LAMPIRAN KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS

MEKARMUKTI
NOMOR : /A/SK/PKM-MM/VII/2017
TENTANG : PEDOMAN MUTU DAN KINERJA

PEDOMAN MUTU DAN KINERJA

PUSKESMAS MEKARMUKTI

BAB I
PENDAHULUAN

A. Latar Belakang

Puskesmas adalah unit pelaksana teknis Dinas Kesehatan

kabupaten/kota yang bertanggung jawab menyelenggarakan pembangunan
kesehatan di suatu wilayah kerja dan merupakan ujung tombak pelayanan
kesehatan pemerintah yang berfungsi memberikan pelayanan kesehatan
dasar bagi masyarakat. Idealnya pelayanan kesehatan yang diberikan oleh
puskesmas lebih ditekankan pada tindakan promotif dan preventif daripada
kuratif dan rehabilitatif.

Kesehatan sudah menjadi hak asasi dan kebutuhan utama

masyarakat. Untuk itu diperlukan suatu instansi atau tempat yang melayani
kebutuhan tersebut. Puskesmas merupakan salah satu tempat pelayanan
kesehatan dasar yang strategis, artinya pelayanan tersebut bisa dijangkau
oleh semua kalangan dengan jarak tempuh yang tidak terlalu jauh mengingat
keberadaanya hampir merata di seluruh pelosok tanah air. Masing - masing
Puskesmas mempunyai wilayah kerja yang disesuaikan dengan jarak dan
kondisi demografis.

Puskesmas mempunyai tugas pokok melaksanakan pelayanan,

pembinaan dan pengembangan upaya kesehatan kepada masyarakat di
wilayah kerjanya. Dalam menyelenggarakan tugas pokok ini Puskesmas
mempunyai fungsi :

1
1. Pelayanan upaya kesehatan
2. Pembinaan upaya kesehatan peran serta masyarakat
3. Pemberdayaan masyarakat di bidang kesehatan
4. Pengelolaan urusan ketatausahaan Puskesmas
Puskesmas merupakan pusat penggerak pembangunan
berwawasan kesehatan, pusat pemberdayaan masyarakat dalam
kemandirian hidup sehat, pusat Pelayanan Kesehatan Strata Pertama. Untuk
dapat melaksanakan fungsi tersebut, maka perlu ditunjang sarana dan
prasarana yang memadai, berupa sarana fisik (bangunan gedung, peralatan
medis maupun non medis) serta sumber daya manusia. Selain itu, agar
dapat melaksanakan fungsi Puskesmas sebagaimana mestinya, harus
ditunjang dengan manajemen yang baik, dimana diperlukan perencanaan
yang jelas, strategi pelaksanaan yang terarah. Demikian juga diperlukan
pengawasan, pengendalian, penilaian dan evaluasi terhadap semua
kegiatan Puskesmas.

Menghadapi tantangan era globalisasi dalam persaingan bebas dan

ketat, maka perlu peningkatan mutu pelayanan kesehatan di Puskesmas
agar bisa memenuhi tuntutan sesuai standart internasional yaitu Sertifikasi
ISO. Pedoman mutu ini akan menjadi pedoman Puskesmas dalam
menyelenggarakan kegiatan pelayanan secara berdaya guna dan berhasil
guna, serta menjelaskan secara garis besar sistem manajemen mutu
Puskesmas Mekarmukti. Pedoman mutu Puskesmas Mekarmukti ini dibuat
dengan tujuan menjelaskan secara garis besar sistem manajemen mutu
Puskesmas Mekarmukti.

B. Tujuan
Pedoman mutu ini disusun sebagai acuan bagi Puskesmas
Mekarmukti dalam membangun sistem manajemen mutu dan Akreditasi baik
untuk penyelenggaraan upaya kesehatan masyarakat maupun untuk
penyelenggaraan pelayanan klinis.

C. Landasan Hukum
Landasan hukum yang digunakan dalam menyusun pedoman mutu ini
adalah:
1. UU RI No. 8 tahun 1999 tentang Perlindungan Konsumen;
2. UU RI No. 25 tahun 2009 tentang Pelayanan Publik;
3. UU RI No. 36 tahun 2009 tentang Kesehatan;

2
 4. UU RI No. 20 tahun 2014 tentang Standarisasi dan Penilaian
Kesesuaian
5. UU RI No. 23 tahun 2014 tentang Pemerintah Daerah;
6. UU Perpres No. 111 tahun 2013 tentang Perubahan atas Peraturan
Presiden Nomor 12 tahun 2013 tentang Jaminan Kesehatan.
7. Perpres N0 2 tahun 2015 tentang RPJMN 2015 -2019
8. Permenkes No. 71 tahun 2013 tentang Pelayanan Kesehatan pada
JKN
9. Permenkes No.75 tahun 2014 tentang Pusat Pelayanan Kesehatan
Masyarakat
10. Permenkes nomor 44 tahun 2016 tentang Pedoman Manajemen
Puskesmas
11. Permenkes No 46 Tahun 2015 tentang Akreditasi Puskesmas, Klinik
Pratama. Tempat Praktek Mandiri Dokter dan Tempat Praktik Mandiri
Dokter Gigi
12. Permenkes Nomor 1691/MENKES/PER/VIII/2011 tentang
Keselamatan Pasien Rumah Sakit
13. Kepmenkes RI Nomor 128/MENKES/SK/II/2004 tentang Kebijakan
Dasar Tentang Pusat Kesehatan Masyarakat
14. Kepmenkes RI Nomor 828/MENKES/IX/2008 tentang Standar
Pelayanan Minimal Bidang Kesehatan di Kabupaten / Kota
15. Perbup Kabupaten Bekasi Nomor 6 tahun 2016 tentang Satuan
Organisasi dan Tata Kerja Pusat Kesehatan Masyarakat

D. Landasan Penyelenggaraan Pelayanan Kesehatan

Dasar pelaksanaan pembangunan kesehatan adalah :
1. Perikemanusiaan
Setiap kegiatan program kesehatan harus berlandaskan
perikemanusiaan yang dijiwai, digerakkan dan dikendalikan oleh
keimanan dan ketakwaan kepada Tuhan Yang Maha Esa.
2. Pemberdayaan dan Kemandirian
Individu, keluarga, masyarakat beserta lingkungannya bukan
saja obyek namun sekaligus pula subyek kegiatan, proyek, program
kesehatan. Segenap komponen bangsa bertanggung jawab
untuk memelihara dan meningkatkan derajat kesehatan
individu, keluarga, masyarakat, beserta lingkungannya setiap
kegiatan program kesehatan harus mampu membangkitkan peran

3
 serta individu, keluarga, dan masyarakat sedemikian rupa sehingga
setiap individu, keluarga, dan masyarakat dapat menolong
dirinya sendiri.
Dengan dasar ini, setiap individu, keluarga, masyarakat
melalui kegiatanprogram kesehatan difasilitasi agar mampu
mengambil keputusan yang tepat ketika membutuhkan pelayanan
kesehatan.Warga masyarakat harus mau bahu membahu menolong
siapa saja yang membutuhkan pertolongan agar dapat menjangkau
fasilitas kesehatan yang sesuai kebutuhan dalam waktu sesingkat
mungkin. Di lain pihak, fasilitas pelayanan kesehatan yang ada perlu
terus diberdayakan agar mampu memberikan pertolongan
kesehatanyang berkualitas, terjangkau, sesuai dengan norma sosial
budaya setempat serta tepat waktu.
3. Adil dan Merata
Setiap individu, keluarga dan masyarakat mempunyai
kesempatan yang sama untuk memperoleh pelayanan kesehatan
yang dibutuhkan sehingga dapat mencapai derajat
kesehatan yang setinggi tingginya. Kesempatan untukb
memperoleh pelayanan kesehatan yang berkualitas, terjangkau dan
tepat waktu tidak boleh memandang perbedaan RAS, golongan,
agama, suku dan status social ekonomi seorang individu, keluarga
atau sekelompok masyarakat.
Pembangunan kesehatan yang cenderung urban based
harus terus diimbangi dengan upaya upaya pelayanan kesehatan
yang bersifat rujukan, bersifat luar gedung maupun yang bersifat
satelit pelayanan.
Dengan demikian, pembangunan kesehatan dapat
menjangkau kantong- kantong penduduk risiko tinggi yang
merupakan penyumbang terbesar kejadian sakit dan kematian.
Kelompok kelompok penduduk inilah yang sesungguhnya lebih
membutuhkan pertolongan karena selain lebih rentan terhadap
penyakit, kemampuan membayar mereka jauh lebih kecil/ sedikit.
4. Pengutamaan dan Manfaat
Pemanfaatan ilmu pengetahuan dan teknologi kedokteran
dan/atau kesehatan dalam kegiatan, proyek dan program kesehatan
harus mengutamakan peningkatan dan pencegahan
penyakit.Kegiatan, proyek, dan program kesehatan diselenggarakan

4
 agar memberikan manfaat yang sebesar besarnya bagi
peningkatan derajat kesehatan masyarakat. Kegiatan, proyek, dan
program kesehatan diselenggarakan dengan penuh tanggung jawab,
sesuaidengan standar profesi dan peraturan perundang undangan
yang berlaku serta mempertimbangkan dengan sungguh sungguh
kebutuhan dan kondisi spesifik daerah setempat.

E. Kebijakan Mutu

1. Pimpinan Puskesmas, Penanggungjawab UKP dan UKM, Pelaksana

poli/program/unit, pelaksana dan seluruh karyawan Puskesmas
Mekarmukti berkomitmen untuk :

Meningkatkan peran serta masyarakat untuk mampu menolong

dirinya sendiri, Melakukan peningkatan serta perbaikan kualitas
SDM, sarana dan prasarana untuk menghasilkan pelayanan bermutu
secara konsisten sehingga memenuhi kepuasan pelanggan, serta
mentaati Peraturan Perundang - undangan yang berlaku

2. Kebijakan teknis dalam peningkatan mutu dan keselamatan pasien ada

pada lampiran pedoman mutu
a. Proses Pelayanan
1) Penyelenggaraan Upaya Kesehatan Masyarakat
Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM) yang esensial meliputi 6 program
pokok ( Basic Six ) yaitu :
a) Upaya Promosi Kesehatan
b) Upaya Penyehatan Lingkungan.
c) Upaya Perbaikan Gizi.
d) Upaya Kesehatan Ibu dan Anak dan Keluarga Berencana.
e) Upaya Pencegahan dan Pengendalian Penyakit
f) Upaya Pengobatan
Sedangkan upaya kesehatan masyarakat pengembangan sebagai
berikut:
a) Upaya Kesehatan Kesehatan Gigi Sekolah
b) Upaya Kesehatan Sekolah
c) Upaya Kesehatan Olah Raga
d) Upaya Perawatan Kesehatan Masyarakat
e) Upaya Kesehatan Kerja

5
f) Upaya Kesehatan Mata
g) Upaya Kesehatan Lansia
h) Upaya Kesehatan Jiwa
i) Upaya Pengobatan Tradisional

F. Ruang Lingkup
Ruang lingkup pedoman mutu ini disusun berdasarkan persyaratan
standar akreditasi puskesmas, yang meliputi :
1. Persyaratan umum sistem manajemen mutu
2. Tanggung jawab manajemen
3. Manajemen sumber daya
4. Proses pelayanan Upaya Kesehatan Masyarakat dan Pelayanan Klinis.
5. Proses bisnis
6. Dalam penyelenggaraan UKM dan pelayanan klinis memperhatikan
keselamatan pasien dengan menerapkan manajemen resiko.

