kepada pasien.
(12) Pelayanan lainnya yang diberikan oleh tenaga kesehatan tertentu.
11) Isi dokumen rekam medis gawat darurat di rumah sakit jiwa naimata
kupang, memuat :
(1) Identitas pasien
(2) Kondisi saat pasien tiba di rumah sakit
(3) Identitas pengantar pasien
(4) Tanggal dan waktu
(5) Hasil anamnesa, keluhan dan riwayat pasien
(6) Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medis
(7) Diagnose
(8) Pengobatan/ tindakan
(9) Ringkasan kondisi pasien sebelum meninggalkan UGD dan rencana
tindak lanjut.
12) Yang berwenang mengisi dokumen rekam medis di Rumah Sakit Jiwa
Naimata Kupang adalah sebagai berikut :
(1) Dokter, dokter spesialis yang melayani pasien di RSJ Naimata
Kupang.
(2) Dokter tamu yang merawat pasien di RSJ Naimata Kupang.
(3) Pfofesional Pemberi Asuhan (PPA) yang terlibat dalam pelayanan
pasien diantaranya perawat, tenaga gizi, apoteker, perekam medis.
13) DPJP bertanggung jawab atas kelengkapan pengisian pada dokumen
rekam medis.
14) Semua PPA yang memberikan pelayanan kepada pasien diwajibkan
menulis seluruh hasil pelayanan yang diberikan pada lembar rekam
medis yang sudah ditentukan, dengan dilengkapi tanggal, jam, tanda
tangan/ paraf, dan identitas dalam waktu 1x24 jam setelah pelayanan.
15) Dalam terjadinya kesalahan penulisan pada dokumen rekam medis
dapat dilakukan pembetulan dengan mencoret dua garis panjang pada
tulisan yang salah, tanpa menghilangkan catatan yang dibetulkan dan
diberi paraf korektor dan tanggal koreksi.
16) Dokumen rekam medis yang telah dikembalikan ke Instalasi Rekam
Medis tetapi belum lengkap, wajib dilengkapi oleh PPA yang
bersangkutan.
17) Dokumen rekam medis yang kembali dari ruang rawat inap akan
dilakukan analisa setiap hari atas ketidaklengkapan, analisis
ketidaktepatan pengembalian dan analisis ketidakterbacaan penulisan
diagnose di resume.
18) Angka kelengkapan pengisian dokumen rekam medis maksimal adalah
100%.
19) Angka keterbacaan diagnose dokter di form resume maksimal 80%
20) Angka ketepatan pengembalian dokumen rekam medis maksimal 100%
21) Hasil analisis dokumen rekam medis akan dibawa ke rapat komite
rekam medis setiap 3 bulan sekali.
22) Analisis kelengkapan pengisian dokumen rekam medis pasien yang
masih dirawat hanya dilakukan pada form assesmen medis pasien
rawat inap.
23) Analisis kelengkapan pengisian form assesmen medis pasien dilakukan
setiap hari oleh tim indicator mutu di ruang rawat inap.
24) Dokumen rekam medis tidak boleh dipinjam oleh siapapun kecuali
petugas yang berwenang serta tidak boleh dibawa pulang kecuali
salinan rekam medis atas ijin tertulis dari direktur RJS Naimata
Kupang.
25) Rumah sakit mengatur akses terhadap informasi sesuai dengan jabatan
dan kewenangan setiap petugas.
26) Hak akses terhadap informasi rekam medis pasien dapat diberikan
kepada :
(1) Pasien dan atau orang yang telah diberikan wewenang oleh pasien
untuk mengetahui informasi mengenai rekam medis pasien.
(2) Semua PPA yang turut memberikan asuhan pelayanan kepada
pasien. Hak akses ini hanya terbatas pada pasien yang pernah
diberikan pelayanan oleh petugas tersebut.
(3) Residen dan mahasiswa tenaga kesehatan yang melakukan praktek
di RSJ Naimata Kupang, setelah disumpah simpan rekam medis,
memiliki hak akses terhadap rekam medis dengan seijin pasien.
(4) Aparatur penegak hukum dalam rangka penegakkan hukum atas
perintah pengadilan sesuai dengan perundangan yang berlaku.
(5) Institusi atau lembaga berdasarkan ketentuan perundang-
undangan (BPJS) hanya dalam bentuk copy resume dan
pemeriksaan penunjang medis.
27) Informasi tentang identitas, diagnose, riwayat penyakit, riwayat
pemeriksaan dan riwayat pengobatan dapat dibuka dalam hal :
(1) Untuk kepentingan kesehatan pasien
(2) Memenuhi permintaan aparatur penegak hukum dalam rangka
penegakan hukum atas permintaan pengadilan.
(3) Permintaan dan atau persetujuan pasien sendiri
(4) Permintaan institusi/lembaga berdasarkan ketentuan perundang-
undangan
(5) Untuk kepentingan penelitian, pendidikan, dan audit medis,
sepanjang tidak menyebutkan identitas pasien.
28) Setiap pasien yang keluar rawat inap dibuatkan ringkasan perawatan
