Banjarmasin, 23 Oktober 2018

Nomor :
Perihal : Pengajuan Etik Penelitian

Yang Terhormat
Ketua Komisi Etik
Universitas Muhammadiyah Banjarmasin

Sehubungan dengan akan dilaksanakannya penelitian saya, maka dengan ini mengajukan
permohonan untuk mendapatkan Ethical Clearance dari Komisi Etik Universitas
Muhammadiyah Banjarmasin, atas nama :

Nama : Atika Luqyana

NPM : 1714201210028
Program Studi : S1 Keperawatan Alih Jenis
Judul Penelitian : Hubungan kehadiran keluarga dengan tingkat kecemasan perawatan
saat tindakan resusitasi diruang ICU rumah sakit Umum Dr. H. Moch
Ansari Saleh Banjarmasin.
Tempat : RSUD Dr. H. Moch Ansari Saleh Banjarmasin.
Waktu : Oktober – November 2018
Pembimbing : 1. Julianto, Ns., M.Kep
2. Jum’ah, Ns., M.Kep

Demikian permohonan ini saya sampaikan, atas perhatian dan kesediaannya diucapkan
terimakasih.

Pemohon

(Atika Luqyana)
 Protokol Pengajuan Etik Penelitian
Hari/Tanggal/Tahun :

(Diisi oleh komisi etik pada saat diterima)

Judul Penelitian :
Hubungan kehadiran keluarga dengan tingkat kecemasan perawatan saat tindakan resusitasi
diruang ICU rumah sakit Umum Dr. H. Moch Ansari Saleh Banjarmasin.
Peneliti Utama :
Atika Luqyana
Institusi / program Studi :
Program Studi S.1 keperawatan Alih Jenis Fakultas Keperawatan dan Ilmu Kesehatan
Universitas Muhammadiyah Banjarmasin
No Telepon :
082350622833
Email :
atikaakmal0809@gmail.com
Alamat :
Jl. Pantung tunggal, RT.09 no. 669, kumai, Kab. Kotawaringin Barat, kalimantan tengah.
Pembimbing : 1. Julianto, Ns., M.Kep
2. Jum’ah, Ns., M.Kep
Sponsor :-

Tanda Tangan Peneliti Utama :

( Atika Luqyana )
1. Jelaskan siapa / apa Subyek Penelitian
Seluruh perawat laki-laki/perempuan diruang ICU RSUD Dr. H. Moch Ansari Saleh
Banjarmasin.

2. Jelaskan perkiraan lama waktu pengumpulan :

a. Lama waktu pengumpulan data Setiap Subyek penelitian
Lama waktu yang digunakan pada setiap subyek penelitian yaitu Peneliti
memberikan waktu untuk mengisi kuesioner tentang pengukuan tingkat kecemasan
kepada responden selama 30 menit diruang ICU berlangsung dari jam 11.30-
12.00 WITA.

b. Lama waktu pengumpulan data Seluruh Subyek penelitian

Lama waktu pengumpulan data untuk seluruh subjek dalam penelitian ini sekitar
15 hari.

3. Jelaskan pentingnya penelitian dilakukan

Penelitian ini penting dilakukan karena kecemasan dapat menimbulkan kekhawatiran,
kegelisahan, ketakutan, dan rasa tidak tentram yang biasanya dihubungkan dengan
ancaman bahaya, baik dari dalam maupun dari luar individu dan kecemasan sering
dialami oleh hampir semua manusia. Semua manusia bisa mengalami perasaan yang
cemas termasuk pada perawat dan tenaga kesehatan. Perawat lebih sering
bersinggungan dengan pasien oleh sebab itu mereka pasti sangat mempengaruhi
kualitas keseluruhan perawatan pasien dirumah sakit termasuk tindakan resusitasi
yang dilakukan perawat. Kehadiran keluarga pada tindakan resusitasi yang dilakukan
perawat dapat meningkatkan kecemasan pada diri seorang perawat karena dapat
dirasakan sebagai suatu ketidaknyamanan terhadap pencapaian tujuan. Oleh sebab itu
penelitian ini dilakukan untuk mengetahui hubungan kehadiran keluarga dengan
tingkat kecemasan perawat saat tindakan resusitasi diruang ICU Rumah Sakit Umum
Dr. H. Moch. Ansari Saleh Banjarmasin.
4. Jelaskan tujuan penelitian
a. Tujuan Umum
Mengetahui adanya hubungan kehadiran keluarga dengan tingkat kecemasan
perawat saat tindakan resusitasi diruang ICU rumah sakit umum Dr. H. Moch
Ansari Saleh Banjarmasin.
b. Tujuan Khusus ( bila ada )
1. Mengidentifikasi kehadiran keluarga saat tindakan resusitasi diruang ICU
RSUD Ansari Saleh Banjarmasin.
2. Mengidentifikasi tingkat kecemasan perawat saat tindakan resusitasi diruang
ICU RSUD Ansari Saleh Banjarmasin.
3. Menganalisis hubungan kehadiran keluarga dengan tingkat kecemasan
perawat saat tindakan resusitasi diruang ICU RSUD Ansari Saleh
Banjarmasin.

