-1-

PEMERINTAH KOTA SURAKARTA

DINAS KESEHATAN
RSUD IBU FATMAWATI SOEKARNO
Jln. Lettu Sumarto No. 1 Kadipiro, Banjarsari
Tlp. (0271) 715300 Fax (0271) 715500 E-mail :
rsudkotasurakartameeting1@gmail.com
SURAKARTA
57136

KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH

IBU FATMAWATI SOEKARNO KOTA SURAKARTA
No. 54/KS.03.03/I/2022

TENTANG

KEBIJAKAN PELAYANAN RUMAH SAKIT UMUM DAERAH

IBU FATMAWATI SOEKARNO KOTA SURAKARTA

DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH

IBU FATMAWATI SOEKARNO KOTA SURAKARTA

Menimbang : a. bahwa dalam upaya pencapaian Visi dan Misi Rumah

Sakit  Umum Daerah Ibu Fatmawati Soekarno Kota
Surakarta diperlukan Kebijakan Pelayanan yang
berkualitas;
b. bahwa untuk mendapatkan Pelayanan yang berkualitas
tersebut diperlukan penetapan Kebijakan Pelayanan di
Rumah Sakit  Umum Daerah Ibu Fatmawati Soekarno
Kota Surakarta ;
c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana
dimaksud dalam a dan b, perlu ditetapkan dengan
Keputusan Direktur Rumah Sakit  Umum Daerah Ibu
Fatmawati Soekarno Kota Surakarta 

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2009 tentang

Kesehatan.
2. Undang-Undang Nomor 35 Tahun 2009 tentang
Narkotika.
3. Undang-Undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang
Rumah Sakit.
4. Undang-Undang Nomor 13 Tahun 2003 tentang
Ketenagakerjaan.
5. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2002 tentang
 -2-

Perlindungan Anak.
6. Undang-Undang Nomor 8 Tahun 1999 tentang
Perlindungan Konsumen.
7. Undang-Undang Nomor 13 Tahun 1998 tentang
Kesejahteraan Lanjut Usia.
8. Peraturan Pemerintah Nomor 7 Tahun 2011 tentang
Pelayanan Darah.
9. Peraturan Pemerintah Nomor 51 Tahun 2009 tentang
Pekerjaan Kefarmasian.
10. Peraturan Pemerintah Nomor 72 Tahun 1998 tentang
Pengamanan Sediaan Farmasi dan Alat Kesehatan
11. Peraturan Pemerintah Nomor 32 Tahun 1996 tentang
Tenaga Kesehatan.
12. Peraturan Pemerintah Nomor 10 Tahun 1966 tentang
Wajib Simpan Rahasia Kedokteran.
13. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 8 Tahun 2022
tentang Perubahan Atas Peraturan Menteri Kesehatan
Nomor 14 Tahun 2021 tentang Standar Kegiatan
Usaha Dan Produk Pada Penyelenggaraan Perizinan
Berusaha Berbasis Risiko Sektor Kesehatan.
14. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 24 Tahun 2020
tentang Pelayanan Radiologi Klinik.
15. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor
519/Menkes/Per/III/2011 tentang Pedoman
Penyelenggaraan Pelayanan Anestesiologi Dan Terapi
Intensif Di Rumah Sakit.
16. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 565/Menkes/
Per/III/2011 tentang Strategi Nasional Pengendalian
Tuberkulosis.
17. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor
755/Menkes/Per/IV/2011 tentang Penyelenggaraan
Komite Medik Rumah Sakit.
18. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 1691 Menkes/
Per/VIII/2011 tentang Keselamatan Pasien.
19. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor
5025/Menkes/Per/IV/2011 tentang Registrasi dan
 -3-