pasien (resume)
29) Bagi pasien yang memerlukan data rekam medis, dapat diberikan
resume atau ringkasan riwayat penyakit, hasil pemeriksaan dan riwayat
pelayanan yang telah diberikan (dalam bentuk foto copy).
30) Setiap pasien berhak mengakses terhadap informasi kesehatan dirinya
sendiri, salah satunya hak mendapatkan privasi dan kerahasiaan
penyakit yang diderita termasuk data- data medisnya.
31) Pemberian informasi data medis pasien hanya diberikan kepada pasien
sendiri, orang/badan yang mendapat kuasa dari pasien.
32) Permintaan dokumen rekam medis hanya bisa diberikan untuk
kepentingan lain harus sesuai dengan aturan dan memperoleh
persetujuan atau ijin dari direktur.
33) Orang atau badan yang mendapat surat kuasa harus menunjukkan
identitas yang sah, sebelum diijinkan meneliti/ melihat isi rekam medis
sepengetahuan direktur.
34) Penjelasan tentang isi rekam medis hanya boleh dilakukan oleh dokter
yang merawat pasien dengan ijin tertulis pasien.
35) Hanya petugas rekam medis yang diijinkan masuk ruang penyimpanan
berkas rekam medis dan pada pintu masuk ruang filling diberi tanda
peringatan “Selain Petugas Dilarang Masuk”
36) Pintu ruang filling selalu dikunci dan kunci hanya dipegang oleh kepala
rekam medis.
37) Dilarang mengutip sebagian atau seluruh isi rekam medis untuk pihak
ketiga tanpa ijin tertulis dari pasien.
38) Selama dokumen rekam medis berada di ruang rawat inap, rawat jalan
dan UGD, maka keamanan dan kerahasiaan berkas rekam medis
tersebut merupakan tanggung jawab kepala ruangan tersebut.
39) Dokumen rekam medis yang masih ada di ruang rawat inap harus
disimpan pada tempat khusus dan terkunci.
40) Data informasi dan kesehatan elektronik hanya dapat diakses oleh
orang yang berhak dengan pemberian username dan password di
masing- masing petugas.
41) Informasi kesehatan eletronik di RSJ Naimata Kupang dijamin
keamanan dan kerahasiaan dalam tempat server di dalam rumah sakit
dan salinan.
42) Penyimpanan rekam medis pasien rawat jalan, rawat inap, dan gawat
darurat disimpan secara sentralisasi di bagian penyimpanan rekam
medis.
43) Sistem penjajaran dokumen rekam medis menggunakan terminal digit
filing, yaitu dengan mensejajarkan dan mengurutkan nomor rekam
medis pada 2 angka kelompok akhir.
 44) Dalam pelayanan rekam medis tidak semua orang bisa mengakses
dokumen rekam medis karena bersifat rahasia.
45) Petugas rekam medis bertanggung jawab terhadap penyimpanan
dokumen rekam medis, baik yang masih aktif maupun yang inaktif.
46) Penyimpanan dokumen rekam medis yang aktif dan inaktif, tersimpan
secara terpisah.
47) Petugas rekam medis bertanggung jawab pendistribusian dokumen
rekam medis, sedangkan pengembalian oleh instalasi terkait.
48) Rekam medis pasien rawat inap di rumah sakit, wajib disimpan
sekurang- kurangnya 5 tahun terhitung dari tanggal terakhir pasien
berobat atau dipulangkan.
49) Setelah batas waktu 5 tahun dilampaui, rekam medis dapat
dimusnahkan, kecuali ringkasan pulang dan persetujuan tindakan
medis.
50) Ringkasan pulang dan persetujuan tindakan medis harus disimpan
untuk jangka waktu 10 tahun, terhitung dari tanggal dibuatnya
ringkasan tersebut.
51) Pemusnahan dokumen rekam medis inaktif dilakukan oleh panitia yang
dibentuk oleh direktur RSJ Naimata Kupang (tidak dilakukan oleh
instalasi rekam medis sendiri) dan bekerja sama dengan pihak ke 3.
52) Instalasi rekam medis bertanggung jawab terhadap koding dari
diagnosis dan tindakan pasien, baik pasien rawat jalan, gawat darurat,
rawat inap dan pemeriksaan penunjang.
53) Ketentuan untuk kode diagnosis pasien, menggunakan ICD 10 dan
untuk kode tindakan menggunakan ICD 9CM.
54) Dalam menulis dan mencatat pada dokumen rekam medis, jika
menggunakan singkatan, definisi atau symbol, harus sesuai dengan
buku singkatan yang boleh digunakan atau tidak boleh digunakan.
55) Instalasi rekam medic bertanggung jawab atas laporan berkala yang
telah ditetapkan, baik untuk kepentingan internal maupun eksternal
RSJ Naimata Kupang.
56) Instalasi rekam medis bertanggung jawab atas tersedianya informasi
kegiatan pelayanan dan indicator rumah sakit yang telah ditetapkan.

