PEDOMAN PENGORGANISASIAN

KOMITE MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

RUMAH SAKIT

PEMERINTAH PROPINSI JAWA TENGAH

RSUD. PROF Dr. MARGONO SOEKARJO

PURWOKERTO

2018

0
 DAFTAR ISI

URAIAN Halaman

HALAMAN JUDUL....................................................................... i

DAFTAR ISI................................................................................. 1

PENDAHULUAN.......................................................................... 3

GAMBARAN UMUM..................................................................... 4

VISI, MISI, FALSAFAH, NILAI DAN TUJUAN RS ....................... 6

STRUKTUR ORGANISASI RUMAH SAKIT................................. 9

STRUKTUR ORGANISASI PMKP............................................... 11

URAIAN TUGAS........................................................................... 12

TATA HUBUNGAN KERJA........................................................... 13

POLA KETENAGAAN.................................................................. 13

ORIENTASI................................................................................... 16

RAPAT.......................................................................................... 17

PELAPORAN................................................................................ 18

BAB I

1
 PENDAHULUAN
1.1. Latar Belakang
RSUD Prof. Dr. Margono Soekarjo Purwokerto adalah Rumah Sakit
Klas B Pendidikan milik Pemerintah Provinsi Jawa Tengah sesuai
Peraturan Daerah Provinsi Jawa Tengah Nomor 8 tahun 2008 tentang
Organisasi & Tata Kerja Rumah Sakit Umum Daerah dan Rumah Sakit
Jiwa Daerah Provinsi Jawa Tengah yang dijabarkan dalam Peraturan
Gubernur Nomor 94 tahun 2008 memiliki tugas pokok menyelenggarakan
pelayanan kesehatan dengan upaya penyembuhan, pemulihan,
peningkatan, pencegahan, pelayanan rujukan dan menyelenggarakan
pendidikan dan pelatihan, penelitian dan pengembangan serta
pengabdian masyarakat.
UU No 44 Tahun 2009
tentangRumahSakitmenyatakanrumahsakitmeningkatkanmutupelayanank
esehatan.MenurutBukuPedomanUpayaPeningkatanMutuPelayananRuma
hSakitDepartemenKesehatan RI tahun 1994,
UpayaPeningkatanMutuPelayananRumahSakitadalah :
keseluruhanupayadankegiatan yang komprehensifdanintegratif yang
menyangkutstruktur, proses dan outcome secaraobyektif,
sistematikdanberlanjutmemantaudanmenilaimutudankewajaranpelayanant
erhadappasien,
menggunakanpeluanguntukmeningkatkanpelayananpasien,
danmemecahkanmasalah-masalah yang terungkapsehinggapelayanan
yang diberikan di rumahsakitberdayagunadanberhasilguna
Mutupelayananrumahsakitadalahderajatkesempurnaanpelayanankes
ehatan yang
sesuaidenganstandarprofesidanstandarpelayanandenganmenggunakanpo
tensisumberdaya yang tersedia di rumahsakitsecarawajar, efisien,
danefektifsertadiberikansecaraamandanmemuaskansecaranorma, etika,
hokumdansocialbudayadenganmemperhatikanketerbatasandankemampu
anpemerintah, sertamasyarakatkonsumen. Peningkatan mutu adalah
program yang disusun secara objektif dan sistematik untuk memantau dan

2
menilai mutu serta kewajaran asuhan terhadap pasien, menggunakan
peluang untuk meningkatkan asuhan pasien dan memecahkan masalah-
masalah yang terungkap.