5. Jelaskan manfaat penelitian

1. Untuk Rumah Sakit
Rumah sakit mendapatkan tambahan referensi tentang kehadiran keluarga dengan
tingkat kecemasan perawat dalam melakukan tindakan resusitasi serta untuk melihat
adanya perkembangan dari pelayanan keperawatan sehingga memberikan informasi
kepada perawat dan petugas kesehatan lainnya.
2. Untuk Ilmu Keperawatan
Sebagai bahan masukan yang dapat digunakan sebagai acuan dalam ilmu keperawatan
untuk menanggulangi tingkat kecemasan pada perawat dalam menjalankan tugasnya.
3. Untuk Penelitian Selanjutnya
Dari hasil penelitian ini diharapkan peneliti selanjutnya dapat memberikan intervensi-
intervensi terkait dengan tingkat kecemasan perawat saat hadirnya keluarga disamping
pasien terhadap tindakan resusitasi.

6. Jelaskan etika penelitian anda :

a. “Respect of Person “pada penelitian anda
Penelitian ini dilaksanakan dengan menjunjung tinggi harkat dan martabat
manusia. Responden memiliki kebebasan berkehendak atau memilih dan sekaligus
bertanggung jawab secara pribadi terhadap keputusannya sendiri. Responden
memiliki hak asasi dan kebebasan untuk menentukan pilihan ikut atau menolak
 penelitian.Tidak ada paksaan atau penekanan tertentu agar petugas kesehatan atau
perawat bersedia menjadi responden. Peneliti menjelaskan hal-hal yang terkait
dengan pelaksanaan penelitian meliputi tujuan dan manfaat penelitian, jaminan
kerahasiaan terhadap data dan informasi dari responden, metode/cara yang
digunakan peneliti, resiko yang mungkin muncul, hak untuk mengundurkan diri,
identitas peneliti. Peneliti menggunakan lembar persetujuan setelah menjelaskan
segala sesuatu yang berkaitan dengan tingkat kecemasan perawat. Petugas
kesehatan atau perawat bebas untuk menentukan kesediaannya untuk menjadi
responden serta tidak akan mendapatkan sanksi jika menolak menjadi responden
dalam penelitian ini, bahkan ketika proses penelitian sedang dilaksanakan
responden bebas jika ingin mengundurkan diri dari penelitian apabila merasa tidak
nyaman. Penelitian ini tidak memungut biaya sedikit pun kepada petugas
kesehatan maupun perawat.
b. “Beneficence- non maleficence”
Pada penelitian ini akan mengusahakan manfaat sebesar-besarnya dan
memperkecil kerugian atau risiko bagi subjek dan memperkecil kesalahan
penelitian. Keuntungan yang didapat dari penelitian ini terlebih bagi perawat dan
petugas kesehatan serta fasilitas pelayanan kesehatan dapat menambah wawasan,
pengetahuan, dan informasi untuk mengidentifikasi kehadiran keluarga dengan
tingkat kecemasan perawat terhadap tindakan resusitasi. Peneliti harus mampu
melaksanakan penelitian dan sekaligus mampu untuk menjaga kesejahteraan
subjek penelitian. Penelitian juga harus dilaksanakan tanpa ada mengakibatkan
penderitaan kepada responden, baik fisik maupun psikis yang dapat mengancam
jiwa.
c. “Justice” pada penelitian anda
Prinsip etik keadilan mengacu pada kewajiban etik untuk memperlakukan setiap
responden (sebagai pribadi otonom) sama dengan moral yang benar dan layak
dalam memperoleh haknya. Prinsip etik keadilan terutama menyangkut keadilan
yang merata (distributive justice) yang mempersyaratkan pembagian seimbang
(equitable), dalam hal beban dan manfaat yang diperoleh subjek dari keikut
sertaan dalam penelitian. Pemberian kuesioner tentang pengukuran tingkat
kecemasan terhadap seluruh perawat atau petugas kesehatan diruang ICU akan
memberikan keuntungan dan beban secara merata, serta responden akan
 diperlakukan secara adil baik sebelum, selama, dan sesudah keikutsertaannya
dalam proses penelitian tanpa adanya diskriminasi.

