FORMULIR 1

INFORMASI UMUM DAN ETIK PROPOSAL PENELITIAN

Nomor: 3 2 1 0 0 0
A. Data Penelitian

1 Nama peneliti dan gelar: Lola Trhesia Martini Siagian, Amd. Keb
Strata pendidikan dan S1 Kebidanan
bidang keilmuan:
Peneliti anggota: 1.Lola Trhesia M.S 2.
3. 4.
Jabatan/Kedudukan: Ketua Peneliti
Telp: 082111159807 e-mail:
lolatrhesia@gmail.com
2 Asal instansi: Universitas Achmad Yani Alamat:
kampus 2 Universitas
Jendral Acmad Yani.
Jl. Brawijaya, Ambar
Ketawang, Gamping.
Kab: Sleman
Kota: Yogyakarta
Kode pos: 55281
Tlpn/fax/e-mail:
(0274) 4342000

Pembimbing penelitian: 1. Ibu K 2. Ibu N

Sumber dana: 1. Pribadi 2.
3 Judul penelitian:

Bidang penelitian: Keperawata √ Perekam Kedokteran

n Kebidanan medis
Teknologi Lainnya:
Farmasi bank darah
Subjek penelitian: √ Manusia Hewan Sampel Data
biologi Sekunder
Lainnya:

Multisenter: √ Tidak Ya, sebutkan senter utama dan senter

satelit:
Tempat penelitian: SMPN 3 SLEMAN KOTA YOGYAKARTA
Waktu penelitian: Dilakukan pada bulan Agustus- September 2022
Waktu pengambilan data: Agustus- September 2022

1
 4 Alokasi dana penelitian: Rp. 1.000.000

B. Etik Penulisan

1 Alasan pemilihan masalah penelitian:

Angka kejadian dismenorea pada remaja di Asia yang cukup tinggi yaitu adalah 74.5%.
Dismenorea adalah masalah yang cukup megganggu pada remaja yang dapat
menyebabkan terganggunya aktifitas. Adanya yoga sebagai therpy non farmakologi
menurut teori dan beberapa penelitian dapat menurunkan angka kesakitan pada
dismenorea. Inllah alasan peneliti melakukan penelitian tersebut.

2 Tujuan penelitian:

Untuk mengetahui pengaruh yoga terhadap perubahan skala dismenorea pada

siswi kelas VII di SMPN 3 Sleman Kota Yogyakarta.

Untuk mengidentifikasi skala dismenorea sebelum dilakukan yoga pada

siswi kelas VII di SMPN 3 Sleman Kota Yogyakarta.

Untuk mengidentifikasi skala dismenorea sesudah dilakukan yoga pada

siswi kelas VII di SMPN 3 Sleman Kota Yogyakarta.

Untuk menganalisa pengaruh yoga terhadap perubahan skala dismenorea

pada siswi kelas VII di SMPN 3 Sleman Kota Yogyakarta.

3 Manfaat penelitian:

1. Bagi Institusi Tempat Penelitian

Hasil dari penelitian ini diharapkan dapat menjadi bahan pertimbangan
dalam menerapkan yoga untuk mengurangi nyeri saat menstruasi
(dismenorea) pada siswi SMPN 3 Sleman Kota Yogyakarta.

2. Bagi Institusi Pendidikan

Dengan adanya penelitian ini dapat menambah wawasan keilmuan dan
mengembangkan teori dan praktikum khususnya pada bidang kebidanan
dalam pengobatan non farmakologis yaitu dengan yoga untuk
menurunkan nyeri saat menstruasi (dismenorea).

2
 3. Bagi Peneliti
Penelitian ini memberikan pengetahuan yang berharga bagi peneliti,
sehingga dapat menerapkan pengalaman-pengalaman ilmiah yang
diperoleh untuk pekerjaan dan penelitian yang akan datang.

4 Apakah jenis pendekatan penelitian Kualitatif Studi Pre-

yang Anda gunakan: Observasional experiment
study

True-experiment
√ Pendekatan lainnya,sebutkan: One Group Pra-
Post Test Design

5 Siapakah unit sampel Individu Keluarga Masyarakat √ Lainnya:

Anda? Atau komunitas SISWI SMP

6 Sebutkan jumlah Populasi berjumlah 70 siswi

populasi dan sampel Sample berumlah 25 siswi
Anda:

7 Sebutkan metode Penelitian eksperimental

sampel yang Anda
gunakan:

8 Apakah terdapat kelompok √ Tidak

pembanding/kontrol? Ya, sebutkan cara pembagian dan
mendapatkannya:

