1 Protokol Etik Penelitian Kesehatan

KOMISI ETIK PENELITIAN
UNIVERSITAS HARAPAN BANGSA

Jl. Raden Patah No. 100, Ledug, Kembaran, Purwokerto, Banyumas, Jawa Tengah, Indonesia
Telp. 0281- 6843493 – Fax 0281-6843494 – email : info@uhb.ac.id – website : www.uhb.ac.id
PROTOKOL ETIK PENELITIAN KESEHATAN

YANG MENGIKUTSERTAKAN MANUSIA SEBAGAI SUBYEK
1. Program Studi : D3 Keperawatan

2. NIM : 190102055
3. Nama : Siti Nurhayati
4. Email : nurhayati110090@gmail.com
5. Nomor Telepon : 081386267832
A. FORMULIR PENGAJUAN KAJI ETIK PROTOKOL PENELITIAN

1. Komisi Etik Penelitian Komisi Etik Penelitian Kesehatan Universitas
Kesehatan (KEPK) Tujuan : Harapan Bangsa
2. Apakah Penelitian Multi- : Tidak
senter Jika Ya/ multi-senter, Apakah sudah mendapat
persetujuan etik dari senter/ institusi yang lain?
3. Asal Pengusul : Prodi D3 Keperawatan Fakultas Kesehatan
Universitas Harapan Bangsa
4. Status Pengusul : Mahasiswa
5. Strata Pendidikan : Diploma III

Pengusul
6. Judul Penelitian/ Protokol : Asuhan Keperawatan Bersihan Jalan Nafas Tidak

Efektif Pada An. X Dengan Bronkopneumonia Di
Ruang X RSI Banjarnegara
7. Jenis Penelitian : Study Kasus
8. Peneliti Utama : Nama: Siti nurhayati

(Beserta gelar jika ada) No Hp: 081386267832
Email: nurhayati110090@gmail.com
9. Anggota Peneliti 1 : Nama: Ns. Roro Lintang Suryani,
(Beserta gelar jika ada) S.,S.Kep.,M.Kep
No Hp: 085647613667
Email: rorolintang@uhb.ac.id
10. Anggota Peneliti 2 : Nama: Etika Dewi Cahyaningrum, SST,
(Beserta gelar jika ada) S.Kep.,Ns.,M.Kes
Jika >2 silahkan No Hp: 083838281528
tambahkan kolom lagi Email: tita.etika@gmail.com
11. Tempat penelitian : RSI Banjarnegara
12. Waktu Penelitian : Maret – April 2022
Protokol Etik Penelitian Kesehatan 1

13. Sumber Dana Penelitian : Sumber Dana: Mandiri

dan Total Dana Penelitian Total Dana Penelitian: 300.000
14. Apakah Penelitian : Bukan kerjasama
Kerjasama
15. Apakah melibatkan peneliti : Nama: -
asing Intitusi Peneliti Asing: -
(Beserta gelar jika ada) Tugas dan Fungsi: -
Jika >1 silahkan No Hp: -
tambahkan kolom lagi Email: -
Tempat: -
Waktu penelitian: -
16. Apakah Ada Surat : Nomor surat: B.LPPM-UHB/764/03/2022
Pengantar Permohonan Tanggal surat: 14 Maret 2022
Etik Penelitian Surat silahkan Dilampirkan
17. Apakah ada bukti : Nomor bukti pembayaran: 00033 0018143
pembayaran Tanggal pembayaran: 15 Maret 2022
Nama pembayar: Siti Nurhayati
Bukti pembayaran silahkan dilampirkan
B. FORMULIR PROTOKOL ETIK PENELITIAN

A. Judul Penelitian : Asuhan Keperawatan Bersihan Jalan Nafas Tidak
Efektif Pada An. X Dengan Bronkopneumonia Di
Ruang X RSI Banjarnegara
Lokasi Penelitian : RSI Banjarnegara