3
 BAB II
GAMBARAN UMUM RUMAH SAKIT

Didalam Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan,

dinyatakan bahwa pembangunan kesehatan diselenggarakan dengan
berasaskan perikemanusiaan, keseimbangan, manfaat, perlindungan,
penghormatan, terhadap hak dan kewajiban,keadilan gender dan non
diskriminatif dan norma-norma agama. Pembangunan kesehatan di
Indonesia diarahkan untuk meningkatkan derajat kesehatan masyarakat
serta meningkatkan mutu dan kemudahan pelayanan kesehatan yang
diharapkan makin terjangkau oleh seluruh masyarakat. Selain itu
pelayanan kesehatan harus diupayakan tersedia dan merata diseluruh
wilayah sehingga mampu mendukung terciptanya masyarakat yang sehat,
maju dan mandiri. Guna memberikan pelayanan kesehatan tersebut maka
perlu suatu tatananyang terdiri atas kesatuan fasilitas pelayanan
kesehatan, tenaga kesehatan dan upaya kesehatan yang mampu
mengatasi masalah kesehatan lokal maupun nasional. Sementara dalam
UU Nomor 32 tahun 2004 tentang Pemerintah Daerah salah satu urusan
yang menjadi urusan wajib yang di amanatkan kepada Pemerintah
Daerah adalah urusan kesehatan.
Rumah Sakit Daerah Prof Dr Margono Soekarjo Purwokerto RSUD
kelas B Pendidikan milik Pemerintah Provinsi Jawa Tengah yang berada
di kota Purwokerto dengan jangkauan pelayanan untuk masyarakat di
wilayah Jawa Tengah bagian barat-selatan, mengacu PERGUB nomor
059/76 tahun 2008 maka mulai 1 Januari 2009 menerapkan Pola
Pengelolaan Keuangan Badan Layanan Umum Daerah (PPK – BLUD).
Tujuan utamanya adalah meningkatkan kualitas pelayanan kesehatan
kepada masyarakat untuk mewujudkan penyelenggaraan tugas-tugas
Pemerintah Daerah Provinsi Jawa Tengah dalam mewujudkan
kesejahteraan umum melalui peningkatan derajat kesehatan masyarakat.
Untuk mendukung pelayanan kesehatan unggulan dan pelayanan
lainya RSUD Prof.Dr. Margono Soekarjo Purwokerto memiliki SDM

4
Tenaga Medis sepsialis dan sub spesialis sebanyak kurang lebih 80
tenaga medis.
Sumber : Laporan Tahunan RS

5
 BAB III
VISI, MISI, FALSAFAH, NILAI DAN TUJUAN RS

3.1. Visi RSUD Prof Dr Margono Soekarjo

“Prima Dalam Pelayanan Sub Spesialistik dan Pendidikan Profesi”
Penjelasan :
 Prima :
Berorientasi pada standar mutu dan kepuasan pelanggan.
 Pelayanan Sub Spesialistik :
Tingkatan /Klasifikasi berdasarkan kemampuan Pelayanan
Medis sebagai RS Tertier
 Pendidikan Profesi :
Pendidikan Kedokteran

3.2. Misi RSUD Prof Dr Margono:

1. Menyelenggarakan pelayanan kesehatan rujukan sub spesialistik
2. Menyelenggarakan pendidikan, penelitian dan pengabdian
masyarakat di bidang kesehatan
3. Mengembangkan kualitas sumber daya manusia melalui
peningkatan profesionalisme dan kesejahteraan
4. Mengembangkan sarana dan prasarana yang unggul, tepat dan
aman
5. Mengembangkan sistem manajemen yang handal, transparansi,
akuntabel, efektif dan efisien

3.3. Tujuan Dan Sasaran

Tujuan :
1. Meningkatkan pelayanan kesehatan sub spesialistik yang
berorientasi pada standar pelayanan dan kepuasan pelanggan
2. Meningkatkan kualitas pendidikan profesi, penelitian kesehatan
dan pengabdian masyarakat
3. Meningkatkan kualitas dan kuantitas Sumber Daya Manusia

6
 4. Meningkatkan sarana dan prasarana untuk mendukung
pengelolaan keselamatan pasien
5. Meningkatkan sistem manajemen berbasis sistem informasi
manajemen yang handal untuk pengembangan organisasi.
Sasaran
1. Tercapainya mutu pelayanan kesehatan sub spesialistik yang
berorientasi pada standar pelayanan Klas A dan kepuasan
pelanggan
2. Tercapainya mutu pendidikan, mutu penelitian kesehatan dan
pengabdian masyarakat yang sesuai standar mutu RS pendidikan
3. Tercapainya jumlah dan kompetensi SDM sesuai standar profesi
4. Menngkatnya sarana dan prasarana sesuai standar kelas A yang
mendukung pengelolaan keselamatan pasien
5. Meningkatnya pemanfaatan sistem informasi manajemen RS
untuk kecepatan pelayanan serta pengembangan RS