9 Apakah terdapat randomisasi dalam √ Tidak

sampel? Ya, sebutkan caranya merandom

10 Jenis data yang Anda pakai adalah? √ Primer Sekunder Lainnya:

11 Jelaskan bagaimana cara Anda mengambil/mendapatkan data:

Prosedur pengumpulan data dimulai dari :

1. Peneliti meminta surat ijin penelitian kepada Universitas Achmad

Yani Yogyakarta prodi Kebidanan.
2. Peneliti datang ke SMPN 3 Sleman Kota Yogyakarta untuk meminta
ijin mengadakan penelitian di tempat tersebut dengan membawa
surat ijin dari Universitas Achmad Yani Yogyakarta prodi
Kebidanan.
3. Sebelum penelitian dilakukan, peneliti berkoordinasi dengan guru
untuk mengumpulkan semua siswi kelas VII.
4. Setelah semua siswi terkumpul, peneliti menjelaskan tentang
penelitian yang akan dilakukan.
5. Peneliti kemudian mendata semua siswi yang sering mengalami
dismenorea.

3
 6. Setelah terkumpul, peneliti memberitahu semua siswi yang sering
mengalami dismenorea untuk tetap tinggal di tempat. Peneliti
menanyai kapan biasanya mengalami menstruasi dan menghimbau
agar tidak mengkonsumsi obat penghilang nyeri apabila merasakan
dismenorea. Peneliti dan seluruh siswi yang sering mengalami
dismenorea kemudian melakukan latihan awal gerakan yoga
secara bersama-sama.

7. Saat penelitian, bagi siswi yang bersedia menjadi responden, siswi

tersebut dipersilahkan untuk mengisi inform consent.
8. Peneliti mengambil data awal yaitu data skala dismenorea sebelum
dilakukan intervensi yoga dengan memberikan lembar pengukuran
skala nyeri NRS pada masing-masing siswi untuk diisi sesuai dengan
nyeri yang dirasakan.
9. Kemudian setelah data terkumpul, peneliti memandu secara
langsung intervensi yoga yang dilakukan sesuai dengan SOP
sebanyak 3 kali selama 45 menit.
10. Setelah intervensi selesai, peneliti memberikan lembar
pengukuran skala nyeri kembali untuk pengambilan data akhir.
11. Peneliti mengumpulkan lembar pengukuran yang telah diisi oleh
responden dan memeriksa kelengkapannya.
12. Peneliti melakukan pengolahan dan analisa data dari data awal
dan akhir dari responden.

12 Adakah kriteria inklusi, eksklusi, serta kriteria drop out? Sebutkan

Inklusi: 1. Usia: 12-19 tahun
2. Dismenore
Eklusi:
1. Belum Haid
2. Tidak mengalami haid
Drop Out: Tidak mengikuti kegiatan penelitian.

13 Jelaskan teknik analisis data yang akan Anda gunakan?

Data dalam penelitian ini diklasifikasikan menjadi 2 yaitu data umum dan data
khusus. Data umum meliputi karakteristik responden berdasarkan usia, usia
pertama kali haid (menarche), lama haid dan hari haid responden.

Sedangkan data khusus meliputi hasil pengukuran skala nyeri saat menstruasi
(dismenorea) sebelum dan sesudah dilakukan yoga serta hasil analisa
pengaruh yoga terhadap perubahan skala dismenorea. Data umum dan data
khusus yang berbentuk numerik keduanya disajikan dalam bentuk tendensi
sentral meliputi mean, modus, median, standar deviasi, maksimum dan
minimum.

4
 Dalam penelitian ini analisa bivariat dilakukan untuk mengetahui pengaruh
yoga terhadap perubahan skala dismenorea. Skala data yang digunakan
adalah numerik. Data yang diperoleh pada saat pretest dan posttest
dikumpulkan, kemudian di analisa menggunakan uji statistik Paired T Test (T
test berpasangan) dengan program SPSS 16. Alasan peneliti menggunakan uji
ini karena Uji Paired T Test.

Merupakan uji statistik yang digunakan untuk menentukan perbedaan antara

2 variabel yang masih dalam satu kelompok atau dapat juga diartikan untuk
mengukur perbedaan sampel yang sama tapi mengalami 2 kali perlakuan
yaitu perlakuan I (sebelum) dan perlakuan II (sesudah) (Sani, 2016). Adapun
syarat yang harus dipenuhi dalam menggunakan uji ini adalah data harus
berdistribusi normal (Pamungkas dkk, 2016).

