KOMISI ETIK PENELITIAN KESEHATAN

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS BRAWIJAYA

KETERANGAN KELAIKAN ETIK
(ETHICAL CLEARANCE)
No.

/KEPK-FKUB/ EC /

Setelah Tim Etik Penelitian Mahasiswa Fakultas Kedokteran Universitas Brawijaya

mempelajari dengan seksama rancangan penelitian yang diusulkan :
Judul

: Hubungan Antara Dukungan Teman Sebaya dengan Kemampuan

Perawatan Diri Lansia di UPT Pelayanan Sosial Lanjut Usia Pasuruan

Peneliti

: Tiara Dea Ananda

NIM

: 125070200131005

Unit / Lembaga

: Program Studi Ilmu Keperawatan Fakultas Kedokteran Universitas

Brawijaya

Tempat Penelitian

: UPT Pelayanan Sosial Lanjut Usia Pasuruan

Maka dengan ini menyatakan bahwa penelitian tersebut telah memenuhi syarat atau layak
etik.
Malang,
An. Ketua
Koordinator Divisi I,

Prof.Dr.dr. Teguh Wahju Sardjono DTM& H, MSc, SpParK

NIP. 19520410 198002 1 001

FORMULIR ETIK PENELITIAN KESEHATAN

1

Peneliti : Tiara Dea Ananda

Mahasiswa Jurusan Keperawatan
Fakultas Kedokteran Universitas Brawijaya
Di bawah bimbingan komisi pembimbing:
a. Ns. Retno Lestari, M.Nurs.

2.

b. dr. Wening Prastowo, Sp.F.

Judul Penelitian :
Hubungan Antara Dukungan Teman Sebaya dengan Kemampuan Perawatan Diri

3.

Lansia di UPT Pelayanan Sosial Lanjut Usia Pasuruan

Subyek :

4.

Lansia di UPT Pelayanan Sosial Lanjut Usia Pasuruan

Perkiraan Waktu Penelitian :

5.

Bulan Januari 2016

Ringkasan usulan

penelitian

yang

mencakup

objektif/tujuan

penelitian,

manfaat/relevansi dari hasil penelitian dan alasan/motivasi untuk melakukan

penelitian.
1. Tujuan Penelitian
a. Tujuan Umum
Mengetahui hubungan antara dukungan teman sebaya dengan kemampuan
perawatan diri lansia di UPT Pelayanan Sosial Lanjut Usia Pasuruan.
b. Tujuan Khusus
- Mengidentifikasi dukungan teman sebaya di UPT Pelayanan Sosial
-

Lanjut Usia Pasuruan

Mengidentifikasi kemampuan perawatan diri lansia di UPT Pelayanan

Sosial Lanjut Usia Pasuruan

Menganalisa hubungan antara dukungan teman sebaya dengan
kemampuan perawatan diri lansia di UPT Pelayanan Sosial Lanjut Usia

Pasuruan
c. Manfaat Penelitian

a. Manfaat Teoritik
- Memberikan informasi terhadap akademisi keperawatan tentang
hubungan antara dukungan teman sebaya dengan kemampuan
-

perawatan diri lansia di UPT Pelayanan Sosial Lanjut Usia Pasuruan

Memperkuat bukti ilmiah tentang hubungan antara dukungan teman
sebaya dengan kemampuan perawatan diri lansia di UPT Pelayanan

Sosial Lanjut Usia Pasuruan

Hasil penelitian untuk mengembangkan Ilmu Keperawatan Gerontik,
sehingga

sangat

bermanfaat

untuk

meningkatkan

kemampuan

perawatan diri lansia dengan memperbaiki kulaitas dukungan teman

sebaya lansia di panti werdha
b. Manfaat Praktik
- Memberikan informasi terkait agar masyarakat dapat berpartisipasi
dalam meningkatkan dukungan teman sebaya di kalangan lansia,
-

sehingga tercipta kualitas kemampuan perawatan diri yang baik.

Mendukung peran perawat dalam membantu lansia meningkatkan

kemampuan perawatan diri melalui dukungan teman sebaya.

Dengan diketahuinya terdapat hubungan antara dukungan teman sebaya
pada kemampuan perawatan diri akan berguna dalam penentuan

intervensi keperawatan, sehingga dapat mengoptimalkan hal tersebut.

Dukungan teman sebaya dapat dijadikan salah satu sumber dalam
memberikan pelayanan yang nyaman, efektif, dan efisien pada lansia

untuk meningkatkan kemampuan perawatan diri.

Memberikan wacana dan pengetahuan mengenai tingkat dukungan
teman sebaya, kemampuan perawatan diri, serta hubungan antara
dukungan teman sebaya dengan kemampuan perawatan diri pada lansia
di UPT Pelayanan Sosial Lanjut Usia Pasuruan.