8. Pelayanan Laboratorium
1) Pelayanan pemeriksaan laboratorium klinik dilakukan selama 24 jam.
2) Pelayanan laboratorium di luar rumah sakit dipilih berdasarkan reputasi
yang baik dan memenuhi undang- undang dan peraturan.
3) Program keamanan dan keselamatan kerja di laboratorium yang meliputi
penanganan dan pembuangan bahan infeksius dan berbahaya,
ketersediaan peralatan keamanan, pengenalan bagi semua staf
 laboratorium untuk prosedur- prosedur baru dan pengenalan bahan
berbahaya. Pelaporan dilakukan secara berkala.
4) Pelayanan pemeriksaan laboratorium klinik dilakukan oleh staf yang
benar- benar kompeten dan berpengalaman melaksanakan tes,
berkompeten dalam melaksanakan interprestasi hasil tes. Adanya staf
berpengalaman yang ditunjuk sebagai supervise yang bertugas untuk
mengarahkan dan mengawasi pelayanan di laboratorium.
5) Hasil pemeriksaan laboratorium selesai dalam jangka waktu
berdasarkan kebutuhan pasien, pelayanan yang ditawarkan dan
kebutuha staf klinis yang ditetapkan berdasarkan waktu tunggu
pemeriksaan laboratorium klinik. Waktu tunggu pemeriksaan dimulai
dari order pemeriksaan sampai dengan validasi hasil, ada perbedaan
waktu tunggu dan pelaporan antara pemeriksaan biasa dan pemeriksaan
kegawatdaruratan.
6) Pelaporan hasil tes diagnostic yang kritis, merupakan pokok persoalan
keselamatan pasien, dikembangkan dalam suatu sistem pelaporan
formal dan terdokumentasikan.
7) Pelaksanaan program pengelolaan peralatan laboratorium yang meliputi
seleksi dan pengadaan peralatan laboratorium, identifikasi dan
inventarisasi peralatan, assesmen penggunaan peralatan melalui
inspeksi, tes, kalibrasi dan pemeliharaan alat, monitoring dan tindak
lanjut didokumentasikan secara adekuat.
8) Pengelolaan ketersediaan reagensia esensial dan bahan lain yang
diperlukan sehari- hari dan dievaluasi untuk memastikan akurasi dan
presisi hasil.
9) Penanganan specimen pemeriksaan laboratorium klinik yang meliputi
pemeriksaan, pengambilan dan identifikasi specimen, pengiriman,
penyimpanan, dan pengawetan specimen, penerimaan, pencatatan dan
penelusuran specimen.
10) Penetapan nilai normal dan rentang nilai yang digunakan dalam
interprestasi dan pelaporan hasil laboratorium klinik ditetapkan dan
dievaluasi setiap tahun.
11) Pelayanan laboratorium klinik dipimpin atau diarahkan oleh seorang
yang kompeten, berdasarkan pelatihan, keahlian dan pengalaman
sesuai dengan undang- undang dan peraturan yang berlaku yang
bertanggung jawab mengembangkan, menerapkan dan menjaga
terlaksananya prosedur, pengawasan admistratif, menjaga
terlaksananya setiap program control mutu, memberikan rekomendasi
pelayanan kepada laboratorium luar.
12) Sistem control mutu yang baik, penting untk memberikan pelayanan
laboratorium klinik yang unggul dan terpercaya, meliputi validasi
 metode tes, surveilen harian atas hasil, langkah koreksi cepat,
pengetesan reagensia dan didokumentasikan dengan baik.
13) Pemantauan hasil control mutu terhadap semua pelayanan oleh
laboratorium rujukan dilakukan setiap tahun dan review hasil control
mutu tersebut, dilakukan oleh staf yang kompeten dan dilaporkan
kepada direktur RSJ Naimata Kupang.
14) Rumah Sakit Jiwa Naimata Kupang menetapkan ahli dalam bidang
diagnostic spesialistik.