G. Istilah dan Definisi

1. Pelanggan
Setiap orang yang menggunakan jasa layanan puskesmas
2. Kepuasan pelanggan
Tingkat perasaan konsumen setelah membandingkan antara apa yang
dia terima dan harapannya.
3. Pasien
Orang yang memerlukan pelayanan klinis
4. Koreksi
Tindakan perbaikan untuk suatu ketidaksesuaian terhadap standar yang
berlaku
5. Tindakan korektif / Perbaikan
Tindakan untuk menghilangkan penyebab ketidaksesuaian yang
ditemukan atau situasi yang tidak dikehendaki, dan mencegah
terulangnya ketidaksesuaian
6. Tindakan preventif
Tindakan yang diambil untuk mencegah terjadinya ketidaksesuaian
berdasarkan hasil identifikasi potensi ketidaksesuaian

7. Pedoman mutu
Merupakan dokumen induk organisasi, berfungsi untuk pernyataan tujuan
yang ingin dicapai oleh puskesmas dan berisi tentang kebijakan
perusahaan untuk memuaskan pelanggannya
8. Dokumen
Sebuah tulisan yang memuat informasi
9. Rekaman
Bukti pelaksanaan kegiatan sesuai dengan standar
10. Efektivitas

6
 Pencapaian atau pemilihan tujuan yang tepat dari beberapa alternatif
lainnya
11. Efisiensi
Penggunaan sumber daya secara minimum guna pencapaian hasil yang
optimum
12. Proses
Urutan pelaksanaan atau kejadian yang terjadi secara alami atau
didesain, mungkin menggunakan waktu, ruang, keahlian atau sumber
daya lainnya, yang menghasilkan suatu hasil
13. Sasaran mutu / Indikator
Target dari masing masing bagian / departemen yang ingin dicapai dalam
jangka waktu tertentu
14. Perencanaan mutu
Aktivitas pengembangan produk dan proses yang mengarah pada
pemenuhan kebutuhan pada pelanggan
15. Kebijakan mutu
Merupakan pernyataan resmi dari manajemen puncak berkenaan dengan
arah dan tujuan kinerja mutu (quality performance) yang hendak dicapai
16. Sarana
Segala sesuatu yang dapat dipakai sebagai alat dalam mencapai maksud
atau tujuan; alat; media
17. Prasarana
Segala sesuatu yang merupakan penunjang utama terselenggaranya
suatu proses
18. Masyarakat
Sejumlah manusia dalam arti seluas-luasnya dan terikat oleh suatu
kebudayaan yang mereka anggap sama
19. Sasaran
Suatu keadaan/kondisi yang ingin dicapai oleh suatu organisasi
20. Program
Yaitu rangkaian kegiatan kegiatan /seperangkat tindakan untuk mencapai
tujuan

7
 BAB II
GAMBARAN UMUM

A. Sejarah Puskesmas Mekarmukti

Puskemas Mekarmukti awalnya merupakan Puskesmas Lemah

Abang II yang dibangun pada tahun 1984. Puskesmas Lemah Abang II
berlokasi di Kampung Gombong Desa Mekarmukti Kecamatan Lemah
Abang.

Puskesmas Lemah Abang II menjadi Puskesmas perawatan pada

tahun 1990. Puskesmas Lemah abang II terdiri dari delapan desa binaan
yaitu Desa Mekarmukti, Desa Simpangan, Desa Pasirgombong, Desa
Tanjung Sari, Desa Pasir Sari, Desa Suka Resmi, Desa Jaya Mukti dan
Desa Cibatu.

8
 Perubahan nama Puskesmas Lemah abang II menjadi Puskesmas
Mekarmukti terjadi pada tahun 2003, dari kepala puskesmas yang dipimpin
oleh dr. H. Agung Susanto ke dr. Novrizal. Seiring dengan adanya
pemekaran wilayah Puskesmas Mekarmukti berubah alamat di Jln. Raya
Cibarusah No.85 Desa Mekarmukti Kecamatan Cikarang Utara. Desa binaan
Puskesmas Mekarmukti juga mengalami perubahan yaitu : Desa
Mekarmukti, Desa Simpangan, Desa Pasirgombong, Desa Tanjung sari,
Desa Wangun Harja, dan Desa Harja Mekar. Sedangkan tiga desa lainnya
yaitu Desa Suka Resmi, Desa Jaya Mukti dan Desa Cibatu menjadi desa
binaan Puskesmas lainnya.

Sejak awal berdiri, Puskesmas Mekarmukti sudah mengalami

banyak perubahan dan kemajuan, serta mengalami perubahan
kepemimpinan. Dari tahun 2009 sampai September tahun 2016 Puskesmas
Mekarmukti di pimpin oleh dr. H. Junaidi, M.Kes. Dari bulan Oktober sampai
Desember 2016 Puskesmas Mekarmukti dipimpin oleh Plt yaitu Bapak Hariri,
SKM, MM, M. Epid. Dari Bulan Januari sampai Maret 2017 dipimpin oleh
dr.Hj. Rita Warsihayati, M.Kes, dan dari Bulan April sampai sekarang
dipimpin oleh H. Firman, SKM.

Pada tahun 2009 Puskesmas Mekarmukti di rehab total dan

dibangun 2 lantai dengan luas bangunan : 620 m 2, untuk sementara waktu
pelayanan Puskesmas pindah lokasi ke rumah dinas dokter dan perawat di
kompleks yang sama. Pada tahun 2013 puskesmas mulai pindah kembali ke
gedung baru

Bangunan puskesmas Mekarmukti sudah memenuhi persyaratan

sebagai Pusat layanan masyarakat karena:

a. Bangunan permanen dan tidak bergabung dengan bangunan lainnya,

b. Aksesibilitas menuju Puskesmas sangat mudah karena dilewati jalur
transportasi, dan dekat dengan jalan raya sehingga masyarakat mudah
mendapatkan pelayanan di Puskesmas
c. Ada ventilasi yang cukup
d. Pencahayaan dan penghawaan yang aman
e. Fasilitas pendingin untuk penyimpanan obat-obatan khusus dan vaksin
Bangunan Puskesmas Mekarmukti terdiri dari 2 lantai yaitu :
Lantai 1 : Loket pendaftaran, Rawat inap Pelayanan 24 jam, Poli KA,
Poli MTBS, Poli imunisasi, Poli gigi, Poli Umum, Apotek, dan dapur

9
 Lantai 2 : Poli gizi, Poli TB dan Kusta, poli konsultasi keluarga dan
remaja/ HIV AIDS, pelayanan penunjang radiologi dan laboratorium, Poli
KB, Aula, Ruang TU, Ruang Bendahara dan Ruang kepala Puskesmas
Sedangkan untuk rumah bersalin dan PONED baru dibangun pada
tahun 2016 dan mulai dioperasionalkan pada bulan Maret 2017
Sejak berdirinya Puskesmas Mekarmukti sampai saat ini telah 17
kali pergantian Kepala Puskesmas, seperti pada tabel berikut ini :

NO KEPALA PUSKESMAS TAHUN

1 dr. Benny Suprapto 1986 -1988
2 dr. Peppy Firaidie 1989 1992
3 dr. Siregar 1993 1995
4 dr. Sumarti 1996 1998
5 dr. Nina Taswa 1999 (PLH)
6 dr. Zulkifli Insya 1999
7 dr. Putu 2000
8 dr. Onni 2001
9 dr. Agung 2002
10 dr. Ari Novrizal 2002 2003
11 dr. Sri Enny Mainiarti 2004
12 dr. Rita Warsihayati, M.Kes 2004
13 dr. Sri Eny Mainiarti 2005 2009
14 dr. H. Junaidi, M.Kes Februari 2009 - September 2016
15 Hariri, SKM, MM, M.Epid Oktober 2016 Desember 2016 (PLT)
16 dr. Hj. Rita Warsihayati, M.Kes Januari 2017 - Februari 2017
17 H. Firman, SKM 3 Maret 2017 Sekarang

B. Luas Wilayah dan Batas-batas

Luas wilayah kerja Puskesmas Mekarmukti adalah 2316 Ha (23,16

km). Desa wilayah kerja yang paling luas adalah Desa Pasir Gombong 460
Ha ( 4,60 km ) atau 19,86 % dari luas seluruhnya dan desa wilayah kerja
paling kecil adalah Desa Tanjung Sari 287 Ha ( 2,87 km) atau 12,39 % dari
luas seluruhnya.
Batas-batas wilayah kerja Puskesmas Mekarmukti adalah sebagai
berikut :
Sebelah Utara : Wilayah Puskesmas Cikarang
Sebelah Selatan : Kecamatan Cikarang Selatan
Sebelah Barat : Kecamatan Cikarang Barat
Sebelah Timur : Kecamatan Cikarang Timur

C. Wilayah Administrasi

10
 Secara administratif Puskesmas Mekarmukti termasuk ke dalam
wilayah Kecamatan Cikarang Utara, jumlah desa wilayah kerja Puskesmas
Mekarmukti adalah enam desa meliputi 154 RT dan 50 RW. Keenam desa
tersebut adalah :
a. Desa Wangun Harja
b. Desa Harja Mekar
c. Desa Pasir Gombong
d. Desa Mekarmukti
e. Desa Simpangan
f. Desa Tanjung Sari
Jarak terjauh ke Puskesmas yaitu 10 km dan jarak terdekat yaitu 1
km dengan waktu tempuh terlama adalah 30 menit dan waktu tempuh
tercepat 5 menit, dengan demikian dapat dikatakan bahwa seluruh desa di
wilayah kerja Puskesmas Mekarmukti relatif terjangkau.

D. Situasi Demografis

11
 Penduduk sebagai sumber daya manusia merupakan potensi
daerah yang paling penting. Secara kuantitatif, jumlah penduduk di wilayah
kerja Puskesmas Mekarmukti pada tahun 2016 adalah 127.589 jiwa, terdiri
dari laki-laki 65.303 jiwa dan perempuan 62.286 jiwa, dengan jumlah rumah
tangga sebanyak 33.413 KK, kepadatan penduduknya rata rata 5.509 jiwa
per km2.
Jumlah penduduk dan KK masing masing desa adalah sebagai
berikut : Desa Pasir Gombong 27.213 jiwa dengan 5.039 KK, Desa
Simpangan 32.287 jiwa dengan 8.632 KK, Desa Tanjung Sari 13.269 jiwa
dengan 3.205 KK, Desa Mekarmukti 31.926 jiwa dengan 9.473 KK, Desa
Wangun Harja 9.302 jiwa dengan 2.158 KK, dan Desa Harja Mekar 13.592
jiwa dengan 4.906 KK.
Tingkat kepadatan penduduk tertinggi yaitu di Desa Simpangan
dengan rata-rata 10.415 jiwa / km2 sedangkan Desa Wangun Harja
merupakan desa terendah kepadatannya yaitu 2.085 jiwa / km 2. Tingkat
kepadatan hunian rumah pada tiap desa hampir merata sebanyak 3,82 jiwa /
rumah tangga /KK.

E. Visi, Misi, Tata Nilai, Motto, Struktur Organisasi Puskesmas

Mekarmukti

Adapun Visi dan Misi Puskesmas Mekarmukti adalah :

Visi : Terwujudnya Pelayanan Kesehatan yang bermutu menuju
masyarakat Cikarang Utara yang sehat dan mandiri
Misi :

a. Memberikan pelayanan kesehatan yang bermutu

b. Meningkatkan kualitas SDM yang terampil dan profesional
c. Meningkatkan pemberdayaan masyarakat dengan menjalin kerja sama
lintas sektor dan kemitraan

Motto :
Mekar
M = Melayani
E = Empati
K = Konsisten
A = Adil
R = Rajin

12
 Pelayanan
3S
Senyum
Salam
Sapa

Tata Nilai :
a. Kedisiplinan
b. Keterbukaan
c. Kerjasama
d. Berwawasan ke depan
e. Tanggung Jawab
f. Profesionalisme

Struktur Organisasi

Struktur Organisasi Puskesmas Mekarmukti mengacu pada

Permenkes Nomor 75 Tahun 2014 Tentang Pembentukan, Organisasi Dan
Tata Kerja Pusat Kesehatan Masyarakat;

13
F. Uraian Tugas Puskesmas Mekarmukti
Uraian tugas mengacu pada struktur organisasi Puskesmas
Mekarmukti yang terdiri dari :
a. Pimpinan yaitu Kepala Puskesmas yang mempunyai tugas memimpin
dan mengendalian pelaksanaan pelayanan kesehatan kepada
masyarakat dalam wilayah kerjanya.
b. Kepala tata usaha
Mempunyai tugas pelaksana administrasi urusan kepegawaian,
keuangan dan perlengkapan
Ka Subag TU membawahi bagian:
1) Keuangan : BOP, BOK, JKN, Jampersal
2) Kepegawaian : manajemen kepegawaian
3) SP2TP : seluruh pencatatan dan pelaporan Puskesmas
c. Wakil Manajemen Mutu

14
 Bertanggung jawab atas mutu pelayanan dan kinerja Puskesmas
d. Penanggung Jawab Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM)
1) Penanggung Jawab UKM Esensial
2) Penanggung Jawab UKM Pengembangan
e. Penanggungjawab UKP
Bertanggung jawab terhadap seluruh unit pelayanan klinis ( Rawat Inap,
UGD, Poli Umum, Poli KIA/KB, Poli Gigi, Poli KIA, klinik Gizi,
Laboratorium, dan farmasi )
f. Bidan Desa
Bertanggung jawab atas semua pelayanan di desa dan pelaporan
g. Poskesdes

G. Situasi Sumber Daya Manusia

Jumlah seluruh tenaga (PNS) yang ada di Puskesmas Mekarmukti

adalah 42 orang, yang terdiri dari 1 tenaga Struktural Kepala Puskesmas, 3
Tenaga Medis, 1 Tenaga Kesmas, 16 Bidan, 13 Perawat, 1 Tenaga farmasi,
1 orang Analis, 2 Radiografer, 1 Tata Usaha, 3 Tenaga Non kesehatan.
Di samping itu Puskesmas Mekarmukti juga mempunyai tenaga
Bidan PTT sebanyak 3 orang, Bidan honor 6 Orang, Perawat honor 4 orang,
Analis honor 1, Tenaga administrasi honor 2 Orang dan Cleaning Service 3
orang.