Perijinan Praktek.
20. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 411/Menkes/
Per/III/2010 tentang Laboratorium Klinik.
21. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 519 /Menkes/
Per/III/2010 tentang Pelayanan Anestesiologi.
22. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 1438/
Menkes/Per/IX/2010 tentang Standar Pelayanan
Kedokteran.
23. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 269/Menkes/
Per/III/2008 tentang Rekam Medis.
24. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 290/ Menkes/
Per/III/2008 tentang Persetujuan Tindakan
Kedokteran.
25. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 1419/Menkes/
Per/X/2005 tentang Penyelenggaraan Praktik Dokter
dan Dokter Gigi
26. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor
104/Menkes/Per/II/1999 tentang Rehabilitasi Medik.
27. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor
HK.01.07/Menkes/1128/2022 tentang Standar
Akreditasi Rumah Sakit.
28. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 1087 Tahun
2010 tentang Standar kesehatan dan Kesehatan Kerja
di Rumah Sakit.
29. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 364/ Menkes/
SK/V/2009 tentang Pedoman Penanggulangan
Tuberkulosis.
30. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 856/ Menkes/
SK/IX/2009 tentang Standar Unit Gawat Darurat
Rumah Sakit.
31. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor
1226/Menkes/SK/XIII/2009 tentang Pedoman
Penatalaksanaan Pelayanan Terpadu Korban
Kekerasan Terhadap Perempuan dan Anak di Rumah
Sakit.
32. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 129/Menkes/
SK/II/2008 tentang Standar Pelayanan Minimal
 -4-

Rumah Sakit.
33. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor
1051/Menkes/SK/XI/2008 tentang Pedoman
Penyelenggaraan/Pelayanan Obstetri Neonatal
Emergensi Komprehensif (PONEK) 24 Jam Di Rumah
Sakit.
34. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 370/Menkes/
SK/III/2007 tentang Standar Profesi Teknologi
Laboratorium Kesehatan.
35. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 377/Menkes/
SK/III/2007 tentang Standar Profesi Perekam Medis
dan Informasi Kesehatan.
36. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 812 Tahun 2007
tentang Kebijakan Perawatan Paliatif.
37. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 1462/Menkes/
SK/XII/2006 tentang Petunjuk Teknis Promosi
Kesehatan Rumah Sakit (PKRS).
38. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 496/ Menkes/
SK/IV/2005 tentang Pedoman Audit Medis.
39. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 631/Menkes/
SK/IV/2005 tentang Pedoman Peraturan Internal Staf
Medis di Rumah Sakit.
40. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 875/
Menkes/SK/Per/VII/2004 tentang Penyusunan Upaya
Pengelolaan Lingkungan dan Upaya Pemantauan
Lingkungan.
41. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 876 / Menkes /
SK/Per/VII/2004 tentang Pedoman Teknis Analisis
Dampak Kesehatan Lingkungan.
42. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 1197/
Menkes/SK/X/2004 tentang Standar Pelayanan
Farmasi Di Rumah Sakit.
43. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 1204/Menkes/
SK/Per/XI/2004 Persyaratan Kesehatan Lingkungan
Rumah Sakit.
44. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 1439 Tahun
2002 tentang Penggunaan Gas Medis Pada Sarana
 -5-

Pelayanan Kesehatan.

Memperhatikan : 1. Pedoman Teknis Ruang Operasi Rumah Sakit,

Kementerian Kesehatan Republik Indonesia, Direktorat
Jenderal Bina Upaya Kesehatan Tahun 2012.
2. Pedoman Rumah Sakit Pelayanan Obstetri Neonatal
Emergensi Komprehensif (PONEK) 24 Jam Direktorat
Jendreral Bina Pelayanan Medik Departemen
Kesehatan Tahun 2007.
3. Pedoman Pelayanan Keperawatan Gawat Darurat Di
Rumah Sakit, Departemen Kesehatan 2005.
4. Pedoman Penatalaksanaan Keracunan Untuk Rumah
Sakit, Departemen Kesehatan-WHO 2001
5. Pedoman Kesiapsiagaan dan Kewaspadaan Rumah
Sakit Pada Penanggulangan Musibah Massal /
Bencana, Departemen Kesehatan 1998.
6. Pedoman Pelayanan Rehabilitasi Medik di RS Kelas A,
B dan C, Departemen Kesehatan 1997.
7. Pedoman Pelayanan Gawat Darurat, Departemen
Kesehatan 1995.
8. Standar Pelayanan Keperawatan di ICU, Departemen
Kesehatan 2006.
9. Sistem Penanggulangan Gawat Darurat Terpadu,
Departemen Kesehatan 2006.
10. Standar Pelayanan ICU, Departemen Kesehatan 2003.
11. Standar Pelayanan ICCU di Rumah Sakit, Departemen
Kesehatan 2003.
12. Standar Operasional Prosedur Rehabilitasi Medik di
Rumah Sakit, Departemen Kesehatan 2002.
13. Standar Umum Pelayanan Anestesiologi Dan
Reanimasi Di Rumah Sakit, Departemen Kesehatan
1999.
14. Indikator Klinik Pelayanan Rehabilitasi Medis di
Rumah Sakit, Departemen Kesehatan 2002.
15. Materi Teknis Medis Khusus, Departemen Kesehatan
 -6-