Untuk mengetahui data tersebut berdistribusi normal atau tidak yaitu dengan
melakukan uji normalitas data menggunakan Kolmogorov Smirnov denganα =
0,05. Apabila nilai signifikasi > α = 0,05 artinya data berdistribusi normal
(Riwidikdo, 2013). Jika data tidak berdistribusi normal, maka Uji Paired T Test
tidak valid untuk dipakai sehingga disarankan untuk memakai uji statistik
pengganti yaitu menggunakan uji Wilcoxon (Pamungkas dkk, 2016).
Interpretasi data pada uji Paired T Test dapat dilihat dari hasil signifikasi

pengolahan SPSS yaitu jika nilai signifikasi < 0,05 maka H0 ditolak dan jika
nilai signifikasi pada output > 0,05 maka H0 diterima (Sujarweni, 2015).

Dengan kata lain jika hasil signifikasi pengolahan SPSS nilainya < 0,05 maka H0
ditolak berarti ada pengaruhyoga terhadap perubahan skala dismenorea,
begitu pula sebaliknya.

14 Adakah penelitian yang judulnya √ Tidak ada

sama dengan penelitian Anda? Ada, sebutkan author, tahun penelitian, dan
lokasi penelitiannya:

15 Tahun berapakah referensi paling lama yang Anda pakai?lampirkan

16 Bagaimanakah Atasan-bawahan
hubungan peneliti √ Guru/dosen-murid/mahasiswa
dengan subjek Perawat-Klien
penelitian: Lainnya, sebutkan:

17 Berapa lama data penelitian akan Anda simpan? 5 tahun

18 Bagaimana cara Anda menjaga kerahasiaan isi dokumen penelitian?

Menghormati privasi, dibuatnya anonimisasi pada data, data disimpan pada satu
tempat dan tidak boleh dibocorkan pada orang lain.

5
C. Etik Penelitian

C1 Etika Utama Penelitian

1 Uraikan, apa yang akan Anda lakukan terkait wujud penghargaan terhadap martabat
subjek penelitian dan penghargaan otonominya:

Prinsip ini mengandung hak subjek untuk mendapatkan perlakuan yang adil dan hak
mereka untuk mendapatkan keleluasaan pribadi.
1. Hak mendapatkan perlakuan yang adil berarti subjek mempunyai hak yang sama,
sebelum, selama, dan setelah partisipasi mereka dalam penelitian. Perlakuan yang
adil mencakup aspek-aspek sebagai berikut:
2. Seleksi subjek yang adil dan tidak diskriminatif.
3. Perlakuan yang tidak menghukum bagi mereka yang menolak atau mengundurkan
diri dari kesertaannya dalam penelitian, walaupun dia pernah menyetujui untuk
berpartisipasi.
c.       4.  Penghargaan terhadap semua persetujuan yang telah dibuat antara peneliti atau
subjek, termasuk prosedur dan pembayaran atau  tunjangan yang telah dijanjikan.
d.       5. Subjek dapat mengakses penelitian setiap saat diperlukan untuk mengklarifikasi
informasi.
e.       6. Subjek dapat mengakses bantuan professional yang sesuai apabila terjadi gangguan
fisik atau psikologis.
f.     7.  Mendapatkan penjelasan, jika diperlukan yang tidak diberikan sebelum penelitian
dilakukan atau mengklarifikasi isu yang timbul selama penelitian.
g.      8. Perlakuan yang penuh rasa hormat selama penelitian

2 Uraikan, apa yang akan Anda lakukan terkait aspek manfaat dan tidak merugikan subjek
penelitian:
Sample dari penelitian ini adalah siswi yang mengalami dismenorea, dimana penelitian
melakukan tindakan yoga sebagai suatu tindakan untuk mengurangi nyeri tersebut. Hal
ini dapat mengurangi pemakaian obat atau farmakologi sebagai cara menghilangkan
dismenorea.
Yoga dapat dilakukan tanpa mengeluarkan biaya dan dapat dilakukan kapan saja saat
haid untuk mengurangi dismenorea.

3 Sebutkan manfaat dari penelitian Anda. Apakah penelitian Anda bermanfaat langsung
bagi subjek penelitian?
Ya, karena dapat mengurangi nyeri pada dismenore yang dialami, dpt dilakukan sendiri,
kapn da diman saja.

6
4 Adakah risiko fisik, psikologis, maupun sosial yang akan diterima oleh subjek penelitian
akibat penelitian Anda? Sebutkan:
Keseleo akibat salah gerakan

5 Kalau ada risiko penelitian, bagaimanakah cara Anda memanajemen dan meminimalkan
risiko tersebut?
Mempergakan gerakan terlebih dahulu, memberikan teori, melakuan pemanasan
sebelum dilakukan gerakan, memperhatikan siswi saatmelakukan gerakan tersebut.