Daftar Ketenagakerjaan Puskesmas Mekarmukti

Tahun 2016

No Jenis Tenaga PNS PTT Honor Jumlah

1 Struktural Kapus 1 0 0 1

2 Dokter umum 2 0 0 2

3 Dokter Gigi 1 0 0 1

15
 4 Sarjana Kesmas 1 0 0 1

5 Perawat 13 0 4 17

6 Bidan 16 3 7 26

6 Tata Usaha 1 0 0 1

7 Nutrisionis 0 0 0 0

8 Analis Kesehatan 1 0 1 2

9 Radiografer 2 0 0 2

10 Apoteker 1 0 0 1

11 Pekarya Kesehatan 3 0 0 3

12 Cs / Lain lain 0 0 5 5

JUMLAH 42 3 17 62

BAB III
SISTEM MANAJEMEN MUTU

A. Persyaratan Umum
1. Puskesmas Mekarmukti berkomitmen untuk membangun sistem
manajemen mutu.
2. Puskesmas Mekarmukti menetapkan, mendokumentasikan, memelihara
sistem manajemen mutu sesuai dengan standar akreditasi Puskesmas
3. Sistem ini disusun untuk memastikan telah diterapkannya persyaratan
pengendalian terhadap proses-proses penyelenggaraan pelayanan
kepada masyarakat baik penyelenggaraan upaya puskesmas maupun
pelayananan klinis, yang meliputi :
a. kejelasan proses pelayanan dan interaksi proses dalam
penyelenggaraan pelayananan dan program
b. kejelasan penanggung jawab,
c. penyediaan sumber daya,
d. penyelenggaraan pelayanan itu sendiri mulai dari perencanaan yang
berdasarkan kebutuhan masyarakat/pelanggan,
e. verifikasi terhadap rencana yang disusun,
f. pelaksanaan pelayanan,
g. verifikasi terhadap proses pelayanan dan hasil-hasil yang dicapai,
h. monitoring dan evaluasi

16
 i. upaya penyempurnaan yang berkesinambungan.

B. Pengendalian dokumen
Secara umum dokumen-dokumen dalam sistem manajemen mutu
yang disusun meliputi :
1. Dokumen level 1 : Kebijakan/SK Kepala puskesmas dan Pedoman
Mutu
2. Dokumen level 2 : Standar Operasional Prosedur,
3. Dokumen level 3 : Kerangka acuan kerja dan Panduan,
pengorganisasian unit kerja, tata tertib
4. Dokumen level 4 : Rekaman-rekaman sebagai catatan sebagai
akibat pelaksanaan kebijakan, pedoman, dan prosedur
Pengendalian dokumen di Puskesmas Mekarmukti adalah sebagai
berikut :

1. Menyetujui dokumen sebelum terbit.

2. Memberikan cap terkendali untuk dokumen yang diberlakukan, dan cap
tidak terkendali untuk dokumen yang sudah tidak berlaku.
3. Menelaah dan memperbaharui jika diperlukan, dan persetujuan
pemberlakuan ulang dokumen,
4. Memastikan bahwa perubahan dan status revisi terkini dari dokumen
teridentifikasi,
5. Memastikan bahwa dokumen yang berasal dari luar Puskesmas yang
ditetapkan oleh organisasi yang penting untuk perencanaan dan
operasional sistem manajemen mutu diidentifikasi dan distribusinya
dikendalikan,
6. Catatan/rekaman implementasi sebagai bukti pelaksanaan kegiatan
harus dikendallikan. Puskesmas menetapkan SOP terdokumentasi untuk
mendefinisikan pengendalian yang diperlukan untuk identifikasi,
penyimpanan, perlindungan, pengambilan, lama simpan dan
permusnahan. Catatan/rekaman implementasi harus dapat terbaca,
segera dapat teridentifikasi dan dapat diakses kembali.
7. Untuk memperjelas dokumen Mutu/akreditasi Puskesmas dilengkapi
dengan contoh- contoh dokumen sebagai lampiran dari pedoman ini
Pengendalian dokumen Mutu / akreditasi Puskesmas wajib mentaati
sistem pengendalian dokumen yang telah ditentukan didalam kebijakan
pengendalian dokumen .

17
Pengkodean dokumen kelompok pelayanan :
1. Administrasi Manajemen dengan kode : A
2. Pelayanan Program (UKM) kode : B
3. Pelayanan Klinis kode : C
4. Cara penulisan jenis dokumen :
a. Standar Operasional Prosedur disingkat : SOP
b. Daftar tilik disingkat : DT
c. Kerangka Acuan disingkat : KA
d. Surat Keputusan disingkat : SK
e. Kebijakan disingkat : Kb
f. Dokumen eksternal disingkat : Dek
g. Manual Mutu disingkat : Man
h. Surat Perintah disingkat : SP
i. Undangan disingkat : UND
j. Instruksi disingkat : INST
k. Surat Edaran disingkat : SE
l. Surat Keterangan disingkat : KET
m. Surat Ijin disingkat : SI
n. Surat Perjanjian disingkat : SPER
o. Surat Pemberitahuan disingkat : SPEM
p. Surat Tugas disingkat : ST
q. Surat Perintah Perjalanan Dinas disingkat : SPPD
r. Surat Kuasa disingkat : SKU
s. Pengumuman disingkat : PGM
t. Laporan disingkat : LAP
u. Rekomendasi disingkat : REK
v. Berita Acara disingkat : BA
w. Notulen disingkat : NOT
x. Memo disingkat : MEMO
y. Piagam disingkat : PIAG
z. Surat Tanda Tamat Pelatihan Pendidikan disingkat : STTP
aa. Sertifikat disingkat : SERT
bb. Surat Perintah Melaksanakan Tugas disingkat : SPMT
cc. Surat Permohonan disingkat : MHN
dd. Surat Peringatan disingkat : SPTN
ee. Surat Usulan disingkat : SUS

18
 ff. Surat Pencairan Dana disingkat : NPD

Penyimpanan Dokumen/ arsip.

1. Semua Dokumen mutu/akreditasi aktif/terkendali, memiliki masa berlaku
selama 3 tahun, setelah itu perlu dilakukan evaluasi. ( di revisi, diganti,
atau tidak terkendali )
2. Dokumen rekam klinik/ medik inaktif wajib disimpan sekurang- kurangnya
tiga tahun, terhitung dari tanggal terakhir pasien meninggal, atau pindah
tempat, setelah batas waktu sebagaimana dimaksud diatas dilampaui,
rekam medik / klinis dapat dimusnahkan, kecuali persetujuan tindakan
dan persetujuan lain harus disimpan jangka waktu lima tahun, terhitung
dari tanggal dibuatnya.

3. Sistem penyimpanan resep yang telah dilayani di Puskesmas harus

dipelihara dan disimpan minimal dua tahun .
4. Penyimpanan dokumen/ arsip perkantoran sesuai dengan sistem
penyimpanan dokumen/ arsip aturan Pemerintah Daerah Kabupaten
bekasi.
5. Penyimpanan dokumen mutu/akreditasi disimpan dimasing- masing
kelompok pelayanan, sedangkan di Sekretariat tim mutu/administrasi dan
manajemen (admin) menyimpan master dokumen semua kelompok
pelayanan dan program.
6. Untuk prosedur kerja yang masih terkendali ( Belum lebih dari 3 tahun )
dan memakai istilah Prosedur tetap (Protap) masih bisa digunakan.
Selanjutnya apabila protap tersebut sudah lebih dari 3 tahun, direvisi
dengan format baru ( Standar Operasional Prosedur / SOP)

Sistem penomoran:
1.Cara penomoran Manajemen : KODE.NOMOR URUT/KODE
UPAYA/JENIS DOKUMEN/NAMA PUSKESMAS/BULAN/TAHUN
BERLAKU
Contoh :

005.X/A/SK/PKM-MM/VI/2013 (005: Kode, X = nomor urut SK, A:

Kode pelayanan Admin, SK: Jenis dokumen, PKM-MM : nama
puskesmas, VI: bulan 6/ Juni, 2013 tahun 2013)

19
2.Cara penomoran Upaya : KODE.NO URUT DOKUMEN/KODE
UPAYA/JENIS DOKUMEN/NAMA PUSKESMAS/BULAN/TAHUN
BERLAKU
Contoh :

005.X/B/SK/PKM-MM/VI/2013 (005: kode, X = nomor urut, B: Kode

pelayanan program, SK : Jenis Dokumen, PKM-MM : Nama
Puskesmas, VI: bulan 6/ Juni, 2013 tahun 2013)
3. Nomor surat ditulis manual ( tidak diketik )
4. Surat masuk dan keluar sesuai dengan aturan Pemerintah Daerah
Kabupaten Bekasi.
5.Penomoran Dokumen di kelompok pelayanan dilakukan oleh kelompok
pelayanan masing- masing disesuaikan dengan sistem pengkodean yang
telah ditentukan, dan diurutkan sesuai dengan pengkodean
6.Format dokumen diatur / diseragamkan dengan contoh format terlampir.
a. Format Standar Prosedur Operasional,
Menggunakan kertas HVS F4 70 gr, Judul SOP : Arial font size 12, Isi
SOP : Huruf Arial font size 11
b. Dokumen KAK, Dokumen Manual Mutu, Dokumen Perencanaan,
Dokumen Relita
Diketik menggunakan kertas HVS F4 70 gr, Huruf arial dengan font
size 12
c. Surat surat atau dokumen lainnya selain SOP diketik menggunakan
huruf arial dengan font size 12 dan di print menggunakan kertas F4
d. Format rekam klinis/ medis, menggunakan kertas HVS warna :
- Merah : KA
- Biru : BP
- Hijau : Gigi
- Putih : KI ( Dobel HVS )
e. Format resep,
f. Format permintaan pemeriksaan penunjang radiologi
g. Format permintaan pemeriksaan penunjang laboratorium
h. Format rujukan ekternal,
i. Format rujukan internal,
j. Format persetujuan tindakan (Inform Consent),
k. Format penolakan tindakan,
l. Format permintaan rujukan ekternal,
m. Format penolakan rujukan ekternal

20
 n. Format permintaan pulang paksa,
o. Format penolakan pasien pulang,
p. Format dll.

