Banjarmasin, ..............................

Nomor :
Perihal : Pengajuan Etik Penelitian

Yang Terhormat
Ketua Komisi Etik
Universitas Muhammadiyah Banjarmasin

Sehubungan dengan akan dilaksanakannya penelitian saya, maka dengan ini mengajukan
permohonan untuk mendapatkan Ethical Clearance dari Komisi Etik Universitas
Muhammadiyah Banjarmasin, atas nama :

Nama : Aditya Rahman

NPM : 1614201120604
Program Studi : S1 Keperawatan
Judul Penelitian : Hubungan Pengetahuan dan Peran Perawat dengan Kepatuhan
Kontrol pada Penderita Hipertensi di Puskesmas Padang Luas Kec.
Kurau
Tempat : Padang Luas Kec. Kurau Kab. Tanah Laut
Waktu : April - Juni
Pembimbing : 1. Hiryadi, Ns.,M.Kep.,Sp.Kom
2. H. Khairir Rizani, S.ST.,M.Kes
Demikian permohonan ini saya sampaikan, atas perhatian dan kesediaannya diucapkan
terimakasih.

Pemohon

(Aditya Rahman)
 Protokol Pengajuan Etik Penelitian
Hari/Tanggal/Tahun :

(Diisi oleh komisi etik pada saat diterima)

Judul Penelitian :
Hubungan Pengetahuan dan Peran Perawat dengan Kepatuhan Kontrol pada Penderita
Hipertensi di Puskesmas Padang Luas Kec. Kurau

Peneliti Utama :
Aditya Rahman

Institusi / program Studi :

S1 Keperawatan

No Telepon :
085921865736
Email :
Adityarahman389@yahoo.com / unyilll389@gmail.com
Alamat :
Jln. Amd Komp. Buana Permai Blok. B No. 13 Kel. Alalak Tengah Kec. Banjarmasin Utara
Kota Banjarmasin
Pembimbing :
1. Hiryadi, Ns.,M.Kep.,Sp.Kom
2.H. Khairir Rizani, S.ST.,M.Kes

Sponsor :

Tanda Tangan Peneliti Utama :