2005.
16. Materi Teknis Medis Standar (ABCDE), Departemen
Kesehatan, 2005.

MEMUTUSKAN

Menetapka :
n
PERTAMA : Keputusan Direktur Rumah Sakit  Umum Daerah Ibu
Fatmawati Soekarno Kota Surakarta  tentang
Kebijakan    Pelayanan Rumah Sakit  Umum Daerah Ibu
Fatmawati Soekarno Kota Surakarta. 
KEDUA : Kebijakan  Pelayanan Rumah Sakit  Umum Daerah Ibu
Fatmawati Soekarno Kota Surakarta sebagaimana tercantum
dalam Lampiran Keputusan yang merupakan bagian tidak
terpisahkan dari Keputusan Direktur ini.
KETIGA : Keputusan  ini  berlaku  sejak  tanggal  ditetapkan,  dan  apa
bila  di kemudian hari ternyata diperlukan perbaikan maka
akan dilakukan perbaikan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di Surakarta
pada tanggal April 2022

DIREKTUR RUMAH SAKIT  UMUM DAERAH

IBU FATMAWATI SOEKARNO
KOTA SURAKARTA

RETNO ERAWATI WULANDARI

 -7-

LAMPIRAN
KEPUTUSAN DIREKTUR
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
IBU FATMAWATI SOEKARNO
KOTA SURAKARTA
NOMOR : 54/KS.03.03/I/2022
TANGGAL : 10 Januari 2022

KEBIJAKAN PELAYANAN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH IBU FATMAWATI SOEKARNO
KOTA SURAKARTA

1. Pelayanan Unit :
a. Pelayanan Unit Gawat Darurat, Rawat Inap, Rawat Intensif,
Laboratorium dan Radiologi dilaksanakan dalam 24 jam. Pelayanan
Rawat Jalan sesuai dengan jadwal praktik dokter. Pelayanan Kamar
Operasi dilaksanakan dalam jam kerja, dan dilanjutkan dengan
sistem on call.
b. Pelayanan pasien di rumah sakit merupakan sistem pelayanan yang
terintegrasi dengan para Profesional Pemberi Asuhan (PPA) dan
membangun suatu kesinambungan pelayanan, meliputi: skrining
pasien di rumah sakit; registrasi dan admisi di rumah sakit;
pelayanan berkesinambungan; transfer pasien internal dalam
rumah sakit; pemulangan, rujukan dan tindak lanjut; dan
transportasi.
c. Pelayanan pasien Unit Gawat Darurat harus diutamakan dengan
waktu pelayanan yang lebih cepat.
d. Pelayanan harus selalu berorientasi pada mutu dan keselamatan
pasien.
e. Seluruh staf Rumah Sakit harus bekerja sesuai dengan standar
profesi, pedoman/panduan dan standar prosedur opersional yang
berlaku, serta sesuai dengan etika profesi, etika Rumah Sakit dan
etiket Rumah Sakit yang berlaku.
2. Skrining Dan Triase :
a. Skrining dilakukan pada kontak pertama untuk menetapkan
apakah pasien dapat dilayani oleh Rumah Sakit.
 -8-