B. Identifikasi : (Isilah ada atau tidak ada)
1. Apakah ada CV Peneliti utama: Ada
2. Apakah ada CV anggota peneliti: Ada
3. Apakah ada lembaga sponsor: Tidak ada
Nama Lembaga:
AlamatLembaga:
CV silahkan dilampirkan
C. Ringkasan Protokol : 1. Pendahuluan:
Penelitian Penelitian dilakukan dengan jenis penelitian
(Ringkasan dalam 200 studi kasus di muali dari tahap pengkajian atau
kata. Ditulis dengan mengumpulkan data secara lengkap untuk di
Bahasa yang mudah kaji dan dinilai sehingga masalah kesehatan
dipahami oleh awam) yang dihadapi dapat di tentukan, diagnosa
proses penilaian tentang pengalaman atau
tanggapan individu terhadap masalah
kesehatan,intervensi merupakan rencana yang
akan dilakukan pada penelitian ini ada batuk
efektif fisioterapi dada itu semua merupakan
intervensi untuk mengeluarkan sekret pada
pasien bersihan jalan nafas tidak efektif

dengan bronkopneumonia ,implementasi dan

evaluasi akan melakukan observasi dan
wawancara kepada keluarga pasien untuk
menggali informasi tentang kondisi pasien
setelah didapat informasi yang lengkap
tentang kondisi pasien di jadikan dasar bahan
kajian.
2. Tujuan:
Mampu melaksanakan dan menggambarkan
hasil dari pengkajian, diagnosa, intervensi,
implementasi dan evaluasi asuhan
keperawatan bersihan jalan nafas tidak efektif
pada An.X dengan bronkopneumonia.
3. Metode:
Observasi, wawancara dan dokumentasi.
D. Isu etik yang mungkin : Pendapat peneliti tentang isu etik yang mungkin
dihadapi dihadapi dalam penelitian ini dan bagaimnan cara
menanganinya:
Masalah kesehatan bersihan jalan nafas tidak
efektif pada anak dengan bronkopneumonia
dengan pemberian asuhan keperawatan maka
akan mengurangi sekret pada pasien tersebut
sehingga saluran pernafasan pasien tetap paten
demikian juga dengan penelitian ilmiah sudah
sesuai dengan tujuan, pengambilan data akan
dilakukan dari pengkajian, diagnosa, intervensi,
implementasi dan evaluasi, resiko penelitian tidak
ada, pada penelitian ini tidak terdapat paksaan.
E. Ringkasang Kajian : Ringkasan hasil studi sebelumnya yang sesuai

Pustaka dengan penelitian, baik yang sudah maupun
belum dipublikasikan:
Word Health Organization (WHO) melaporkan
sekitar 800.000 hingga 2 juta anak meninggal
dunia tiap tahun akibat bronkopneumonia, pada
tahun 2017 bronkopneumonia setidaknya
membunuh 808.694 anak usia dibawah 5 tahun
penemuan kasus bronkopneumonia di negara
berkembang sebesar 151,8 juta kasus pertahun
dan menyebabkan kematian sebanyak 21%,
bronkopneumonia tetap menjadi pembunuh
utama anak (WHO, 2019).
Prevalensi kasus bronkopneumonia pada anak di

indonesia pada tahun 2018 ada 3,55% kasus
bronkopneumonia, dan angka kematian pada

anak akibat bronkopneumonia sebesar 0,08%,

angka kematian anak umur 1-4 tahun sebesar
0,05% (Profil Kesehatan Indonesia, 2018).
Bronkopneumonia merupakan salah satu jenis
pneumonia, penyakit ini merupakan infeksi yang
mengakibatkan terjadinya peradangan pada paru-
paru yang disebabkan oleh virus, bakteri, atau
jamur yang menyebabkan kematian terbesar
untuk penyakit saluran nafas bawah yang
menyerang anak-anak (Arufina, 2019)
Masalah utama akibat bronkopneumonia akan

mengalami gangguan peningkatan produksi
sputum yang akan menyebabkan gangguan
kebersihan jalan nafas, pernapasan cuping
hidung, apabila kebersihan jalan nafas terganggu
maka pemenuhan suplai oksigen berkurang
(Khotimah, 2019).
F. Kondisi di Lapangan : Gambarkan Singkat Tentang Lokasi Penelitian:

Penelitian ini akan dilakukan di RSI
Banjarnegara, pelaksanaan penelitian akan
dilakukan di ruang anak.
G. Desain Penelitian : 1. Tujuan Penelitian: Mampu melaksanakan,

menggambarkan hasil pengkajian, diagnosa,
intervensi,implementasi,evaluasi, dokumentasi
dan menganalisis teori yang dikemukaka
dengan mengaplikasikan pemberian tindakan
asuhan keperawatan bersihan jalan nafas
tidak efektif pada An. X dengan
bronkopneumonia
2. Hipotesa:
a. H-1: Melakukan pengkajian, diagnosa,
intervensi, implementasi dan evaluasi.
b. H-2: Melakukan pengkajian, diagnosa,
intervensi, implementasi, evaluasi dan
pendidikan kesehatan.
c. H-3: Melakukan pengkajian, diagnosa,
intervensi, implementasi, dan evaluasi.
3. Pertanyaan penelitian:
Tidak Relevan
4. Asumsi dan variable penelitian:
Tidak Relevan
H. Sampling : 1. Jumlah subjek yang dibutuhkan:

Tahap pertam akan melakukan pengkjian,

diagnosa, intervensi, implementas, evaluasi
dan subjek ini usia anak sekolah dengan
rentang usia 6-12 tahun.
2. Bagaiman penetuan secara statistic:
a. Responden adalah keluarga yang
mendampingi pasien.
b. Responden merupakan pasien yang
dirawat di RSI Banjarnegara.
c. Responden bersedia berpartisipasi
dalam penelitian dengan bukti
penandatangan informed consent.
I. Intervensi : Deskripsi dan penjelasan semua intervensi:
Latihan batuk efektif merupakan tindakan
keperawatan mandiri untuk mengeluarkan sekret
pada pasien bronkopneumonia dengan cara
memposisikan pasien secara semi fowler atau
fowler letakan tangan di ulu hati, lalau ambil nafas
melalui hidung secara perlahan tarik nafas dalam
3 kali dan untuk tarik nafas ketiga pada saat
mengeluarkan lewat hidung setelah itu langsung
batuk sambil mengeluarkan sekret.
Fisioterapi dada merupakan mengembalikan dan

memelihara fungsi otot-otot pernafasan dan agar
pasien dapat bernafas dengan bebas dan tubuh
mendapatkan suplai oksigen dengan cukup
dengan cara mengajarkan untuk tarik nafas
dalam, memposisikan tubuh yang akan di
fisioterapi dada, lakukan tepuk-tepuk selama 1-2
menit, setelah selesai lakukan vibrasi.
Terapi oksigen agar kadar oksigen didalam tubuh

tercukupi sehingga fungsi organ berjalan dengan
lancar.
J. Monitoring Penelitian : Metode pencatatan respon terapiutik
(Deskripsikan dan evaluasi metode dan frekuensi
pengukuran), proseddur followup dan bila
mungkin, ukuran yang diusulkan untuk
menentukan tingkat kepatuhan subjek yang
menerina trartment:
Kasus yang diambil akan di dokumentasikan dari
pengkajian, diagnosa,intervensi,implementasi dan
evaluasi proseddur followup dan bila mungkin,
ukuran yang diusulkan untuk menentukan tingkat
kepatuhan subjek yang menerina trartment
dengan metode studi kasus

