SK Rektor Universitas Esa Unggul

No.9/SK-R/UEU/V/2016
Tanggal 2 Mei 2016
F11-KEP-UEU-2016

KOMISI ETIK PENELITIAN UNIVERSITAS ESA UNGGUL

Jl. Arjuna Utara, Kebon Jeruk, Jakarta Barat
Telp. 021-5674223 Fax. 021- 5674248

FORMULIR PERMOHONAN KAJI ETIK PENELITIAN

1. Kelengkapan Protokol:
a. Formulir Permohonan Kaji Etik Penelitian Esa Unggul (1 asli, 3 kopi) harus diisi dengan
lengkap dan jelas
b. Protokol Penelitian (1 kopi)
c. Informasi untuk calon subjek (4 kopi ) - hanya untuk penelitian pada subjek manusia
d. Susunan tim peneliti dan CV/Biodata Peneliti Utama
e. Persetujuan Kepala institusi yang berwenang
f. Bukti transfer dana kaji etik
g. Sertifikat Good Clinical Practice (GCP)

2. Peneliti utama:
a. Nama peneliti (dengan gelar) : :
Andri Setiaawan Senjaya, Amd.Gz
b. Spesialisasi/keahlian : Ahli Gizi
c. Jabatan/Kedudukan : Mahasiswi
d. Asal institusi penelitian : Universitas Esa Unggul
e. No Telp (yang bisa dihubungi) :
081286292821

3. Judul penelitian:

Hubungan antara Tingkat Kecukupan Energi, Protein, Tingkat Depresi dan Status Gizi Lansia
di Panti Wisma Mulia Kowani Jakarta Barat Tahun 2017

Page 1
4. Apakah penelitian ini bersifat multisenter? √ Tidak Ya

5. Bila multisenter, jelaskan tempat dan nama penelitinya:

No Tempat Penelitian Nama Peneliti

1
2
3
4

6. Jenis protokol ini: √ Protokol awal Protokol kaji ulang (lnjutan)

7. Subjek: Penderita √ Non-penderita

8. Jumlah subjek: 60 orang

9. Perkiraan waktu yang dapat diselesaikan untuk setiap subjek: ± 15 menit

10. Ringkasan usulan penelitian yang mencakup obyektif/tujuan penelitian, manfaat/relevansi

dari hasil penelitian dan alasan/motivasi untuk melakukan penelitian

11. Manfaat:
1) Bagi Prodi Ilmu Gizi
Penelitian ini diharapkan dapat menambah wawasan dan pengetahuan
tentang faktor-faktor yang mempengaruhi status gizi lansia serta menjadi bahan
referensi dalam merencanakan, melaksanakan dan mengevaluasi program
perencanaan gizi serta penanganan masalah gizi untuk meminimalisir
kemungkinan terjadinya permasalahan gizi pada lansia.
2) Bagi Peneliti
Sebagai salah satuu persyaratan untuk memeperoleh gelar sarjanan (S1) Gizi
di Univeritas Esa Unggul Jakarta dan sebagai sarana pembelajaran dalam
melakukan penelitian, sekaligus mempraktikkan ilmu yang telah didapat serta

Page 2
 dapat mengetahui faktor-faktor yang mempengaruhi status gizi lansia secara
jelas.
3) Bagi Komunitas
Diharapkan dapat menjadi acuan dan petimbangan untuk menentukan
kebijakan serta langkah-langkah strategis dalam penanggulangan masalah gizi
pada lansia di Panti Werdha Wisma Mulia Kowani Jakarta Barat.

12. Alasan:

Meningkatnya status kesehatan masyarakat dapat ditunjukkan oleh

meningkatnya angka harapan hidup. Angka Harapan Hidup (AHH) waktu lahir
penduduk DKI Jakarta dari tahun ke tahun terus mengalami peningkatan yang
bermakna. Menurut data estimasi parameter demografi yang dikeluarkan BPS
Provinsi DKI Jakarta, angka harapan hidup penduduk DKI Jakarta setiap tahunnya
terus meningkat. Pada tahun 2000 angka harapan hidup (AHH) penduduk DKI
Jakarta tercatat 71,9 tahun, dalam kurun waktu sepuluh tahun angka ini terus
merangkak naik menjadi 76,2 pada tahun 2009. Diamati menurut jenis kelamin, AHH
pada perempuan selalu lebih tinggi dibanding AHH laki-laki. Data terakhir pada tahun
2010 memperlihatkan AHH perempuan mencapai usia 78 tahun sedangkan AHH
laki-laki 74,4 tahun (Depkes, 2012). Proses penuaan juga mengakibatkan gangguan
kesehatan seperti penurunan sistem pencernaan, sistem pernapasan, sistem endokrin,
sistem - sistem kardiovaskuler hingga penurunan kemampuan musculoskeletal yang
pada akhirnya akan menjadi faktor predisposisi timbulnya masalah kekurangan zat
gizi yang dapat memengaruhi status gizi usia lanjut.

