Banjarmasin, 18 April 2016

Nomor :
Perihal : Pengajuan Etik Penelitian
Yang Terhormat
Ketua Komisi Etik
Universitas Muhammadiyah Banjarmasin
Sehubungan dengan akan dilaksanakannya penelitian saya, maka dengan ini mengajukan
permohonan untuk mendapatkan Ethical Clearance dari Komisi Etik Universitas
Muhammadiyah Banjarmasin, atas nama :
Nama

: Suci Anggraini

NPM

: 12142011068

Program Studi

: S1 Keperawatan

Judul Penelitian

: Hubungan Dukungan Keluarga Dengan Kepatuhan Minum Obat

Pada Lansia di Wilayah Kerja Puskesmas Alalak Selatan
Banjarmasin

Tempat

: Wilayah Kerja Puskesmas Alalak Selatan Banjarmasin

Waktu

: Minggu ke 3 April 2016

Pembimbing

: 1. Dewi Nurhanifah, Ns., M.Kep

2. H. Imanuddin, S.Kep.,Ns.,MM

Demikian permohonan ini saya sampaikan, atas perhatian dan kesediaannya diucapkan
terimakasih.
Pemohon

(Suci Anggraini)

Protokol Pengajuan Etik Penelitian

Hari/Tanggal/Tahun :
(Diisi oleh komisi etik pada saat diterima)
Judul Penelitian :
Hubungan Dukungan Keluarga Dengan Kepatuhan Minum Obat Pada Lansia di Wilayah
Kerja Puskesmas Alalak Selatan Banjarmasin
Peneliti Utama :
Suci Anggraini
Institusi / program Studi :
Universitas Muhammadiyah Banjarmasin / S1 Keperawatan
No Telepon :
081232280364
Email :
Alamat :
Komplek Banjar Indah Permai jalan Sintuk III RT 15 No. 29 Banjarmasin
Pembimbing : 1. Dewi Nurhanifah, Ns., M.Kep
2. H. Imanuddin, S.Kep.,Ns.,MM
Sponsor

Tanda Tangan Peneliti Utama :

(Suci Anggraini)

Jelaskan siapa / apa Subyek Penelitian

Subyek penelitian dalam penelitian yang akan dilakukan oleh peneliti adalah lansia
ytang berada di wilayah kerja Puskesmas Alalak Selatan Banjarmasin.

Jelaskan perkiraan lama waktu pengumpulan :

a Lama waktu pengumpulan data Setiap Subyek penelitian
Lama waktu pengumpulan untuk setiap subjek penelitian di perkirakan kurang
b

lebih 5 menit untuk setiap subyek penelitian.

Lama waktu pengumpulan data Seluruh Subyek penelitian
Lama pengumpulan data untuk seluruh subyek penelitian di perkirakan selama
satu minggu.

Jelaskan pentingnya penelitian dilakukan

Penelitian ini penting dilakukan untuk mengetahui keterkaitan dukungan keluarga
dalam kepatuhan minum obat lansia yang sakit, dalam upaya meningkatkan status
kesehatan lansia. Dan memperpanjang usia harapan hidup lansia.

Jelaskan tujuan penelitian

a Tujuan Umum
Untuk mengetahui hubungan dukungan keluarga dengan kepatuhan minum obat
b

pada lansia di Wilayah Kerja Puskesmas Alalak Selatan Banjarmasin

Tujuan Khusus ( bila ada )
1. Mengidentifikasi dukungan keluarga di Wilayah Kerja Puskesmas Alalak
Selatan Banjarmasin
2. Mengidentifikasi kepatuhan lansia dalam meminum obat di Wilayah Kerja
Puskesmas Alalak Selatan Banjarmasin
3. Menganalisa hubungan dukungan keluarga dengan kepatuhan minum obat
pada lansia di Wilayah Kerja Puskesmas Alalak Selatan Banjarmasin

