UNIVERSITAS ISLAM SUMATERA UTARA

FAKULTAS KEDOKTERAN
HEALTH RESERCH ETHICAL COMMITTEE
KAMPUS JLN. SM.RAJA NO.2A MEDAN
TELP. (06) 4572733
Nomor

: 01

Medan, 29 desember 2016

Lampiran

: Terlampir

Perihal

: Permohonan Surat Kelayakan Etik

Kepada Yth. :
Dekan
Fakultas Kedokteran Universitas Islam Sumatera Utara
Di Medan
Sehubungan dibutuhkannya Surat Kelayakan etik untuk penelitian saya dengan :
Judul

Hubungan Tingkat Stres dengan Kejadian Dismenore pada Mahasiswi

Fakultas Kedokteran Universitas Islam Sumatera Utara

Peneliti

Leni Aprilianti

Alamat

Jln. SM. Raja Gg. Keluarga Kec. Medan Area Kel. Kota Matsum

No. Telp/HP :

0852 0798 7053

Maka dengan ini disampaikan permohonan Surat Kelayakan untuk penelitian tersebut.
Bersama ini turut dilampirkan formulir-formulir peneliti yang telah diisi untuk kegunaan
tinjauan oleh komisi etik. Atas bantuannya disampaikan banyak terima kasih.

Pemohon

(Leni Aprilianti)

UNIVERSITAS ISLAM SUMATERA UTARA

FAKULTAS KEDOKTERAN
HEALTH RESERCH ETHICAL COMMITTEE
KAMPUS JLN. SM.RAJA NO.2A MEDAN
TELP. (06) 4572733

FORMULIR DATA DIRI PENELITI

NAMA:
Leni Aprilianti
ALAMAT LENGKAP:
Jln. SM. Raja Gg. Keluarga Kec. Medan Area Kel. Kota Matsum
TELP/HP:
0852 0798 7053
EMAIL:
Leniprili@gmail.com
JUDUL PENELITIAN:
Hubungan Tingkat Stres dengan Kejadian Dismenore pada Mahasiswi Fakultas
Kedokteran Universitas Islam Sumatera Utara
NAMA PEMBIMBING:
Merry Susanti, M.Psi. Psikolog
NAMA INSTITUSI YANG DITELITI (jika ada, beserta alamatnya):
Fakultas Kedokteran Universitas Islam Sumatera Utara jl.S.M. Raja No. 2A Medan
SUBYEK PENELITIAN
Hewan

Manusia

Untuk subjek manusia:

Penderita

Non-Penderita

USIA SUBJEK PENELITIAN (Untuk subjek manusia)

Balita
(0-4 tahun)

Anak-anak
(5-14 tahun)

Remaja
(15-24 tahun)

Dewasa

Manula

(25-44 tahun) ( > 45tahun)

JUMLAH SAMPLE
38 orang

WAKTU YANG DIPERLUKAN UNTUK PENELITIAN

Juli-Desember 2016
Keterangan:

Subjek penderita adalah subjek penelitian yang mendapat manfaat langsung

(baik terapeutik maupun diagnostik) dari penelitian yang dilakukan atas
dirinya.

Subjek non-penderita adalah subjek penelitian yang tidak mendapat manfaat

langsung (baik terapeutik maupun diagnostik) dari penelitian yang dilakukan
atas dirinya.

Medan, 21 Desember 2016

Mengetahui:

Menyatakan:

Dosen Pembimbing

Peneliti

(Merry Susanti, M.psi. Psikolog)

(Leni Aprilianti)