( Nama Jelas )
1. Jelaskan siapa / apa SubyekPenelitian
Subyek penelitian ini adalah pasien penderita hipertensi dengan hipertensi grade 2 dan
3 dengan minimal kontrol 3 kali di Puskesmas Padang Luas Kecamatan Kurau yang
bersedia menjadi responden.
2. Jelaskan perkiraan lama waktu pengumpulan :
a. Lama waktu pengumpulan data SetiapSubyek penelitian
Lama untuk pengambilan data untuk setiap subyek pada penelitian ini adalah 15
menit untuk pengisian kuesioner yang berisi 37 pertanyaan
b. Lama waktu pengumpulan data Seluruh Subyek penelitian
Diperlukan 287 orang subyek penelitian dengan rincian setiap 1 orang subyek
penelitian diperlukan waktu untuk pengisian kuesioner selama 15 menit,
diperkirakan lama waktu pengumpulan data untuk seluruh subyek penelitian
adalah 1 bulan.
3. Jelaskan pentingnya penelitian dilakukan
Penelitian ini penting dilakukan karena setiap penderita hipertensi wajib melakukan
kontrol setiap minggunya ke pelayanan kesehatan terdekat karena banyak penderita
hipertensi tidak patuh melakukan kontrol ke pelayanan kesehatan maka dari itu
dilakukan penelitian untuk mengetahui apakah ada hubungan pengetahuan dan peran
perawat dengan kepatuhan kontrol hipertensi.
4. Jelaskan tujuan penelitian
a. Tujuan Umum
Tujuan umum dari penelitian ini yaitu untuk mengetahui apakah ada hubungan
pengetahuan dan peran perawat dengan kepatuhan kontrol pada penderita
hipertensi di Puskesmas Padang Luas
b. Tujuan Khusus ( bila ada )
1) Mengidentifikasi pengetahuan tentang kepatuhan kontrol pada penderita
hipertensi
2) Mengidentifikasi peran perawat dengan kepatuhan kontrol pada penderita
hipertensi
3) Mengidentifikasi kepatuhan kontrol pada penderita Hipertensi
4) Menganalisa hubungan pengetahuan dengan kapatuhan kontrol pada penderita
hipertensi
5) Menganilasa hubungann peran perawat dengan kapatuhan kontrol pada
penderita hipertensi
 6) Menganalisa kepatuhan kontrol pada penderita Hipertensi
5. Jelaskan manfaat penelitian
a. Manfaat Teoritis
Penulis berharap dari penelitian ini akan mampu menambah wawasan serta lebih
mengerti dan memahami teori-teori yang didapat selama proses perkuliahan
dimana berhubungan dengan keperawatan
b. Manfaat Bagi Peneliti
Penulis berharap dari penelitian ini akan mampu menambah dan mengembangkan
pengetahuan dalam bidang praktik Keperawatan sebagai dasar acuan bagi peneliti
selanjutnya dan juga untuk memenuhi salah satu persyaratan akademik guna
memperoleh gelar Sarjana Keperawatan pada Universitas Muhammdadiyah
Banjarmasin
c. Manfaat Bagi Akademik
Penulis berharap penelitian ini menjadi bahan informasi dan menambah literatur
untuk Universitas Muhammdadiyah Banjarmasin dalam praktik Keperawatan
dalam penanggulangan masalah kepatuhan kopntrol hipertensi.
d. Manfaat Bagi Penderita
Hasil penelitian ini dapat menjadi bahan masukan bagi penderita di Puskesmas
Padang Luas Kec. Kurau mengenai pentingnya menjaga kesehatan, dan kontrol ke
pelayanan kesehatan.
e. Manfaat Bagi Perawat
Hasil penelitian ini dapat menjadi bahan masukan bagi perawat di Puskesmas
Padang Luas Kec. Kurau tentang penting nya peran perawat terhadap kepatuhan
kontrol penderita hipertensi
6. Jelaskan etika penelitian anda :
a. “Respect of Person “pada penelitian anda
Penelitian harus dilaksanakan dengan menjunjung tinggi harkat dan martabat
manusia. Subjek memiliki hak asasi dan kebebasan untuk menentukan pilihan ikut
atau menolak penelitian (autonomi). Tidak boleh ada paksaan atau penekanan
tertentu agar pasien post operasi fraktur dengan nyeri bersedia menjadi responden.
Peneliti menjelaskan secara detail hal-hal yang terkait dengan pelaksanaan
penelitian meliputi tujuan dan manfaat mengetahui hubungan pengetahuan dan
peran perawat dengan kepatuhan kontrol pada penderita hipertensi, keuntungan
yang mungkin didapat dan kerahasiaan informasi. Peneliti menggunakan lembar
 persetujuan setelah menjelaskan segala sesuatu yang berkaitan dengan pemberian
kuesione. Pasien penderita hipertensi bebas untuk menentukan kesediaannya untuk
menjadi responden serta tidak akan mendapatkan sanksi jika menolak menjadi
responden dalam penelitian ini, bahkan ketika proses penelitian sedang
dilaksanakan responden bebas jika ingin mengundurkan diri dari penelitian apabila
merasa tidak nyaman.
b. “Beneficence- non maleficence”
Prinsip ini mengandung makna bahwa setiap penelitian harus mempertimbangkan
manfaat yang sebesar-besarnya bagi subjek penelitian (beneficience) serta
meminimalisir resiko/dampak yang merugikan (non-malefecience). Untuk menjaga
kenyamanan responden maka penelitian ini dilakukan dalam kondisi dan
lingkungan yang tenang serta tidak ada paksaan. Jika responden tidak mampu lagi
mengikuti penelitian sampai selesai maka hal tersebut diperbolehkan kemudian
responden dapat memilih posisi paling nyaman yang dia inginkan.
c. “justice” pada penelitian anda
Justice dalam penelitian ini dilakukan dengan berusaha menjunjung tinggi
keadilan bagi subjek dengan menghargai hak-hak dalam memberikan perlakuan
secara adil tanpa membedakan tingkat sosial, pendidikan, pekerjaan, etnis dan ras
dari subjek. Misalnya tidak memilih pasien yang menjadi subjek hanya karena
sudah lama kenal atau dekat dengan peneliti, memberikan informasi sedetail
mungkin pada setiap subjek dengan porsi yang sama, semua pasien post operasi
fraktur yang menjadi subjek diberikan kebebasan yang sama jika ingin
mengundurkan diri, semua subjek akan diberi pertanggung jawaban yang sama
jika berdampak negatif bagi subjek tersebut.
7. Pelanggaran/ permasalahan etik yang dapat anda prediksi
Responden mungkin akan merasa malu, takut, dan sungkan karena responden belum
mengenal peneliti sebelumnya. Selain itu juga menimbulkan rasa bosan karena
pengisian kuesioner yang dilakukan terlalu lama dan dapat mengganggu waktu
istirahat responden. Namun terkait hal tersebut peneliti akan memberikan informasi
dan penanganan semaksimal mungkin untuk mengurangi hingga menghilangkan rasa
tidak nyaman tersebut.
8. Bila penelitian anda pada manusia langsung, jelaskan alasan melakukannya langsung
pada manusia
 Penelitian ini langsung dilakukan kepada manusia karena ingin mengetahui apakah
ada hubungan pengetahuan dan peran perawat dengan kepatuhan kontrol pada
penderita hipertensi. Karena manusia mampu berkomunikasi dan memberikan
informasi terkait tentang penelitian. Tindakan keperawatan hanya akan terlihat
hasilnya jika langsung diimplementasikan kepada pasien (dalam hal ini pasien
penderita hipertensi).
9. Rancangan penelitian anda apa ?
observasional analitik dengan pendekatan cross sectional. Rancangan ini
menggunakan satu kelompok sampel yang sama dan dilakukan pemberian kuesioner
untuk mengukur tingkat pengetahuan dan peran perawat.
10. Jelaskan tentang
a. Populasi penelitian anda
Populasi dalam penelitian ini adalah seluruh penderita hipertensi yang telah
kriteriakan di Puskesmas Padang Luas Kec. Kurau
b. Sampel
Sampel dalam penelitian ini berjumlah sebanyak 215 respsonden pada penderita
Hipertensi di Puskesmas Padang Luas Kec. Kurau tahun 2019
c. Sampling
Tekhnik sampling pada penelitian ini adalah dengan menggunakan accidental
sampling yaitu pengambilan sampel yang dilakukan sesaat, sehingga sampel yang
diperoleh adalah sampel yang tersedia pada waktu itu
d. Kriteria sampel
1. Kriteria Inklusi
a) Minimal melakukan 3 kali kunjungan kontrol
b) Penderita Hipertensi dengan Grade 2 dan Grade 3
c) Penderita Hipertensi yang terdaftar di wilayah Puskesmas Padang Luas
Kec. Kurau
2. Kriteria Eksklusi
a) Penderita Hipertensi Grade 1 dan Grade 4
b) Penderita yang baru melakukan kunjungan kontrol 1 sampai 2 kali