3.4. Falsafah
1. Pasien/Pelanggan adalah insan manusia sebagai pengguna
jasa/produk rumah sakit yang harus dijunjung tinggi hak-haknya
dengan penuh sentuhan manusiawi.
2. Karyawan RSUD Prof Dr Margono Soekarjo Purwokerto adalah
SDM yang merupakan asset yang paling berharga, mampu
memberikan kontribusi kepada rumah sakit, dengan memegang
teguh nilai etika profesi dan norma agama yang peka dan peduli
kepada orang lain yang perlu ditingkatkan kesejahteraannya
3. Masyarakat adalah kelompok pengguna jasa/produk rumah sakit
yang peran kepeduliannya perlu diperhatikan secara positif
4. Pemasok adalah mitra kerja rumah sakit yang setiap saat saling
meningkatkan kerjasama berdasarkan saling percaya dan saling
menguntungkan

7
3.5. Nilai-Nilai
Dalam menyelenggarakan pelayanan kesehatan rujukan spesialistik
di RSUD Prof Dr Margono Soekarjo Purwokerto sebagai BLUD-RS
didasari oleh nilai-nilai :
1. Kejujuran (Senantiasa menjujung tinggi kejujuran)
2. Kesetiaan (Mengutamakan kesetiaan terhadap organisasi)
3. Kemitraan (Mengedepankan kemitraan dalam memberikan
palayanan)
4. Kasih sayang (Melayani dengan kasih sayang)
5. Bekerja adalah ibadah

8
 BAB IV
STRUKTUR ORGANISASI RUMAH SAKIT

Pada tahun 2007 Pemerintahan Pusat telah menerbitkan PP 41

Tahun 2007 tentang Organisasi Perangkat Daerah sebagai pedoman
penetapan SOTK Perangkat Daerah maka telah ditetapkan pula PERDA
No 8 Tahun 2008 tentang SOTK RSUD & RSJ Provinsi Jawa Tengah
dengan susunan Durektur dibantu oleh tiga Wakil Direktur dan 9 Kepala
Bagian / Bidang serta 21 subbsgian / subbidang. Perda tersebut telah di
jabarkan pula dalam PERGUB nomor 94 tahun 2008 dengan susunan
sebagai berikut :

9
STRUKTUR ORGANISASI RSUD PROF. Dr. MARGONO SOEKARJO PURWOKERTO

10
 BAB V
STRUKTUR ORGANISASI
KOMITE MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT

KETUA

KOMITE MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

KOMITE LAIN

SEKRETARIS

SEKRETARIS

SUB KOMITE KESELAMATAN SUB KOMITE MUTU

PASIEN DAN MANAJEMEN RESIKO
RUMAH SAKIT

11
 BAB VI

URAIAN TUGAS KOMITE MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

RUMAH SAKIT (KMKRS)
a. Sebagai motor penggerakpenyusunan program PMKP rumahsakit
b. Melakukan monitoring danmemandupenerapan program PMKP di
unit kerja
c. Membantudanmelakukankoordinasidenganpimpinan unit
pelayanandalammemilihprioritasperbaikan, pengukuranmutu/indi-
catormutudanmenindaklanjutihasilcapaianindikator.
d. Melakukankoordinasidanpengorganisasianpemilihanprioritas
program di tingkat unit kerja serta menggabungkan menjadi
prioritas rumah sakit secara keseluruhan. Prioritas program rumah
sakit ini harus terkoordinasi dengan baik dalam pelaksanaanya.
e. Menentukan profilindikator mutu, metodeanalisisdanvalidasi data
dari data indicatormutuyang dikumpulkan dari seluruh unit kerja di
rumah sakit.
f. Menyusunformuliruntukmengumpulkan data, menentukanjenis
data danbagaimanaalur data danpelaporandilaksanakan
g. Menjalin komunikasi yang baik dengan semua pihak terkait dan
menyampaikan masalah terkait perlaksanaan program mutu dan
keselamatan pasien.
h. Terlibat secara penuh dalam kegiatan pendidikan dan pelatihan
PMKP
i. Bertanggungjawabuntukmengkomunikasikanmasalah–masalah-
mutusecararutinkepadasemuastaf.
j. Menyusunregulasiterkaitdenganpengawasandanpenerapan pro-
gram PMKP