9. Pelayanan Keperawatan
1) Pelayanan keperawatan adalah pelayanan yang diselenggarakan oleh
perawat dalam bentuk asuhan keperawatan.
2) Dalam memberikan pelayanan keperawatan, perawat harus
berlandaskan pada Kode Etik Profesi, Standar Profesi, Standar
Pelayanan, Standar Prosedur Operasional, menghormati hak pasien dan
mengutamakan keselamatan pasien.
3) Pelayanan keperawatan menjamin adanya asuhan yang bermutu.
Pendekatan secara sistematik digunakan untuk memberikan asuhan
keperawatan yang berorientasi pada kebutuhan pasien dengan
menggunakan proses keperawatan.

10. Transfer/ Perpindahan di dalam Rumah Sakit

Peneriman atau perpindahan pasien dari dan ke unit pelayanan lain,
ditentukan dengan kriteria yang telah ditetapkan.

11. Transfer Keluar Rumah Sakit/ Rujukam

1) Rujukan ke rumah sakit ditujukan kepada individu secara spesifik,
berdasarkan kebutuhan pasien terhadap pelayanan berkelanjutan.
2) Rujukan menunjukkan siapa yang bertanggung jawab selama proses
rujukan serta perbekalan dan peralatan apa yang dibutuhkan selama
transportasi.
3) Penjelasan kepada pasien apabila tidak memungkinkan dirujuk dan
kondisi rumah sakit yang akan dituju.
4) Proses rujukan dilaksanakan apabila pasien sudah mendapatkan
hasil diagnostic yang tepat dan harus berdasarkan pada kebutuhan
pasien terhadap pelayanan berkelanjutan.
5) Kerjasama yang resmi atau tidak resmi dibuat dengan rumah sakit
penerima.
6) Proses rujukan didokumentasikan di dalam rekam medis pasien.
7) Assesmen dilakukan sebelum dilakukan rujukan eksternal.
8) Assesmen juga dilakukan sebelum pasien dipulangkan.
12. Penundaan Pelayanan
1) Setiap penundaan pelayanan/ pengobatan harus diinformasikan
kepada pasien.
2) Batas waktu penundaan :
(1) Karena alasan tempat tidur penuh
a. Pasien UGD
(a) Untuk pasien gaduh gelisah, batas waktu sampai 8 jam,
(b) Bila batas waktu 8 jam terlampaui dan ruangan masih
penuh, pasien tetap dirawat di ruang intensive UGD.
b. Pasien rawat jalan/ poliklinik dengan program rawat inap,
disarakan datang kembali 1x24 jam.
(2) Penundaan pelayanan laboratorium akibat kerusakan alat atau
alasan lainnya, sehingga perlu dilakukan rujukan ke laboratorium
mitra, maksimal 1x24 jam.
(3) Penundaan pemeriksaan laboratorium harus diberitahukan ke
pasien.
(4) Penundaan pelayanan oleh dokter jaga atau dokter spesialis di
UGD paling lama 30 menit.

13. Pembatasan dan Pembatalan Pelayanan

1) Setiap pembatalan dan pembatasan pelayanan harus diinformasikan
kepada pasien.
2) Batas waktu pembatalan dan pembatasan pelayanan :
a. Proses pembatalan rawat jalan/ poliklinik/ rawat inap, maksimal
1x24 jam.
b. Pembatasan pelayanan rawat jalan disesuaikan dengan jam
pelayanan dan mengikuti peraturan pemerintah jika ada hal yang
berkaitan dengan pembatasan pelayanan karena suatu alasan
tertentu yang dapat berakibat fatal bagi pasien dan petugas
kesehatan.

14. Hambatan dalam Pelayanan

1) Rumah sakit berusaha mengurangi kendala fisik, budaya dan bahasa
serta penghalang lainnya dalam memberikan pelayanan.
2) Dalam mengatasi kendala tersebut, rumah sakit menunjuk
penanggung jawab internal rumah sakit dan bekerja sama dengan
pihak lain di luar rumah sakit.

15. Pemulangan Pasien

1) DPJP yang bertanggung jawab atas pelayanan pasien tersebut, harus
menentukan kesiapan pasien untuk dipulangkan, meliputi :
a. Pulang dalam kondisi biasa/ dinyatakan sehat dan bisa pulang.
 b. Pulang dengan ijin dokter untuk waktu tertentu
c. Pulang atas permintaan sendiri
d. Pulang karena meninggal
2) Kriteria pasien boleh pulang atau dirujuk berdasarkan PPk masing-
masing profesi medis yang sudah disusun.
3) Lama waktu meninggalkan rumah sakit untuk pasien yang pulang
dengan ijin dokter untuk waktu tertentu, ditentukan oleh DPJP/
dokter jaga setelah melihat dan menilai kondisi pasien saat itu.
4) Discharge planning/ rencana pemulangan pasien adalah proses
interdisiplin terkoordinasi yang memastikan bahwa semua pasien
mempunyai rencana untuk melanjutkan perawatan setelah
meninggalkan rumah sakit dengan melalui assesmen, dikusi yang
melibatkan pasien dan keluarga.
5) Rencana pemulangan atau merujuk pasien diproses sejak awal pasien
masuk RS sampai dengan paling lambat 2x 24 jam.
6) Pasien melarikan diri adalah pasien yang keluar/ pulang dari rumah
sakit sebelum dokter mengijinkan untuk pulang dan tanpa
sepengetahuan dari pihak rumah sakit.
7) Rumah sakit mempunyai prosedur untuk menangani pasien yang
meninggalkan rumah sakit tanpa ijin/ melarikan diri guna menjamin
keselamatan pasien.

16. Resume Pulang

1) Resume asuhan pasien dibuat oleh DPJP sebelum pasien pulang dari
rumah sakit.
2) Salinan resume pulang ditempatkan dalam rekam medis dan sebuah
salinan diberikan kepada pasien atau keluarga.
3) Setiap pasien yang keluar rawat inap dibuatkan ringkasan perawatan
pasien (resume).
4) Bagi pasien yang memerlukan data rekam medis, dapat diberikan
resume atau ringkasan riwayat penyakit, hasil pemeriksaan dan
riwayat pelayanan yang telah diberikan (dalam bentuk foto copy).
5) Resume pasien minimal berisi alasan masuk rawat inap, berisi
temuan yang signifikan, diagnosis yang telah ditegakkan, tindakan
yang telah diberikan, obat- obatan atau pengobatan lainnya, dan
kondisi pasien saat pulang.
17. Transportasi
1) Transportasi milik rumah sakit, harus sesuai dengan hukum dan
peraturan yang berlaku berkenaan dengan pengoperasian, kondisi
dan pemeliharaan.
2) Operasional, pengorganisasian tenaga dan prasarana ambulan gawat
darurat dijalankan di bawah koordinasi kepala UGD.
3) Alat medis dan obat habis pakai pendukung ambulan di simpan di
UGD dan dikelola oleh tim ambulan.

