39

BAB IV

LAMPIRAN

A. Lampiran 1
JADWAL PENELITIAN
(file landscape terpisah)

B. Lampiran 2

Naskah Penjelasan Responden

Subjek Penelitian
FAKTOR-FAKTOR YANG ADA HUBUNGAN KEJADIAN DEKUBITUS
PADA PENDERITA TIRAH BARING YANG DIRAWAT DI RSU
ANUTAPURA DAN RSU BUDI AGUNG PALU TAHUN 2018

Assalamualaikum wr., wb./ selamat pagi bapak/ibu, saya A.Muh Agus

Salim T mahasiswa Fakultas Kedokteran Universitas Alkhairaat Palu akan
melakukan penelitian tentang kejadian dekubitus pada penderita tirah
baring. Dekubitus merupakan masalah penting dalam bidang kesehatan.
Penanganan dalam meghadapi kasus ini perlu mendapatkan perhatian
yang nantinya sangat menentukan prediksi kemungkinan kesembuhan
atau kelanjutan penyakit Dekubitus. Itulah sebabnya saya ingin melakukan
penelitian ini, yang bertujuan untuk mengetahui faktor yang ada
hubungannya dengan kejadian dekubitus pada penderita tirah baring.
Hasil penelitian ini diharapkan dapat mengurangi angka kesakitan dan
kematian pada bapak/ibu, karena dengan mengetahui faktor yangb ada
hubungan dengan terjadinya dekubitus pada penderita tirah baring,
kejadian tersebut dapat dicegah dengan melakukan pengendalian faktor
yang bersangkutan.
 40

Semua bapak/ibu dengan tirah baring, termasuk bapak/ibu, saya

harapkan ikut pada penelitian saya ini. Memang tidak ada keuntungan
langsung bagi bapak/ibu, tetapi untuk mengetahui adanya hubungan
antara dekubitus dengan tirah baring. Sehingga angka kejadian dan
kematian pada penyakit ini dapat dikurangi.
Jika bapak/ibu setuju untuk berpastisipasi, maka sebelumnya saya
akan menanyakan beberapa hal, antara lain data pribadi bapak/ibu, Saya
juga akan menggunakan rekam medik bapak/ibu serta memeriksa status
gizi. Semua yang akan saya lakukan, Insha Allah, tidak akan mengganggu
kesehatan maupun perasaan ibu.
Pada saat bapak/ibu di rawat inap, saya akan melakukan pengamatan
dan pengambilan data dengan cara melakukan tanya jawab kepada
bapak/ibu.
Keuntungan mengikuti penelitian ini adalah bahwa anda dapat
memberikan kontribusi bagi peningkatan mutu pelayanan Rumah Sakit
kedepannya dan bagi pasien-pasien yang memiliki resiko tinggi dekubitus
dapat dicegah dan dikendalikan. Sehingga tidak ada lagi kesakitan dan
kematian yang bertambah, biaya bertambah, dan lamanya waktu
perawatan. Bapak/ibu tidak dikenakan biaya apapun dalam mengikuti
penelitian ini. Semua biaya yang ada hubungannya dengan penelitian ini
akan ditanggung oleh peneliti.
Disamping itu memberikan manfaat yang besar bagi ilmu pengetahuan,
akan memperoleh manfaat misalnya dengan diketahuinya faktor yang
mempengaruhi dekubitus. Karena itu kami akan sangat menghargai
keikutsertaan dan kepedulian bapak/ibu terhadap pengembangan ilmu
kedokteran.
Sekali lagi perlu bapak/ibu ketahui, bahwa keikut sertaan bapak/ibu
dalam penelitian ini bersifat sukarela tanpa paksaan, sehingga bapak/ibu
mempunyai hak untuk menolak ikut dalam penelitian ini. Demikian juga
bila terjadi hal-hal yang tidak memungkinkan bapak/ibu untuk terus ikut
dalam penelitian ini, maka bapak/ibu berhak untuk mengundurkan diri.
 41

