Manusia

LEMBAR KOMENTAR PENGKAJI

Kesimpulan Pengkajian : LAIK ETIK / TIDAK

Dengan Catatan : ……………………………………………………

……………………………………………………

…………………………………………………...

Telah diperiksa & disetujui tanggal : …………………………………………………….

Nama : ……………………………………………………

Tanda tangan : ……………………………………………………

 LEMBAR ISIAN
KOMISI KELAIKAN ETIK PENELITIAN KESEHATAN (KKEPK)
FAKULTAS KEDOKTERAN GIGI
UNIVERSITAS AIRLANGGA

1. Para Peneliti (Nama, title ditulis lengkap)

Peneliti Utama : Devy Mulia Sari S.KM
Peneliti Lain :
1. …………………………….
2. …………………………….
3. …………………………….

Multisenter : Ya Tidak

2. Judul Penelitian : Upaya Preventif Penyalahgunaan Narkoba Pada Remaja

Berdasarkan Social Network dan Social Support (Studi
Kasus di Tambak Asri Surabaya)

3. Jelaskan manfaat penelitian tersebut terhadap pengembangan ilmu dan atau

pelayanan kesehatan dan penderita :

a. Tujuan Penelitian : Mengkaji upaya preventif remaja terhadap

penyalahgunaan narkoba berdasarkan social network dan social
support yang didapatkan di Kampung Tambak Asri, Surabaya.

b. Manfaat terhadap pelayanan kesehatan : Sebagai sumber informasi

untuk materi pendidikan kesehatan pada remaja dan keluarga terkait
upaya yang perlu ditindak lanjuti dalam rangka mencegah narkoba.

c. Alasan / Motivasi dilakukan penelitian tersebut : Karena angka

penyalahgunaan narkoba telah mendominasi pada usia remaja,
sehingga perlu dilakukan upaya pencegahan penyalahgunaan narkoba
pada remaja berbasis dukungan sosial.
 d. Tempat Penelitian : Lokasi penelitian ini dilaksanakan dilingkungan
Kampung Tambak Asri yang terletak di Jl. Tambak Asri, Kelurahan
Morokrembangan, Kecamatan Krembangan Kota Surabaya, jawa
Timur.

4. a. Subyek Penelitian : Remaja, Orang Tua Remaja, Pimpinan Organisasi

Kampung

Penderita Non Penderita

b. Usia subyek penelitian :

c.
Balita Anak-anak Remaja Dewasa Manula
0-4 tahun 5- 14 tahun 15-24 tahun 25 - 44 tahun > 45 tahun

Keterangan :
Subyek non penderita adalah subyek penelitian yang tidak mendapat manfaat langsung (baik
dari segi terapeutik maupun diagnostik) dari penelitian yang dilakukan atas dirinya.

5. Perkiraan lama, perilaku terhadap subyek penelitian :

Penelitian ini akan berjalan kurang lebih dua bulan.

6. Masalah etik yang mungkin dihadapi :

Karena dalam penelitian ini akan melibatkan remaja sebagi informan,
sehingga peneliti harus meminta izin dengan benar kepada orangtua untuk
dapat mewawancari anaknya.

7. Lama penelitian ini menggunakan subyek manusia, apakah percobaan pada

hewan pernah dilakukan ? Bila belum sebutkan alasan untuk memulai
penelitian ini pada manusia.

Dalam penelitian ini tidak akan ada perlakuan/intervensi kepada manusia

maupun hewan. Manusia hanya sebagai informan yang akan diwawancarai.
8. Prosedur penelitian (frekuensi, interval dan jumlah total segala tindakan
invansif yang akan dilakukan, sodis dan cara pemberian obat, isotop, radiasi
atau tindakan lain):

Dalam penelitian ini tidak akan ada tindakan medis dan intervensi
pemberian obat.

9. Untuk mencapai asas keadilan, jelaskan cara bagaimana memilih dan

memperlakukan subyek penelitian.

Peneliti akan melakukan wawancara kepada remaja, orangtua remaja,

dan juga ketua organisasi kampung dengan pertanyaan terbuka sehingga
informan dapat menjelaskan jawabannya secara luas dengan bercerita
berdasarkan apa yang dirasakan dan dialami. Waktu akan menyesuaikan
waktu luang dari informan. Selain itu akan ada PSP dimana akan
dijelaskan secara lengkap termasuk kerahasiaan dari penelitian ini dan
juga insentif yang akan didapatkan informan.

10.Jelaskan cara pengamanan tambahan bagi subyek penelitian yang berisiko

“vulnerable “ (seperti misalnya bila subyek penelitian tersebut : bayi, anak-
anak, ibu hamil dan menyusui, cacat mental, pasien tidak sadar, nara pidana,
mahasiswa kedokteran dsb).

Penelitian ini hanya akan melibatkan subyek yang cukup umur dan sehat
secara fisik, mental serta memiliki kesadaran penuh.

11.Bila penelitian ini menggunakan subyek manusia, jelaskan bagaimana cara

memberitahu dan mengajak subyek. Bila tidak diminta “Informed Consent”
berilah alasan yang kuat, mengapa ?
Lampirkan “Informed Consent “ dan penjelasan lisan/tertulis yang diberikan
kepada subyek penelitian sebelum menandatangani “Informed Consent”
(bila ada)

Informed Consent terlampir dalam proposal tesis.

12. Jelaskan cara yang digunakan untuk melindungi kerahasiaan subyek
penelitian

Upaya dalam menjaga kerahasiaan yang dilakukan adalah tidak

menyebutkan identitas bapak/ibu dan putra/putri yang diganti dengan
penggunaan inisial, menyimpan dokumen penelitian pada lokasi yang
aman, serta menyimpan dokumen softfile pada perangkat penelitian
dengan password yang hanya diketahui oleh peneliti.

13. Bila penelitian ini menggunakan subyek manusia, jelaskan hubungan

pribadi antara peneliti utama dengan subyek yang diteliti :

Dokter Penderita Guru – Murid Majikan – Anak Buah

Lain :
Peneliti tidak memiliki hubungan pribadi dengan subyek, hanya sebagai
peneliti dengan informan.

14. Bila penelitian ini menggunakan orang sakit, sebutkan nama dokter/ dokter-
dokter yang bertanggung jawab terhadap diagnosis perawatannya. Bila
menggunakan orang sehat jelaskan cara pemeriksaan kesehatannya.

Penelitian ini tidak menggunakan orang sakit.

15. Jelaskan cara pencatatan selama penelitian, termasuk efek samping dan
komplikasi bila ada :

Tidak akan terjadi efek samping dalam penelitian ini dan tidak aka nada
komplikasi yang terjadi.
 16. Apakah pasien dibebani sebagaian atau seluruh biaya penelitian ?

Ya Tidak

17.Bila penelitian ini menggunakan subyek manusia, apakah subyek dapat

ganti bila ada gejala-gejala efek samping ?

Ya Tidak

Bila ya berapa banyak ?

Penelitian ini tidak menimbulkan efek samping

18.Bila penelitian ini menggunakan subyek manusia apakah subyek

diasuransikan ?

Ya Tidak

Surabaya, 24 Februari 2020 Mengetahui dan Menyetujui

Peneliti Utama, Pembimbing I

( Devy Mulia Sari) (Dr.Mohammad Zainal Fatah, Drs. M.S.,M.Kes)
NIM.101814153005 NIP. 196004161994031002

Mengetahui :

Ketua Departemen

(Dr. M. Bagus Qomaruddin, Drs.,M.Sc.)

NIP. 196502161990021001