18. Summary List

1) Adalah daftar resume perkembangan pasien terkini, 6 bulan terakhir
terhitung sejak berobat di poliklinik/ rawat jalan.
2) Summary list diisi oleh DPJP atau perawat setelah ditegakkan
diagnose pertama.
3) Summary list diisi ketika terjadi perubahan diagnose dan perubahan
terapi konservatif dan invasive.

19. Dokter Penanggung Jawab Pelayanan

1) Penetapan DPJP berpedoman pada panduan DPJP RSJ Naimata
Kupang.
2) DPJP bertanggung jawab terhadap semua pelayanan kepada pasien.
3) DPJP wajib melengkapi berkas rekam medis pasien
4) DPJP wajib memenuhi hak pasien.
5) Pada saat hari libur atau DPJP berhalangan hadir, DPJP dapat
melimpahkan wewenang berupa mandate kepada dokter umum.

20. Kesehatan dan Keselamat Kerja

1) Dalam melaksanakan tugasnya setiap karyawan rumah sakit dan
pihak eksternal yang bekerja di lingkungan rumah sakit, wajib
memenuhi ketentuan dalam K3 (Kesehatan dan Keselamatan Kerja),
termasuk dalam penggunaan alat pelindung diri (APD).
2) Rumah sakit mendukung, memberikan perlindungan kepada seluruh
orang dan benda yang berada dalam lingkungan rumah sakit.
3) Terwujudnya bangunan gedung sesuai fungsi yang ditetapkan dan
yang memenuhi persyaratan teknis : keselamatan, kesehatan,
kenyamanan, dan kemudahan serta kelestarian lingkungan.
4) Setiap pengadaan bahan B3 harus mengupayakan kesehatan dan
keselamatan kerja dengan menyertakan lembar MSDS dalam
pengirimannya dan rumah sakit menyediakan ruang atau tempat
penyimpanan khusus B3.
 5) Setiap pengendalian B3 harus mengupayakan kesehatan dan
keselamatan kerja serta pencegahan pencemaran lingkungan hidup.
6) Bagi karyawan/ karyawati yang bekerja di Rumah Sakit Jiwa Naimata
Kupang, yang terpapar pasien infeksius, dilakukan pemeriksaan
kesehatan.
7) Terlaksananya pelaporan kejadian kecelakaan kerja dan penyakit
akibat kerja.
8) Apabila terdapat pekerja/ staf Rumah Sakit Jiwa Naimata Kupang
yang terpapar akibat resiko dari pekerjaannya di rumah sakit, maka
menjadi tanggung jawab pihak rumah sakit.
9) Penanganan kecelakaan bahan kimia sesuai dengan prosedur bahan.
Penanganan pasca pajanan sebagai resiko kerja sesuai prosedur yang
ada.
10) Penanganan tumpahan bahan kimia dilakukan dengan spill kit.
11) Terlaksananya penyehatan lingkungan, meliputi: penyehatan
ruangan dan bangunan, penyehatan makanan dan minuman,
penyehatan air, penanganan limbah, penyehatan tempat pencucian
umum termasuk laundry, pengendalian serangga, tikus dan
binatang pengganggu lain, pemantauan sterilisasi dan disinfeksi
dan upaya promosi kesehatan lingkungan.
12) Rumah sakit memiliki sistem peringatan dini (Early Warning System)
dalam rangka penanggulangan kedaruratan/ bencana di rumah
sakit.

21. Pemberian Informasi dan Edukasi pada Pasien dan Keluarga

1) Semua pasien yang dirawat di Rumah Sakit Jiwa Naimata Kupang
dilakukan assesmen awal untuk menentukan kebutuhan edukasi dan
informasi.
2) Bahwa selama pasien dalam perawatan perlu diberikan edukasi dan
informasi pada pasien sesuai kebutuhan dalam waktu 1x24 jam
3) Edukasi dan informasi pada pasien dan keluarga diberikan oleh
educator yang telah mempunyai kompetensi di bidangnya dan
mempunyai sertifikat kompetensi komunikasi efektif.
4) Edukasi dan informasi diberikan dengan waktu yang ditentukan secara
adekuat.
5) Bahwa dalam penerimaan informasi dan edukasi, semua pasien sama
kedudukannya termasuk pasien dengan hambatan komunikasi dan
kebutuhan khusus.
6) Semua pasien berhak mendapatkan edukasi dan informasi tentang
penyakit yang dideritanya, pengobatan, asuhan keperawatan,
penggunaan peralatan medis, rehabilitasi mental, manajemen nyeri, dan
diet pasien sesuai kebutuhan.
 7) Bahwa agar pemberian informasi dan edukasi pada pasien dengan
hambatan komunikasi dapat terlaksana dengan baik, perlu adanya
kebijakan direktur RSJ Naimata Kupang sebagai landasan bagi
penyelenggaraan pendidikan pada pasien dan keluarga.
8) Bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud, diperlukan
panduan yang mengatur tentang pemberian informasi dan edukasi
pasien dan keluarga di rumah sakit agar tidak terjadi kesalahan.
9) Bahwa dalam panduan pemberian informasi dan edukasi pada pasien
dan keluarga mempunyai kekuatan hukum, perlu ditetapkan dengan
keputusan direktur Rumah Sakit Jiwa Naimata Kupang.
10) Komunikasi efektif adalah tepat waktu, akurat, jelas dan mudah
dipahami oleh penerima sehingga dapat dipahami oleh penerima
sehingga dapat dipahami tingkat kesalahan (kesalahpahaman) dlam
memberikan komukasi antara pemberi layanan di Rumah Sakit Jiwa
Naimata Kupang, menggunakan SBAR.
SBAR merupakan kerangka acuan dalam pelaporan yang memerlukan
perhatian dan tindakan segera.