Penolakan atau pengunduran diri bapak/ibu tersebut tidak mempengaruhi

pelayanan kesehatan yang seharusnya bapak/ibu dapatkan.
Bila bapak/ibu merasa masih ada hal yang belum jelas atau belum
dimengerti dengan baik, maka bapak/ibu dapat menanyakan atau minta
penjelasan pada saya : A.Muh Agus Salim T (telepon 082296412825)
Data penelitian ini akan dikumpulkan dan disimpan tanpa menyebutkan
nama bapak/ibu dalam arsip tertulis atau elektronik(komputer) yang tidak
bisa dilihat oleh orang lain selain peneliti atau tim dari Komisi Etik
Penelitian Kesehatan Fakultas Kedokteran UNISA. Kami meminta izin
pula menggunakan data bapak/ibu untuk secara tanpa nama kami sajikan
dalam bentuk lisan maupun tulisan.
Jika bapak/ibu setuju untuk berpartisipasi, diharapkan menandatangani
surat persetujuan mengikuti penelitian. Atas kesediaan dan kerjasamanya
di ucapkan terima kasih.

Identitas Peneliti DISETUJUI OLEH

Nama : A.Muh Agus Salim T KOMISI ETIK PENELITIAN

KESEHATAN FAK.
Alamat : Jln.Munif Rahman KEDOKTERAN UNISA
Perum.Taman Ria Estate
Kav.Sakura 6 Kec. Palu Tgl.
Barat Kel. Silae

Telepon: 082296412825

C. Lampiran 3

FORMULIR PERSETUJUAN MENGIKUTI PENELITIAN SETELAH

MENDAPAT PENJELASAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini, subyek dengan no. Kode :
 42

Setelah mendengar/membaca dan mengerti penjelasan yang diberikan

mengenai tujuan, manfaat, dan apa yang akan dilakukan pada penelitian
ini, dengan ini menyatakan setuju untuk ikut dalam penelitian ini. Saya
dengan ini juga menyetujui semua data saya yang dihasilkan pada
penelitian ini disajikan dalam bentuk lisan maupun tulisan.
Saya mengerti bahwa dari semua hal yang dilakukan oleh saudara A.Muh
Agus Salim T tidak akan menyebabkan masalah pada saya. Dan sayapun
yakin semua data saya akan disimpan dengan aman tanpa identitas saya.
Saya tau bahwa keikut sertaan saya ini bersifat sukarela tanpa paksaan,
sehingga saya bisa menolak ikut atau mengundurkan diri dari penelitian ini
tanpa kehilangan hak saya untuk mendapat pelayanan kesehatan. Juga
saya berhak bertanya atau meminta penjelasan pada peneliti bila masih
ada hal yang belum jelas atau masih ada hal yang ingin saya ketahui
tentang penelitian ini.
Saya juga mengerti bahwa semua biaya yang dikeluarkan sehubungan
dengan penelitian ini, akan ditanggung oleh peneliti. Demikian juga biaya
perawatan dan pengobatan bila terjadi hal-hal yang tidak diinginkan akibat
penelitian ini, akan dibiayai oleh peneliti.
TANDA TANGAN TGL/BLN/THN
Subyek . . . . . . . . .
Saksi 1 . . . . . . . . . .............
Saksi 2 . . . . . . . . . .............

Identitas Peneliti DISETUJUI OLEH

Nama : A.Muh Agus Salim T KOMISI ETIK PENELITIAN

KESEHATAN FAK. KEDOKTERAN
Alamat : Jln.Munif Rahman UNISA
Perum.Taman Ria Estate
Kav.Sakura 6 Kec. Palu Barat Tgl. .....................
Kel. Silae

Telepon: 081245255255
 43

D. Lampiran 4

SUSUNAN TIM PENELITI

Penelitian

FAKTOR-FAKTOR YANG ADA HUBUNGAN DENGAN KEJADIAN

DEKUBITUS PADA PENDERITA TIRAH BARING YANG DIRAWAT DI
RSU ANUTAPURA DAN RSU BUDI AGUNG PALU TAHUN 2017

No Nama Kedudukan Dalam Keahlian

Penelitian
.