11. Uraikan dengan singkat teknik pengumpulan data dari subyek penelitian
a. Memberikan informed consent pada responden sebagai surat pernyataan
kesediaan menjadi responden dalam penelitian ini.
 b. Memberikan bolpoin pada masing-masing responden sebagai alat untuk mengisi
kuesioner.
c. Melaksanakan pengambilan data dengan membagikan kuesioner pada subjek
penelitian.
d. Kuesioner yang sudah di isi segera dikumpulkan pada peneliti, dan peneliti
memeriksa kelengkapan responden mengisi kuesioner.
e. Setelah data terkumpul, peneliti mulai melakukan olah data dari editing, scoring,
coding, input data, sampai tabulating.
f. Setelah pengolahan data selesai di lanjutkan dengan melakukan analisa univariant
dan bivariantInstrumen penelitian anda apa ?
12. Instrumen penelitian anda apa ?
Alat atau instrumen yang digunakan pada penelitian ini adalah Kuesioner dan Rekam
Medic kepatuhan kontrol Hipertensi. Kuesioner untuk mengukur tingkat Pengetahuan
dan Peran Perawat Kepatuhan Kontrol Hipertensi
13. a. Apa bahaya langsung atau tidak langsung yang mungkin akan terjadi.
Bahaya langsung atau tidak langsung nya ialahb ketidaknyamanan atau terganggu
nya waktu sedikit dalam melakukan pengisisan kuesioner
b. Cara mengatasi
Cara mengatasi nya kita jelaskan secara rinci dan apa manfaat kedepannya bagi
responden yang bersedia melakukan pengisian kuesioner