7. Pelanggaran/ permasalahan etik yang dapat anda prediksi

Pelanggaran etik pada penelitian ini yaitu Beneficience-non malficience, karena dalam
proses pengisian kuesioner dilakukan pada saat jam pelayanan berlangsung sehingga
menggurangi kenyamanan dan konsentrasi perawat maupun petugas kesehatan untuk
menjawab pertanyaan yang ada dikuesioner.

8. Bila penelitian anda pada manusia langsung, jelaskan alasan melakukannya langsung
pada manusia?
Penelitian ini dilakukan langsung kepada manusia karena ingin mengetahui adanya
hubungan kehadiran keluarga dengan tingkat kecemasan perawat saat tindakan
resusitasi diruang ICU Rumah sakit Umum Dr. H. Moch Ansari Saleh Banjarmasin.
Karena untuk menilai tingkat kecemasan perawat menggunakan kuesioner yang diisi
langsung oleh perawat sebagai subyek penetian.

9. Rancangan penelitian anda apa ?

Rancangan penelitian ini menggunakan jenis rancangan penilitian analitik korelasi
dengan pendekatan cross sectional.

10. Jelaskan tentang

a. Populasi penelitian anda
Populasi dalam penelitian ini dari bulan Agustus 2018 sampai September 2018
perawat yang ada diruang ICU Rumah Sakit Umum Dr. H. Moch Ansari Saleh
Banjarmasin yaitu 30 orang.
b. Sampel
Sampel penelitian ini adalah seluruh total yang ada pada populasi yaitu sebanyak
30 orang.
c. Sampling
Teknik sampling dalam penelitian ini adalah total sampling yaitu menurut
Sugioyo, (2011) teknik pengambilan sampel dimana jumlah sampel sama dengan
populasi yaitu 30 orang.
d. Kriteria sampel
 Teknik sampling pada penelitian ini adalah total sampling maka tidak ada criteria
sampel pada penelitian ini, karena peneliti menggunakan seluruh populasi untuk
dijadikan sampel.

11. Uraikan dengan singkat teknik pengumpulan data dari subyek penelitian
Teknik pengumpulan data sebelum dilakukan penelitian terlebih dahulu peneliti
meminta izin kepada kepala ruangan ICU dirumah sakit umum Dr. H. Moch Ansari
Saleh Banjarmasin. Setelah mendapat izin penelitian peneliti mendatangi calon
responden yang dikehendaki. Peneliti langsung menghampiri perawat yang berada
diruang ICU. Peneliti menjelaskan maksud dan tujuan kepada responden tentang apa
yang akan diteliti yaitu hubungan kehadiran keluarga dengan tingkat kecemasan
perawat saat tindakan resusitasi. Peneliti juga memberikan Informed Consent (surat
persetujuan menjadi responden). Setiap petugas kesehatan yang setuju menjadi
responden dapat menandatangani surat persetujuan dan diberikan kuesioner. Peneliti
menggunakan metode kuesioner untuk memperoleh data dengan tujuan mengetahui
apakah ada hubungan kehadiran keluarga dengan tingkat kecemasan perawat saat
tindakan resusitasi. Peneliti memberikan waktu untuk mengisi kuesioner kepada
responden selama 30 menit dan ditunggu oleh peneliti, kemudian kuesioner yang telah
diisi oleh responden dikumpulkan kembali berlangsung dari jam 11.30 WITA- 12.00
WITA dalam waktu ± 15 hari pelayanan. Data yang terkumpul akan dianalisa dan
ditabulasi, setelah itu dilanjutkan dengan pembahasan dan perumusan kesimpulan
sehingga dapat menyusun laporan hasil penelitian.