b. Yang bisa diterima di unit rawat jalan adalah selain 144 penyakit
yang tidak boleh dirujuk (wajib dilayani pada pelayanan primer)
sesuai ketentuan BPJS.
c. Skrining di dalam Rumah Sakit dilaksanakan menggunakan metode
IAR (Identifikasi, Assesmen/Analisa dan rekomendasi).
d. Skrining di luar rumah sakit belum belum bisa dilaksanakan.
e. Triase dilaksanakan melalui kriteria triase, visual atau pengamatan,
pemeriksaan fisik, psikologik, laboratorium klinik atau diagnostik
imaging sebelumnya.
f. Kebutuhan darurat, mendesak, atau segera diidentifikasi dengan
proses triase berbasis bukti untuk memprioritaskan pasien dengan
kebutuhan emergensi.
3. Pelayanan Pasien :
a. Pemberian pelayanan kedokteran, asuhan keperawatan kepada
semua pasien dilaksanakan secara seragam.
b. Profesional Pemberi Asuhan pasien harus menuliskan perintah di
dalam Dokumen Rekam Medis pasien di Catatan Pasien Terintegrasi
dan memberikan informasi rencana asuhan kepada pasien/keluarga.
c. Pemberian pelayanan pasien risiko tinggi dan penyediaan pelayanan
risiko tinggi.
d. Asuhan Pasien Risiko Tinggi dan pemberian pelayanan risiko tinggi di
berikan berdasarkan panduan praktik klinis dan peraturan
perundang-undangan, meliputi deteksi perubahan kondisi pasien
dengan Early Warning Sistem (EWS); pemberian pelayanan resusitasi;
penanganan dan pemberian produk darah; pelayanan pasien koma
dan yang menggunakan alat Bantu Hidup Dasar(BHD); asuhan
pasien dengan penyakit menular dan penurunan daya tahan
(Immunosupressed); asuhan pasien dialisis; mengarahkan pasien
risiko tinggi dengan restrain; asuhan pasien usia lanjut, orang cacat,
anak-anak dan populasi yang berisiko kekerasan serta pasien risiko
tinggi lainnya seperti pasien yang berisiko bunuh diri.
e. Semua pelayanan resusitasi yang diberikan kepada pasien harus
dilakukan dengan prosedur yang seragam yang ditetapkan oleh
Rumah Sakit.
f. Pemenuhan kebutuhan dasar hidup sehari-hari pasien koma
sepenuhnya dilakukan oleh perawat.
 -9-

g. Pasien dengan Alat Bantu Hidup (Ventilator) harus dicegah terhadap

kejadian VAP (Ventilator Associated Pneumonia).
h. Semua pasien dengan penyakit menular ditempatkan di ruang pasien
tersendiri dengan alat pelindung diri yang ditetapkan.
i. Semua pasien dengan Daya Tahan Tubuh Rendah
(Immunosupressed) ditempatkan di ruang pasien tersendiri dengan
alat pelindung diri yang ditetapkan.
j. Setiap pasien yang memiliki risiko jatuh, kecenderungan
membahayakan diri sendiri maupun lingkungan, menghambat proses
pengobatan perlu dilakukan restrain.
k. Rumah Sakit menyelenggarakan pelayanan geriatri tingkat sederhana
(rawat jalan dan homecare).
l. Pemenuhan kebutuhan dasar hidup sehari-hari pasien geriatri, anak-
anak, lemah dan ketergantungan bantuan dilakukan sepenuhnya
oleh perawat.
m. Semua pasien rawat jalan dibuat resume dan yang didiagnosa
penyakit kronis dibuat resume selama perawatan minimal tiap 3
bulan (summary list).
n. Pasien bisa memilih dokter spesialis yang dikehendaki bila tidak
maka sesuai dokter spesialis yang jaga saat itu.
o. Bila tempat tidur yang dikehendaki pasien tidak ada, maka diberikan
alternatif yang tersedia sesuai kebutuhan klinis pasien.
p. Pemenuhan kebutuhan gizi pasien disesuaikan dengan diet yang
direkomendasikan.
q. Pengelolaan alur pasien untuk menghindari penumpukan diatur oleh
Manajer Pelayanan Pasien (MPP)
4. Identifikasi :
a. Setiap pasien yang dirawat di Rumah Sakit  Umum Daerah Ibu
Fatmawati Soekarno Kota Surakarta  diidentifikasi dengan 4 (empat)
kriteria yang sudah ditetapkan rumah sakit yaitu nama lengkap,
tanggal lahir, Nomor Induk Kependudukan dan Nomor Rekam Medis
pasien.
b. Pemasangan dan pelepasan gelang diatur dalam prosedur yang telah
ditetapkan.
c. Pasien diidentifikasi sebelum pemberian obat, darah, atau produk
darah, sebelum pengambilan darah dan spesimen lain untuk
pemeriksaan laboratorium klinis, serta sebelum tindakan / prosedur.
 -10-