K. Penghentian Penelitian : Aturan atau kriteria kapan subjek bisa

dan Alasannya diberhentikan dari penelitian atau uji klinis, dalam
hal studi multi senter kapan sebuah lembaga di
nonaktifkan dan kapan penelitian bisa dihentikan
atau tidak di lanjutkan
Tidak Relevan
L. Advers Event dan : Apakah metode pencatatan dan pelaporan
komplikasi (Kejadian yang advers events atau reaksi, dan syarat
tidak diharapkan) penanganan komplikasi selama penelitian:
Tidak Relevan
M. Penanganan Komplikasi : 1. Rencana detail bila ada resiko lebih dari
minimal/ luka fisik, membuat rencana detail:
2. Adanya asuransi:
3. Adanya fasilitas pengobatan/ biaya
pengobatan:
4. Kompensasi jika terjadi disabilitas atau
kematian:
Tidak Relevan
N. Manfaat : 1. Manfaat penelitian secara pribadi bagi subjek
dan bagi yang lainnya: memberikan informasi
bagi pasien dan keluarga terkait pencegahan
dan prawatan dalam masalah keperawatan
bersihan jalan nafas tidak efektif pada
bronkopneumonia.
2. Manfaat bagi penduduk, termasuk
pengetahuan baru yang kemungkinan
dihasilkan oleh penelitian: hasil penelitian ini
diharapkan memberikan informasi bagi
penduduk, dan diharapkan memberikan
keluasan ilmu dan teknologi dalam bidang
keperawatan dalam masalah bersihan jalan
nafas tidak efektif pada bronkopneumonia.
O. Jaminan Keberlanjutan : 1. Kemungkinan keberlanjutan akses bila hasil

Manfaat intervensi menghasilkan manfaat yang
signifikan:
2. Modalitas yang tersedia:
3. Pihak- pihak yang mendapat keberlangsan
pengobatan, organisasi yang akan membayar:
4. Berapa lama:
Tidak Relevan
P. Informed consent : 1. Penjelasan sebelum persetujuan/ PSP kepada
calon subjek, termasuk nama dan posisi wali
bagi yang tidak bisa memberikannya: Informed

consent akan di jelaskan kepada keluarga

pasien dengan di dahului menjelaskan
maksud dan tujuan penelitian, subjek
diperkenankan bertanya setelah subjek
merasa jelas dan setuju maka penandatangan
informed consent akan dilakukan.
2. Khusus ibu hamil (jelaskan apakah terdapat
perencanaan untuk memonitor kesehatan ibu
dan anak jangkan pendek maupun jangka
panjang): Peneliti tidak melibatkan ibu hamil
Q. Wali : 1. Adanya wali yang berkah bila calon subjek
tidak bisa memberikan informed consent:
Wali keluarga pasien yang mendampingi
pasien berhak memberikan informed consent.
2. Adanya orang tua atau wali yang berhak bila
anak paham tentang informed consent tapi
belum cukup umur:
Wali atau orang tua pasien berhak
R. Bujukan : Deskripsikan bujukan atau intensif bagi subjek
yang berpartisipasi (uang, hadiah, layanan gratis
atau yang lainnya):
Tidak Relevan
S. Penjagaan Kerahasiaan : Proses rekrutmen subjek (misa lewat iklan) serta
langkah untuk menjaga privasi dan kerahasiaan
selama rekrutmen:
Data pasien yang sudah terkumpul dijaga
kerahasiannya dan hanya digunakan untuk
kepentingan penelitian saja.
Langkah-langkah proteksi kerahasiaan data
pribadi dan penghormatan privasi orang termasuk
kehatihatian untuk mencegah bocornya hasil
dokumentasi.
T. Rencana Analisis : Deskripsikan analisa statistik dan kriteria bila
dalam kondisi yang bagaimana akan dihentikan
seluruh penelitian:
Tidak Relevan
U. Monitor Keamanan : Rencana untuk memonitor keberlangsungan
keamanan obat/ intervensi lain yang dilakukan
dalam penelitian atau bila diperlukan
pembentukan komite independen untuk data dan
safety/ monitoring:
Tidak Relevan
V. Konflik Kepentingan : Pengaturan untuk mengatasi konfili finansial atau
lainnya yang bisa mempengaruhi keputusan para
peneliti / personil lainnya menginformasikan pada