2. Motivasi
Menganalisa hubungan antara dukungan teman sebaya dengan kemampuan perawatan
6.

diri lansia
Masalah etik (nyatakan pendapat anda tentang masalah etik yang mungkin dihadapi) :
Apabila subjek penelitian telah diberikan penjelasan mengenai tujuan, prosedur
penelitian dan yang bersangkutan bersedia menjadi subjek penelitian yang dibuktikan
dengan menandatangani informed consent, diharapkan tidak dijumpai masalah etik.
a. Prinsip Menghormati Harkat dan Martabat Manusia (Respect for Person)
Prinsip menghormati harkat dan martabat manusia merupakan suatu
penghormatan terhadap kebebasan bertindak. Dalam penelitian ini responden
mengambil keputusan sesuai dengan rencana yang ditentukannya sendiri tanpa

ada paksaan. Peneliti terlebih dahulu akan memberikan penjelasan penelitian

kepada calon responden sebelum menandatangani lembar persetujuan. Calon
responden yang telah mendapat penjelasan dari peneliti berhak untuk
memutuskan bersedia atau menolak terlibat sebagai responden dalam
penelitian tanpa adanya sanksi. Selain itu, untuk menjaga kerahasiaan identitas
responden, peneliti tidak akan mencantumkan nama responden pada lembar
pengumpulan data yang diisi oleh responden, lembar tersebut hanya akan
diberi kode yang diketahui oleh peneliti saja
b. Keadilan (Justice)
Pada penelitian semua responden mendapat informasi, penjelasan, dan
perlakuan secara adil sejak sebelum, selama, hingga sesudah keikutsertaannya
dalam penelitian. Perlakuan adil yang diterima responden meliputi:
mendapatkan informasi penelitian, kuesioner, dan kompensasi yang sama.
Penelitian ini diselenggarakan tanpa adanya diskriminasi.
c. Beneficence
Penelitian dilakukan dengan mempertimbangkan manfaat bagi lansia sebagai
subyek penelitian dan populasi. Manfaat yang akan didapatkan oleh responden
dengan berpartisipasi dalam penelitian ini adalah mengetahui seberapa kuat
dukungan teman sebaya yang diperoleh dan seberapa baik kemampuan
perawatan diri yang dimiliki. Selain itu, dapat meningkatkan hubungan sosial
lansia dengan penerapan komunikasi yang baik (Hidayat, 2007).
d. Prinsip Tidak Merugikan (Non Maleficence)
Non Maleficence merupakan etika penelitian dimana peneliti meminimalisasi
tindakan yang memperburuk keadaan responden dan tindakan yang akan
merugikan jiwa, kesehatan, dan kesejahteraan responden. Apabila resiko
kerugian tersebut terjadi, maka responden akan mendapatkan kompensasi dari
7.

kerugian tersebut.
Bila penelitian ini menggunakan subyek manusia, apakah percobaan pada hewan
sudah dilakukan? Bila belum, sebutkan alasan untuk pemulai penelitian ini pada
manusia :
Penelitian ini tidak dilakukan pada hewan coba karena identifikasi dukungan teman

8.

sebaya dan kemampuan perawatan diri hanya bisa dilakukan pada manusia
Prosedur penelitian yang dilakukan :
Peneliti akan mengidentifikasi dan menyeleksi populasi untuk mendapatkan sampel
penelitian dengan menggunakan teknik consecutive sampling. Sampel yang telah

terpilih pada penelitian ini akan diminta kesediaannya menjadi responden, kemudian
diberikan penjelasan mengenai tujuan penelitian, proses dan prosedur penelitian.
Responden berhak menentukan pilihan, apabila responden tersebut setuju dengan
prosedur

penelitian

yang

diajukan,

selanjutnya

responden

diminta

untuk

menandatangani lembar informed consent.

Setelah didapatkan responden yang bersedia mengikuti rangkaian proses penelitian,
maka dilakukan pengukuran skor dukungan teman sebaya yang diperoleh lansia
melalui wawancara dengan kuisioner Berlin Social Support Scale (BSSS) yang telah
dimodifikasi, kemudian data kemampuan perawatan diri lansia juga akan diperoleh
melalui wawancara dengan bantuan kuisioner Health Assessment Questionnaire
9.

(HAQ) yang dimodifikasi.

Bahaya potensial yang langsung atau tidak langsung, segera atau kemudian dan caracara untuk mencegah atau mengatasi kejadian (termasuk rasa nyeri dan keluhan lain) :
Pada penelitian ini kemungkinan akan menyita waktu responden selama kurang lebih
30 menit. Untuk menghindari hal tersebut, maka diskusi mengenai waktu yang tepat
kepada responden dan perawat di pelayanan sosial khusus tersebut serta kontrak waktu

10.

sebelum penelitian harus dilakukan.