5. Transfer/perpindahan di dalam rumah sakit :

Penerimaan atau perpindahan pasien antar unit pelayanan
didokumentasikan dan dilakukan sesuai kriteria yang telah ditetapkan.
6. Transfer Keluar Rumah Sakit / Rujukan :
a. Setiap pasien yang memerlukan pemeriksaan diagnostik / terapi /
spesimen yang tidak tersedia di Rumah Sakit dapat dilakukan
rujukan ke Rumah Sakit lain, termasuk juga bagi pasien yang
memerlukan rujukan rawat inap yang diindikasikan karena
penyakitnya.
b. Rujukan ke rumah sakit ditujukan kepada individu secara spesifik
dan fasilitas pelayanan kesehatan dari mana pasien berasal.
c. Terdapat staf khusus yang bertanggung jawab dalam pengelolaan
rujukan dan terdapat dokter/perawat yang ditunjuk untuk
bertanggung jawab selama proses rujukan serta perbekalan dan
peralatan apa yang dibutuhkan selama transportasi.
d. Kerjasama dibuat dengan rumah sakit penerima.
e. Proses rujukan didokumentasikan di dalam rekam medis pasien.
f. Merujuk pasien adalah mengirim pasien yang memerlukan
pemeriksaan, pengobatan atau fasilitas khusus yang tidak tersedia di
Rumah Sakit  Umum Daerah Ibu Fatmawati Soekarno Kota
Surakarta  ke Rumah Sakit Lain atau atas keinginan pasien /
keluarga pasien.
g. Setiap pasien yang akan dirujuk harus dalam kondisi stabil. Kriteria
stabil disini adalah :
1) Tidak ada ancaman sumbatan jalan nafas
2) Oksigenasi adekuat.
3) Tidak dalam keadaan syock.
4) Tidak kejang.
5) Imobilasi fraktur (bila ada).
h. Sebelum merujuk pasien, petugas yang berwenang wajib
menghubungi Rumah Sakit tujuan terlebih dahulu.
i. Dokter yang sedang bertugas wajib mengisi lembar rujukan.
j. Pasien dirujuk dengan menggunakan ambulans dari Rumah Sakit
Umum Daerah Ibu Fatmawati Soekarno Kota Surakarta , lengkap
dengan alat-alat penunjang kehidupan yang dibutuhkan.
 -11-

k. Pasien gawat darurat dirujuk dengan pendampingan dari dokter

dan/atau perawat UGD agar dapat memberikan pertolongan Bantuan
Hidup Dasar jika diperlukan.
l. Pasien yang tidak gawat darurat dapat diterima di UGD sesuai kriteria
pembayaran yang berlaku.
m. Bila pasien dirujuk ke luar kota, maka pendamping (dokter/perawat)
harus mendapat surat tugas dari pimpinan rumah sakit dan setelah
selesai wajib memberi laporan kepada atasan yang memberi tugas.
n. Pasien dapat dirujuk ke Rumah Sakit rekanan ataupun Rumah Sakit
sesuai pilihan pasien /keluarga pasien.
7. Penundaan Pelayanan :
Pasien mendapatkan informasi apabila akan terjadi penundaan
pelayanan atau pengobatan dan alternatif yang tersedia sesuai dengan
kebutuhan klinik pasien.
8. Pemulangan Pasien :
DPJP yang bertanggung jawab atas pemulangan pasien sesuai kondisi
kesehatan dan kebutuhan pelayanan berdasar kriteria yang ada serta
bertanggung jawab atas pembuatan ringkasan pasien pulang.
Kriteria pasien pulang:
a. Masalah utama yang berhubungan dengan penyakit pasien selesai.
b. Kondisi pasien stabil.
c. Permintaan pasien atau keluarga (dengan menandatangani surat
pernyataan pulang paksa).
d. Pasien meninggal.
e. Diijinkan DPJP.
f. Telah menyelesaikan semua urusan administrasi.
g. Tanpa pemberitahuan kepada rumah sakit.
9. Transportasi :
Transportasi milik rumah sakit, harus sesuai dengan hukum dan
peraturan yang berlaku berkenaan dengan pengoperasian, kondisi dan
pemeliharaan.
Penggunaan transportasi pasien ditentukan sesuai dengan kebutuhan
merujuk, memindahkan atau memulangkan pasien.
10. Hak Pasien Dan Keluarga :
a. Pelayanan menghormati kebutuhan privasi pasien.
b. Pelayanan melindungi barang milik pasien dari pencurian atau
kehilangan.
 -12-

