PANDUAN

PELAYANAN DARAH DAN

PRODUK DARAH

PEMERINTAH PROPINSI JAWA TENGAH

RSUD PROF. DR. MARGONO SOEKARJO
PURWOKERTO
2018

i
 PEMERINTAH PROVINSI JAWA TENGAH
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH PROF. DR. MARGONO SOEKARJO
PERATURAN DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH PROF. DR. MARGONO
SOEKARJO

PROVINSI JAWA TENGAH

NOMOR : 445/02522b/III/2018

TENTANG
REVISI KEBIJAKAN PELAYANAN
RSUD. PROF. DR. MARGONO SOEKARJO PROVINSI JAWA TENGAH

DIREKTUR RSUD PROF. DR. MARGONO SOEKARJO PROVINSI JAWA TENGAH,

Menimbang : a. bahwa dalam upaya meningkatkan mutu pelayanan Rumah Sakit
Umum Daerah Prof. Dr. Margono Soekarjo Provinsi Jawa Tengah,
maka diperlukan penyelenggaraan pelayanan yang bermutu tinggi;
b. bahwa agar pelayanan di Rumah Sakit Umum Prof. Dr. Margono
Soekarjo Provinsi Jawa Tengah dapat terlaksana dengan baik, perlu
adanya Peraturan Direktur tentang Kebijakan Pelayanan Rumah
Sakit Umum Daerah Prof. Dr. Margono Soekarjo Provinsi Jawa
Tengah, sebagai landasan bagi penyelenggaraan seluruh pelayanan di
Rumah Sakit Umum Daerah Prof. Dr. Margono Soekarjo Provinsi
Jawa Tengah,
c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam a
dan b, perlu ditetapkan dengan Peraturan Direktur Rumah Sakit
Umum Daerah Prof. Dr. Margono Soekarjo Provinsi Jawa Tengah.

Mengingat : 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 29 Tahun 2004 Tentang

Praktik Kedokteran;
2. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 40 Tahun 2004 Tentang
Jaminan Kesehatan Nasional;
3. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009 Tentang
Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009
Nomor 1441 Tambahan lembaran Negara Republik Indonesia Nomor
5063);

ii
4. Undang Undang Nomor 44 Tahun 2009 Tentang Rumah Sakit
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 153
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5072);
5. Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor 101 Tahun 2014
Tentang Pengelolaan Limbah Bahan Berbahaya Dan Beracun;
6. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 269/Menkes/Per/III/2008
tentang Rekam Medis;
7. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 290/Menkes/Per/III/2008
Tentang Persetujuan Tindakan Kedokteran;
8. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 1438/Menkes/Per/IX/2010
Tentang Standar Pelayanan Kesehatan;
9. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 755 Tahun 2011 Tentang
Penyelenggaraan Komite Medik Di Rumah Sakit;
10. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 001 Tahun 2012 Tentang
Sistem Rujukan Pelayanan Kesehatan Perorangan;
11. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 21 Tahun 2013 Tentang
Penanggulangan HIV Dan AIDS;
12. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 28 Tahun 2014 Tentang
Pedoman Pelaksanaan Program Jaminan Kesehatan Nasional;
13. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 37 Tahun 2014 Tentang
Penentuan Kematian Dan Pemanfaatan Organ Donor;
14. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 56 Tahun 2014 Tentang
Klasifikasi Dan Perizinan Rumah Sakit;
15. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 79 Tahun 2014 Tentang
Penyelenggaraan Pelayanan Geriatri Di Rumah Sakit;
16. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 92 Tahun 2014 tentang
Penyelenggaraan Komunikasi Data Dalam Sistem Informasi
Kesehatan Terintegrasi;
17. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 97 Tahun 2014 Tentang
Pelayanan Kesehatan Masa Sebelum Hamil, Masa hamil, Persalinan,
dan Masa Sesudah Melahirkan, Penyelenggaraan Pelayanan
Kontrasepsi, Serta Pelayanan Kesehatan Seksual;
18. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 8 Tahun 2015 Tentang
Pengendalian Resistensi Antimikroba di Rumah Sakit;
19. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 54 tahun 2015 Tentang
Pengujian Dan Kalibrasi Alat Kesehatan;
20. Peraturan Menteri Lingkungan Hidup dan Kehutanan Republik
Indonesia Nomor P.56/Menlhk-Setjen/2015 Tentang Tata Cara Dan
Persyaratan Teknis Pengelolaan Limbah Bahan Berbahaya Dan
Beracun Dari Fasilitas Pelayanan Kesehatan;

