Lampiran 2

SURAT PENJELASAN UNTUK MENGAJUKAN PENELITIAN

1. Saya Awalin Yesika Agustin dari D-III Keperawatan Politeknik

Kementrian Kesehatan Kemenkes Surakarta bermaksud melakukan
penelitian dengan judul “Asuhan Keperawatan Pemenuhan Kebutuhan
Oksigenasi Pada Pasien Pneumonia Di RSUD Bung Karno Kota
Surakarta” dengan ini saya meminta anda untuk berpartisipasi dengan
sukarela.
2. Tujuan penelitian studi kasus ini adalah mendeskripsikan asuhan
keperawatan pemenuhan kebutuhan oksigenasi pada pasien pneumonia.
Penelitian akan berlangsung selama 3 hari perawatan, data yang diperoleh
dalam penelitian ini akan digunakan untuk kegiatan akademik.
3. Prosedur pengambilan data ini dilakukan dengan cara wawancara,
observasi, dan pemeriksaan fisik. Prosedur ini mungkin menyebabkan
ketidak nyamanan tetapi anda tidak perlu khawatir karena penelitian ini
untuk kepentingan pengembangan pelayanan keperawatan.
4. Keuntungan yang akan anda peroleh dalam keikutsertaan anda pada
penelitian ini adalah anda turut terlibat aktif mengikuti pengembangan
pelayanan keperawatan.
5. Apabila terjadi akibat yang tidak diinginkan, peneliti akan memberikan
biaya pemeriksaan sesuai dengan standart yang berlaku.
6. Peneliti akan memberikan tanda terimakasih kepada responden atas
partisipasinya dalam penelitian.
7. Peneliti akan merahasiakan nama pasien dengan mengguanakn nama
inisial, seluruh informasi yang diperoleh dari pasien akan dirahasiakan dan
hanya untuk kepentingan akademik/penelitian.
8. Partisipasi responden bersifat sukarela. Tidak ada paksaan responden dapat
menolak dan bisa mengundurkan diri dari penelitian ini kapan saja tanpa
diberikan sanksi.
9. Jika saudara setuju menjadi responden dalam penelitian ini, responden
diminta untuk menandatangani formulir persetujuan setelah penjelasan
(Informed Consent) sebagai responden penelitian.
10. Apabila saudara membutuhkan informasi atau ada pertanyaan yang perlu
disampaikan dalam penelitian ini, silahkan menghubungi peneliti dengan
nomor hp 085607531744 a/n Awalin Yesika Agustin.

Penulis

Awalin Yesika Agustin

Nim. P27220021059
 Lampiran 3

SURAT PERMOHONAN CALON RESPONDEN

Surakarta, ……………..2024

Kepada Yth.

Pasien Pneumonia Calon Responden Penelitian Di

RSUD Bung Karno Kota Surakarta

Dengan Hormat

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : Awalin Yesika Agustin

NIM : P27220021059

Kelas : 3B DIII Keperawatan

Institusi : Politeknik Kementrian Kesehatan Kemenkes Surakarta

Sedang melakukan penelitian dengan judul “Asuhan Keperawatan

Pemenuhan Kebutuhan Oksigenasi Pada Pasien Pneumonia Di RSUD Bung
Karno Kota Surakarta”

Penelitian ini tidak menimbulkan akibat yang merugikan bagi

Bapak/ibu/saudara/i sebagai responden. Kerahasiaan semua informasi yang
diberikan akan kami jjaga dan hanya digunakan untuk kepentingan penelitian. Jika
Bapak/ibu/saudara/i telah menjadi responden dan hal-hal yang memungkinkan
untuk mengundurkan diri dan untuk tidak ikut dalam penelitian. Apabila
Bapak/ibu/saudara/I menyetujui maka saya mohon ketersediaan untuk
menandatangani persetujuan dan menjawab pertanyaan-pertanyaan yang telah
disediakan.
 Lampiran 4

LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN

(INFORMED CONSENT)

Saya yang bertanda tangan di bawah ini, mahasiswa program studi DIII
Keperawatan Poltekkes Kemenkes Surakarta.

Nama : Awalin Yesika Agustin

NIM : P27220021059

Bermaksud melakukan penelitian :

Judul Penelitian :“Asuhan Keperawatan Pemenuhan Kebutuhan

Oksigenasi Pada Pasien Pneumonia Di RSUD Bung
Karno Kota Surakarta”

Tujuan Penelitian : Mendeskripsikan asuhan keperawatan pemenuhan

kebutuhan oksigenasi pada pasien pneumonia.
Manfaat Penelitian :

1. Bagi Institusi
Dengan adanya studi kasus ini dapat menjadi referensi tambahan bagi
penelitian selanjutnya, serta dapat menambah wawasan keilmuan
mengenai ilmu keperawatan medikal bedah kepada institusi pendidikan.
2. Bagi Rumah Sakit
Dengan adanya studi kasus ini bermanfaat untuk pemberian asuhan
keperawatan pemenuhan kebutuhan oksigenasi pada pasien pneumonia di
rumah sakit.
3. Bagi Pasien
Dengan adanya studi kasus ini dapat bermanfaat bagi pasien dengan
keluarganya yakni dapat mengetahui cara perawatan atau penanganan
yang benar agar pneumonia tidak terulang kembali.
Responden yang terlibat dalam penelitian ini akan dijamin
kerahasiaan data dan identitasnya. Data hanya digunakan untuk kebutuhan
penelitian, untuk kepentingan pendidikan dan pengembangan ilmu
pengetahuan.
Keuntungan yang diperoleh responden dalam keikutsertaan pada
penelitian ini yakni, mendapat penanganan pemenuhan oksigenasi pada
responden dan dapat membantu mengurangi dyspnea, serta penelitian ini
dapat bermanfaat bagi pengembangan ilmu keperawatan tentang
pemenuhan kebutuhan oksigenasi.
Kerugian yang dapat ditimbulkan dari penelitian ini akan menjadi
tanggung jawab peneliti dan responden berhak untuk menolak
berpartisipasi dalam penelitian tanpa ada biaya penalty.
Untuk terlaksananya kegiatan tersebut, saya memohon ketersediaan
anda untuk menjadi responden dalam penelitian ini. Saya mengucapkan
terima kasih atas ketersediaan dan kerja sama anda.
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama :
Usia :
Alamat :
Menyatakan bahwa
Telah mendapatkan penjelasan tentang penelitian “Asuhan Keperawatan
Pemenuhan Kebutuhan Oksigenasi Pada Pasien Pneumonia Di RSUD
Bung Karno Kota Surakarta” dengan tujuan untuk mendeskripsikan
asuhan keperawatan pemenuhan kebutuhan oksigenasi pada pasien
pneumonia.
1. Telah memahami tentang prosedur penelitian yang akan dilakukan,
serta tujuan dan manfaat penelitian
2. Telah diberikan waktu untuk bertanya dan berdiskusi oleh peneliti
Dengan pertimbangan diatas, tanpa ada paksaan dari pihak manapun, saya
menyatakan

BERSEDIA/ TIDAK BERSEDIA*

Untuk berpartisipasi menjadi responden dalam penelitian. Demikian

pernyataan ini saya buta untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Surakarta, ………………………..2024

Peneliti Responden

(……………………….) (………………………..)