12. Instrumen penelitian anda apa ?

Instrumen yang digunakan dalam penelitian ini adalah lembar kuesioner pengukuran
tingkat kecemasan perawat.

13. a. Apa bahaya langsung atau tidak langsung yang mungkin akan terjadi.
1) Bahaya langsung
Kemungkinan responden akan merasa sedikit terganggu dalam proses
memberikan pelayanan klinis karena focus untuk mengisi kuesioner.
2) Bahaya tidak langsung
 Bahaya tidak langsung kemungkinan responden merasa lelah, kurang nyaman
dan bosan karena kesibukan dalam memberikan pelayanan saat pasien lebih
banyak ditambah harus mengisi kuesioner yang diberikanpeneliti.

b. Cara mengatasi
1) Bahaya langsung
Peneliti harus melihat keadaan responden dan memberikan kuesioner kepada
responden apabila responden tidak dalam keadaan sibuk, sehingga tidak
mengganggu proses pelayanan dan responden dapat mejawab kuesioner sesuai
apa yang dirasakan dengan baik.
2) Bahaya tidak langsung
Apabila responden merasa kelelahan, kurang nyaman, dan mulai bosan
menjawab kuesioner maka peneliti akan memberikan waktu untuk beristirahat
atau berhenti sebentar menjawab pertanyaan yang ada dikuesioner.

14. Jelaskan situasi / kondisi apa saja yang dialami responden anda yang mengharuskan
anda menghentikan keterlibatan subyek tersebut dari penelitian anda.
Keterlibatan subyek penelitian dihentikan dari penelitian ketika subjek penelitian
dalam keadaan sakit dan tidak mampu lagi menjawab kuesioner serta tidak mampu
memberikan pelayanan klinis sehingga peneliti tidak bisa memberikan kuesioner
kepada subjek penelitian. Hal tersebut membuat responden mengundurkan diri dan
tidak mampu berpartisipasi dengan baik dalam penelitian.

15. Bagaimana cara anda menjaga kerahasiaan data :

a. Selama penelitian
Pada penelitian ini akan diterapkan dengan cara meniadakan identitas seperti nama
subjek kemudian menggantinya dengan kode tertentu dan inisial pada lembar
kuesioner.
b. Setelah penelitian selesai
Untuk penyimpanan data peneliti akan menjaga data hasil lembar kuesioner sebaik
mungkin di tempat yang sudah disiapkan dan hanya di ketahui oleh peneliti dan
tidak akan dipublikasikan yang dipublikasikan hanyalah data dari hasil penelitian
saja.
16. Inform Consent anda harus berisi :
a. Tujuan Penelitian
Tujuan dari penelitian ini adalah untuk mengetahui tingkat kecemasan perawat
saat tindakan resusitasi dengan kehadiran keluarga disamping pasien di Rumah
Sakit Dr. H. Moch Ansari Saleh Banjarmasin.
b. Jaminan kerahasiaan
Identitas pribadi dan semua informasi perawat akan dirahasiakan sepenuhnya oleh
peneliti, dan data yang didapat akan digunakan demi kepentingan penelitian.
Informasi atau keterangan yang akan diberikan responden nanti akan dijamin
kerahasiaan dan hanya akan diketahui oleh peneliti dan pihak yang berkompeten.
c. Metode/cara yang digunakan penelitian
Penelitian ini dilakukan dengan cara membagikan kuesioner tentang pengukuran
tingkat kecemasan perawat yang berisi 20 pertanyaan kepada responden. Jika
responden bersedia ikut serta dalam penelitian ini, peneliti akan memberikan
lembar kuesioner. Responden dapat mengisi kuesioner selama 30 menit dan
ditunggu oleh peneliti.
d. Resiko yang mungkin muncul
Penilitian ini mempunyai resiko minimal, responden mungkin akan merasa sedikit
terganggu dalam proses memberikan pelayanan klinis karena focus untuk mengisi
kuesioner.
e. Manfaat penelitian
Manfaat penelitian ini adalah untuk meningkatkan mutu pelayanan keperawatan
serta dapat mengatasi dan mengurangi kecemasan perawat agar dapat memberikan
pelayanan kesehatan lebih baik yang dilakukan oleh perawat di Rumah Sakit
Umum Dr. H. Moch Ansari Saleh Banjarmasin, juga sebagai masukan untuk
Rumah sakit.
f. Hak untuk mengundurkan diri
Hak untuk mengundurkan diri, dimana responden mempunyai hak untuk
mengundurkan diri dari penelitian karena penelitian ini bersifat sukarela. Jika
responden tidak menyetujui permohonan penelitian maka responden berhak
menolak atau mengundurkan diri tanpa mendapatkan sanksi apapun.
g. Identitas peneliti : Nama, alamat,, telepon, kontak peneliti
Nama : Atika Luqyana
NPM : 1714201210028
 Alamat : Jl. Pantung Tunggal, RT.009 No.669 Kumai, Kab.Kotawaringin Barat,
Kalimantan tengah.
Telp : 082350622833
Status : Mahasiswa Program Studi S1 Keperawatan Alih Jenis Fakultas
Keperawatan dan Ilmu Kesehatan Universitas Muhammadiyah
Banjarmasin.