1. A.Muh Agus Salim T Peneliti Utama Mahasiswa Fak.

Kedokteran Unisa
Palu
2. Dr. Wijoyo Halim Rekan Peneliti Dokter Ahli Saraf
M.Kes Sp.S (Pembiming 1)
3. dr. Fandy Rahmatu Rekan Peneliti Dokter Umum
(Pembimbing 2)

DAFTAR RIWAYAT HIDUP PENELITI

a. Data Peneliti

Nama : A.Muh Agus Salim T

Tempat Tanggal Lahir : Palopo, 04 Agustus 1995
Pekerjaan : Mahasiswa
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Agama : Islam
Kewarganegaraan : Indonesia
Alamat : Jln.Munif Rahman Perum.Taman Ria Estate
Kav.Sakura 6 Kec. Palu Barat Kel. Silae
 44

b. Riwayat Keluarga

Nama Ayah : Thamrin Jufri

Nama Bapak/ibu : Mahriani Mahmud
Anak ke empat dari empat bersaudara

c. Riwayat Pendidikan

No Nama Sekolah Tempat Tahun

1. TK TK Pembina Palopo 2000-2001

2. SD SDN 80 Lalebbata Palopo 2001-2007

3. SMP SMPN 1 Palopo 2007-2010

4. SMA SMAN 1 Palopo 2010-2013

5. PT PSPD FKIK UNISA Palu 2013-sekarang

 45

E. Lampiran 5

DAFTAR ALAT

Penelitian

FAKTOR-FAKTOR YANG ADA HUBUNGAN DENGAN KEJADIAN

DEKUBITUS PADA PENDERITA TIRAH BARING YANG DIRAWAT DI
RSU ANUTAPURA DAN RSU BUDI AGUNG PALU TAHUN 2017

No. Nama Alat Skala Jumlah

1. Lembar Kuisioner Eksampel

2. Lembar Case Report Eksampel

3. Meteran
 46

F. Lampiran 6
CASE REPORT

FAKTOR-FAKTOR YANG ADA HUBUNGAN DENGAN KEJADIAN

DEKUBITUS PADA PENDERITA TIRAH BARING YANG DIRAWAT DI
RSU ANUTAPURA DAN RSU BUDI AGUNG PALU TAHUN 2017

a. Registrasi

Tempat Yankes :
Tanggal :
Penolong :

b. Data
No. responden :

c. Pemeriksaan Status Gizi

1. LLA :
 47

Kuesioner Penelitian

FAKTOR-FAKTOR YANG ADA HUBUNGAN KEJADIAN DEKUBITUS

PADA PENDERITA TIRAH BARING YANG DIRAWAT DI RSU
ANUTAPURA DAN RSU BUDI AGUNG PALU TAHUN 2018

1. Identitas Responden
Jawaban
 Nomor Kode Responden:
 Umur : Tahun
 48

G. Lampiran 7

Daftar Biaya Penelitian

Rincian Anggaran dan Sumber Dana

Sumber
No Anggaran Jumlah
Dana
1 Penulisan Rp. 150.000,-

Biaya Administrasi
2 Rp. 75.000,-
Rekomendasi Etik

3 Transportasi Rp. 100.000,-

Biaya Penggandaan Rp. 150.000,-

4
Formulir

Biaya Penggandaan
5 Rp. 200.000,- Mandiri
Dokumen

6 Beli Alat Penelitian Rp. 200.000,-

7 ATK Rp. 350.000,-

Honorarium pembantu
8 Rp. 500.000,-
peneliti.

10 Lain-lain Rp. 200.000,-

TOTAL BIAYA Rp. 1.925.000