LEMBAR INFORMASI PERMOHONAN PERSETUJUAN MENJADI

RESPONDEN PENELITIAN

Saya, Dedi Sayoko Mahasiswa S1 keperawatan ITS PKU Muhammadiyah

Surakarta akan melakukan penelitian yang berjudul “ Pengaruh terapi dzikir
terhadap kecemasan pasien pre operasi collum femur di kamar operasi RS Khusus
Orthopedi Karima Utama. Penelitian ini bertujuan melihat Pengaruh terapi dzikir
terhadap kecemasan pasien pre operasi collum femur di kamar operasi RS Khusus
Orthopedi Karima Utama.

A. Keikutsertaan untuk ikut penelitian

Keikutsertaan dalam penelitian ini bersifat sukarela. Keluarga pasien bebas

memilih untuk berpartisipasi atau menolak berpartisipasi dalam penelitian ini.

Bagi yang telah memutuskan untuk berpartisipasi dalam penelitian inipun masih

memiliki kebebasan untuk mengundurkan diri sebagai responden jika di kemudian

hari merasa bahwa jalannya penelitian ini merugikan.

B. Prosedur penelitian

Ibu/bapak keluarga pasien akan mendapatkan penjelasan dari peneliti

atau asisten peneliti terkait apa saja yang harus dilakukan sebagai

responden penelitian. Jika menyetujui untuk berpartisipasi sebagai

responden penelitian, Ibu akan diminta untuk mengisi dan

menandatangani Lembar Persetujuan Menjadi Responden. Prosedur

selanjutnya adalah ibu diminta untuk mengisi kuesioner yang telah

disiapkan dan akan diberikan terapi dzikir selama 30 menit.

C. Kewajiban subjek penelitian

Sebagai subjek penelitian, ibu berkewajiban mengikuti aturan atau

petunjuk penelitian seperti yang tertulis diatas. Bila ada yang belum jelas

maka bisa bertanya lebih lanjut kepada peneliti melalui nomor telepon:

08995351518.

D. Risiko efek samping dan penanganannya

Penelitian ini tidak menimbulkan efek samping karena tidak

menggunakan intervensi atau penggunaan obat maupun maupun tindakan

medis. Sejauh ini, pengisian kuesioner tidak memberikan efek samping

yang berarti dalam kehidupan sehari-hari.

E. Manfaat

Keuntungan yang didapatkan menjadi responden penelitian ini adalah ibu

mendapat terapi yang nantinya dapat dipraktikan secara mandiri dirumah.

F. Kerahasian

Semua informasi yang ibu berikan dalam penelitian ini, terutama yang

berkaitan dengan identitas diri akan dirahasiakan. Informasi tersebut

hanya akan diketahui oleh peneliti, asisten peneliti dan Ibu. Hasil

penelitian yang akan dipublikasikan tanpa menyertakan identitas

responden dan identitas diri akan diganti dengan menggunakan kode

yang hanya diketahui oleh peneliti. Data yang diberikan akan dijaga

kerahasiaannya dan dijaga penyimpanannya oleh peneliti sehingga yang

mengetahui data tersebut hanya responden dan peneliti.

G. Kompensasi

Peneliti tidak memberikan kompensasi (ganti rugi) kepada responden.

Peneliti akan memberikan materi yang sudah dijelaskan untuk dibawa

pulang.

H. Pembiayaan

Semua biaya yang berkaitan dengan penelitian ini dibiayayi oleh LPPM

ITS PKU Muhammadiyah Surakarta.

Akhir kata saya mengucapkan terimakasih yang sebear-besarnya

kepada Ibu yang telah ikut serta pada penelitian ini. Keikutsertaan Ibu

dalam penelitian ini akan menyumbangkan sesuatu yang sangat berguna

bagi ilmu pengetahuan di masa mendatang.

Setelah memahami berbagai hal yang menyangkut penelitian

diharapkan Ibu bersedia mengisi lenbar persetujuan yang telah saya

persiapkan.

Boyolali, Desember 2023

Dedi Sayoko