BAB VII

12
 TATA HUBUNGAN KERJA

a. Dengan Komite medis

Bersama sama menetapkan prioritas pelayanan yang menjadi area
prioritas yang diperbaiki (PPK dan clinical pathway)

b. Dengan Komite PPI

Berkoordinasi dalam pengendalian dan pencegahan infeksi Rumah
Sakit dan menerima hasil kegiatan PPI sebagai bagian dari kegiatan
peningkatan mutu dan keselamatan pasien.

c. Dengan Komite Pengawas Resistensi Antibiotik (KPRA)

Berkoordinasi dalam pengendalian resistensi antibiotik di Rumah
Sakit dan menerima hasil kegiatan KPRA sebagai bagian dari
kegiatan peningkatan mutu dan keselamatan pasien

d. Dengan Komitekeperawatan dan Komite Penunjang

Berkoordinasi dalam penyusunan panduan asuhan keperawatan,
panduan asuhan gizi dan panduan asuhan kefarmasian.

e. Dengan Kepala Bidang dan Bagian

Berkoordinasi dalam pelaksanaan tindaklanjut hasil kajian kegiatan
peningkatan mutu dan keselamatan pasien

f. Dengan Kepala unit kerja

Bersama sama melakukan pemantauan segala aktifitas kegiatan
mutu dan keselamatan pasien di unit kerja.

BAB VIII

13
 POLA KETENAGAAN DAN PERSYARATAN ANGGOTA

Tata Kelola dan pengelolaan kinerja komite mutu dan keselamatan

pasien di RS harus didukung oleh SDM yang handal dan kompeten, untuk
itu maka perlu di buat pola ketenagaan. Hal lain untuk perencanaan
meningkatkan kompetensi SDM melalui pendidikan dan pelatihan didalam
maupun diluar RS secara berkelanjutan dan berkesinambungan.
Kualifikasi Sumber Daya Manusia KMKP :
1. Ketua Komite
Kualifikasi :
a. Pegawai aktif
b. Pendidikan Minimal S1 Kesehatan
c. Aktif dalam kegiatan Mutu dan Keselamatan Pasien
d. Pernah ikut dalam workshop akreditasi
Tugas dan tanggungjawab:
a. Mengkoordinasi kegiatan PMKP
b. Bertanggungjawab terhadap hasil hasil yang di peroleh dalam
kegiatan PMKP
c. Malakukan komunikasi internal dan eksternal dalam rangka
mensukseskan kegiatan PMKP
d. Melaporkan hasil kegiatan kepada Direktur tentang hasil
pencapaian indikator mutu dan keselamatan pasien
e. Bertanggungjawab pelaksanaan program PMKP
2. Sekretaris
Kualifikasi :
a. Pegawai aktif
b. Pendidikan Minimal D3 Kesehatan
c. Aktif dalam kegiatan Mutu dan Keselamatan Pasien
d. Pernah ikut dalam workshop akreditasi atau IHT PMKP
Tugas dan tanggungjawab:
a. Membantu ketua komite dalam hal administrasi kegiatan
b. Menyiapkan kegiatan administrasi kegiatan
c. Menyiapkan laporan kegiatan
3. Ketua Sub Komite Mutu
Kualifikasi :
a. Pegawai aktif
b. Pendidikan Minimal S1 Kesehatan

14
 c. Aktif dalam kegiatan Mutu
d. Pernah ikut workshop akreditasi atau IHT PMKP

Tugas dan tanggungjawab:

a. Mengkoordinasi kegiatan Mutu
b. Bertanggungjawab terhadap hasil hasil yang di peroleh dalam
kegiatan Mutu
c. Malakukan komunikasi internal dan eksternal dalam rangka
mensukseskan kegiatan Mutu
d. Melaporkan hasil kegiatan kepada Direktur tentang hasil
pencapaian indikator mutu
e. Bertanggungjawab pelaksanaan program Mutu
4. Ketua Sub Komite Keselamatan Pasien
Kualifikasi :
a. Pegawai aktif
b. Pendidikan Minimal S1 Kesehatan
c. Aktif dalam kegiatan Keselamatan Pasien
d. Pernah ikut pelatihan Pasien Safety
Tugas dan tanggungjawab:
a. Mengkoordinasi kegiatan Mutu
b. Bertanggungjawab terhadap hasil hasil yang di peroleh dalam
kegiatan Mutu
c. Malakukan komunikasi internal dan eksternal dalam rangka
mensukseskan kegiatan Mutu
d. Melaporkan hasil kegiatan kepada Direktur tentang hasil
pencapaian indikator mutu
e. Bertanggungjawab pelaksanaan program pasien safety