iii
21. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 4 Tahun 2016 Tentang
Penggunaan Gas Medik Dan Vakum Medik Pada Fasilitas Pelayanan
Kesehatan;
22. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 19 Tahun 2016 Tentang Sistem
Penanggulangan Gawat Darurat Terpadu;
23. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 24 Tahun 2016 Tentang
Persyaratan Teknis Bangunan Dan Prasarana Rumah Sakit;
24. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 56 Tahun
2016 Tentang Penyelenggaraan Pelayanan Penyakit Akibat Kerja;
25. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 66 Tahun
2016 Tentang Keselamatan Dan Kesehatan Kerja Rumah Sakit;
26. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 72 Tahun 2016 Tentang Standar
Pelayanan Kefarmasian di Rumah Sakit;
27. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 11 Tahun 2017 Tentang
Keselamatan Pasien Di Rumah Sakit;
28. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 27 Tahun 2017 Tentang
Pedoman Pencegahan Dan Pengendalian Infeksi Di Fasilitas
Pelayanan Kesehatan;
29. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 4 Tahun 2018 Tentang
Kewajiban Rumah Sakit dan Kewajiban Pasien;
30. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 44 Tahun 2018 Tentang
Penyelenggaraan Promosi Kesehatan Rumah Sakit;
31. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
1204/Menkes/ SK/X/2004 Tentang Persyaratan Kesehatan
Lingkungan Rumah Sakit;
32. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
812/Menkes/SK/VII/2007 Tentang Kebijakan Perawatan Paliatif;
33. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
129/Menkes/SK/II/2008 Tentang Standar Pelayanan Minimal Rumah
Sakit;
34. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
1014/Menkes/SK /XI/2008 tentang Standar Pelayanan Radiologi
Diagnostik di Standar Pelayanan Kesehatan;
35. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
604/Menkes/SK/ VII/2008 Tentang Pedoman Pelayanan Maternal
Perinatal Pada Rumah Sakit Umum Kelas B, Kelas C, Dan Kelas D;
36. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
1203/Menkes/SK/ XII/2008 tentang Standar Pelayanan Intensif Care
Unit;

iv
 37. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
364/Menkes/SK/V/2009 Tentang Pedoman Penanggulangan
Tuberkulosis (TB);
38. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 856 Tahun
2009 Tentang Standar Instalasi Gawat Darurat (IGD) Rumah Sakit;
39. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
834/Menkes/SK/VII/2010 Tentang Pedoman Penyelenggaraan
Pelayanan High Care Unit;
40. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
1087/Menkes/SK/ VIII/2010 tentang Standar Kesehatan dan
Keselamatan Kerja di Rumah Sakit;
41. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
328/MENKES/ SK/VIII/2013 Tentang Formularium Nasional;
42. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
HK.02.02/MENKES/251/2015 Tentang Pedoman Nasional
Pelayanan Kedokteran Anestesiologi Dan Terapi Intensif;
43. Peraturan Gubernur Jawa Tengah Nomor 29 Tahun 2012 Tentang
Tata Naskah Dinas di Lingkungan Pemerintah Provinsi Jawa Tengah;
44. Peraturan Daerah Provinsi Jawa Tengah Nomor 8 Tahun 2008
Tentang Organisasi dan Tata Kerja Rumah Sakit Umum Daerah dan
Rumah Sakit Jiwa Daerah Provinsi Jawa Tengah (Lembaran Daerah
Provinsi Jawa Tengah Tahun 2008 nomor 8 seri D nomor 4,
Tambahan Lembaran Daerah Provinsi Jawa Tengah Nomor 14);
45. Peraturan Gubernur Jawa Tengah Nomor 95 Tahun 2008 tentang
Penjabaran Tugas Pokok, Fungsi dan Tata Kerja Rumah Sakit Umum
Daerah Prof. Dr. Margono Soekarjo Provinsi Jawa Tengah;

MEMUTUSKAN
Menetapkan
PERTAMA : Revisi Kebijakan Pelayanan RSUD Prof. Dr. Margono Soekarjo
Provinsi Jawa Tengah sebagaimana terlampir yang merupakan satu
kesatuan yang tidak terpisahkan dengan surat keputusan ini.
KEDUA : Kebijakan Pelayanan RSUD Prof. Dr. Margono Soekarjo Purwokerto
sebagaimana diktum pertama digunakan untuk pelayanan kepada pasien
dan pelaksanaan upaya peningkatan mutu pelayanan dan keselamatan
pasien
KETIGA : Semua Biaya yang ditimbulkan dengan adanya keputusan ini
dibebankan kepada RSUD Prof. Dr. Margono Soekarjo Purwokerto.

v
KEEMPAT : Surat Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan kepada yang
bersangkutan untuk dilaksanakan dengan sebaik-baiknya dengan penuh
tanggung jawab.