UNIVERSITAS ISLAM SUMATERA UTARA

FAKULTAS KEDOKTERAN
HEALTH RESERCH ETHICAL COMMITTEE
KAMPUS JLN. SM.RAJA NO.2A MEDAN
TELP. (06) 4572733

LEMBAR ISIAN CALON PENELITI

USULAN PENELITIAN
Jelaskan secara ringkas pertanyaan-pertanyaan di bawah dengan bahasa yang mudah
dipahami oleh orang yang bukan dari bidang yang anda teliti.
1. Ringkasan Penelitian
Penelitian ini merupakan penelitian analitik crossectional dengan menggunakan kueisoner
dan kueisoner dibagikan pada mahasiswi fakuktas kedokteran Universitas Islam Sumatera
Utara yang telah memenuhi kriteria inklusi sebagai sampel dalam penelitian.
2. Objektif penelitian
Untuk mengetahui hubungan antara tingkat stres dengan kejadian dismenore pada mahasiswi
FK UISU.
3. Motivasi/Alasan penelitian
Karena pada saat ini perempuan banyak mengalami kejadian dismenore termasuk peneliti,
sehingga peneliti ingin mengetahui apakah stres bisa menyebabkan kejadian dismenore.
4. Manfaat penelitian
a. Untuk pengembangan
Sebagai bahan referensi penelitian selanjutnya.
b. Untuk pelayanan kesehatan
Dengan adanya penelitian ini mampu menjadi acuan untuk mengatasi dismenore yang
disebabkan oleh stres jika memang didapatkan hubungan.
c. Manfaat lainnya, jelaskan
Dapat menambah pengetahuan bagi peneliti tentang stres dan dismenore serta dapat
menerapkan ilmu metodologi penelitian yang telah dipelajari sewaktu menjalani perkuliahan.

PERTANYAAN TENTANG PENELITIAN

1. Jelaskan masalah etika yang mungkin terjadi pada penelitian anda
Tidak ada masalah etika yang mungkin terjadi pada penelitian ini.
2. Jelaskan prosedur pelaksanaan penelitian (frekuensi, interval dan jumlah perlakuan
yang diberikan, termasuk dosis dan pemberian obat)
-

Persiapan penelitian.

Mengisi surat permohonan kelayakan etik

Membagikan Kuesioner kepada mahasiswi yang menjadi subjek penelitian

Mengolah hasil data yang didapat dari kuesioner yang telah diisi oleh subjek penelitian

3. Jelaskan bahaya secara langsung maupun tidak langsung yang mungkin terjadi pada
subjek penelitian dan bagaimana mencegahnya
-

Tidak ada dampak negatif pada subyek penelitian ini.

4. Jelaskan pemantauan yang dilakukan untuk keselamatan subjek

-

Tidak dilakukan pemantauan, karena hanya membagikan kuesioner dan meminta responden
untuk mengisinya.

5. Pengalaman formal (peneliti sendiri atau orang lain yang bersangkutan) mengenai
perlakuan yang diberikan kepada subjek.
-

Tidak ada.

A. UNTUK SUBJEK MANUSIA

1. Jelaskan demografi subjek yang akan diteliti (ras, pekerjaan, latar belakang budaya,
tingkat ekonomi)
-

Tidak ada.

2. Nyatakan hubungan anda dengan subjek, dan alasan dalam pemilihan subjek
-

Hubungan peneliti dengan subjek teliti adalah sesama mahasiswi Fakultas Kedokteran UISU.

Pemilihan subjek berdasarkan penerapan kriteria inklusi.

3. Jelaskan bagaimana memberitahu dan mengajak subjek

- Memberitahu judul penelitian kepada subjek penelitian
- Memberitahu tujuan dan manfaat dari penelitian
- Menanyakan apakah mahasiswi bersedia menjadi responden dalam penelitian
- Membagikan kuesioner kepada subjek penelitian yang memenuhi kriteria inklusi
- Meminta subjek penelitian untuk mengisi lembar kuesioner sesuai petunjuk yang di berikan
oleh peneliti
4. Apakah subjek mengisi lembaran informed consent? Jika tidak, beri alasan
-

Iya
(lampirkan lembaran informed consent dan beri penjelasan tertulis kepada subjek,
tentang penelitian anda, sebelum mengisi lembaran informed consent)

5. Apakah percobaan kepada hewan pernah dilakukan? Jika tidak, sebutkan alasan
mengapa penelitian ini langsung menggunakan subjek manusia. Jelaskan argument
anda.
-

Tidak, karena yang mengalami dismenore hanya manusia.