BAB IX

15
 KEGIATAN ORIENTASI

RSUD Prof
DrMargonoSoekarjoPurwokertomerupakanRumahSakitPemerintahanmilik
ProvinsiJawa Tengah di Wilayah Barat bagian Selatan yang
mempunyaikapasitas 546 tempattidur, denganVisi “Prima
dalamPelayanan Sub SpesialistikdanPendidikanProfesi”.

Kompleknyapelayanan yang ada di RSUD Prof

DrMargonoSoekarjoPurwokertomemerlukanpengenalan /
orientasitersendiriterutamabagipegawaibaru yang akanbekerja di RSUD
Prof DrMargonoSoekarjoPurwokerto.

Tujuan Program Orientasisecaraumumadalah agar

pegawaibarudapatmengenaldanmengetahuilingkungan RSUD Prof
DrMargonoSoekarjoPurwkerto, sedangkantujuankhususnyaadalah agar
setiappegawaibarudapatmengetahuidanmemahamitugas, kewajiban,
hakdantanggungjawabnyasertadapatmengenalpersonalia di lingkungan
RSUD Prof DrMargonoSoekarjoPurwkerto.

Sasaran program Orientasiiniadalahsemuapegawaibaru yang

akanbekerja di RSUD Prof DrMargonoSoekarjoPurwkertobaik PNS, CPNS
maupuntenagakontrakdansemuapegawaibaru (PNS)
pindahandariRumahSakit / Institusi lain yang akanbekerja di RSUD Prof
DrMargonoSoekarjoPurwkerto.

16
 BAB X
RAPAT

1.
2.
3.
4.
5.
6.
1. Pengertianrapat
Rapat adalah suatu pertemuan terencana yang dilakukan untuk
membahas dan memecahkan masalah tertentu dalam rangka mencapai
tujuan organisasi, tujuan rapat :
1.1. Mengkoordinasikan seluruh kegiatan divisi dalam mencapai tujuan
organisasi
1.2. Memastikan seluruh tahapan dan proses kegiatan divisi termonitor
dan terkendali
1.3. Memastikan mampu mengenal dan mengatasi masalah di internal
unit kerja dan dikoordinasikan dengan unit terkait
1.4. Memastikan satu persepsi dan tujuan dan pelaksanaan kegiatan
dalam unit kerja
2. Materi Rapat
2.1. Monitoring pencapaian target kegiatan
2.2. Evaluasi kinerja seluruhkomponenrumahsakitterkaitpeningkatan
mutu dan keselamatan pasien
2.3. Evaluasi sistem dan prosedur
2.4. Pengembangan peningkatan mutu dan keselamatan pasien

3. Jenis Rapat
3.1. Rapat rutin
Merupakan kegiatan pertemuan yang dilakukan seluruh anggota
komite untuk mengevaluasi kegiatan sehari sebelumnya dan
persiapan pada hari tersebut..
3.2. Rapat insidentil,
Merupakan kegiatan pertemuan yang dilakuakan sewaktu – waktu
di internal komite jika ada masalah yang segera ditindaklanjuti

17
 BAB XI.
LAPORAN

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
1. Pengertian
Laporan kinerja / kegiatanadalah hasil kerja dalam kurun waktu
tertentu yang dipresentasikan dalam bentuk laporan dalam periode
tertentu.

2. JenisLaporan Dan PeriodeLaporan

2.1. Laporan Pencapaian indikator mutu per Triwulan
a. Laporanpantauanpelaksanaan program PPI
b. Laporansurvailens
c. KejadianLuarbiasa/KLBterkait PPI
a. Laporan kinerja individu
2.2 Laporan Insiden keselamatan pasien per Semester
a. Laporan semua jenis Insiden
b. Laporan Sentinel sewaktu waktu

Purwokerto, Januari 2018

DIREKTUR RSUD PROF DR.

18
 MARGONO SOEKARJO
PROVINSI JAWA TENGAH

Dr. HARYADI IBNU JUNAEDI, Sp.B

NIP.19620208 198901 1 001

19