22. HIV/AIDS dan TB

1) Rumah Sakit Jiwa Naimata Kupang mendukung pelayanan
penanggulangan HIV/AIDS dan TB dengan cara melakukan anamnesa
berkaitan dengan HIV/AIDS dan TB. Jika ditemukan pasien dengan
HIV/AIDS dan atau TB, maka pasien akan diberikan edukasi.
2) Rumah sakit melakukan upaya promosi kesehatan terkait HIV/AIDS
dan TB kepada pasien, keluarga dan semua karyawan rumah sakit.

23. Pelayanan Geriatri

1) Setiap pasien geriatric dikelola oleh layanan geriatric terpadu dengan
pendekatan multidisiplin yang bekerja secara interdisiplin.
2) Pasien geriatric adalah pasien yang berusia 55 tahun ke atas dengan
memiliki satu penyakit fisik dan psikis dan mengalami gangguan akibat
penurunan fungsi organ, psikologi dan lingkungan yang membutuhkan
pelayanan kesehatan.
3) Tim terpadu geriatric terdiri dari dokter umum, perawat dan pekerja
social.
4) Tim geriatric menyelenggarakan Comprehensive Geriatric Assesment,
yaitu proses untuk menganalisa status kesehatan pasien geriatric yang
lemah yang dipimpin dokter spesialis, sehingga perawatan pasien dapat
optimal.
5) Tim geriatric menyelenggarakan layanan kesehatan masyarakat lanjut
usia berbasis rumah sakit dengan bekerja sama dengan tim PKRS.
 6) Pasien geriatric di RSJ Naimata Kupang yang membutuhkan pelayanan
geriatric di luar kemampuan tingkat pelayanannya, melakukan rujukan
eksternal sesuai dengan kebutuhan asuhan pelayanan pasien.
7) Untuk meningkatkan mutu pelayanan geriatric, dilakukan sistem
monitoring dan evaluasi.
24. Pelayanan di Instalasi Farmasi
1) Pelayanan farmasi adalah bagian yang tidak terpisahkan dari sistem
pelayanan rumah sakit yang utuh dan berorientasi kepada pelayanan
pasien, penyediaan obat yang bermutu, termasuk pelayanan farmasi
klinik yang terjangkau bagi semua lapisan masyarakat.
2) Sediaan farmasi yang terdiri dari obat, bahan obat, alat kesehatan,
bahan medis habis pakai, reagensia, radiofarmasi, dan gas medis di RSJ
Naimata berada di bawah pengawasan farmasi.
3) Untuk resep dari luar RSJ Naimata dapat layani oleh apotek apabila :
a. Apoteker telah melakukan validasi keaslian resep tersebut dan
melakukan screning resep.
b. Resep yang dilayani harus asli; ditulis dengan jelas dan lengkap;
tidak dibenarkan dalam bentuk faksimili dan fotokopi, termasuk
fotokopi blanko resep.
c. Resep harus memuat:
1) Nama, Surat Izin Praktik (SIP), alamat, dan nomor telepon dokter;
2) Tanggal penulisan resep;
3) Nama, potensi, dosis, dan jumlah obat;
4) Aturan pemakaian yang jelas;
5) Nama, alamat, umur, jenis kelamin, dan berat badan pasien;
6) Tanda tangan atau paraf dokter penulis resep.
d. Resep yang dilayani dalam jumlah terbatas sesuai dengan resep,
maksimal untuk penggunaan 1 bulan. Namun tetap
mempertimbangkan jumlah stok untuk kebutuhan RSJ Naimata.
e. Mekanisme pembayaran resep dari luar RSJ Naimata yaitu : pasien
mendapatkan kitir dari farmasi dan langsung membayar ke loket
pembayaran sesuai harga obat, setelah itu pasien membawa bukti
pembayaran kembali ke apotek barulah obat dapat diberikan
f. Untuk kondisi dimana loket pembayaran tutup maka pembayaran
dapat ilakukan di apotek dan petugas apotek wajib menyetorkannya
ke loket pembayaran pada saat loket pembayaran telah beroperasi
kembali.
4) Karyawan RSJ Naimata yang sakit pada saat bertugas, resep obatnya
dapat dilayani gratis hanya untuk kebutuhan sekali pakai.
25. Admisi dan Registrasi
1) Persyaratan
Persyaratan pasien lama : Kartu Identitas Berobat
Persyaratan pasien baru : eKTP atau Kartu Keluarga
2) Sistem, Mekanisme dan Prosedur
Pelayanan admisi rawat jalan :
a. Pemanggilan sesuai nomor antrean pasien, dilakukan pemanggilan
sebanyak 3 x
b. Menerima nomor antrean untuk mengecek kesesuaian antara nomor
pemanggilan dengan nomor antrean yang diserahkan.
c. Menanyakan KIB pasien untuk pasien lama dan pada pasien baru,
menanyakan tentang data social dan menyertakan kartu tanda
pengenal, kemudian mengisi data registrasi pada computer sesuai
dengan data yang dibutuhkan termasuk layanan serta jaminan yang
dipakai.
d. Kemudian mencetak lembar registrasi dan KIB (Kartu Identitas
Berobat ) untuk pasien baru serta mengarah ke loket pembayran jika
pasien umum sesuai dengan peraturan yang berlaku, sedangkan untk
pasien BPJS atau yang menggunakan KIS tidak dipingut biaya.
e. Khusus untuk jaminan BPJS lembar registrasi untuk arsip
diserahkan ke unit BPJS untuk dibuatkan Surat Elegilibikitas Peserta
(SEP) kemudian SEP dijadikan satu dengan lembar registrasi sebelum
diserahkan kepada pasien. Untuk pasien baru langsung diarahkan ke
poliklinik tujuan dan menyerahkan lembar registrasi ke dokumen
rawat jalan untuk dibuatkan berkas rekam medis kemudian
dibawakan ke poliklinik yang dituju.
Pelayanan Admisi Rawat Inap :
a. Petugas admisi menerima pasien atau keluarga pasien yang
membawa surat pengantar untuk rawat inap dari dokter yang
menyatakan pasien dirawat.
b. Petugas admisi memberikan penjelasan kepada pasien/keluarga
mengenai informasi ruang perawatan dan prosedur pelayanan pasien
rawat inap.
c. Pasien atau keluarga diminta menandatangani surat persetujuan
dirawat yang telah disediakan.
d. Pasien/penerima informasi menandatangani persetujuan umum
rawat inap.
e. Petugas admisi melakukan input data sosial pasien dan menyiapkan
berkas rekam medis rawat inap.
f. Petugas admisi mempersiapkan gelang identifikasi pasien.
 g. Setelah proses pendaftaran selesai, berkas rekam medis dan gelang
identifikasi diserahkan kepada perawat untuk diantar ke ruangn
beserta pasiennya.
3) Waktu Penyelesaian 24 jam.
4) Biaya/ tariff pada pasien umum sesuai dengan peraturan daerah,
sedangkan pasien BPJS sesuai dengan paket INACBG’s.