c. Pelayanan melindungi dari kekerasan fisik.

d. Anak-anak, individu yang cacat, lanjut usia dan lainnya yang
berisiko mendapatkan perlindungan yang layak.
e. Rumah sakit memberikan edukasi secara rutin pada pasien dan atau
keluarga.
f. Rumah sakit membantu mencari second opinion dan kompromi
dalam pelayanan di dalam maupun di luar rumah sakit.
g. Pernyataan persetujuan (lnformed Consent) dari pasien didapat
melalui suatu proses yang ditetapkan rumah sakit dan dilaksanakan
oleh staf yang terlatih, dalam bahasa yang dipahami pasien.
h. Informed consent diperoleh sebelum operasi, anestesi, penggunaan
darah atau produk darah dan tindakan serta pengobatan lain yang
berisiko tinggi.
11. Penolakan Pelayanan Dan Pengobatan :
a. Rumah sakit memberitahukan hak pasien dan keluarga untuk
menolak atau tidak melanjutkan pengobatan.
b. Rumah sakit menghormati pasien dan keluarganya tentang
keinginan dan pilihan pasien untuk menolak pelayanan resusitasi
atau memberhentikan pengobatan bantuan hidup dasar (Do Not
Resuscitate).
12. Pelayanan Pasien Tahap Terminal: Rumah sakit mendukung hak pasien
untuk mendapatkan pelayanan yang penuh hormat dan kasih sayang
pada akhir kehidupannya.
13. Asesmen Pasien :
a. Semua pasien yang dilayani rumah sakit harus diidentifikasi
kebutuhan pelayanannya melalui suatu proses asesmen yang baku.
b. Hanya mereka yang kompeten sesuai perizinan, undang-undang dan
peraturan yang berlaku dan sertifikasi dapat melakukan asesmen.
c. Asesmen awal pasien oleh medis dan keperawatan di Unit Rawat
Jalan 10 menit dan Unit Gawat Darurat dilakukan dalam waktu 15
sampai dengan 30 menit atau sesuai dengan kondisi pasien.
d. Asesmen awal medis dan keperawatan dilaksanakan dalam 24 jam
pertama sejak rawat inap atau lebih cepat sesuai kondisi pasien atau
kebijakan rumah sakit.
e. Asemen awal nyeri, gizi dan risiko jatuh harus sesudah selesai
dilakukan maksimal 5 menit sejak admisi pasien.
 -13-

