SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN

PATRIA HUSADA BLITAR

KOMITE ETIK PENELITIAN KESEHATAN
THE ETHICAL COMMITTEE MEDICAL RESEARCH

Jl.Sudanco Supriyadi 168 Blitar surel : kepkstikesphb@gmail.com

Telp.Faks. 0342-814086 laman : www.phb.ac.id

FORMULIR PROTOKOL ETIK PENELITIAN KESEHATAN

MENGIKUTSERTAKAN MANUSIA SEBAGAI SUBJEK

Diisi Oleh Peneliti

A. Judul Penelitian
1. Judul dalam Bahasa Inggris
The Relationship between Nurse Motivation and Adherence to The Application of
Ventilator Associated Pneumonia (VAP) Bundle in Pediatric Intensive Care Unit At
Dr. Saiful Anwar General Hospital Malang

2. Judul dalam bahasa Indonesia

Hubungan Antara Motivasi Perawat dengan Kepatuhan Penerapan Bundle Ventilator
Associated Pneumonia (VAP) di Ruang PICU RSUD Dr. Saiful Anwar Malang

B. Identifikasi
1. Peneliti utama
a. Nama : Ely Puspitosari
b. Institusi : STIKes Kendedes Malang
2. Anggota peneliti
a. Nama : Erna Nurmala
b. Institusi : RSUD dr. Saiful Anwar Malang
3. Anggota peneliti
a. Nama :
b. Institusi :
4. Sponsor
a. Nama :
b. Alamat :

C. Ringkasan Usulan Penelitian

1. Jelaskan dengan singkat alasan melakukan penelitian, tujuan penelitian, metode,
konteks dan justifikasi (pembenaran) penelitian ?
Ventilator Associated Pneumonia (VAP) merupakan salah infeksi
nosokomial /Healthcare Associated Infections (HAIs) di ruang parawatan intensif
(ICU) yang dapat terjadi pada pasien yang terpasang ventilator mekanik. Pasien yang
menggunakan ventilator mekanik dan mengalami VAP menyebabkan bertambahnya
hari perawatan di rumah sakit sehingga biaya perawatan juga bertambah. Upaya
mencegah terjadinya VAP dengan penerapan bundle VAP telah terbukti menurunkan
angka kejadian VAP (Saddly,Doddy 2017,Mogyorody et.al 2021)sehingga kepatuhan
dalam penerapan bundle VAP akan sangat berperan dalam pencegahan VAP.Ruang
 PICU sebagai salah satu ruang intensif anak juga terdapat pasien yang terpasang
ventilator. Salah satu faktor seseorang berperilaku patuh terhadap suatu prosedur
tindakan adalah adanya motivas, baik yang datang dari dalam diri ataupun dari luar.
Berdasarkan latar belakang tersebut peneliti tertarik untuk melakukan penelitian
tentang Hubungan antara Motivasi dengan Kepatuhan Penerapan Bundle Ventilator
Associated Pneumonia (VAP) di Ruang PICU RSUD dr. Saiful Anwar Malang. Tujuan
penelitian ini adalah untuk mengetahui hubungan antara Motivasi dengan Kepatuhan
Penerapan Bundle Ventilator Associated Pneumonia (VAP) di Ruang PICU RSUD dr.
Saiful Anwar Malang. Jenis penelitian ini menggunakan rancangan penelitian
deskriptif korelational, dengan menggunakan pendekatan cross-sectional.