Ditetapkan : di Purwokerto
Pada tanggal : 1 Maret 2018
Direktur RSUD Prof. Dr. Margono Soekarjo
Purwokerto

( HARYADI IBNU JUNAEDI )

vi
 ASESMEN PASIEN
Pasal 10

1. Asesmen pasien meliputi 3 proses utama dengan metode IAR (Informasi, Analisis,
Rencana)
a. Informasi : Mengumpulkan informasi dari data keadaan fisik, psikologis, sosial,
kultur, spiritual dan riwayat kesehatan pasien
b. Analisis : Hasil laboratorium dan radiologi diagnostik imaging untuk
mengidentifikasi kebutuhan pelayanan kesehatan pasien.
c. Rencana : membuat rencana pelayanan untuk memenuhi semua kebutuhan pasien
yang telah diidentifikasi.
2. Asesmen .......................

.......................................
34. RS menetapkan penyelenggaraan pelayanan darah dibawah tanggung jawab seorang
profesional dengan pendidikan, keahlian, pengalaman yang memenuhi dan berdasar
perraturan perundangan d.h.i kerjasama dengan PMI (Palang Merah Indonesia).
35. RS menetapkan lingkup pelayanan darah meliputi penetapan, pelaksanaan, dokumentasi
dan proses untuk :
a. Permintaan darah
b. Penyimpanan darah
c. Tes kecocokan
d. Distribusi darah
36. Proses kendali mutudari semua jenis pelayanan dilaksanakan dan terdokumentasi untuk
memastikan terselenggaranya pelayanan darah dan atau tranfusi yang aman.
37. Pemberian darah harus mendapatkan persetujuan dari pasien atau keluarga yang
sebelumnya telah mendapatkan penjelasan tentang tujuan, manfaat, risiko dan
komplikasi pemberian tranfusi darah dan produk darah.
38. Pemberian tranfusi darah dan produk darah dimonitoring dan dievaluasi, dan dilaporkan
bila terjadi reaksi tranfusi.
39. Seorang profesional yang kompeten dan berwenang, ditetapkan bertanggung jawab
untuk pelayanan darah dan tranfusi, serta melakukan supervisi terhadap permintaan
darah, penyimpanan darah, tes kecocokan dan distribusi darah.

vii
 PELAYANAN PASIEN RISIKO TINGGI
Pasal 13

1. Rumah sakit melakukan identifikasi pasien dan pelayanan resiko tinggi

2. Rumah sakit melatih staf klinis untuk dapat mendeteksi / mengenali perubahan kondisi
pasien memburuk dan mampu melakukan tindakan (Early Warning System / EWS).
3. Rumah sakit memberikan pelayanan resusitasi selama 24 jam di seluruh unit, termasuk
tersedianya peralatan medis dan obat untuk bantuan hidup dasar terstandar sesuai
dengan kebutuhan.
4. Rumah sakit mengidentifikasi staf untuk dilatih memberikan resusitasi yaitu staf medis
dan non medis (sekuriti, sopir, petugas registrasi, kasir dan customer service).
5. Rumah sakit mengatur pelayanan darah dan produk darah, meliputi :
a. Pemberian persetujuan (Informed Consent)
b. Pengadaan darah
c. Identifikasi pasien
d. Pemberian darah
e. Monitoring pasien
f. Identifikasi dan respon terhadap reaksi transfuse
g. Staf kompeten dan berwenang melaksanakan pelayanan darah dan produk darah
serta melakukan monitoring dan evaluasi.
6. Rumah sakit mengatur asuhan pasien yang menggunakan alat bantu hidup dasar (life
support) atau pasien koma.
7. Rumah sakit mengatur asuhan pasien yang menderita penyakit menular dan penurunan
kekebalan tubuh (immunosuppressed) dengan ruang perawatan khusus.
8. Rumah sakit mengatur asuhan pasien yang menjalani dialisis.
9. Rumah sakit mengatur penggunaan alat penghalang (restraint) pada asuhan pasien yang
membutuhkan.
10. Rumah sakit mengatur pelayanan populasi khusus yaitu asuhan pada pasien usia lanjut,
pasien cacat, pasien anak, pasien berisiko disiksa, risiko bunuh diri, dan risiko tinggi
lainnya.
11. Rumah sakit mengatur pelayanan onkologi (radioterapi dan kemoterapi) atau pelayanan
lainnya yang berisiko tinggi (terapi hiperbarik dan radiologi intervensi) meliputi :
a. Perencanaan baik pada pasien dewasa dan anak-anak atau dengan keadaan khusus
b. Dokumentasi yang diperlukan dan berkomunikasi secara efektif
c. Pertimbangan persetujuan khusus bila diperlukan
d. Persyaratan pemantauan pasien
e. Standar kompetensi Profesional Pemberi Asuhan (PPA)
f. Ketersediaan dan penggunaan peralatan khusus

viii
 DAFTAR ISI

HALAMAN JUDUL.........................................................................................i

KEBIJAKAN ................................................................................................ii

DAFTAR ISI.................................................................................................ix

I. DEFINISI................................................................................................1

II. RUANG LINGKUP.................................................................................1

III. TATA LAKSANA..................................................................................1

IV. DOKUMENTASI.................................................................................3

ix
I. DEFINISI
Tranfusi darah merupakan tindakan memasukkan komponen darah
melalui vena (intravena) yang dilakukan bagi klien yang memerlukan
darah dan atau produk darah dengan menggunakan set tranfusi