26. Hak Pasien dan Keluarga

1) Informasi awal tentang hak pasien dan keluarga, tata tertib dan
peraturan yang berlaku di UPTD RSJ Naimata Kupang, diberikan oleh
petugas admisi.
2) Rumah sakit melindungi privasi selama dalam perawatan dan
kerahasiaan penyakit yang diderita, termasuk data- data medisnya.
3) Rumah sakit menjamin hak pasien untuk mendapatkan pelayanan
kerohanian sesuai agama dan kepercayaannya.
4) Rumah sakit menjamin hak pasien dalam menjalankan ibadah sesuai
agama dan kepercayaan yang dianutnya, selama tidak mengganggu
kenyamanan pasien lain.
5) Rumah sakit mengambil alih tanggung jawab dalam melindungi barang
pasien, ketika pasien tidak dapat menjalankan tanggung jawabnya
tersebut.
6) Rumah sakit memfasilitasi pasien dan atau keluarga untuk
menyampaikan keluhan dan saran atas pelayanan rumah sakit.
7) Rumah sakit mendorong partisipasi keluarga dalam proses asuhan
pelayanan pasien.
8) Rumah sakit membantu mencari second opinion, baik di dalam maupun
di luar rumah sakit.
9) Rumah sakit menjamin hak pasien untuk mendapatkan informasi yang
meliputi diagnosis dan tata cara tindakan medis, tujuan tindakan medis,
alternative tindakan, resiko dan komplikasi yang mungkin terjadi, dan
prognosis terhadap tindakan yang dilakukan serta perkiraan biaya
pengobatan.
10) Rumah sakit menjamin keamanan dan keselamatan pasien selama
dalam perawatan di rumah sakit.
11) Informed concent:
(1) Semua tindakan yang akan diberikan kepada pasien, termasuk
persetujuan tentanng pembiayaan pasien selama perawatan di
rumah sakit.
(2) Informed concent dilaksanakan oleh staf terlatih dan diberikan
dalam bahasa yang dipahami oleh pasien dan keluarga.
12) Penolakan pelayanan dan pengobatan:
(1) Menolak pengobatan adalah hak pasien.
 (2) Keluarga dan atau pasien harus tetap diberi informasi mengenai
konsekuensi dan tanggung jawab dari keputusan penolakan
pengobatan, serta tersedianya akternatif pelayanan dan pengobatan.