Golongan lanjut usia (lansia) sangat rawan terhadap kelebihan atau

kekurangan zat gizi. Hal ini dikarenakan kebutuhan gizi pada lansia mengalami
perubahan akibat meningkatnya morbiditas dan penyakit degeneratif seperti tekanan
darah tinggi, serangan jantung, serta penyakit kronis lainnya. Selain itu, pengaruh
lingkungan dan sosial ekonomi, juga menyebabkan konsumsi menjadi tidak
seimbang. Lansia yang hidup sendiri atau ditinggal oleh orang yang dicintai tanpa ada
dukungan dari teman dan keluarga dapat berdampak pada perubahan status gizi atau
pemenuhan kebutuhan gizi.

Page 3
13. Penelitian ini bersifat:
Eksperimental

√ Observasional
Hanya menggunakan:

Bahan biologik tersimpan/tersisa

Data rekam medis

√ Teknik wawancara
Tidak menggunakan bahan apa pun terkait manusia atau hewan coba

14. Nyatakan pendapat Anda tentang masalah etik serta bahaya yang potensial timbul dalam
penelitian ini dan cara mengatasinya:

15. Jelaskan prosedur penelitian/eksperimen (dosis, frekuensi dan cara pemberian obat, prosedur,
jumlah dan frekuensi pengambilan darah/spesimen lainnya, prosedur invasif, efek samping
potensial, dll) :
Penelitian ini melakukan wawancara kepada responden untuk mengisi kuesioner
karakteristik, tingkat kecukupan energi, protein, tingkat depresi dan status gizi.

16. Bila penelitian ini menggunakan orang sakit dan memberikan manfaat potensial untuk subjek
yang bersangkutan, uraikan manfaat itu:
Penelitian tidak dilakukan kepada orang sakit.

17. Apakah penelitian ini menggunakan vulnerable subjects (mis. pasien psikiatri, anak kecil,
wanita hamil, pasien onkologi, anggota tentara, narapidana, dll)?
Tidak Ya
√

18. Jelaskan nama dokter yang bertanggung jawab dan kompeten menjaga
kesehatan/keselamatan subjek:
Nama dokter: Bidang spesialisasi/keahlian:

19. Apakah subjek penelitian ini diberi uang?

Ya √ Tidak

Bila ya, diberi berapa banyak?

-
20. Apakah subjek penelitian ini diasuransikan?
Ya Tidak
√

Page 4
21. Bila tidak diasuransikan, apakah ia diberi ganti rugi oleh sponsor/peneliti bila timbul dampak
negatif akibat perlakuan penelitian?
√ Ya Tidak

22. Jelaskan nama anggota tim peneliti yang sudah memiliki sertifikat GCP (Good Clinical
Practice) dan lampirkan sertifikat2 tersebut bersama dokumen ini:
Enumerator dalam penelitian ini berjumlah lima orang, pendidikan terakhir yaitu D3 Gizi dan
satu orang perawat dengan pendidikan D3 Keperawatan.
No Nama Keahlian

1. Manotari Sinambela P, Amd. Gz Ahli Gizi

2.

3.

4.

5.

23. Nama dan alamat tim peneliti dan sponsor:

Nama Institusi/perusahaan Telepon
Peneliti utama Andri Setiawan Senjaya, Amd.Gz Universitas Esa 081286292821
Unggul
Sponsor
Peneliti lain Manotari Sinambela P, Amd. Gz Universitas Esa 081347426544
Unggul

24. Tempat pelaksanaan penelitian ini adalah:

Nama institusi/tempat pelaksanaan penelitian:
Panti Werdha Wisma Mulia Kowani Jakarta Barat

25. Data berikut diisi bila penelitian ini menyangkut uji klinik obat:
Obat yang diuji Obat pembanding
Nama dagang - -
Nama generik - -

Page 5
 Kelas farmakologik - -
Obat uji ini: Sudah dapat ijin edar belum dapat ijin edar
di Indonesia di Indonesia

26. Waktu penelitian direncanakan

a. Mulai: 2 Januari 2018 Selesai: 06 Januari 2018

Nama Lengkap Tanda Tangan

Peneliti Utama Andri Setiawan Senjaya,
Amd.Gz.
Pembimbing Skripsi Vitria Melani, S.Si.,M.Si.

Dekan/Ka.Prodi Mury Kuswari, S.Pd., M.Si.

Page 6