D. Isu Etik
1. Isu etik yang mungkin dihadapi
Pendapat peneliti tentang isyu etik yang mungkin dihadapi dalam penelitian ini, dan
bagaimana cara menanganinya (p4) – (sesuaikan dengan 7 butir standar kelaikan etik
(S) dan G berapa)
3 prinsip etik dalam penelitian ini adalah:
a. Prinsip Menghormati Harkat Martabat Manusia (Respect For Persons)
Cara menerapkannya adalah dengan memberikan responden penjelasan dan
manfaat penelitian, penjelasan kemungkinan resiko ketidaknyamanan yang
bisa ditimbulkan, penjelasan manfaat yang akan didapatkan, persetujuan
peneliti dapat menjawab setiap pertanyaan yang diajukan, persetujuan subjek
dapat mengundurkan diri kapan saja.Jaminan kerahasiaan dan anonimitas.
b. Prinsip Berbuat Baik (Beneficence) dan Tidak Merugikan (Non-Maleficence).
Peneliti meminimalisasi dampak yang merugikan bagi subjek dengan cara
memastikan bahwa penelitian ini tidak mengganggu kegiatan rutinitas
responden sebagai perawat.
c. Prinsip Keadilan (Justice) Prinsip keterbukaan dan adil tetap dijaga oleh
peneliti dengan kejujuran, keterbukaan dan kehati-hatian. Prinsip keadilan ini
menjamin bahwa semua subjek penelitian memperoleh perlakuan dan
keuntungan yang sama tanpa membedakan agama, ras, etnis dan sebagainya.

7 standar etik yang mungkin terjadi dalam penelitian ini :

a. Nilai Sosial dan/atau Nilai Klinis
Peneliti melakukan penilaian parameter nilai sosial fenomena kebaruan
(novelty),dan upaya mendiseminasikan hasil.
b. Nilai Ilmiah (Desain Ilmiah)
Peneliti mampu melakukan penelitian untuk menghasilkan informasi yang
valid dan handal,sesuai dengan tujuan dalam protokol,sebagai dasar untuk
melakukan penelitian selanjutnya dan data yang relevan untuk pengambilan
keputusan klinis.
c. Pemerataan Beban dan Manfaat
Peneliti mampu meminimalisir potensi yang merugikan dalam sebuah
penelitian dan juga dapat meminimalisir dampak negatif yang mungkin terjadi
pada saat melakukan penelitian.
d. Potensi Risiko dan Manfaat
Peneliti mampu meminimalisir resiko yang terjadi dalam sebuah penelitian
dengan lebih efektif.
 e. Bujukan (Inducements), Keuntungan Finansial, dan Biaya Pengganti
Peneliti akan memberikan souvenir bagi responden yang ikut dalam penelitian
ini.
f. Perlindungan Privasi dan Kerahasiaan
Peneliti akan menjaga hak dan privasi setiap individu yang terlibat dalam
penelitian ini sehingga privasi setiap individu tetap terjaga dengan baik.
g. Persetujuan Setelah Penjelasan (PSP) atau Informed Consent (IC)
Peneliti mampu berkomunikasi dan memberikan sebuah penjelasan tentang
penelitian terhadap setiap individu, informed consent (lembar informasi) berisi
informasi kepada calon subjek penelitian sebelum mereka memutuskan
kesediaan/ketidaksediaan menjadi subjek penelitian.

E. Metode Penelitian
1. Deskripsikan secara singkat tentang design penelitian.
Jenis penelitian ini adalah kuantitatif dengan desain penelitian deskriptif
korelational yang menggunakan pendekatan cross-sectional. Jenis penelitian ini
dipilih karena ingin mengetahui hubungan antara 2 variabel. Dalam hal ini peneliti
ingin mengetahui hubungan antara motivasi perawat sebagai variabel independan dan
kepatuhan penerapan bundle ventilator associated pneumonia (VAP) sebagai variabel
dependen
2. Jumlah subyek sesuai dengan tujuan penelitian. Bagaimana penentuannya secara
statistik ?
Teknik pengambilan sampel dalam penelitian ini adalah total sampling
dengan kriteria inklusi dan eksklusi. Jumlah sampel penelitian adalah 32 responden.