27. Hak Rumah sakit

1) Menentukan jumlah, jenis, dan kualifikasi sumber daya manusia

sesuai dengan klasifikasi Rumah Sakit;
2) Menerima imbalan jasa pelayanan serta menentukan remunerasi,
insentif, dan penghargaan sesuai dengan ketentuan peraturan
perundang-undangan;
3) Melakukan kerjasama dengan pihak lain dalam rangka
mengembangkan pelayanan;
4) Menerima bantuan dari pihak lain sesuai dengan ketentuan
peraturan perundang – undangan;
5) Menggugat pihak yang mengakibatkan kerugian;
6) Mendapatkan perlindungan hukum dalam melaksanakan pelayanan
kesehatan;
7) Mempromosikan layanan kesehatan yang ada di Rumah Sakit sesuai
dengan ketentuan peraturan perundang-undangan; dan
8) Mendapatkan insentif pajak bagi Rumah Sakit publik dan Rumah
Sakit yang ditetapkan sebagai Rumah Sakit pendidikan

28. Kewajiban Rumah Sakit

1) memberikan informasi yang benar tentang pelayanan Rumah
Sakit kepada masyarakat (informasi umum tentang Rumah Sakit dan
informasi yang berkaitan dengan pelayanan medis kepada
Pasien).
2) memberi pelayanan kesehatan yang aman, bermutu,
antidiskriminasi, dan efektif dengan mengutamakan kepentingan
pasien sesuai dengan standar pelayanan Rumah Sakit;
3) memberikan pelayanan gawat darurat kepada pasien sesuai
dengan kemampuan pelayanannya;
4) berperan aktif dalam memberikan pelayanan kesehatan pada
bencana, sesuai dengan kemampuan pelayanannya;
5) menyediakan sarana dan pelayanan bagi masyarakat tidak
mampu atau miskin;
6) melaksanakan fungsi social
7) membuat, melaksanakan, dan menjaga standar mutu pelayanan
kesehatan di Rumah Sakit sebagai acuan dalam melayani pasien;
8) menyelenggarakan rekam medis;
 9) menyediakan sarana dan prasarana umum yang layak meliputi
sarana ibadah, parkir, ruang tunggu, sarana untuk orang
cacat, wanita menyusui, anak-anak, lanjut usia;
10) melaksanakan sistem rujukan;
11) menolak keinginan pasien yang bertentangan dengan standar
profesi dan etika serta peraturan perundang-undangan;
12) memberikan informasi yang benar, jelas dan jujur mengenai hak
dan kewajiban pasien;
13) menghormati dan melindungi hak pasien;
14) melaksanakan etika Rumah Sakit;
15) memiliki sistem pencegahan kecelakaan dan penanggulangan
bencana;
16) melaksanakan program pemerintah di bidang kesehatan baik
secara regional maupun nasional;
17) membuat daftar tenaga medis yang melakukan praktik
kedokteran dan tenaga kesehatan lainnya;
18) menyusun dan melaksanakan peraturan internal Rumah Sakit
(hospital by laws);
19) melindungi dan memberikan bantuan hukum bagi semua
petugas Rumah Sakit dalam melaksanakan tugas.
20) Mengupayakan keamanan dan pembatasan akses pada unit kerja
tertentu yang memerlukan pengamanan khusus
21) keamanan Pasien, pengunjung, dan petugas di Rumah Sakit.

29. Kewajiban Pasien

1) mematuhi peraturan yang berlaku di Rumah Sakit
2) menggunakan fasilitas Rumah Sakit secara bertanggung
jawab
3) menghormati hak Pasien lain, pengunjung dan hak Tenaga
Kesehatan serta petugas lainnya yang bekerja di Rumah Sakit
4) memberikan informasi yang jujur, lengkap dan akurat sesuai dengan
kemampuan dan pengetahuannya tentang masalah kesehatannya
5) memberikan informasi mengenai kemampuan finansial dan jaminan
kesehatan yang dimilikinya
6) mematuhi rencana terapi yang direkomendasikan oleh Tenaga
Kesehatan di Rumah Sakit dan disetujui oleh Pasien yang
bersangkutan setelah mendapatkan penjelasan sesuai dengan
ketentuan peraturan perundang-undangan
7) menerima segala konsekuensi atas keputusan pribadinya
untuk menolak rencana terapi yang direkomendasikan oleh
Tenaga Kesehatan dan/atau tidak mematuhi petunjuk yang diberikan
 oleh Tenaga Kesehatan untuk penyembuhan penyakit atau
masalah kesehatannya
8) memberikan imbalan jasa atas pelayanan yang diterima.

Ditetapkan di : Kupang
Pada Tanggal : 7 Februari 2022

DIREKTUR RUMAH SAKIT

JIWA NAIMATA KUPANG

dr. ALETHA D. PIAN, MPH

Pembina
NIP: 19671214 200604 2008