f. Setiap pasien yang berasal dari praktek dokter atau dari luar rumah
sakit masih diberlakukan assesmen awal yang berasal dari rujukan
sebelumnya bila kurang dari 30 hari, tetapi bila lebih dari 30 hari
maka harus dilakukan assesmen awal. Untuk pasien yang
kondisinya berubah secara signifikan walaupun kurang Dari 30 hari
harus dilakukan assesmen awal dan dicatat dalam rekam medis.
g. Asesmen awal termasuk menentukan kebutuhan rencana
pemulangan pasien(discharge).
h. Semua pasien dilakukan asesmen ulang pada interval tertentu atas
dasar kondisi dan pengobatan untuk menetapkan respons terhadap
pengobatan dan untuk merencanakan pengobatan atau untuk
pemulangan pasien.
i. Data dan informasi asesmen pasien dianalisis dan diintegrasikan.
j. Isi minimal dari asesmen pasien rawat inap adalah :
1) Keluhan utama
2) Riwayat penyakit
3) Riwayat penggunaan obat
4) Riwayat penyakit keluarga
5) Pemeriksaan fisik
6) Pemeriksaan penunjang
7) Diagnosa
8) Discharge Planning
k. Isi minimal dari asesmen pasien rawat jalan adalah:
1) Keluhan utama
2) Riwayat penyakit
3) Riwayat penggunaan obat
4) Riwayat penyakit keluarga
5) Pemeriksaan fisik
6) Diagnosa
14. Manajemen Obat :
a. Semua obat-obat yang perlu diwaspadai dikelola dengan prosedur
khusus yang telah ditetapkan rumah sakit.
b. Elektrolit konsentrat tidak berada di unit pelayanan pasien kecuali
jika dibutuhkan secara klinis dan tindakan diambil untuk mencegah
pemberian yang tidak sengaja di area tersebut,bila diperkenankan
kebijakan.
 -14-

c. Elektrolit konsentrat yang disimpan di unit pelayanan pasien diberi

label yang jelas dan disimpan dengan cara yang membatasi akses
(restrict access).
d. Pelaksanaan pekerjaan kefarmasian meliputi seleksi, perencanaan,
pengadaan, produksi, penyimpanan, distribusi atau penyaluran,
pelayanan sediaan farmasi dan pemantauan.
e. Unit Farmasi bertanggung jawab terhadap semua sediaan
farmasi/perbekalan farmasi yang beredar di rumah sakit.
f. Pelayanan farmasi adalah bagian yang tidak terpisahkan dari sistem
pelayanan rumah sakit yang utuh dan berorientasi kepada pelayanan
pasien, penyediaan obat yang bermutu, termasuk pelayanan farmasi
klinik yang terjangkau bagi semua lapisan masyarakat.
g. Pelayanan farmasi dilaksanakan dengan sistem satu pintu.
15. Manajemen Nutrisi :
Pasien diskrining untuk status gizi.
16. Manajemen Nyeri :
a. Semua pasien rawat inap dan rawat jalan di Rumah Sakit dilakukan
asesmen mengenai nyeri.
b. Asesmen nyeri menggunakan :
1) Pasien dewasa : Numeric Pain Scale (NPS)
2) Pasien anak lebih 7 tahun : Wong Baker Faces Rating Scale
(WBFRS)
3) Pasien anak kurang dan sama dengan 7 tahun : FLACC
( Face,Leg,Activity,Cry,Consolability ) Scale
4) Pasien tidak sadar dan/atau pasien yang terintubasi : CCPOT
( Critical Care Pain Observation Tool )
17. Surgical Safety Checklist :
a. Semua pasien yang akan dilakukan operasi harus diberi penandaan
di area operasi dengan melibatkan pasien.
b. Menggunakan suatu checklist untuk melakukan verifikasi
praoperasi tepat-lokasi, tepat-prosedur, dan tepat-pasien dan semua
dokumen serta peralatan yang diperlukan tersedia, tepat/benar,
dan fungsional.
c. Tim operasi yang lengkap menerapkan dan mencatat/ men-
dokumentasikan prosedur “sebelum insisi / time-out” tepat sebelum
dimulainya suatu prosedur / tindakan pembedahan.
18. Hand Hygiene :
 -15-