Penataan Dokumen.
1. Untuk memudahkan didalam pencarian dokumen mutu / akreditasi
Puskesmas dikelompokan masing- masing bab / kelompok pelayanan /
UKM dengan diurutkan setiap urutan kriteria dan elemen penilaian, dan
diberikan daftar secara berurutan.
2. Penataan dengan menggunakan file dan Odner yang sudah disepakati (
Biru : Admin, Merah : UKM, Hijau : UKP )
3. Setiap dokumen Tim mutu diberi label sesuai urutan Kriteria dalam
instrumen
4. Penyimpanan Dokumen ada di semua pokja UKM, UKP dan Admen.
Untuk dokumen Mutu disimpan di sekretariat (Admin, UKM, UKP) dan di
kelola oleh masing-masing penanggung Jawab
5. Dokumen SOP/SK yang dibuat oleh masing-masing pelaksana/Upaya di
buat rangkap tiga (Untuk master, untuk Tim Admin, dan Untuk
pelaksana/Upaya)

C. Pengendalian Rekam Implementasi / Catatan Mutu

Rekam implementasi disimpan dan dipelihara sesuai dengan prosedur
terdokumentasi sehingga dapat dimanfaatkan sebagai bukti pelaksanaan
kegiatan, dan dapat dimanfaatkan sebagai bahan analisis data dan
pengukuran kinerja, disimpan oleh unit terkait

21
 BAB IV
TANGGUNG JAWAB MANAJEMEN

A. Komitmen manajemen
Kepala Puskesmas Mekarmukti, Kasubbag Tata Usaha, Wakil
Manajemen Mutu/Penanggung Jawab Mutu, Penanggungjawab Upaya
Kesehatan Masyarakat ( UKM ), Penanggungjawab Upaya Kesehatan
Perorangan ( UKP ), Penanggungjawab Program/Poli/Unit dan pelaksana /
karyawan Puskesmas, bertanggung jawab untuk menerapkan seluruh
persyaratan yang ada pada pedoman ini, dan masing masing karyawan
selalu mengawasi seluruh kegiatan berkaitan peningkatan mutu dan kinerja
Puskesmas

Komitmen Top Manajemen

1. Memberikan bukti komitmennya terhadap penyusunan dan implementasi
sistem manajemen mutu
2. Menetapkan, melaksanakan dan memelihara Rencana Manajemen
Mutu untuk mencapai tujuan dan sasaran sesuai dengan kebijakan
Puskesmas. Rencana Manajemen Mutu yang ada di setiap unit kerja
meliputi :
a. Perencanaan tanggung jawab untuk mencapai tujuan dan sasaran
pada setiap fungsi yang berhubungan dalam puskesmas
b. Langkah kegiatan dan batas waktu yang dicapai.
3. Kepala Puskesmas Mekarmukti memiliki komitmen terhadap
pengembangan, penerapan dan peningkatan terus menerus terhadap
Sistem Manajemen Mutu dan terus menerus memperbaiki
keefektifannya dengan cara:
a. Mengkomunikasikan kepada seluruh Penanggungjawab UKM dan
UKP, Penanggungjawab program/poli/ unit terkait, pelaksana/seluruh
karyawan tentang pentingnya memenuhi persyaratan pelanggan
dan persyaratan lain.
b. Menetapkan Kebijakan Mutu Puskesmas Mekarmukti dan
memastikan sasaran mutu dipenuhi.

22
4. Memimpin tinjauan manajemen yang dilaksanakan dengan Rapat
Tinjauan Manajemen dan minimal dilaksanakan setahun dua kali
5. Memastikan tersedianya sumber daya yang dibutuhkan meliputi
sumber daya manusia dan pelatihan, peralatan kesehatan &
pengobatan, obat obatan, teknologi dan infrastruktur, sesuai
kemampuan organisasi, termasuk puskesmas kelurahan
6. Kepala Puskesmas mengadakan tinjauan rencana manajemen
jika ada perubahan pada aktivitas pelayanan, terjadi ketidaksesuaian,
proses baru, atau adanya aktivitas Pengembangan Pelayanan
Puskesmas.

B. Fokus pada sasaran program/ pelanggan/ masyarakat

1. Pelanggan Puskesmas Mekarmukti adalah:
a. Seluruh masyarakat yang menggunakan jasa pelayanan kesehatan
Puskesmas Mekarmukti
b. Seluruh masyarakat yang mendapatkan pelayanan dari program
puskesmas baik itu kader, TOMA dan pamong di luar Puskesmas
Mekarmukti
c. Pemasok dan semua yang terkait proses dengan unit atau
Puskesmas di Mekarmukti. Dan yang dimaksud dengan pasien
adalah seluruh masyarakat yang menggunakan jasa pelayanan
kesehatan Puskesmas di Mekarmukti dengan tujuan untuk
mendapatkan pelayanan kesehatan sesuai lingkup pelayanan
Puskesmas di Mekarmukti.
2. Puskesmas memastikan bahwa persyaratan pelanggan ditetapkan
dan dipenuhi dengan tujuan untuk meningkatkan kepuasan
pelanggan, sesuai dengan kemampuan Puskesmas
3. Pelayanan yang disediakan oleh Puskesmas Mekarmukti dilakukan
dengan berfokus pada pelanggan. Pelanggan atau sasaran dilibatkan
mulai dari identifikasi kebutuhan dan harapan pelanggan, perencanaan
penyelenggaraan upaya puskesmas dan pelayanan klinis, pelaksanaan
pelayanan, monitoring dan evaluasi serta tindak lanjut pelayanan.

C. Kebijakan mutu
1. Kepala Puskesmas Mekarmukti memastikan Kebijakan Mutu :
a. Sesuai dengan Nilai Nilai Organisasi ; Visi, Misi Motto dan tata nilai
Puskesmas Mekarmukti

23
 b. Mencakup komitmen untuk memenuhi persyaratan dan terus
menerus memperbaiki untuk efektifitas sistem manajemen mutu.
c. Menyediakan kerangka kerja untuk menetapkan dan meninjau
sasaran mutu.
d. Dikomunikasikan dan dipahami oleh seluruh karyawan melalui rapat
lokmin, rapat koordinasi, dan rapat khusus, dipampang di unit-unit
pelayanan dan dinding lantai 1 dan 2.
e. Ditinjau agar terus menerus sesuai kebutuhan.
2. Seluruh karyawan Puskesmas Mekarmukti berkomitmen untuk
menyelenggarakan pelayanan yang berfokus pada pelanggan,
memperhatikan keselamatan pelanggan, dan melakukan penyempurnaan
yang berkelanjutan. Kebijakan mutu dituangkan dalam surat keputusan
Kepala Puskesmas

D. Perencanaan Sistem Manajemen Mutu

Sasaran mutu / Indikator program ditetapkan berdasarkan standar kinerja
/ standar pelayanan minimal yang meliputi indikator-indikator pelayanan
klinis, indikator penyelenggaraan upaya puskesmas. Perencanaan
disusun dengan memperhatikan kebutuhan dan harapan pelanggan, hak
dan kewajiban pelanggan, serta upaya untuk mencapai sasaran kinerja
yang ditetapkan. Perencanaan mutu Puskesmas dan keselamatan
pasien berisi program-program kegiatan peningkatan mutu yang meliputi:
1. Penilaian dan peningkatan kinerja baik UKM maupun UKP
2. Upaya pencapaian enam sasaran keselamatan pasien
3. Penerapan manajemen risiko pada area prioritas
4. Penilaian kontrak/kerjasama pihak ketiga dilakukan setahun sekali
5. Pelaporan dan tindak lanjut insiden keselamatan pasien
6. Pendidikan dan pelatihan karyawan tentang mutu dan keselamatan
pasien
Kepala Puskesmas menetapkan, melaksanakan dan memelihara
Rencana Manajemen Mutu untuk mencapai tujuan dan sasaran sesuai
dengan kebijakanPuskesmas.
Rencana Manajemen Mutu yang ada di setiap unit kerja meliputi :
1. Perencanaan tanggung jawab untuk pencapaian sasaran mutu pada
setiap fungsi yang berhubungan dalam puskesmas.
2. Kebijakan mutu ditinjau minimal 3 tahun sekali dan Sasaran mutu ditinjau
setiap dua bulan sekali atau minimal dua kali per tahun dalam Rapat
Tinjauan Manajemen Mutu atau jika diperlukan perubahan

24
3. Langkah kegiatan dan batas waktu yang dicapai.
Kepala Puskesmas mengadakan tinjauan rencana manajemen
jika ada perubahan pada aktivitas pelayanan, terjadi ketidaksesuaian,
proses baru, atau adanya aktivitas Pengembangan Pelayanan
Puskesmas.

E. Tanggung Jawab Dan Wewenang Manajemen Mutu

1. Kepala puskesmas bertanggung jawab terhadap penetapan dan
penerapan sistem manajemen mutu untuk meningkatkan mutu dan
kinerja puskesmas guna memenuhi harapan pelanggan
Tanggung jawab dan wewenang Kepala Puskesmas Mekarmukti diatur
dalam Peraturan Bupati Nomor 6 tahun 2016 tentang Pembentukan
Satuan Organisasi dan Tata Kerja Pusat Kesehatan Masyarakat, serta
dalam Permenkes Nomor 75 Tahun 2014 Tentang Pusat Pelayanan
Kesehatan Masyarakat

2. Kepala Puskesmas menetapkan peranan, tanggung jawab dan

wewenang dari sumber daya manusia untuk melaksanakan Sistem
Manajemen Mutu Puskesmas secara efektif yang tertuang dalam
uraian tugas
3. Kepala Puskesmas menyediakan sumber daya untuk penerapan dan
pengendalian Sistem Manajemen Mutu Puskesmas, sesuai
kemampuan finansial Puskesmas
4. Untuk menjaga Sistem Manajemen Mutu di Puskesmas di Mekarmukti
maka:
a. Penanggungjawab UKM dan UKP berwenang menetapkan,
memverifikasi dan mengendalikan perbaikan yang berhubungan
dengan Sistem Menajemen Mutu
b. Penanggungjawab UKM dan UKP / Penanggungjawab Program / poli
/ unit penunjang / pelaksana atau seluruh karyawan dapat
memprakarsai pencegahan / perbaikan yang berkaitan dengan ketidak
sesuaian dan mengidentifikasi, mengusulkan, melaksanakan
perbaikan yang berkaitan dengan penerapan sistem manajemen mutu
di unit/program/poli yang berada di bawah tanggung jawabnya.

25
F. Wakil Manajemen Mutu / Penanggung Jawab Mutu
Kepala Puskesmas menunjuk seorang Wakil Manajemen Mutu
yang bertanggung jawab untuk mengkoordinir seluruh kegiatan mutu di
Puskesmas:
1. Memastikan sistem Manajemen Mutu ditetapkan, diimplementasikan, dan
dipelihara.
2. Melaporkan kepada manajemen kinerja dari sistem Manajemen Mutu dan
kinerja pelayanan.
3. Memastikan kesadaran seluruh karyawan terhadap kebutuhan dan
harapan sasaran / pasien / masyarakat.

G. Komunikasi internal dan Eksternal

Komunikasi internal dilakukan dengan cara rapat mini lokakarya
puskesmas, pertemuan, diskusi, email, sms, WA, memo dan media lain yang
tepat untuk melakukan komunikasi. Komunikasi internal didokumentasikan
Komunikasi eksternal dilakukan melalui rapat minilokakarya lintas
sektoral, pertemuan kader dan TOMA, survey, media elektronika, dan melalui
media poster, pengumuman, leaflet dan Banner

I. Tim Mutu Puskesmas

BAB V
TINJAUAN MANAJEMEN

A. Umum

26
 Kepala Puskesmas Mekarmukti menetapkan dan melaksanakan
Tinjauan Manajemen sekurang-kurangnya dua kali setahun dalam bentuk
Rapat Tinjauan Manajemen dengan cara :
Menetapkan, menerapkan dan memelihara prosedur Tinjauan Manajemen
untuk memastikan kesesuaian, kecukupan dan efektivitas penerapan Sistem
Manajemen Mutu (SMM).

B. Masukan Tinjauan
Puskesmas Mekarmukti :
1. Memastikan masukan dari tinjauan manajemen sebagai Agenda Rapat
meliputi:
a. Tindak lanjut tinjauan manajemen sebelumnya
b. Hasil audit internal
c. Umpan balik Pelanggan, hasil pengukuran kepuasan pelanggan dan
keluhan pelanggan.
d. Kinerja proses
e. Pembahasan Kebijakan dan sasaran mutu
f. Status perbaikan dan pencegahan
g. Perubahan dan usulan-usulan peningkatan dalam SMM
h. Masalah-masalah yang dihadapi dalam peningkatan mutu pelayanan
seperti sumber daya dan lain-lain/ Rekomendasi untuk perbaikan
2. Memastikan hasil hasil dari Rapat Tinjauan Manajemen
didokumentasikan.