6 Apakah risiko yang ada lebih besar dampaknya Ya √ Tidak

daripada manfaat yang akan dirasakan oleh subjek
penelitian?

7 Uraikan cara Anda menjaga kesejahteraan dan keselamatan subjek penelitian?

Menjaga privasi, memperagakan gerakan (memastikan siswi dapt melihat dengan jelas),
mempersilahkan siswi untuk bertanya jika merasa belum jelas.

8 Uraikan bagaimanakah cara Anda dalam pembagian beban dan manfaat kepada subjek
penelitian?
Latihan dilakukan kurang lebih 45 menit, dilakukan secara bersama-sama.

9 Apakah Anda mengikutsertakan kelompok rentan dalam penelitian? Ya √ Tidak

Anak-anak Ibu hamil Pasien Ada Kelompok

gangguan hubungan lainnya,
jiwa tertentu: sebutkan
guru-murid,
atasan-
bawahan

10 Uraikan cara Anda menghormati harkat martabat, kesejahteraan, keselamatan, dan

kesehatan pada kelompok rentan tersebut?

1. Hak mendapatkan perlakuan yang adil berarti subjek mempunyai hak yang sama,
sebelum, selama, dan setelah partisipasi mereka dalam penelitian. Perlakuan yang
adil mencakup aspek-aspek sebagai berikut:
2. Seleksi subjek yang adil dan tidak diskriminatif.
3. Perlakuan yang tidak menghukum bagi mereka yang menolak atau mengundurkan
diri dari kesertaannya dalam penelitian, walaupun dia pernah menyetujui untuk
berpartisipasi.
c.       4.  Penghargaan terhadap semua persetujuan yang telah dibuat antara peneliti atau
subjek, termasuk prosedur dan pembayaran atau  tunjangan yang telah dijanjikan.
d.       5. Subjek dapat mengakses penelitian setiap saat diperlukan untuk mengklarifikasi

7
 informasi.
e.       6. Subjek dapat mengakses bantuan professional yang sesuai apabila terjadi gangguan
fisik atau psikologis.
f.     7.  Mendapatkan penjelasan, jika diperlukan yang tidak diberikan sebelum penelitian
dilakukan atau mengklarifikasi isu yang timbul selama penelitian.
g.      8. Perlakuan yang penuh rasa hormat selama penelitian

C2 Proses Informed Consent (Persetujuan Setelah Penjelasan)

1 Apakah penelitian Anda menggunakan informed √ Ya Tidak

consent/Persetujuan Setelah Penjelasan (PSP)?kalau
ya, lampirkan

2 Apabila penelitian Risiko penelitian minimal

Anda mengabaikan Kesejahteraan/hak peserta dilindungi
PSP? Pilih alasan Anda Penelitian sulit dilakukan tanpa pengabaian PSP
Informasi yang sesuai tetap diberikan
Mendapat persetujuan komisi etik
√ Alasan lain: Suatu penelitian tidak kuat jika tidak ada PSP
karena tidak ada bukti persetujuan.

3 Uraikan cara Anda mengikutsertakan calon subjek dalam penelitian?

Prosedur pengumpulan data dimulai dari :

1. Peneliti meminta surat ijin penelitian kepada Universitas Achmad Yani

Yogyakarta prodi Kebidanan.
2. Peneliti datang ke SMPN 3 Sleman Kota Yogyakarta untuk meminta
ijin mengadakan penelitian di tempat tersebut dengan membawa
surat ijin dari Universitas Achmad Yani Yogyakarta prodi Kebidanan.
3. Sebelum penelitian dilakukan, peneliti berkoordinasi dengan guru
untuk mengumpulkan semua siswi kelas VII.
4. Setelah semua siswi terkumpul, peneliti menjelaskan tentang
penelitian yang akan dilakukan.
5. Peneliti kemudian mendata semua siswi yang sering mengalami
dismenorea.