6. Bila penelitian ini dilakukan terhadap penderita, apakah keuntungan yang mereka
dapatkan?
Keuntungannya adalah jika terdapat hubungan antara tingkat dengan dismenore maka
penderita dapat dianjurkan untuk mengurangi stres agar mencegah kejadian dismenore pada
penderita.

7. Bila penelitian ini dilakukan terhadap penderita, sebutkan nama dokter/tim dokter
yang bertanggung jawab terhadap diagnosis dan perawatannya :
Tidak ada, karena penelitian ini tidak membutuhkan bantuan dokter/tim dokter.
8. Biaya pasien selama penelitian, sebutkan jumlahnya: Pasien membayar sendiri

Pasien membayar sebagian

Biaya ditanggung oleh peneliti

__%

9. Bila penelitian ini dilakukan terhadap orang sehat (non penderita), jelaskan prosedur
pemeriksaan kesehatannya.
-

Tidak dilakukan pemeriksaan kesehatan kepada subjek penelitian karena disini peneliti
hanya membagikan kuesioner kepada subjek penelitian.

10. Jelaskan pengamanan tambahan apabila penelitian dilakukan kepada subjek yang
beresiko (misalnya anak-anak, ibu hamil dan menyusui, cacat mental dan sebagainya)
Tidak ada.
11. Untuk subjek yang beresiko, adakah anda sudah meminta dan mendapatkan izin dari
keluarga yang bersangkutan?
YA

TIDAK

Tertulis

Tidak tertulis

Lampirkan

Jelaskan:

Jika tidak, jelaskan :

12. Adakah subjek diasuransikan?

Tidak ada.
13. Uraikan efek samping yang mungkin terjadi dan jelaskan cara mengatasinya.
- Tidak ada efek samping karena tidak memberikan intervensi apapun kepada pasien dalam
penelitian ini karena hanya membagikan dan meminta subjek penelitian untuk mengisi
lembar penelitian saja.
14. Apabila terjadi komplikasi, uraikan insentif apa saja yang akan diberikan sebagai ganti
rugi.
-

Tidak ada.

B. UNTUK SUBJEK HEWAN

1. Apakah percobaan ini pernah dilakukan pada hewan?
-

2. Jelaskan manfaat percobaan pada hewan untuk penelitian anda.

3. Jelaskan bagaimana metode anda dalam menggunakan hewan untuk penelitian ini.
4. Jelaskan cara memilih hewan yang sehat.
5. Jelaskan bagaimana anda mendapatkan hewan untuk penelitian anda.
6. Jika menggunakan hewan sakit, jelaskan diagnosa dan siapa yang bertanggung
jawab merawatnya.Bila menggunakan hewan yang sehat, jelaskan cara pemeriksaan
kesehatannya.
7. Jelaskan bagaimana caranya untuk mendapatkan hewan sehat? Sebutkan strain
dan jenis kelaminnya.
8. Bagaimana memperlakukan hewan percobaan bila ada gejala efek samping?
9. Apakah anda merujuk kepada dokter hewan dalam penelitian ini?
Nama dokter : Nama klinik : -

10. Jelaskan bahaya kepada hewan apabila terjadi efek samping, dan jelaskan cara
mengatasinya.
11. Bagaimana cara mengamankan hewan agar tidak mengganggu lingkungan sekitar.
12. Jelaskan bagaimana memperlakukan hewan setelah eksperimen.
13. Apabila hewan tersebut mati, jelaskan protokol yang akan dilakukan dan
pengelolaan bangkai.
Medan, 21 Desember 2016
Dosen Pembimbing

(Merry Susanti, M.Psi. Psikolog)

Peneliti

(Leni Aprilianti)

Telah diperiksa dan setuju untuk dilakukan penelitian