C. Luaran Tinjauan
Luaran tinjauan: Hasil yang diharap dari tinjauan manajemen adalah :
a. Peningkatan efektivitas sistem manajemen mutu
b. Peningkatan pelayanan terkait dengan persyaratan pelanggan,
c. Identifikasi perubahan-perubahan, termasuk penyediaan sumber daya
yang perlu dilakukan.

BAB VI
MANAJEMEN SUMBER DAYA

A. Penyediaan Sumber Daya

Kepala puskesmas Mekarmukti berkewajiban menyediakan sumber
daya yang dibutuhkan untuk penyelenggaraan pelayanan maupun program

27
di puskesmas. Penyediaan sumber daya meliputi: baik untuk
penyelenggaraan UKM maupun pelayanan klinis (UKP)

B. Manajemen Sumber Daya Manusia

1. Kepala Puskesmas Mekarmukti berkewajiban menyediakan sumber daya
manusia yang diperlukan untuk pelayanan dan pelaksanaan program di
Puskesmas
2. Kasubbag Tata Usaha menetapkan persyaratan personel yang terlibat
dalam pelayanan maupun program kesehatan yang bermutu sesuai
dengan persyaratan pelanggan tentang pelayanan maupun program
berdasarkan kesesuaian tingkat pendidikan, pelatihan, pengalaman dan
kemampuan
3. Bagian pendidikan dan pelatihan
a. Menindaklanjuti perbedaan antara kompetensi personel dengan
persyaratan tugas dan jabatan melalui pendidikan atau pelatihan serta
pembinaan sesuai bidangnya atau penugasan baru dan mutasi.
b. Meningkatkan keterlibatan dan kepedulian karyawan dalam
pencapaian sasaran mutu / indikator melalui pembinaan karyawan
baik formal dan nonformal agar tercapainya kepuasan pelanggan.
c. Melakukan evaluasi terhadap efektivitas dari pelatihan melalui atasan
langsung peserta latihan
d. Memelihara catatan pendidikan, pelatihan, keterampilan dan
pengalaman yang sesuai.
4. Penyediaan sumber daya manusia, proses rekrutmen, proses kredensial,
proses pelatihan dan peningkatan kompetensi.

C. Infrastruktur
Kepala Puskesmas menetapkan, menyediakan dan memelihara
infrastruktur yang menunjang pelayanan dan program kesehatan meliputi :
1. Bangunan, ruang kerja dan utilitas
2. Sarana pendukung yang menjamin kesesuaian pelayanan dan program
3. Puskesmas Mekarmukti memperhatikan persyaratan prasarana dan
sarana seperti :
a. Ventilasi
b. Pencahayaan
c. Sanitasi, baik air bersih dan air kotor dan pembuangan limbah
infeksius dan non infeksius
d. Sistem kelistrikan, dilakukan pengecekan
e. Sistem komunikasi

28
 f. Sistem proteksi petir
g. Sistem penanganan kebakaran
h. Tersedia alat transportasi ambulance
4. Puskesmas Mekarmukti berupaya memenuhi persyaratan peralatan
puskesmas yang di persyaratkan dalam Permenkes RI No 75 Tahun
2014 Tentang Puskesmas
5. Untuk memberi layanan khusus kepada kelompok disabilitas dan lansia,
dilakukan di poli lansia dan dibuatkan akses untuk kursi roda untuk
pelayanan disabilitas
6. Ibu hamil di periksa di Poli Kesehatan Ibu (KI)
7. Pelayanan Laboratorium di lakukan di lantai 1 agar memudahkan
pelayanan kepada lansia dan kelompok disabilitas
8. Peralatan yang diperlukan untuk proses pelayanan dan program,
dan pengendalian sistem data yang terkait dengan pelayanan dan
program kesehatan di Puskesmas Mekarmukti

D. Lingkungan kerja
Puskesmas Mekarmukti :
1. Menetapkan dan mengelola lingkungan kerja seperti : kebisingan,
kelembaban, penerangan yang mendukung pelayanan yang dibutuhkan
untuk mencapai kesesuaian dengan persyaratan pelayanan;
2. Menciptakan budaya kerja sesuai dengan program 5R ( Ringkas, Rapi,
Resik, Rawat, dan Rajin)
3. Melaksanakan kegiatan pendukung guna menciptakan lingkungan kerja
yang sehat dan rapi seperti kegiatan Jumat bersih, gerakan
pemberantasan sarang nyamuk, kegiatan Olah raga / senam yang
dilaksanakan seminggu sekali
4. Menciptakan lingkungan puskesmas hijau, bersih dan nyaman
BAB VII
PENYELENGGARAAN PELAYANAN

A. Upaya Kesehatan Masyarakat ( UKM )

1. Perencanaan Upaya Kesehatan Masyarakat, akses, dan pengukuran
kinerja
Perencanaan didasarkan pada kebijakan pemerintah dan kebutuhan
masyarakat yang tertuang dalam hasil SMD, MMD, Survey, pertemuan,
kotak saran, masukan dan saran dari masyarakat melalui media

29
 (Telepon, SMS, WA, E-mail) serta hasil dari Penilaian Kinerja Puskesmas
(PKP)
2. Proses yang berhubungan dengan sasaran:
a. Penetapan persyaratan sasaran
1) Persyaratan dan Indikator program.
2) Kebutuhan untuk menetapkan proses, dokumen dan spesifikasi
layanan.
3) Verifikasi yang diperlukan & pemantauan pelayanan

30
31
 INSTRUMEN PENILAIAN CAKUPAN PELAYANAN UPAYA KESEHATAN PENGEMBANGAN

PUSKESMAS : MEKARMUKTI
KABUPATEN : BEKASI
TARGET CAKUPAN KINERJA
No. JENIS KEGIATAN PENCAPAIAN TARGET
SASARAN (4/3 X 100%) (5/6 X 100%)
1 2 3 4 5 6 7
II. UPAYA KESEHATAN PENGEMBANGAN
A. UPAYA KESEHATAN SEKOLAH
1 Cakupan Sekolah (SD/MI/ sederajat) yang 43 83,72 100,00 83,72
melaksanakan penjaringan Kesehatan 36
CAKUPAN 83,72 83,72
VARIABEL 2.A.
B. UPAYA KESEHATAN OLAH RAGA
1 Cakupan Pembinaan Kelompok Olahraga 26 - - 100,00 -
CAKUPAN -
VARIABEL 2.B. -
C. UPAYA PERAWATAN KES. MASY.
1 Cakupan Keluarga Dibina (Keluarga 52 - - 100,00 -
Rawan)
2 Cakupan Keluarga Rawan Selesai Dibina 52 - - 100,00 -
3 Cakupan Keluarga Mandiri III 52 - - 100,00 -
CAKUPAN -
VARIABEL 2.C. -
D. UPAYA KESEHATAN KERJA
1 Cakupan Pembinaan Pos UKK 6 16,67 100,00 16,67
1
2 Cakupan Penanganan Penyakit Akibat 34 100,00 100,00 100,00
Kerja (PAK) dan Panyakit Akibat 34

32
 Hubungan Kerja (AHK)

CAKUPAN 58,33 58,33

VARIABEL 2.D.
E. UPAYA KES. GIGI & MULUT
1 Cakupan Pembinaan Kesehatan Gigi di 115 3,48 60,00 5,80
Masyarakat 4
2 Cakupan Pembinaan Kesehatan Gigi di TK - - 80,00 -
3 Cakupan Pembinaan Kesehatan Gigi dan 43 83,72 80,00 104,65
Mulut di SD/ MI 36
4 Cakupan Pemeriksaan Kesehatan Gigi dan - - 80,00 -
Mulut Siswa TK
5 Cakupan Pemeriksaan Kesehatan Gigi dan 12.773 41,79 80,00 52,24
Mulut Siswa SD 5.338
6 Cakupan Penanganan Siswa TK yang - - 100,00 -
Membutuhkan Perawatan Kesehatan Gigi
7 Cakupan Penanganan Siswa SD yang 5.066 20,53 100,00 20,53
Membutuhkan Perawatan Kesehatan Gigi 1.040
CAKUPAN 21,36 26,17
VARIABEL 2.E.
F. UPAYA KESEHATAN JIWA
1 Cakupan Deteksi Dini Gangguan 33.317 0,08 20,00 0,41
Kesehatan Jiwa 27
2 Cakupan Penanganan Pasien Terdeteksi 27 100,00 100,00 100,00
Gangguan Kesehatan Jiwa 27
CAKUPAN 50,04 50,20
VARIABEL 2.F.
G. UPAYA KESEHATAN INDERA
KESEHATAN MATA
1 Cakupan Skrining Kelainan/ gangguan 10 10 100,00 80,00 125,00
refraksi pada anak sekolah
2 Cakupan Penanganan kasus kelaianan 100 61 61,00 100,00 61,00

33
 refraksi
3 Cakupan skrining katarak 250 62,40 100,00 62,40
156
4 Cakupan Penanganan Penyakit Katarak 156 100,00 100,00 100,00
156
5 Cakupan rujukan gangguan penglihatan 2 2 100,00 100,00 100,00
pada kasus Diabetes Militus ke RS
6 Cakupan Kegiatan Penjaringan Penemuan 1.882 - - 80,00 -
Kasus Gangguan Pendengaran di SD/MI
7 Cakupan Kasus Gangguan Pendengaran di - - - 100,00 -
SD/MI yang ditangani
CAKUPAN 60,49 64,06
VARIABEL 2.G.
H. UPAYA KESEHATAN USIA LANJUT
1 Cakupan Pelayanan Kesehatan Usia Lanjut 6.239 71,53 70,00 102,19
4.463
2 Cakupan Pembinaan Usia Lanjut pada 16 16 100,00 100,00 100,00
Kelompok Usia lanjut
CAKUPAN 85,77 101,10
VARIABEL 2.H.
I. UPAYA KESEHATAN TRADISIONAL
1 Cakupan Pembinaan Upaya Kesehatan 15 7 46,67 13,00 358,97
Tradisional (Kestrad)
2 Cakupan Pengobat Tradisional Terdaftar/ 15 7 46,67 100,00 46,67
berijin
3 Cakupan Pembinaaan Kelompok Taman 12 50,00 100,00 50,00
Obat Keluarga (TOGA) 6
CAKUPAN 47,78 151,88
VARIABEL 2.I.
CAKUPAN 45,28 59,50
VARIABEL 2.

34
b. Tinjauan terhadap persyaratan sasaran
1) Rapat Tinjauan Manajemen (RTM) dilakukan minimal setahun dua
kali terintegrasi dengan UKP dan UKM
2) Masukan Tinjauan Manajemen meliputi :
a) Tinjauan manajemen sebelumnya ( Selama ini belum pernah
melakukan RTM )
b) Hasil audit internal
c) Umpan balik pelanggan
d) Kinerja proses
e) Pencapaian sasaran mutu administrasi manajemen, UKM
f) Status tindakan terhadap layanan yang tidak sesuai
g) Perubahan terhadap kebijakan mutu
h) Perubahan yang diperlukan terhadap sistem manajemen mutu
atau sistem pelayanan.
3) Luaran Tinjauan : hasil yang diharapkan dari tinjauan manajemen
adalah peningkatan efektifitas sistem manajemen mutu, peningkatan
pelayanan terkait persyaratan pelanggan dan identifikasi perubahan
termasuk penyediaan sumber daya yang perlu dilakukan
b. Komunikasi dengan sasaran
Komunikasi dengan sasaran dapat dilakukan melalui :
1) Rapat Lintas sektoral/Rapat kader/Toma
2) Penyuluhan dalam gedung maupun luar gedung,
3) Survey Mawas Diri (SMD) dan Musyawarah masyarakat desa (MMD)
4) Melalui Survey Program
5) Melalui alat media seperti SMS, Telefon dan WA, E-mail, Facebook,
Surat-menyurat
6) Melalui brosur / leaflet atau banner

3. Pembelian (jika ada)

Kebijakan Kepala Puskesmas Mekarmukti :
a. Menetapkan prosedur pembelian / pengadaan barang dan jasa sesuai
dengan Keppres nomor 54 tahun 2010 , Perpres nomor 70 tahun 2012
dan Perpres nomor 5 tahun 2015.
b. Menetapkan bahwa yang dimaksud barang adalah : alat kesehatan, obat
obatan, alat medis dan non medis. Sedangkan yang dimaksud jasa
adalah perawatan / perbaikan alat-alat baik medis maupun non medis.
c. Menetapkan dengan jelas informasi pengadaan dengan produk yang
dibeli termasuk persyaratan persyaratan untuk persetujuan atau
kualifikasi dari barang dan jasa yang dibutuhkan.
d. Memastikan kecukupan persyaratan pengadaan sebelum
dikomunikasikan ke pemasok.