3. Deskripsikan kriteria inklusi dan eksklusi dalam penentuan jumlah sampel

1. Kriteria Inklusi : bersedia menjadi responden, masa kerja di PICU lebih dari
1 tahun, pernah mendapatkan pelatihan picu/icu, pernah mendapat informasi
tentang bundle VAP
Kriteria Ekslusi : kepala ruang PICU, peneliti, perawat yang sedang
mengambil cuti saat dilakukan penelitian, perawat yang sedang bertugas di
instalasi pelayanan infeksi terpadu, enumerator

4. a. Deskripsikan dan jelaskan semua intervensi yang akan dilakukan kepada responden,
dan jelaskan instrument yang digunakan
Penelitian ini tidak melakukan suatu intervensi kepada responden. Instrumen dalam
penelitian ini adalah kuesioner untuk instrumen motivasi dan untuk instrumen
kepatuhan menggunakan lembar observasi/check list bundle ventilator associated
pneumonia ventilator associated pneumonia (VAP).
b. Deskripsikan dan jelaskan semua intervensi (metode administrasi treatmen,
termasuk rute administrasi, dosis, interval dosis, dan masa treatmen produk yang
digunakan) baik kelompok perlakuan dan kelompok kontrol.
Penelitian ini tidak memberikan intervensi kepada responden.

5. Treatmen/Pengobatan lain yang mungkin diberikan atau diperbolehkan, atau menjadi

kontraindikasi, selama penelitian.
Penelitian ini tidak memberikan pengobatan
 6. Deskripsikan lokasi penelitian, waktu dimulai dan selesai penelitian.
Lokasi penelitian di ruang PICU RSUD dr. Saiful Anwar Malang yang akan
dilaksanankn bulan Maret-April 2023
.
7. Bagaimana prosedur pengambilan data penelitian, apakah menggunakan enumerator
(bantuan dari orang lain dalam melakukan penelitian) ?
Penelitian diawali dengan mengurus surat ijin penelitian. Setelah surat ijin
penelitian turun, peneliti akan menjelaskan kepada calon responden prosedur
penelitian yang meliputi teknik pengambilan data dan kesedian sebagai responden
yang dibuktikan dengan menandatangani informed concent.Teknik pengambilan data
dengan memberikan kuesioner terkait motivasi dan observasi kepatuhan penerapan
bundle VAP. Dalam melakukan observai, masing-masing responden akan dilakukan
tiga kali observasi dengan waktu yang berbeda tanpa pemberitahuan kepada
responden waktu pelaksanaannya. Peneliti melkukan observasi kepatuhan dengan
dibantu oleh seorang enumerator.

8. Deskripsikan bagaimana data disimpan, apakah data tersebut relevan dengan

pertanyaan penelitian.
Proses scoring data untuk variabel motivasi dan kepatuhan didapatkan data
numerik kemudian dikategorisasi menjadi data ordinal. Data-data terkait variabel
juga disajikan dalam bentuk tabel distribusi frekuensi dan tabel silang (cross tab).
Pengolahan analisis data untuk menguji secara statistik hubungan antara
motivasi perawat dengan kepatuhan penerapan bundle ventilator associated
pneumonia (VAP) menggunakan uji Korelasi Spearman Rho

9. Deskripsikan dengan singkat hal hal yang dijelaskan kepada responden sebelum
pengambilan data.
Peneliti menjelaskan bahwa dalam penelitian ini responden akan mengisi
kuesioner dengan menerima penjelasan terlebih dahulu cara pengisian kuesioner.
Peneliti menyampaikan bahwa selama satu bulan kedepan peneliti dengan dibantu
enumerator akan melakukan observasi kepada responden terkait kepatuhan
melakukan bundle VAP tanpa pemberitahuan terlebih dahulu waktunya. Masing-
masing responden akan dilakukan 3 kali pengamatan dengan menggunakan lembar
observasi