komite lembaga tentang adanya konflik of

interest: komite megkomunikasikannya ke komite
etik, lalu kominte etika akan menyamppaikan ke
penelitilangkah berikutnya:
Tidak Relevan
W. Manfaat Sosial : 1. Untuk penelitian yang dilakukan pada seting
sumberdaya lemah, kontribusi yang dilakukan
sponsor untuk capacity building untuk review
ilmiah dan etika dan untuk riset-riset kesehatan di
negara tersebut; dan jaminan bahwa tujuan capacity
building adalah agar sesuai nilai dan harapan para
partisipan dan komunitas tempat penelitian:
2. Protokol penelitian (dokumen) yang dikirim ke
komite etik harus meliputi deskripsi rencana
pelibatan komunitas, dan menunjukkan sumber-
sumber yang dialokasikan untuk aktivitas aktivitas
pelibatan tersebut. Dokumen ini menjelaskan apa
yang sudah dan yang akan dilakukan, kapan dan
oleh siapa, untuk memastikan bahwa masyarakat
dengan jelas terpetakan untuk memudahkan
pelibatan mereka selama riset, untuk memastikan
bahwa tujuan riset sesuai kebutuhan masyarakat
dan diterima oleh mereka. Bila perlu masyarakat
harus dilibatkan dalam penyusunan protokol atau
dokumen ini:
X. Hak atas Data : Terutama bila sponsor adalah industri, kontrak yang
menyatakan siapa pemilik hak publiksi hasil riset, dan
kewajiban untuk menyiapkan bersama dan diberikan
pada para PI draft laporan hasil riset:
Seluruh data hak peneliti
Y. Publikasi : Rencana Publikasi hasil pada bidang tertentu

(seperti epidemiology, generic, sosiologi) yang
bisa beresiko berlawanan dengan kemaslahatan
komunitas, masyarakat, keluarga, etrik tertentu,
dan meminimalisir resiko kemudharatan
kelompok ini dengan selalu mempertahankan
data selama dan setelah penelitian, dan
mempublikasi hasil hasil penelitian sedemikian
rupa dengan selalu mempertahankan martabat
dan kemulian mereka.
Hasil penelitian tidak mempunyai resiko yang
berlawanan dengan komunitas, masyarakat,
keluarga, etnik tertentu.

Z. Pendanaan : Sumber dan jumlah dana riset; lembaga

funding/sponsor, dan deskripsi komitmen finansial
sponsor pada kelembagaan penelitian, pada para
peneliti, para subyek riset, dan, bila ada, pada
komunitas:
Sumber dana penelitian berasal dari peneliti sendiri
AA. Komitmen Etik : 1. Apakah ada Pernyataan peneliti utama bahwa

prinsip-prinsip yang tertuang dalam pedoman ini
akan dipatuhi:
(Surat Pernyataan mematuhi Etik dilampirkan)
2. Apakah ada (Track Record) Riwayat usulan review

protokol etik sebelumnya dan hasilnya (isi dengan
judul dan tanggal penelitian, dan hasil review
Komite Etik)
(Lampirkan Daftar Riwayat Usulan Kaji Etiknya)
3. Pernyataan bahwa bila terdapat bukti adanya

pemalsuan data akan ditangani sesuai peraturan
/ketentuan yang berlaku:
Apabila dikemudian hari ditemukan bukti adanya

pemalsuan data, saya akan bersedia menerima
sanksi yang telah di tentukan.
Tanda tangan peneliti utama
BB. Daftar Pustaka Penelitian : Arufina, M. W. (2019). Asuhan Keperawatan pada

Pasien Anak dengan Bronkopneumonia
dengan Fokus Ketidakefektifan Bersihan
Jalan Nafas. Pena Medika Jurnal Kesehatan,
8(2). https://doi.org/10.31941/PMJK.V8I2.727
Profil kesehatan indonesia. (2018). No Title.