35
e. Mengidentifikasi, melaksanakan pemeriksaan atau aktifitas yang
diperlukan untuk memastikan dan menjamin bahwa barang dan jasa
yang dibeli sesuai dengan persyaratan yang telah ditetapkan.
f. Mengevaluasi dan memilih pemasok berdasarkan kemampuan mereka
untuk menyediakan barang dan jasa yang sesuai persyaratan
puskesmas.
g. Mendelegasikan kewenangan penetapan kriteria untuk pemilihan ,
evaluasi dan reevaluasi kepada tim evaluasi pemasok.
h. Memelihara dan menyimpan rekaman / catatan hasil evaluasi dan
tindakan-tindakan yang timbul akibat evaluasi pemasok.

4. Penyelenggaraan UKM
a. Pengendalian proses penyelenggaraan upaya
Melaksanakan Pelayanan Kesehatan sesuai Rencana Mutu kegiatan
yang ditetapkan & di bawah kondisi yang terkendali meliputi :
1) Ketersediaan informasi yang menjelaskan tentang jenis program
2) Ketersediaan referensi tempat kerja
3) Penggunaan dan pemeliharaan peralatan yang tepat
4) Ketersediaan dan penggunaan peralatan pengukuran dan
pemantauan
5) Pelaksanaan pengukuran dan pemantauan
b. Validasi proses penyelenggaraan upaya
Menerapkan validasi proses untuk pelaksanaan penyelenggaraan
kegiatan pada setiap upaya program.
c. Identifikasi dan mampu telusur
Mengendalikan dan mencatat identifikasi dari setiap hasil rekaman
kegiatan baik dalam gedung maupun luar gedung, untuk kemudahan
penelusuran
d. Hak dan kewajiban sasaran
1) Pemeliharaan barang milik pelanggan (jika ada)
Menerapkan prosedur untuk mengendalikan barang milik pelanggan.
Jenis barang milik pelanggan ditetapkan dalam prosedur. ( Hasil
Laboratorium ibu hamil di KIA, Bayi baru lahir di RB, arsip pegawai
dan pelatihan )
2) Setiap penyerahan barang milik pelanggan disertai dengan bukti
penerimaan dari pasien dengan menandatangani di buku register
/formulir
e. Manajemen risiko dan keselamatan

36
 1) Penerapan manajemen resiko diterapkan pada program prioritas yaitu
DBD, kegiatan fogging, Program surveilance
2) Menerapkan manajemen resiko memperhatikan Case Root Analisis
( CRA )

5. Pengukuran, analisis, dan penyempurnaan sasaran kinerja UKM :

a. Pedoman ini menjelaskan perencanaan, penerapan pemantauan dan
pengukuran serta analisa dan peningkatan terus menerus dalam
penerapan Sistem Manajemen Mutu Puskesmas Mekarmukti
b. Pemantauan dan pengukuran
1) Kepuasan pelanggan
Menetapkan dan memelihara pengukuran dan pemantauan
kepuasan pelanggan
2) Audit internal
Menetapkan dan memelihara pengukuran dan pemantauan Audit
Internal
3) Pemantauan dan pengukuran proses
Melaksanakan dan memelihara pengukuran, pemantauan proses
dan produk dalam unit kerjanya masing-masing
4) Pemantauan dan pengukuran hasil layanan
Puskesmas Mekarmukti merencanakan dan menerapkan
pemantauan, pengukuran, analisis dan proses peningkatan terus
menerus untuk :
a) Memperlihatkan kesesuaian layanan
b) Melaksanakan audit mutu internal minimal 6 bulan sekali, sesuai
prosedur yang berlaku
c) Memastikan kesesuaian Sistem Manajemen Mutu dengan
persyaratan SMM
d) Mencapai peningkatan terus menerus secara efektif dan efisien
c. Pengendalian jika ada hasil yang tidak sesuai
Pedoman ini menjelaskan pengendalian terhadap layanan yang
ditemukan di dalam organisasi maupun pelayanan yang sudah diterima
oleh pelanggan untuk penerapan Sistem Manajemen Mutu
Puskesmas Mekarmukti
Meninjau dan menyetujui tindakan pengendalian yang akan dilakukan
terhadap layanan yang tidak sesuai

37
 Melakukan validasi terhadap laporan penyelesaian ketidaksesuaian
layanan yang di terima oleh sasaran program

d. Analisis data
Pedoman ini menjelaskan analisis data untuk mengetahui kemajuan
pencapaian indikator, hasil survei, SMD dan MMD, keluhan pelanggan,
tindakan perbaikan dan pencegahan dalam penerapan Sistem
Manajemen Mutu Puskesmas Mekarmukti
Menetapkan dan memelihara tindakan yang diperlukan untuk
menganalisa data yang berhubungan dengan aktivitas untuk
memelihara Sistem Manajemen Mutu Puskesmas
e. Peningkatan berkelanjutan
Melakukan perbaikan berkesinambungan untuk meningkatkan
keefektifan sistem manajemen mutu melalui penerapan kebijakan
mutu, Indikator program, hasil audit, analisis data , tindakan perbaikan
dan pencegahan serta tinjauan manajemen
f. Tindakan korektif
Menetapkan tindakan perbaikan untuk meghilangkan penyebab
ketidaksesuaian potensial untuk mencegah terulang kembali. Tindakan
perbaikan harus sesuai dengan pengaruh ketidaksesuaian yang
terjadi.

Menetapkan prosedur terdokumentasi untuk pengendalian tindakan

perbaikan dengan :

Meninjau ketidaksesuaian ( termasuk keluhan pelanggan )

Menetapkan penyebab ketidaksesuaian :

1) Menetapkan dan menerapkan tindakan yang diperlukan
2) Menyelidiki akar penyebab ketidaksesuaian untuk memastikan
ketidaksesuaian tidak terulang kembali
3) Mencatat hasil tindakan yang dilakukan
4) Meninjau tindakan koreksi yang dilakukan
5) Mengevaluasi keefektifan tindakan tersebut

g. Tindakan preventif

38
 Menetapkan tindakan pencegahan untuk menghilangkan penyebab
ketidak-sesuaian yang potensial unuk mencegah sebelum terjadi.
Tindakan pencegahan harus sesuai dengan pengaruh masalah potensial

1) Menetapkan ketidaksesuaian potensial dan penyebabnya

2) Mengevaluasi kebutuhan akan tindakan untuk mencegah terjadinya
ketidaksesuaian
3) Menetapkan dan menerapkan tindakan pencegahan yang
diperlukan
4) Mencatat hasil tindakan pencegahan yang dilakukan
5) Meninjau tindakan pencegahan yang dilakukan

B. Upaya Kesehatan Perorangan ( UKP )

1. Perencanaan Pelayanan Klinis
a. Perencanaan didasarkan pada kebijakan pemerintah dan kebutuhan
pelanggan / pasien yang tertuang dalam hasil SMD dan survey, masukan
dan saran dari pelanggan / pasien melalui kotak saran dan melalui media
elektronik ( Telepon, SMS, WA, E-mail, Facebook )
b. Pelayanan Klinis yang berorientasi pasien meliputi pelayanan Rawat
jalan, pelayanan 24 jam dan pelayanan PONED dan Gawat Darurat,
a. Penunjang pelayanan klinis yaitu meliputi unit penunjang pelayanan unit
penunjang pelayanan laboratorium dan pelayanan gizi, Rekam medis,
Pelayanan Obat dan Peralatan, lingkungan kerja
b. Alur pelayanan dan sistem pelayanan klinis mengikuti SOP yang berlaku

2. Proses yang berhubungan dengan pelanggan :

Melaksanakan Pelayanan Kesehatan sesuai Rencana Mutu kegiatan
yang ditetapkan dan di bawah kondisi yang terkendali meliputi :
a. Ketersediaan informasi yang menjelaskan tentang jenis pelayanan
b. Ketersediaan referensi tempat kerja
c. Penggunaan dan pemeliharaan peralatan yang tepat
d. Ketersediaan dan penggunaan peralatan pengukuran dan pemantauan
e. Pelaksanaan pengukuran dan pemantauan

3. Pembelian (jika ada)

a. Kebijakan Kepala Puskesmas Mekarmukti :
1) Menetapkan prosedur pembelian / pengadaan barang dan jasa
sesuai dengan Keppres nomor 54 tahun 2010 , Perpres nomor 70
tahun 2012 dan Perpres nomor 5 tahun 2015.

39
 2) Menetapkan bahwa yang dimaksud barang adalah : alat kesehatan,
obat obatan, alat medis dan non medis. Sedangkan yang dimaksud
jasa adalah perawatan / perbaikan alat-alat baik medis maupun non
medis.
3) Menetapkan dengan jelas informasi pengadaan dengan produk
yang dibeli termasuk persyaratan persyaratan untuk persetujuan
atau kualifikasi dari barang dan jasa yang dibutuhkan.
4) Memastikan kecukupan persyaratan pengadaan sebelum
dikomunikasikan ke pemasok.
5) Mengidentifikasi, melaksanakan pemeriksaan atau aktifitas yang
diperlukan untuk memastikan dan menjamin bahwa barang dan jasa
yang dibeli sesuai dengan persyaratan yang telah ditetapkan.
6) Mengevaluasi dan memilih pemasok berdasarkan kemampuan
mereka untuk menyediakan barang dan jasa yang sesuai
persyaratan puskesmas.
7) Mendelegasikan kewenangan penetapan kriteria untuk pemilihan ,
evaluasi dan reevaluasi kepada tim evaluasi pemasok.
8) Memelihara dan menyimpan rekaman / catatan hasil evaluasi dan
tindakan-tindakan yang timbul akibat evaluasi pemasok
b. Verifikasi barang yang dibeli
Puskesmas Mekarmukti mengidentifikasi dan melaksanakan
pemeriksaan atau aktifitas yang diperlukan untuk memastikan
bahwa barang yang dibeli memenuhi persyaratan yang telah
ditetapkan
c. Kontrak dengan pihak ketiga
1) Menetapkan dengan jelas informasi pengadaan dengan produk
yang dibeli, termasuk :
2) Persyaratan - persyaratan untuk persetujuan atau kualifikasi dari
barang yang dibutuhkan.
3) Memastikan kecukupan persyaratan pengadaan sebelum
dikomunikasikan ke pemasok.

4. Penyelenggaraan Pelayanan Klinis

a. Pengendalian proses penyelenggaraan upaya
Melaksanakan Pelayanan klinis sesuai Rencana Mutu kegiatan yang
ditetapkan dan di bawah kondisi yang terkendali meliputi :
1) Ketersediaan informasi yang menjelaskan tentang jenis pelayanan
2) Ketersediaan ruangan / tempat kerja

40
3) Penggunaan dan pemeliharaan peralatan yang tepat
4) Ketersediaan dan penggunaan peralatan pengukuran dan pemantauan
5) Pelaksanaan pengukuran dan pemantauan
b. Validasi proses penyelenggaraan upaya
Menerapkan validasi proses untuk pelaksanaan penyelenggaraan
kegiatan pada setiap upaya pelayanan klinis
c. Identifikasi dan mampu telusur
Mengendalikan dan mencatat identifikasi dari setiap hasil rekaman
kegiatan untuk kemudahan penelusuran
d. Hak dan kewajiban sasaran
1) Puskesmas Mekarmukti mengatur hak dan kewajiban pelanggan
puskesmas
2) Memenuhi hak dan kewajiban pelanggan
e. Pemeliharaan barang milik pelanggan (jika ada)
1) Menerapkan prosedur untuk mengendalikan barang milik
pelanggan. Jenis barang milik pelanggan ditetapkan dalam prosedur.
2) Setiap penyerahan barang milik pelanggan disertai dengan bukti
penerimaan dari pasien dengan menandatangani di buku register
/formulir
f. Manajemen risiko dan keselamatan Pasien
Puskesmas Mekarmukti menerapkan manajemen risiko dengan
memperhatikan 6 sasaran keselamatan pasien yaiitu :
1) Ketepatan identifikasi pasien;
2) Peningkatan komunikasi yang efektif;
3) Peningkatan keamanan obat yang perlu diwaspadai;
4) Kepastian tepat-lokasi, tepat-prosedur, tepat-pasien operasi;
5) Pengurangan risiko infeksi terkait pelayanan kesehatan; dan
6) Pengurangan risiko pasien jatuh.