17. Apabila terjadi hal yang tidak diinginkan pada subyek penelitian selama dan setelah
penelitian dilakukan, bagaimana cara peneliti mengatasi ?
Jika selama penelitian ada perawat yang tidak mampu berpartispasi dengan baik
karena dalam keadaan sakit maka peneliti harus memberikan perawatan, dan
menyuruh responden istirahat. Tetapi jika yang dilakukan peneliti itu masih belum
cukup untuk proses penyembuhan dan perlu perawatan lebih lanjut ketim medis atau
tenaga kesehatan, peneliti siap membawa responden kerumah sakit dan siap
menanggung biaya sepenuhnya hingga sembuh. Apabila terjadi hal yang tidak
diinginkan selama penelitian maka peneliti akan menghentikan keterlibatkan
responden yang bersangkutan dalam penelitian ini. Peneliti akan membantu responden
mengatasi masalah yang dialaminya sesuai dengan batas kemampuan peneliti. Peneliti
akan meminta bantuan yang berkompeten dan seluruh biaya akan ditanggung oleh
peneliti. Peneliti bersedia menanggung biaya atau ganti rugi jika terjadi hal-hal yang
tidak diinginkan kepada responden sesuai dengan UU No. 20 tahun 2003 pasal 25 dan
70 sistem pendidikan nasional yaitu akan dicabut gelar sarjana dan dipidana penjara
paling lama 2 tahun atau denda paling banyak Rp. 200.000.000 (dua ratus juta rupiah).

Banjarmasin, 23 Oktober 2018

Peneliti Utama

( Atika Luqyana )
FORMULIR TELAAH REVIEWER ETIK PENELITIAN
Nama Penelitian : Hubungan kehadiran keluarga dengan tingkat kecemasan
perawat saat tindakan resusitasi diruang ICU Rumah Sakit Dr.
H. Moch Ansari Saleh Banjarmasin.
Institusi / Program Studi : Universitas Muhammadiyah Banjarmasin / S.1 Keperawatan
AlihJenis.

No Diterima Revisi Catatan

Pertanyaan
1.*

2.* a

3.

4. a

5.

6.* a.

b.

c.

7.*
8.

9.

10. a.

b.

c.

d.

11.

12.

13.* a.

b.

14.*

15. * a.

b.

16. * a.

b.

c.

d.
 e.

f.

g.

17.*

( Ditolak apabila 7 kritikal poin (*) tidak dijelaskan pada pertanyaan )

Simpulan / Rekomendasi :
.......................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................

Banjarmasin, 23 Oktober 2018

Reviewer

( )