Jelaskan manfaat penelitian

a) Bagi Akademik
Penelitian ini diharapkan dapat memberikan sumbangan ilmiah bagi ilmu
keperawatan khususnya dalam keperawatan gerontik.
b) Bagi Responden
Sebagai bahan masukkan terhadap lansia agar lebih patuh dalam meminum obat.
c) Bagi instansi terkait
Peneliti dapat menjadi sumber informasi tentang kepatuhan minum obat dengan
dukungan keluarga.
d) Bagi Peneliti
Peneliti dapat menambah wawasan, pengetahuan dan pengalaman yang secara
langsung dalam melaksanakan riset khususnya penelitian mengenai hubungan
dukungan keluarga dengan kepatuhan minum obat pada lansia di Wilayah Kerja
Puskesmas Alalak Selatan Banjarmasin

Jelaskan etika penelitian anda :

a Respect of Person

Peneliti akan mempertimbangkan hak-hak subjek untuk mendapatkan informasi

yang terbuka berkaitan dengan

jalan penelitian serta memiliki kebebasan

menentukan pilihan dan bebas dari paksaan untuk berpartispasi dalam kegiatan
b

penelitian
Beneficence- non maleficence
Penelitian ini memberikan manfaat

bagi

lansia

dalam

meningkatkan

kesejahteraannya terutama dalam meningkatkan kesehatan lansia. Peneliti tidak

akan melakukan penelitian jika dalam penelitian ini membahayakan maka
c

penelitian tidak nakan dilakukan dan harus menjaga kesejahteraan manusia.

justice
Dalam proses penelitian peneliti akan melakukan penelitian secara adil dalam
memperoleh perlakuan, keuntungan yang sama, tanpa membedakan agama, etnis,
dan hak untuk menjaga privacy manusia.

Pelanggaran/ permasalahan etik yang dapat anda prediksi

Ketidak sediaan responden menjadi subyek penelitian karena peneliti kurang bisa
menjelaskan maksud dan tujuan serta manfaat penelitian yang akan dilakukan oleh
peneliti.

Bila penelitian anda pada manusia langsung, jelaskan alasan melakukannya langsung
pada manusia
Penelitian ini hanya jenis penelitian analitik yang hanya bertujan mengetahui
hubungan antra variabel. Serta tidak ada intervensi dalam penelitian ini yang
digunakan kepada responden. Intrumen dalam penelitian ini hanya berupa kuesioner
yang akan di berikan kepada responden dengan di damping oleh peneliti. Sehingga
peneliti merasa penelitian ini aman dilakukan kepada manusia.

Rancangan penelitian anda apa ?

Survey Cross Sectional dimana penelitian ini bertujuan untuk mempelajari dinamika
korelasi antara dukungan keluarga dengan kepatuhan minum obat pada lansia di
Wilayah kerja Puskesmas Alalak Selatan Banjarmasin dengan cara pendekatan,
observasi atau pengumpulan data sekaligus dalam suatu saat

10 Jelaskan tentang
a Populasi
Populasi didalam penelitian ini adalah seluruh lansia yang ada di wilayah kerja
Puskesmas Alalak Selatan Banjarmasin.

Sampel
Sampel yang digunakan adalah seluruh lansia di wilayah kerja Puskesmas Alalak
Selatan Banjarmasin.
Sampling
Teknik sampling dalam penelitian ini adalah purposive sampling yaitu cara
pengambilan dengan suatu pertimbangan tertentu yang dibuat oleh peneliti sendiri

berdasarkan ciri atau sifat populasi yang sudah diketahui sebelumnya

Kriteria sampel
Dengan menggunakan kriteria inklusi dan eksklusi.
a Inklusi
1) Lansia yang mampu berkomunikasi dengan baik.
2) Lansia yang aktif minum obat.
3) Lansia yang berumur 60-70 tahun.
4) Lansia tinggal dengan keluarga.
5) Lansia yang bersedia menjadi responden.
6) Lansia mendapatkan resep obat dari posyandu.
b. Eksklusi
1) Lansia yang tidak aktif minum obat.
2) Lansia yang tidak berumur 60-70 tahun.
3) Lansia yang mendapat resep diluar dari posyandu.
4) Lansia tidak bersedia menjadi responden.