Pengalaman terdahulu (sendiri atau orang lain) dan tindakan yang hendak diterapkan :
Hasil penelitian yang dilakukan Aurita (2010) berjudul Hubungan Dukungan Sosial:
Teman Sebaya dengan Depresi Lansia di PSTW Tresno Mukti Turen menunjukkan
adanya korelasi yang kuat dan signifikan antara dukungan sosial (teman sebaya)
dengan tingkat depresi lansia. Selain itu, dari penelitian Zakariya (2009) dengan judul
Faktor-Faktor yang Berhubungan dengan Kemandirian pada Lanjut Usia di PSTW
Budi Mulia 04 Margaguna Jakarta Selatan menyatakan bahwa lansia yang
mendapatkan dukungan dengan baik, termasuk dukungan teman sebaya yang diterima
lansia di PSTW berpeluang 4,125 kali untuk mampu melakukan perawatan diri secara

11.

mandiri dibandingkan dengan lansia yang mendapatkan dukungan kurang baik.

Bila penelitian ini menggunakan orang sakit dan dapat memberi manfaat untuk subyek
yang bersangkutan, uraikan manfaat itu ?
Penelitian ini dilakukan kepada lansia di UPT Pelayanan Sosial Lanjut Usia Pasuruan.
Manfaatnya adalah dapat meningkatkan pengetahuan mengenai hubungan antara

12.

dukungan teman sebaya dengan kemampuan perawatan diri lansia.

Bagaimana memilih pasien/sukarelawan sehat :
Dalam penelitian ini pemilihan subjek penelitian dengan consecutive sampling dengan
kriteria inklusi:

1. Lansia yang tinggal di UPT Pelayanan Sosial Lanjut Usia Pasuruan sekurang-

13.

kurangnya 6 bulan
2. Lansia bersedia menjadi responden.
Kriteria eksklusi:
1. Lansia yang tidak bersedia menjadi responden.
2. Lansia yang memiliki gangguan pendengaran dan/atau gangguan bicara
3. Lansia yang mengalami gangguan kognitif berat
4. Lansia yang mengalami stroke
Bila penelitian ini menggunakan subyek manusia, jelaskan hubungan antara peneliti
dengan subyek yang diteliti :

14.

Tidak ada hubungan antara peneliti dengan subjek yang diteliti.

Bila penelitian ini menggunakan orang sehat, jelaskan cara pemeriksaan kesehatannya:
Tidak ada pemeriksaan kesehatan, tetapi peneliti menanyakan dan meminta izin
kepada perawat yang bertanggung jawab di pelayanan sosial khusus Pasuruan

15.

mengenai lansia yang sehat dan dapat terlibat dalam penelitian ini.
Jelaskan cara pencatatan selama penelitian, efek samping dan komplikasi bila ada :
Untuk menjaga kerahasiaan data responden, maka identitas responden hanya
dituliskan secara inisial dan dicatat oleh peneliti pada lembar kuesioner yang
dirahasiakan. Selanjutnya, responden akan diwawancarai tentang dukungan teman
sebaya yang diperolehnya, kemudian diwawancarai mengenai kemampuan perawatan
diri selama 6 bulan terakhir. Penelitian ini tidak mempunyai efek samping ataupun
komplikasi, karena peneliti hanya meminta responden untuk menjawab pertanyaan

16.

dari peneliti.
Bila penelitian ini menggunakan subyek manusia, jelaskan bagaimana cara
memberitahu dan mengajak subyek (lampirkan contoh surat persetujuan subyek) :
Bila pemberitahuan dan kesediaan subyek bersifat lisan atau bila karena sesuatu hal
subyek tidak dapat atau tidak perlu dimintakan persetujuan, berilah alasan yang kuat
untuk itu :
Informasi tentang tujuan, manfaat dan prosedur pelaksanaan penelitian, akan diberikan
secara lisan dan tulisan. Jika responden setuju maka akan diberikan lembar kesediaan
menjadi subyek penelitian (informed consent) dan meminta untuk menandatanganinya.
Jika responden tidak setuju menjadi responden, peneliti menghargai hal tersebut dan
mengucapkan terima kasih atas kesediaan responden mendengarkan informasi yang
diberikan peneliti.
Lembar penjelasan untuk mengikuti penelitian ada pada lampiran ke 1 dan Persetujuan

17.

menjadi responden pada lampiran ke 2.

Bila penelitian ini menggunakan subyek manusia, apakah subyek mendapat ganti rugi

bila ada efek samping? Berapa banyak?

18.

Sebagai kompensasi, maka peneliti akan memberikan cangkir dan sapu tangan.
Bila penelitian ini menggunakan subyek manusia, apakah subyek diasuransikan?
Penelitian ini tidak mengasuransikan responden penelitian karena penelitian ini
menggunakan kuesioner yang diisi oleh responden.

Peneliti:
1. Tiara Dea Ananda
NIM. 125070200131005
Pembimbing :
1. Ns. Retno Lestari, S.Kep, M.Nurs
NIP. 19800914 200502 2 001
2. dr. Wening Prastowo, Sp.F.
NIP. 19750508 200501 1001

Telah diperiksa dan disetujui pada tanggal

.............................................

Malang,
An. Ketua
Koordinator Divisi I,

Prof.Dr.dr. Teguh Wahju Sardjono DTM& H, MSc, SpParK

NIP. 19520410 198002 1 001