kementrian kesehatan republik indonesia.
WHO. (2019). No Title. https://www.who.int/news-

room/factsheets/detail/pneumonia
BERKAS YANG HARUS DILAMPIRKAN:

1. Surat permohonan etik
2. Bukti transfer ke LPPM Universitas Harapan bangsa
3. CV peneliti utama

4. CV anggota peneliti
5. Surat pernyataan mematuhi etik
6. Lembar pengesahan proposal yang sudah di TDD
7. Formulir informasi kepada responden
8. Formulir informed consent
9. Instrument penelitian/ kuesioner
10. Dokumen sponsor (jika ada)

1 Protokol Etik Penelitian Kesehatan

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Deskripsi Asli:

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

1 Protokol Etik Penelitian Kesehatan

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

KOMISI ETIK PENELITIAN

UNIVERSITAS HARAPAN BANGSA

PROTOKOL ETIK PENELITIAN KESEHATAN

1. Program Studi : D3 Keperawatan

A. FORMULIR PENGAJUAN KAJI ETIK PROTOKOL PENELITIAN

4. Status Pengusul : Mahasiswa

5. Strata Pendidikan : Diploma III

6. Judul Penelitian/ Protokol : Asuhan Keperawatan Bersihan Jalan Nafas Tidak

7. Jenis Penelitian : Study Kasus

8. Peneliti Utama : Nama: Siti nurhayati

Protokol Etik Penelitian Kesehatan 1

13. Sumber Dana Penelitian : Sumber Dana: Mandiri

B. FORMULIR PROTOKOL ETIK PENELITIAN

Lokasi Penelitian : RSI Banjarnegara

Protokol Etik Penelitian Kesehatan 2

dengan bronkopneumonia ,implementasi dan

E. Ringkasang Kajian : Ringkasan hasil studi sebelumnya yang sesuai

Prevalensi kasus bronkopneumonia pada anak di

Protokol Etik Penelitian Kesehatan 3

anak akibat bronkopneumonia sebesar 0,08%,

Masalah utama akibat bronkopneumonia akan

F. Kondisi di Lapangan : Gambarkan Singkat Tentang Lokasi Penelitian:

G. Desain Penelitian : 1. Tujuan Penelitian: Mampu melaksanakan,

Protokol Etik Penelitian Kesehatan 4

Tahap pertam akan melakukan pengkjian,

Fisioterapi dada merupakan mengembalikan dan

Terapi oksigen agar kadar oksigen didalam tubuh

Protokol Etik Penelitian Kesehatan 5

K. Penghentian Penelitian : Aturan atau kriteria kapan subjek bisa

O. Jaminan Keberlanjutan : 1. Kemungkinan keberlanjutan akses bila hasil

Protokol Etik Penelitian Kesehatan 6

consent akan di jelaskan kepada keluarga

Protokol Etik Penelitian Kesehatan 7

komite lembaga tentang adanya konflik of

Y. Publikasi : Rencana Publikasi hasil pada bidang tertentu

Protokol Etik Penelitian Kesehatan 8

Z. Pendanaan : Sumber dan jumlah dana riset; lembaga

AA. Komitmen Etik : 1. Apakah ada Pernyataan peneliti utama bahwa

2. Apakah ada (Track Record) Riwayat usulan review

3. Pernyataan bahwa bila terdapat bukti adanya

Apabila dikemudian hari ditemukan bukti adanya

Tanda tangan peneliti utama

BB. Daftar Pustaka Penelitian : Arufina, M. W. (2019). Asuhan Keperawatan pada

Profil kesehatan indonesia. (2018). No Title.

WHO. (2019). No Title. https://www.who.int/news-

BERKAS YANG HARUS DILAMPIRKAN:

Protokol Etik Penelitian Kesehatan 9

Protokol Etik Penelitian Kesehatan 10

Anda mungkin juga menyukai