11 Uraikan dengan singkat teknik pengumpulan data dari subyek penelitian

Pengumpulan data dalam penelitian ini menggunakan kuesioner.
12 Instrumen penelitian anda apa ?
Alat yang digunakan untuk mengukur variabel dukungan keluarga adalah kuesioner.
Kuesioner dalam penelitian ini terdiri dari jumlah pertanyaan yang digunakan untuk
memperoleh informasi dari responden, yaitu: Kuesioner untuk mengidentifikasi
dukungan keluarga terdiri dari 16 item pertanyaan menggunakan pilihan jawaban
berdasarkan skala guttman ( Ya,Tidak). Untuk jawaban ya diberi nilai 2 dan tidak
diberi nilai 1. Terdiri dari pertanyaan positif dan negatif. Dengan pertanyaan positif
8,pada nomor (1,2,5,6,9,10,13,14) dan pertanyaan negatif 8 ,pada nomor
(3,4,7,8,11,12,15,16). Dan kuesioner untuk kepatuhan minum obat terdiri dari 6
pertanyaan menggunakan pilihan jawaban berdasarkan skala guttman (ya, tidak),
untuk jawaban ya diberi nilai 2 dan tidak diberi nilai 1. Terdiri dari pertanyaan positif
dan negatif. Dengan pertanyaan positif 3, pada nomor (2,4,6) dan pertanyaan negatif
3, pada nomor (1,3,5).

13 a. Apa bahaya langsung atau tidak langsung yang mungkin akan terjadi.
Karena responden adalah lansia maka masalah yang mungkin bisa terjadi adalah
perasaan tersinggung. Karena lansia dengan berbagai penurunannya akan lebih
b

mudah marah dan tersinggung.

Cara mengatasi
Menjelaskan maksud dan tujuan penelitian serta manfaat penelitian kepada
responden dengan bahasa sederhana yang mudah dipahami oleh lansia.

14 Jelaskan situasi / kondisi apa saja yang dialami responden anda yang mengharuskan
anda menghentikan keterlibatan subyek tersebut dari penelitian anda.
Penelitian akan dihentikan apabila dalam proses penelitian responden merasa tidak
ingin lagi untuk melanjutkan menjawab pertanyaan yang diajukan oleh peneliti karena
menganggap hal tersebut tidak bermanfaat baginya.
15 Bagaimana cara anda menjaga kerahasiaan data :
a Selama penelitian
Selama penelitian peneliti tidak akan mencantumkan nama responden dan hanya
membuat inisial atau nomor responden saja serta data yang di dapat akan di
b

simpan dan hanya peneliti yang tahu.

Setelah penelitian selesai
Setelah selesai penelitian data yang di dapat akan di arsipkan dan di simpan oleh
peneliti saja.

16 Inform Consent anda harus berisi :

a. Tujuan Penelitian
b. Jaminan kerahasiaan
c. Metode/cara yang digunakan penelitian
d. Resiko yang mungkin muncul
e. Manfaat penelitian
f. Hak untuk mengundurkan diri
g. Identitas peneliti : Nama, alamat,, telepon, kontak peneliti
17 Apabila terjadi hal yang tidak diinginkan pada subyek penelitian selama dan setelah
penelitian dilakukan, bagaimana cara peneliti mengatasi ?
Apabila terjadi hal yang tidak diinginkan kepada subyek penelitian maka peneliti akan
melakukan ganti rugi kepada subyek penelitian sdesuai dengan pelanggaran yang
peneliti lakukan.
Banjarmasin,

18 April 2016
Peneliti Utama

( Suci Anggraini )

FORMULIR TELAAH REVIEWER ETIK PENELITIAN

Nama Penelitian
Institusi / Program Studi
No
Pertanyaa
n
1.*
2.*

a
b

3.
4.

a
b

5.
6.* a.
b.
c.
7.*
8.
9.
10. a.
b.
c.
d.
11.
12.
13.* a.

Diterima

: Suci Anggraini
: Universitas Muihammadiyah Banjarmasin / S1 Keperawatan
Revisi

Catatan

b.
14.*
15. * a.

b.
16. * a.
b.
c.
d.
e.
f.
g.

17.*
( Ditolak apabila 7 kritikal poin (*) tidak dijelaskan pada pertanyaan )
Simpulan / Rekomendasi :
......................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
Banjarmasin, ..........................................
Reviewer
(