14. Jelaskan situasi / kondisi apa saja yang dialami responden anda yang mengharuskan
anda menghentikan keterlibatan subyek tersebut dari penelitian anda.
Situasi atau kondisi yang dialami responden yang mengharuskan menghentikan
keterlibatan subyek dalam penelitian jika responden ada kesibukan mendadak
15. Bagaimana cara anda menjaga kerahasiaan data :
a. Selama penelitian
Untuk menjaga kerahasiaan selama penelitian dengan cara meniadakan identitas
seperti nama dan alamat subjek kemudian menggantinya dengan kode tertentu
serta inisial. Setelah data diolah maka hanya kesimpulan secara umum tentang
karakteristik responden seperti umur, jenis kelamin dan penyakit penyerta,
distribusi data yang dipublikasikan tanpa mempublikasian data masing-masing
responden.
 b. Setelah penelitian selesai
Untuk menjaga kerahasiaan data setelah penelitian maka peneliti akan menjaga
data dari responden sebaik mungkin di tempat yang sudah disiapkan dan hanya
diketahui oleh peneliti dan tidak akan dipublikasikan, yang dipublikasikan
nantinya hanyalah data dari hasil penelitian.
16. Inform Consent anda harus berisi :
a. Tujuan Penelitian
Tujuan penelitian ini adalah untuk mengetahui hubungan pengetahuan dan peran
peawat dengan kepatuhan kontrol hipertensi
b. Jaminan kerahasiaan
Peneliti akan menjamin kerahasiaan sepenuhnya dan hanya digunakan demi
kepentingan penelitian ini, dalam hal identitas untuk itu peneliti tidak meminta
responden untuk melampirkan nama sebenarnya. Informasi dan data yang didapat
dari responden akan dijamin kerahasiaannya dan hanya akan diketahui oleh
peneliti dan pihak yang berkompeten. Selain itu, data responden tidak
dipublikasikan, yang akan dipublikasikan setelah penelitian ini berlangsung hanya
hasil dari penelitian.Ketika penelitian telah selesai dilakukan, maka data dari
penelitian akan di cek kembali kelengkapannya, setelah itu di simpan dengan rapi
dan aman yang hanya di ketahui oleh peneliti.

c. Metode/cara yang digunakan penelitian

Penelitian ini dilaksanakan dengan cara memberikan kuesioner Pengetahuan dan
Peran Perawat Kepatuhan Kontrol Hipertensi. Setelah kuesioner di isi maka akan
dikumpulkan dan di data hasil dari semua jawaban responden
d. Resiko yang mungkin muncul
Penelitin ini memiliki resiko yang minimal mungkin saja tidak ada resiko yang
akan muncul dan tidak akan merugikan responden. Resiko yang kemungkinan
muncul Cuma terganggu nya waktu responden selama 15 menit
e. Manfaat penelitian
Manfaat penelitian ini adalah untuk mengetahui hubungan pengetahuan dan peran
perawat dengan kepatuhan kontrol hipertensi dan dapat meningkatkan kepatuhan
kontrol hipertensi pada penderita hipertensi
f. Hak untuk mengundurkan diri
 Responden berhak untuk mengundurkan diri apabila selama penelitian ada hal-hal
yang kurang berkenan dan penelitian ini tidak memunggut biaya sedikitpun kepada
responden dan jika responden tidak menyetujui, maka responden berhak menolak
atau mengundurkan diri jika selama penelitian mengalami kelelahan atau ada
masalah lainnya
g. Identitas peneliti : Nama, alamat,, telepon, kontak peneliti
Nama : Aditya Rahman
Aalamat : Jln. Amd Komp. Buana Permai Blok. B No. 13 Kel. Alalak
Tengah Kec. Banjarmasin Utara
No Telepon : 085921865736
17. Apabila terjadi hal yang tidak diinginkan pada subyek penelitian selama dan setelah
penelitian dilakukan, bagaimana cara peneliti mengatasi ?
Apabila terjadi sesuatu yang tidak diinginkan pada subyek penelitian misalnya
keterlambatan waktu kerja, peneliti siap bertanggung jawab mengantarkan ke tempat
kerja dan menjelaskan kepada bosnya hingga urusan selesai

Banjarmasin, ..................................................
Peneliti Utama

( Aditya Rahman )
 FORMULIR TELAAH REVIEWER ETIK PENELITIAN
Nama Penelitian :
Institusi / Program Studi :

No Diterima Revisi Catatan

Pertanyaan
1.*

2.* a

3.

4. a

5.

6.* a.

b.

c.

7.*

8.

9.

10. a.
 b.

c.

d.

11.

12.

13.* a.

b.

14.*

15. * a.

b.

16. * a.

b.

c.

d.

e.
 No Diterima Revisi Catatan
Pertanyaan
f.

g.

17.*

( Ditolak apabila 7 kritikal poin (*) tidak dijelaskan pada pertanyaan )

Simpulan / Rekomendasi :
.......................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................

Banjarmasin, ..........................................
Reviewer

( )