5. Peningkatan Mutu Pelayanan Klinis dan Keselamatan Pasien:

a. Penilaian indikator kinerja klinis
Penilaian indikator kinerja klinis dilakukan setiap bulan dilakukan oleh
masing masing pelaksana unit / poli
Dilakukan evaluasi setiap dua bulan sekali bersama tim mutu terintegrasi
dengan program UKM

41
6. Alur Pelayanan

ALUR PELAYANAN PUSKESMAS MEKARMUKTI

KECAMATAN CIKARANG UTARA

PONED

42
 INSTRUMEN PENILAIAN CAKUPAN PELAYANAN UPAYA KESEHATAN WAJIB
PUSKESMAS : MEKARMUKTI
KABUPATEN : BEKASI

CAKUPAN KINERJA
No. JENIS KEGIATAN SASARAN PENCAPAIAN TARGET
(4/3 X 100%) (5/6 X 100%)
1 2 3 4 5 6 7,0
I. UPAYA KESEHATAN WAJIB
A. UPAYA PROMOSI KESEHATAN
PROMOSI KESEHATAN DALAM GEDUNG
1 Cakupan Komunikasi Interpersonal dan Konseling
(KIP/K) 33.317 1.534 4,60 5,00 92,09
2 Cakupan Penyuluhan kelompok oleh petugas di dalam
gedung Puskesmas 96 75 78,13 100,00 78,13
3 Cakupan Institusi Kesehatan ber-PHBS
4 4 100,00 100,00 100,00
PROMOSI KESEHATAN LUAR GEDUNG
4 Cakupan Pengkajian dan Pembinaan PHBS di Tatanan
Rumah Tangga 33.413 26.749 80,06 65,00 123,16
5 Cakupan Pemberdayaan Masyarakat melalui Penyuluhan
Kelompok oleh Petugas di Masyarakat 1.092 987 90,38 100,00 90,38
6 Cakupan Pembinaan UKBM dilihat melalui persentase (%)
Posyandu Purnama & Mandiri 91 9 9,89 65,00 15,22
7 Cakupan Pembinaan Pemberdayaan Masyarakat dilihat 3
melalui Persentase (%) Desa Siaga Aktif (untuk 6 50,00 60,00 83,33
Kabupaten)/ RW Siaga Aktif (untuk kota)
8 Cakupan Pemberdayaan Individu/ Keluarga melalui
Kunjungan Rumah 1.534 420 27,38 50,00 54,76

43
CAKUPAN VARIABEL 1.A.
55,05 79,63
B. UPAYA KESEHATAN LINGKUNGAN
1 Cakupan Pengawasan Rumah Sehat
26.317 23.303 88,55 75,00 118,06
2 Cakupan Pengawasan Sarana Air Bersih
37.582 32.559 86,63 80,00 108,29
3 Cakupan Pengawasan Jamban
26.317 22.909 87,05 75,00 116,07
4 Cakupan pengawasan SPAL
26.317 22.909 87,05 80,00 108,81
5 Cakupan Pengawasan Tempat-Tempat Umum (TTU)
192 134 69,79 75,00 93,06
6 Cakupan Pengawasan Tempat Pengolahan Makanan
(TPM) 255 212 83,14 75,00 110,85
7 Cakupan Pengawasan Industri
534 9 1,69 75,00 2,25
8 Cakupan Kegiatan Klinik Sanitasi
10.091 1.534 15,20 25,00 60,81
CAKUPAN VARIABEL 1.B.
64,89 89,77
C. UPAYA KIA & KB
KESEHATAN IBU
1 Cakupan Kunjungan Ibu Hamil K4
2.526 2.811 111,28 96,00 115,92
2 Cakupan Pertolongan Persalinan oleh Tenaga Kesehatan
2.526 2.672 105,78 96,00 110,19
3 Cakupan Komplikasi Kebidanan yang ditangani
505 505 100,00 80,00 125,00
4 Cakupan Pelayanan Nifas
2.411 2.730 113,23 91,00 124,43
KESEHATAN ANAK

44
 5 Cakupan Kunjungan Neonatus 1 (KN1)
2.736 2.736 100,00 89,00 112,36
6 Cakupan Kunjungan Neonatus Lengkap (KN Lengkap)
2.736 2.732 99,85 89,00 112,20
7 Cakupan Neonatus dengan Komplikasi yang ditangani
540 407 75,37 80,00 94,21
8 Cakupan Kunjungan Bayi
2.297 1.924 83,76 91,00 92,05
9 Cakupan Pelayanan Anak Balita
7.667 7.911 103,18 84,00 122,84
KELUARGA BERENCANA
10 Cakupan Peserta KB Aktif
19.278 13.279 68,88 100,00 68,88
CAKUPAN VARIABEL 1.C.
96,13 107,81
D. UPAYA PERBAIKAN GIZI MASYARAKAT
1 Cakupan Keluarga Sadar Gizi
33.413 26.749 80,06 100,00 80,06
2 Cakupan Balita Ditimbang (D/S)
10.999 8.331 75,74 80,00 94,68
3 Cakupan Distribusi Kapsul Vitamin A bagi Bayi (6-11
bulan) 2.297 1.853 80,67 100,00 80,67
4 Cakupan Distribusi Kapsul Vitamin A Bagi Anak Balita (12-
59 bulan) 7.667 7.667 100,00 90,00 111,11
5 Cakupan Distribusi Kapsul Vitamin A bagi Ibu Nifas
2.411 2.730 113,23 100,00 113,23
6 Cakupan Distribusi Tablet Fe 90 tablet pada ibu hamil
2.526 2.830 112,03 90,00 124,48
7 Cakupan Distribusi MP- ASI Baduta Gakin -
- - 100,00 -
8 Cakupan balita gizi buruk mendapat perawatan 7
7 100,00 100,00 100,00

45
 9 Cakupan ASI Eksklusif
2.297 1.038 45,19 70,00 64,56
CAKUPAN VARIABEL 1.D.
78,55 85,42
E. UPAYA PENCEGAHAN & P2M
PELAYANAN IMUNISASI DASAR
1 Cakupan BCG
2.736 3.108 113,60 98,00 115,91
2 Cakupan DPTHB 1
2.736 2.720 99,42 98,00 101,44
3 Cakupan DPTHB 3
2.297 3.098 134,87 90,00 149,86
4 Cakupan Polio 4
2.297 3.112 135,48 90,00 150,53
5 Cakupan Campak
2.297 2.973 129,43 90,00 143,81
PELAYANAN IMUNISASI LANJUTAN
6 Cakupan BIAS DT
1.882 1.821 96,76 95,00 101,85
7 Cakupan BIAS TT
1.882 1.821 96,76 95,00 101,85
8 Cakupan BIAS Campak
1.882 1.821 96,76 95,00 101,85
9 Cakupan Pelayanan Imunisasi Ibu Hamil TT2+ -
- 90,00 -
10 Cakupan Desa/ Kelurahan Universal Child Immunization
(UCI) 6 6 100,00 100,00 100,00
11 Cakupan Sistem Kewaspadaan Dini
52 52 100,00 90,00 111,11
12 Cakupan Surveilans Terpadu Penyakit
12 12 100,00 100,00 100,00
13 Cakupan Pengendalian KLB -

46
 - - 100,00 -
PENEMUAN DAN PENANGANAN PENDERITA PENYAKIT
14 Cakupan Penderita Peneumonia Balita
2.297 118 5,14 86,00 5,97
15 Cakupan Penemuan Pasien baru TB BTA Positif 81
136 59,56 84,00 70,90
16 Cakupan Kesembuhan Pasien TB BTA Positif 81
75 108,00 85,00 127,06
17 Cakupan Penderita DBD yang ditangani
88 88 100,00 100,00 100,00
18 Cakupan Penemuan Penderita Diare
2.730 1.649 60,40 75,00 80,54
CAKUPAN VARIABEL 1.E.
90,36 97,81
F. UPAYA PENGOBATAN
1 Kunjungan Rawat Jalan
19.138 15.753 82,31 100,00 82,31
2 Kunjungan Rawat Jalan Gigi
2.551 1.715 67,23 100,00 67,23
3 Cakupan jumlah seluruh Pemeriksaan Laboratorium
Puskesmas 33.317 3.519 10,56 20,00 52,81
4 Cakupan Jumlah Pemeriksaan Laboratorium yang dirujuk -
- - 10,00 -
5 Cakupan Asuhan Keperawatan Individu pada Pasien
Rawat Inap 1.125 1.125 100,00 100,00 100,00
CAKUPAN VARIABEL 1.F.
52,02 60,47
CAKUPAN VARIABEL
1. 72,83 86,82

47
INDIKATOR MUTU KLINIS DAN KINERJA PUSKESMAS TAHUN 2017
PUSKESMAS MEKARMUKTI

NO UNIT INDIKATOR MUTU TARGET

1 1. Kepuasan Pelanggan 90 %
Puskesmas 2. Keluhan Pelanggan ditangani
2 90 %
dalam waktu 2 x 24 Jam
3 Poli Umum Kesesuaian Diagnosa dan Terapi 100 %
Tidak terjadi Infeksi Pasca Tindakan
4 Poli RTD 100%
Medis
5 1.Kesesuaian diagnosa dan Terapi 100%
Poli Gigi
6 2. Tambalan Tetap Tidak Lepas 90 %
Kelengkapan Pengisian Kartu Status
7 Poli KB 100%
KB
Pemantauan Kunjungan Bumil
8 Poli KIA 80%
dengan Faktor Risiko/Risti
Seluruh bumil dengan kadar Hb <10
9 Poli Gizi 90%
gr% mendapat konsultasi gizi
Kelengkapan Pengisian Lembar
10 Poli MTBS 90%
MTBS
1. Meningkatkan Cakupan
11 Poli KIP/K 5%
kunjungan konseling
12 1. Respon Time < 5 menit
13 2. Kelengkapan Penulisan Status 100%
3. Tidak terjadinya kesalahan
14 UGD 100 %
prosedur tindakan medis
4. Kelengkapan Informed Consent
15 sebelum melaksanakan prosedur 100 %
tindakan medis
16 1. Meningkatkan BOR 70%
17 PONED 2. Angka Kematian Ibu 0%
18 3. Angka Kematian Bayi 0%
19 Tidak terjadinya pasien jatuh 100 %
Rawat Inap
20 Kejadian infeksi nosokomial <9%
Pemantauan tidak terjadinya kasus
21 Imunisasi 100%
KIPI dalam pelayanan imunisasi
22 Pengendalian 1. Kepatuhan hand hygiene 100 %
23 Infeksi 2. Ketaatan penggunaan APD 100 %
24 Poli Paru Kelengkapan penulisan status 100%
Poli PTM-
25 Keberhasilan pengobatan hipertensi 50%
Hypertensi
26 Poli Lansia Kepatuhan Pasien Kontrol Ulang 50%

27 3. Mempertahankan Error Rate < 5%

Laboratorium 4. Waktu tunggu hasil pemeriksaan
28 75 %
lab

48
 Pemantauan Ketepatan Waktu Buka
29 98%
Pelayanan

30 Waktu tunggu pelayanan < 30 menit

Yankes Tidak terjadinya kesalahan

31 100 %
identifikasi pasien
Tidak terjadinya rujukan pasien yang
32 semestinya bisa ditangani di 100 %
Puskesmas
1. Kesesuaian pengiriman
33 buku/kartu status ke unit 100 %
pelayanan
Loket dan
34 Rekam Medis 2. Cari kartu status pasien < 5 menit
100 %
3. Kelengkapan pengisian rekam
35 100 %
medis
Kesesuaian Fisik Alkes dengan
36 Gudang Alkes 100%
Kartu Stok
37 1. Obat Kadaluarsa 0%
Gudang Obat
38 2. Kesesuaian fisik dan kartu stok 100%
39 1. Waktu tunggu obat jadi < 15 menit
2. Waktu Tunggu Obat Racikan /
40 < 30 menit
Puyer
3. Kesesuian pengeluaran obat
41 100%
Unit narkotik dan psikotropik
Penunjang 4. Kesesuaian Pengeluaran dan
42 Obat Pemakaian Obat di UPO 100%
(berdasarkan resep bulanan)