10. Deskripsikan dengan rinci prosedur test laboratorium dan diagnostik

Penelitian ini tidak menggunakan tes laboratorium

F. Privasi dan Kerahasiaan

1. Jelaskan proses rekrutmen serta langkah-langkah untuk menjaga privasi dan
kerahasiaan selama rekrutmen ?
Pertama, Penentuan sampel sesuai kriteria inklusi.
Kedua, memberikan penjelasan mengenai hal-hal yang berhubungan dengan
penelitian dan memberikan kesempatan responden untuk bertanya mengenai hal-hal
yang belum dimengerti dan telah mendapatkan jawaban dari pertanyaan yang sudah
diberikan. Setelah itu nama responden diberi inisial dan kode responden untuk
menjaga privasi dan kerahasiaan.pemberian inisial nama dan kode responden hanya
 untuk kepentingan peneliti. Peneliti juga menyampaikan jika hasil penelitian ini
dipublikasikan maka tidak akan ada pencantuman terkait identitas responden.

2. Langkah langkah proteksi kerahasiaan data pribadi, dan penghormatan privasi orang,
termasuk kehatihatian untuk mencegah bocornya rahasia hasil test genetik pada
keluarga kecuali atas izin dari yang bersangkutan (Guidelines 4, 11, 12 and 24) (p 35)
Data yang diberikan oleh responden (perawat ruang PICU RSUD dr. Saiful
Anwar) berupa kuesioner motivasi dan observasi tidak akan merugikan responden.
Kerahasiaan seluruh data dan informasi yang telah diberikan oleh responden akan
dijaga dan hanya digunakan untuk kepentingan penelitian. Jika hasil penelitian ini
dipublikasikan maka tidak akan ada pencantuman terkait identitas responden.

3. Deskripsikan dengan singkat penyimpanan data, akses terbatas data, lama

penyimpanan data dan berapa lama penggunaan dan pemusnahan data
Keterangan lebih lanjut mengenai penelitian ini dapat ditanyakan secara
langsung melalui wa milik peneliti atau melalui tempat kerja peneliti di STIKes
Kendedes Malang. Kecamatan Blimbing, Kota Malang . nomor WA Peneliti
081233449696

G. Resiko dan Manfaat

1. Jelaskan proses tindak lanjut penelitian bila hasil intervensi menghasilkan manfaat
yang signifikan ?
Setelah penelitian ini dilakukan dan hasilnya ada hubungan antara motivasi
perawat dengan kepatuhan penerapan bundle ventilator associated pneumonia (VAP)
di ruang PICU RSUD dr. Saiful Anwar maka peneliti akan menyampaikan kepada
Kepala Ruang PICU sehingg dapat digunakan sebagai pertimbangan untuk
peningkatan pelayanan di Rumah Sakit .
2. Jelaskan kompensasi atas partisipasi responden?bagaimana jika responden
mengundurkan diri dari proses penelitian?
Peneliti akan memberikan souvenir kepada responden yang berpartisipasi dalam
penelitian ini. Peneliti memberikan hak dan kewenangan bagi responden apabila
ditengah penelitian mengundurkan diri.
3. Deskripsikan tentang resiko yang akan terjadi pada subyek dan jelaskan kompensasi
yang diberikan ?
Resiko dalam penelitian ini adalah waktu responden tersita untuk pengisian kuesioner
motivasi

H. Benturan Kepentingan
1. Deskripsikn tugas dan fungsi masing-masing tim peneliti
Peneliti utama akan melakukan pengambilan data untuk data kepatuhan dan
motivasi serta melakukan pengolahan data dan interpretasi. Enumeroator membantu
peneliti utama dalam pengambilan data kepatuhan yakni berupa lembar
observasi/check list, yang mana telah mendapatkan penjelasan dari peneliti utama
teknik pengambilan datanya.

I. Uji Klinis
1. Jelaskan langkah-langkah atau prosedur tentang penggunaan obat placebo pada
kelompok kontrol, resiko yang dialami oleh kelompok kontrol maupun kelompok
intervensi dan kemanannya.
Penelitian ini tidak menggunakan uji klinis.