Semua staf harus mampu melakukan cuci tangan sesuai panduan yang
berlaku.
19. Risiko Jatuh :
a. Semua pasien yang dirawat inap di Rumah Sakit  Umum Daerah
Ibu Fatmawati Soekarno Kota Surakarta  harus dilakukan asesmen
awal risiko pasien jatuh dan melakukan asesmen ulang terhadap
pasien bila diindikasikan terjadi perubahan kondisi atau
pengobatan.
b. Semua pasien yang dianggap berisiko jatuh harus diterapkan
langkah-langkah untuk mengurangi risiko jatuh.
c. Langkah-langkah dimonitor hasilnya, baik tentang keberhasilan
pengurangan cedera akibat jatuh maupun dampak yang berkaitan
secara tidak disengaja.
20. Dokter Penanggung Jawab Pelayanan (DPJP) :
a. Penetapan Dokter Penanggung Jawab Pelayanan (DPJP) sepenuhnya
hak pasien.
b. Pelayanan ICU menggunakan sistem semiclose dimana DPJP utama
adalah dokter anestesi.
c. DPJP bertanggung jawab terhadap semua pelayanan kepada pasien.
d. DPJP wajib melengkapi berkas rekam medis pasien.
e. DPJP wajib memenuhi hak pasien.
f. DPJP pada kasus pasien operasi adalah dokter operator.
g. Apabila ada dua/lebih DPJP pada satu pasien dalam satu masa
perawatan maka harus ditentukan DPJP utama, dimana DPJP
utama ditentukan berdasarkandominannya kondisi penyakit atau
berdasarkan kesepakatan antar DPJP yang merawat pasien.
h. Pada saat hari libur atau DPJP berhalangan hadir, DPJP dapat
melimpahkan wewenang berupa mandat kepada dokter umum.
21. Komunikasi Efektif :
a. Komunikasi antar petugas kesehatan dilakukan dengan metode
SBAR.
b. Perintah lisan dan yang melalui telepon ataupun hasil pemeriksaan
dituliskan secara lengkap oleh penerima perintah atau hasil
pemeriksaan tersebut.
c. Perintah lisan dan melalui telpon atau hasil pemeriksaan secara
lengkap dibacakan kembali oleh penerima perintah atau hasil
pemeriksaan tersebut.
 -16-

d. Perintah atau hasil pemeriksaan dikonfirmasi oleh individu yang

memberi perintah atau hasil pemeriksaan tersebut.
22. Program Nasional
a. Rumah sakit menetapkan regulasi tentang pelaksanaan PONEK 24
jam.
b. Rumah sakit menerapkan regulasi tentang pelaksanaan
penanggulangan tuberkulosis di rumah sakit
c. Rumah sakit telah melaksanakan kebijakan program
penanggulangan HIV/AIDS sesuai ketentuan perundangan
d. Penyelenggaraan program penurunan prevalensi stunting dan
prevalensi wasting di rumah sakit yang meliputi:
1) Program penurunan prevalensi stunting dan prevalensi wasting.
2) Panduan tata laksana.
3) Organisasi pelaksana program terdiri dari tenaga kesehatan yang
kompeten dari unsur:
a) Staf Medis.
b) Staf Keperawatan.
c) Staf Unit Farmasi.
d) Staf Unit Gizi.
e) Tim Tumbuh Kembang.
f) Tim PKRS
e. Rumah sakit telah menetapkan kebijakan tentang pelaksanaan
PKBRS
23. Manajemen Di Unit :
a. Semua petugas Unit wajib memiliki izin sesuai dengan ketentuan
yang berlaku.
b. Penyediaan tenaga harus mengacu kepada pola ketenagaan.
c. Penyediaan tenaga tersebut juga wajib dilakukan orientasi pegawai
baru di unit pelayanan.
d. Melaksanakan koordinasi dan evaluasi wajib dilaksanakan rapat
rutin bulanan minimal satu bulan sekali.
e. Setiap bulan wajib membuat laporan.
24. Kalibrasi :
Untuk kepentingan pelayanan yang baik, peralatan di Unit harus selalu
dilakukan pemeliharaan dan kalibrasi sesuai dengan ketentuan yang
berlaku.
 -17-

25. Seluruh staf Rumah Sakit dalam melaksanakan pekerjaannya wajib

selalu sesuai dengan ketentuan Keselamatan dan Kesehatan Kerja
Rumah Sakit (K3RS), termasuk dalam penggunaan Alat Pelindung Diri
(APD).

DIREKTUR RUMAH SAKIT  UMUM DAERAH

IBU FATMAWATI SOEKARNO
KOTA SURAKARTA

RETNO ERAWATI WULANDARI