UNIVERSITAS INDONESIA MAJU

KOMISI ETIK PENELITIAN KESEHATAN

Gedung Hz. Jl. Harapan No. 50 Lenteng Agung Jakarta Selatan 12610
Telp: (021) 78894043. Fax: (021) 78894045
Email: kepkuima@gmail.com

FORMULIR PERMOHONAN PERSETUJUAN ETIK PENELITIAN KESEHATAN

DEPARTEMEN ETIK RISET DAN PUBLIKASI ILMIAH
UNIVERSITAS INDONESIA MAJU

Bersama ini kami mohon bantuan, agar Komite Etik Penelitian Kesehatan UIMA dapat
memberikan keterangan lolos kaji Etik (ethical approval) untuk protokol Penelitian kami yang
terdiri dari :

A. Umum
Judul Penelitian : Hubungan Kelengkapan Imunisasi, Penyakit Infeksi Dan Pola
Pemberian Makanan Pada Balita Usia 12-59 Bulan Dengan Kejadian Stunting Di
Puskesmas Labuan Tahun 2022
Ketua Pelaksana : Murdiyaningsih
1. Bidang Keahlian : Kebidanan
2. Nama Institusi : Universitas Indonesia Maju
3. Alamat Institusi : Jl. Harapan no.50, RT 2 RW. 7 lenteng agung kec. jagakarsa kota
jakarta selatan
4. Nama Orang yang dihubungi bila terjadi sesuatu : Asep Saepullah
5. Nomor telepon yang dihubungi bila terjadi sesuatu : 08770555460
B. Tim Peneliti
1. Apakah ada daftar nama tim Peneliti : Ya Tidak
2. Apakah tercantum keahlian tim peneliti : Ya Tidak
3. Apakah tercantum Curriculum Vitae Ketua pelaksana : Ya Tidak
C. Kerahasiaan Subjek
1. Apakah subjek di jamin kerahasiaannya : Ya Tidak
2. Apakah spesimen terjaga kerahasiaannya : Ya Tidak
3. Apakah data pasien terjaga kerahasiaannya :
Ya Tidak
D. Pernyataan
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : Murdiyaningsih
Bertindak sebagai : Peneliti
Bermaksud mengajukan penelitian dan telah membaca, mengisi dan mengerti tentang isi
formulir ini dan bertanggung jawab terhadap pelaksanaan penelitian tersebut di atas
sesuai dengan Protokol Penelitian dan seluruh isi formulir ini.

Terlampir kami sampaikan :

a. Formulir Etik Penelitian

 UNIVERSITAS INDONESIA MAJU
KOMISI ETIK PENELITIAN KESEHATAN
Gedung Hz. Jl. Harapan No. 50 Lenteng Agung Jakarta Selatan 12610
Telp: (021) 78894043. Fax: (021) 78894045
Email: kepkuima@gmail.com

b. Protokol Penelitian
c. Formulir Informed Consent
d. Instrumen Penelitian
e. Surat Pernyataan Bebas Plagiarisme
f. Surat Balasan Penelitian dari tempat penelitian
g. Bukti transfer

Jakarta, 15 Februari, 2023

(Murdiyaningsih)