II. RUANG LINGKUP

Pelaksanaan dilakukan pada pasien dengan indikasi kekurangan
darah di Instalasi Gawat Darurat, Rawat Inap, Instalasi Bedah
Sentral, Intensive Care Unit, Intensive Cardiac Care Unit, High Care
Unit, Hemodialisa, Kemoterapi, Pediatric Intensive Care Unit.

III. TATA LAKSANA

1. Skrining pasien dilakukan transfusi darah. Indikasi dilakukan
nya transfusi darah adalah pasien dengan kadar haemoglobin
(HB) kurang dari 7g/dl (nilai normal Hb pada laki-laki 13-18 g/dl
sedangkan pada perempuan 12-16 g/dl). Transfusi trombosit di
berikan khususnya pada khasus pasien dengan demam
berdarah bila kadar trombosit kurang dari 20.000/mm3 karena
memiliki risiko tinggi perdarahan.
2. PPA melaporkan hasil laboratorium HB pasien yang di bawah
nilai normal dalam waktu kurang dari 30 menit.
3. DPJP akan melakukan pemeriksaan dan memberikan instruksi
sesuai hasil laboratorium untuk dilakukan tindakan transfusi
darah jika diperlukan. PPA akan menyiapkan blanko permintaan
darah yang kemudian di isi oleh DPJP.
4. PPA akan memberikan informasi dan meminta persetujuan
tindakan dilakukan transfusi darah kepada pasien atau keluarga
dengan mengisi Form Persetujuan tindakan transfusi darah.
5. PPA mengambil sample darah pasien sesuai dengan identitas
pasien yang membutuhkan komponen darah tersebut,
selanjutnya memberikan label identitas pasien pada sample
darah tersebut.

1
6. PPA menyerahkan sample darah tersebut ke Instalasi Transfusi
Darah (ITD) untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut
7. Pihak ITD akan memberikan informasi mengenai produk darah
yang dibutuhkan kepada PPA, yang selanjutnya ITD
menyiapkan produk darah yang diminta untuk di serahkan
kepada pasien melalui PPA.
8. Sebelum PPA mengambil darah ke ITD, PPA akan melakukan
pengukuran tanda-tanda vital pasien untuk memastikan kondisi
pasien siap dilakukan transfusi. Jika didapatkan hasil dalam
batas normal dan sesuai indikasi pemberian, maka darah
diambil ke ITD menggunakan cool box. Bila hasil pemeriksaan
tidak normal makan PPA akan melaporkan kondisi pasien
tersebut ke DPJP untuk tindakan selanjutnya.
9. Darah yang telah di ambil dari ITD akan PPA diverifikasi ulang
dengan melihat instruksi DPJP di CPPT dan mencocokkan
komponen darah dengan melakukan identifikasi pada kantong
darah meliputi nomor kantong, komponen darah, nama pasien,
tanggal lahir, nomor CM, alamat (identitas pasien), tanggal
kadaluarsa darah.
10. Komponen darah dimasukkan ke tubuh pasien melalui blood set
transfussion dan diobservasi awal langsung selama 15 menit
oleh PPA untuk memonitor reaksi transfusi. Setelah kondisi
pasien stabil maka PPA melakukan observasi lanjutan dalam 30
menit pertama, selanjutnya di observasi setiap 1 jam sampai
transfusi darah selesai.
11. PPA memonitor efek samping pemberian darah pada lembar
monitoring transfusi dan memotivasi pasien untuk segera
melaporkan keluhan yang dirasakan saat transfusi berlangsung
maupun keluhan setelah pemberian transfusi supaya segera
ditindaklanjuti oleh PPA.
12. Jika terjadi reaksi transfusi, PPA segera melaporkan ke DPJP

2
IV. DOKUMENTASI
a. Form Permintaan darah
b. Form Persetujuan tindakan transfusi darah
c. Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi
d. Form Pencatatan Monitor Transfusi darah

Ditetapkan : di Purwokerto
Pada tanggal : 1 Maret 2018
Direktur RSUD Prof. Dr. Margono
Soekarjo Purwokerto

( HARYADI IBNU JUNAEDI )