5. Tidak terjadinya kesalahan

43 100 %
pemberian obat
Ketepatan Waktu Penyajian
44 95 %
Makanan
Dapur
Pemberian makan sesuai asuhan
45 100 %
gizi
46 Kesling Penanganan sampah infeksius 100%
Semua rujukan ke rumah sakit /
47 Ambulance 90 %
fasilitas lainnya tercatat
48 Pemeliharaan 1. Ketepatan waktu kalibrasi alat > 90 %
sarana dan
2. Ketepatan waktu pemeliharaan
49 prasarana > 90 %
alat
pelayanan
b. Pengukuran pencapaian sasaran keselamatan pasien
1) Ketepatan Identifikasi Pasien
Indikator : Kesesuaian pengiriman buku status ke unit pelayanan 100
%
2) Peningkatan komunikasi yang efektif
Indikator :

49
 - Ketepatan Pelaksanaan Verifikasi Oleh Dokter Untuk Instruksi
Dokter per Telepon Pada Unit UGD dan PONED 100 %
3) Peningkatan keamanan obat yang perlu diwaspadai
Indikator :
a) Tidak ada obat kadaluarsa : 100 %
b) Obat kadaluwarsa : 0 %
4) Kepastian tepat lokasi, tepat prosedur, tepat pasien tindakan
Indikator : Ketepatan Lokasi Pencabutan Gigi pada Poli Gigi
5) Pengurangan resiko infeksi terkait pelayanan kesehatan
Indikator : Kepatuhan Tenaga Kesehatan Melakukan Cuci Tangan
Higienis
6) Pengurangan resiko pasien jatuh
Indikator : Tidak ada pasien jatuh

c. Pelaporan insiden keselamatan pasien

Pelaporan insiden keselamatan pasien wajib dilaporkan oleh setiap
petugas yang menemukan adanya insiden kepada tim mutu dan
keselamatan pasien
d. Analisis dan tindak lanjut
Untuk semua indikator dan laporan insiden dilakukan analisa data dan
dilakukan perbaikan
Analisa data pencapaian dilakukan tiap 6 bulan untuk melihat cakupan
dan menentukan rencana tindak lanjut
e. Penerapan manajemen risiko
Penerapaan manajemen resiko diterapkan pada area prioritas pelayanan
sesuai hasil identifikasi faktor risiko
Menerapkan manajemen resiko memperhatikan CRA Case Root Analisis

6. Pengukuran, analisis dan penyempurnaan

a. Umum
Puskesmas Mekarmukti merencanakan dan menerapkan pemantauan,
pengukuran, analisis dan proses peningkatan terus menerus untuk :
1) Memperlihatkan kesesuaian layanan
2) Memastikan kesesuaian Sistem Manajemen Mutu dengan persyaratan
akreditasi
3) Mencapai peningkatan terus menerus secara efektif dan efisien
Untuk jelasnya proses pengukuran dan pemantuan perlu dikuatkan
dengan adanya prosedur audit internal, pengukuran kepuasan
pelanggan dan pemantauan layanan medis

50
b. Pemantauan dan pengukuran
1) Kepuasan pelanggan
Wakil manajemen mutu (WMM) menetapkan dan memelihara
pengukuran dan pemantauan kepuasan pelanggan
a) Mengukur kepuasan pelanggan untuk mengetahui tingkat kepuasan
pelanggan terhadap pelayanan kesehatan yang diberikan, minimal satu
tahun sekali. Metode untuk memperoleh indeks kepuasan pelanggan
melalui survey kepuasan pelanggan

b) Melaksanakan kegiatan temu pelanggan untuk mendapatkan informasi

kebutuhan dan harapan pelanggan melalui wawancara dengan
pelanggan / sasaran / masyarakat Puskesmas di Mekarmukti. Temu
pelanggan dilaksanakan setahun sekali

2) Audit internal
Wakil Manajemen Mutu menetapkan dan memelihara pengukuran
dan pemantauan Internal Audit
Penanggung Jawab Audit menyelenggarakan audit internal setiap
bulan diatur dengan jadwal audit, untuk menentukan apakah Sistem
Manajemen Mutu Puskesmas :
a) Sesuai dengan perencanaan dan persyaratan Sistem Manajemen
Mutu Puskesmas

b) Diterapkan dan dipelihara secara efektif dan menyediakan

informasi dari hasil audit kepada manajemen.

c) Menetapkan Program audit dengan memperhatikan status dan

pentingnya proses dan wilayah yang diaudit berdasarkan hasil audit
sebelumnya .

d) Menetapkan prosedur audit yang meliputi cakupan audit, frekuensi,

metodologi, tanggung - jawab, persyaratan untuk penyelenggaraan
audit dan pelaporan hasil.

e) Menerapkan metode yang sesuai untuk pengukuran dan

pemantauan proses pelayanan.

f) Mengukur dan memantau layanan untuk menunjukkan bahwa

persyaratan layanan dipenuhi.

51
g) Memastikan bahwa tindakan perbaikan dan pencegahan sudah
dilaksanakan dan effektif menghilangkan akar penyebab masalah

3) Pemantauan dan pengukuran proses

Menjelaskan pengendalian terhadap layanan yang ditemukan di
dalam organisasi maupun pelayanan yang sudah diterima oleh
pelanggan untuk penerapan Sistem Manajemen Mutu Puskesmas
Wakil Manajemen Mutu dan Kasatpel UKM / UKP dan Satuan pelaksana
program / poli / unit
a) Mengeluarkan PTPP kepada personal apabila ketidaksesuaian layanan
sudah diterima oleh pelanggan kepada unit yang memberikan
ketidaksesuaian pelayanan,
b) Melakukan verifikasi terhadap penyelesaian tindakan perbaikan dan
pencegahan PTPP yang dikeluarkan

4) Pemantauan dan pengukuran hasil layanan

a) Kepala Satuan Pelaksana UKP dan Penanggung Jawab UKM
Meninjau & menyetujui tindakan pengendalian yang akan
dilakukan terhadap layanan dan program yang tidak sesuai
Melakukan validasi terhadap laporan penyelesaian ketidaksesuaian
layanan dan program yang di terima oleh pelanggan /sasaran
b) Kepala Satuan pelaksana UKP dan UKM /Satuan pelaksana Unit
Melaksanakan pengendalian terhadap layanan / program yang
tidak sesuai berdasarkan keputusan yang telah ditetapkan
Puskesmas Mekarmukti
Menetapkan jenis Layanan Tidak Sesuai adalah kejadian yang tidak
diinginkan yang terjadi pada pasien ( Medis ) dan kesalahan
administratif yang langsung ataupun tidak langsung berdampak
kepada persyaratan pelanggan.
Memastikan bahwa Layanan yang tidak sesuai dengan
persyaratan diidentifikasi dan dikendalikan sampai penyelesaian
ketidaksesuaian dapat diterima.

c. Pengendalian jika ada hasil yang tidak sesuai :

1) Melakukan tindakan untuk menghilangkan ketidaksesuaian yang
didapat.

52
2) Memberi wewenang penggunaan, pengeluaran atau penerimaan
melalui kesepakatan untuk ketidaksesuaian yang administratif & dapat
diterima oleh pelanggan .
3) Melakukan tindakan untuk menghindari / mencegah layanan tidak
sesuai berlanjut ke proses berikutnya, tanpa pengendalian yang sesuai.

d. Analisis data
Puskesmas Mekarmukti menjelaskan analisis data untuk mengetahui
kemajuan pencapaian sasaran mutu, hasil survei, keluhan pelanggan,
tindakan perbaikan dan pencegahan dalam penerapan Sistem
Manajemen Mutu dan Akreditasi Puskesmas Mekarmukti
Wewenang dan Tanggung Jawab Koordinator UKM dan UKP / Satuan
pelaksana :
Menetapkan dan memelihara tindakan yang diperlukan untuk
menganalisa data yang berhubungan dengan aktivitas untuk
memelihara Sistem Manajemen Mutu Puskesmas.

Kebijakan Operasional Puskesmas Mekarmukti :

1) Menetapkan, mengumpulkan dan menganalisis data untuk menunjukkan
kesesuaian dan keefektifan Sistem Manajemen Mutu Puskesmas
serta mengevaluasi apakah perbaikan berkesinambungan dari sistem
manajemen mutu dapat dilakukan. Hal ini harus mencakup data yang
dihasilkan dari pemantauan dan pengukuran serta sumber lain yang
relevan
2) Melaksanakan analisis data berkaitan dengan :
Kepuasan Pelanggan
a) Kesesuaian pada persyaratan layanan
b) Sifat dan kecenderungan proses dan layanan termasuk peluang untuk
tindakan pencegah
c) Dokumen terkait : Prosedur Pemantauan Layanan Medis dan Analisa
Data

e. Peningkatan berkelanjutan
1) Pedoman ini menjelaskan sistem perbaikan berkesinambungan,
tindakan perbaikan & tindakan pencegahan untuk penerapan Sistem
Manajemen Mutu dan kinerja Puskesmas Mekarmukti.

53
2) Wewenang dan Tanggung Jawab

Koordinator /Penanggung Jawab UKP/ UKM / Satuan pelaksana Unit &

dan fungsi terkait :

Menetapkan dan memelihara sistem perbaikan berkesinambungan

yang berhubungan dengan aktivitasnya untuk memelihara Sistem
Manajemen Mutu Puskesmas.

3) Kebijakan Operasional Puskesmas Mekarmukti :

Melakukan perbaikan berkesinambungan untuk meningkatkan

keefektifan sistem manajemen mutu melalui penerapan kebijakan
mutu, sasaran mutu, hasil audit, analisis data , tindakan perbaikan dan
pencegahan serta tinjauan manajemen .

f. Tindakan Korektif / Perbaikan

1) Menetapkan tindakan perbaikan untuk meghilangkan penyebab
ketidaksesuaian potensial untuk mencegah terulang kembali. Tindakan
perbaikan harus sesuai dengan pengaruh ketidaksesuaian yang
terjadi.

2) Menetapkan prosedur terdokumentasi untuk pengendalian tindakan

perbaikan dengan :

a) Meninjau ketidaksesuaian ( termasuk keluhan pelanggan )

b) Menetapkan penyebab ketidaksesuaian
c) Menetapkan dan menerapkan tindakan yang diperlukan
d) Menyelidiki akar penyebab ketidaksesuaian untuk memastikan
ketidaksesuaian tidak terulang kembali
e) Mencatat hasil tindakan yang dilakukan
f) Meninjau tindakan koreksi yang dilakukan
g) Mengevaluasi keefektifan tindakan tersebut

g. Tindakan Preventif / Pencegahan

1) Menetapkan tindakan pencegahan untuk menghilangkan penyebab
ketidak-sesuaian yang potensial unuk mencegah terjadinya. Tindakan
pencegahan harus sesuai dengan pengaruh masalah potensial itu.

54
2) Menetapkan prosedur terdokumentasi untuk pengendalian tindakan
pencegahan dengan :
a) Menetapkan ketidaksesuaian potensial dan penyebabnya
b) Mengevaluasi kebutuhan akan tindakan untuk mencegah terjadinya
ketidaksesuaian
c) Menetapkan dan menerapkan tindakan pencegahan yang diperlukan
d) Mencatat hasil tindakan pencegahan yang dilakukan
e) Meninjau tindakan pencegahan yang dilakukan
f) Catatan mutu hasil tindakan perbaikan dipelihara

BAB VII
PENUTUP
PASIEN PULANG

Dokumen peningkatan pedoman mutu sudah tersusun, dimana dapat

digunakan sebagai acuan dalam penerapan dan pemeliharaan sistem
manajemen mutu Puskesmas Mekarmukti, dengan adanya pedoman ini
diharapkan dapat meningkatkan pelayanan Puskesmas kepada masyarakat
sehingga dapat meningkatkan kepuasan pelanggan dan memberikan
pelayanan prima kepada masyarakat.

55
Kepala Puskesmas Mekarmukti

H Firman, SKM
NIP : 197909082006042007

56