6. Setelah terkumpul, peneliti memberitahu semua siswi yang sering

mengalami dismenorea untuk tetap tinggal di tempat. Peneliti
menanyai kapan biasanya mengalami menstruasi dan menghimbau
agar tidak mengkonsumsi obat penghilang nyeri apabila merasakan
dismenorea. Peneliti dan seluruh siswi yang sering mengalami
dismenorea kemudian melakukan latihan awal gerakan yoga secara
bersama-sama.
7. Saat penelitian, bagi siswi yang bersedia menjadi responden, siswi
tersebut dipersilahkan untuk mengisi inform consent.
8
 8. Peneliti mengambil data awal yaitu data skala dismenorea sebelum
dilakukan intervensi yoga dengan memberikan lembar pengukuran
skala nyeri NRS pada masing-masing siswi untuk diisi sesuai dengan
nyeri yang dirasakan.
9. Kemudian setelah data terkumpul, peneliti memandu secara langsung
intervensi yoga yang dilakukan sesuai dengan SOP sebanyak 3 kali
selama 45 menit.
10. Setelah intervensi selesai, peneliti memberikan lembar pengukuran
skala nyeri kembali untuk pengambilan data akhir.
11. Peneliti mengumpulkan lembar pengukuran yang telah diisi oleh
responden dan memeriksa kelengkapannya.
12. Peneliti melakukan pengolahan dan analisa data dari data awal dan
akhir dari responden.

4 Jelaskan cara Anda melakukan informed consent/PSP?

1. Saat penelitian, bagi siswi yang bersedia menjadi responden, siswi

tersebut dipersilahkan untuk mengisi inform consent.
2. Peneliti mengambil data awal yaitu data skala dismenorea sebelum
dilakukan intervensi yoga dengan memberikan lembar pengukuran
skala nyeri NRS pada masing-masing siswi untuk diisi sesuai dengan
nyeri yang dirasakan.
3. Kemudian setelah data terkumpul, peneliti memandu secara langsung
intervensi yoga yang dilakukan sesuai dengan SOP sebanyak 3 kali
selama 45 menit.
4. Setelah intervensi selesai, peneliti memberikan lembar pengukuran
skala nyeri kembali untuk pengambilan data akhir.
5. Peneliti mengumpulkan lembar pengukuran yang telah diisi oleh
responden dan memeriksa kelengkapannya.

5 Apakah Anda menggunakan umbrella consent Ya √ Tidak

( consent yang dapat berlaku untuk seterusnya
penelitian)?kalau iya, lampirkan

6 Apakah ada inducement (rangsangan,insentif, √ Ya Tidak

pemikat) yang Anda berikan kepada responden agar
mau ikut penelitian?

7 Dalam hal apa sajakah kompensasi Anda berikan Transport

kepada subjek penelitian? Uang makan
Uang pengasuhan anak
Penggantian penghasilan
mata pencaharian yang tersita
waktunya
√ Lainnya, sebutkan: Makan

9
 siang

8 Apakah bentuk inducement (rangsangan,insentif, Uang, sebutkan nominalnya:

pemikat) yang Anda berikan?
Barang, sebutkan jenisnya:

√ Lainnya, sebutkan:
Nasi kotak

9 Bentuk kompensasi seperti apakah yang akan Anda berikan kepada subjek apabila terjadi
efek samping, kerugian, maupun hal yang tidak diharapkan dalam penelitian Anda?
Uang sebesar 300.000

10 Bagaimanakah cara Anda menjaga kerahasiaan informasi subjek penelitian?

Menghindari menyimpan pada tempat yang mudah terlihat
Anonimus
Menyimpan pada tempat yang aman

D. PERNYATAAN PENELITI

1 Apakah peneliti pernah terlibat kasus hukum atau √ Tidak

menerima sanksi terkait penelitian? Ya, sebutkan:

2 Apakah sebelumnya pernah mengajukan persetujuan √ Tidak

etik dari tempat lain dengan judul yang sama? Ya, sebutkan:

3 Saya menyatakan bahwa akan memberitahukan kepada Komisi Etik Penelitian

Kesehatan (KEPK) Stikes Jen. A. Yani Yogyakarta selambatnya 2x24 jam apabila
terdapat perubahan protokol penelitian maupun terdapat masalah/hal-hal terkait
etika penelitian

4 Saya menyatakan akan mengumpulkan laporan akhir hasil penelitian kepada KEPK
Stikes Jen. A. Yani Yogyakarta apabila penelitian sudah selesai dilakukan

5 Segala hal yang saya isikan dalam formulir ini adalah benar dan semua tercantum
dalam proposal penelitian. Saya akan mempertanggungjawabkan isi formulir ini dan
melaksanakan penelitian sesuai rekomendasi dari KEPK Stikes Jen. A. Yani Yogyakarta

Yogyakarta, 29 Mei 2022

Peneliti utama,

( Lola Trhesia M.S )

Mengetahui,
10
 Pembimbing Penelitian Keprodi

( ) ( )

11