PEMERINTAH KOTA BENGKULU

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH

HARAPAN DAN DOA
Jl. Letjend. Basuki Rahmat No.01 | Bengkulu 38222
(0736) 345 100 | Fax (0736) 345 100| kotabengkulursud@gmail.com
 PEMERINTAH KOTA BENGKULU
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
HARAPAN DAN DOA
Jl. Letjend. Basuki Rahmat No.01 | Bengkulu 38223
(0736) 345 100 | Fax (0736) 345 100| kotabengkulursud@gmail.com

Bengkulu, 25 Februari 2019

Nomor : 800/ /RSUDHD/II/2019 Kepada Yth,

Sifat : Penting Kepala Badan Kepegawaian, Pendidikan
Lampiran : 1 (satu ) berkas Dan Pelatihan Kota Bengkulu
Perihal : Usulan Pengaktipan kembali Di –
Jabatan Fungsional Dokter Gigi. Bengkulu.

Bersama ini disampaikan berkas usulan pengaktipan kembali jabatan

fungsional Dokter gigi atas nama drg. Azizah Arifati

Sebagai bahan pertimbangan dengan ini dilampirkan persyaratan sebagai berikut :

1. Foto copy SK Pangkat terakhir

2. Foto copy Pak lama
3. Foto copy SK Pengangkatan Pertama dan foto copy SK Pembebasan sementara
jabatan fungsional dokter gigi
4. Foto copy Ijazah
5. Foto copy SK Mutasi ke RSUD Kota Bengkulu
6. Foto copy SKP
7. Foto copy SPT
8. Foto copy SK Penyerahan Kembali dan Pengakhiran Tugas Belajar dari
Kampus

Demikian disampaikan untuk proses selanjutnya diserahkan kepada Bapak,

atas perkenaan dan kerjasama yang baik diucapkan terima kasih.

Direktur Rumah Sakit Umum Daerah

Harapan dan DoaKota Bengkulu

dr. Lista Cerlyviera, MM

Pembina Tk. 1
NIP : 19690704 199903 2 003
 PEMERINTAH KOTA BENGKULU
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
P HARAPAN DAN DOA
Jl. Letjend. Basuki Rahmat No.01 | Bengkulu 38223
(0736) 345 100 | Fax (0736) 345 100| kotabengkulursud@gmail.com

Bengkulu, 15 Mei 2019

Nomor : 800/ /RSUD.HD/V/2019 Kepada Yth,

Sifat : Penting Kepala Badan Kepegawaian, Pendidikan
Lampiran : 1 (satu ) berkas Dan Pelatihan Kota Bengkulu
Perihal : Usulan Kenaikan Pangkat Di –
Jabatan Fungsional Periode Oktober Bengkulu.
Tahun 2019 an. Tim Sumarni, SST dan
Khomisatul Lisdamiah

Bersama ini disampaikan berkas usulan kenaikan pangkat jabatan fungsional

periode Oktober tahun 2019 an. Tim Sumarni, SST dan Khomisatul Lisdamiah.

Sebagai bahan pertimbangan dengan ini dilampirkan persyaratan sebagai berikut :

1. Foto copy Karpeg

2. Foto copy SK CPNS
3. Foto copy SK PNS
4. Foto copy SK Pangkat terakhir
5. Foto copy Pak lama
6. 2 Lembar PAK baru asli
7. Foto copy DP3/ SKP 2 tahun terakhir
8. Foto copy Ijazah/ Transkrif Nilai
9. Foto copy SK pengangkatan dalam jabatan fungsional tertentu
10. Foto copy sumapah PNS (Bagi yang pertama kali naik pangkat)
11. Foto copy SK Mutasi (Pindah) tempat tugas terakhir
12. Foto copy SPT terakhir
13. Asli data atasan langsung (Nama, NIP, Pangkat dan TMT Pangkat terakhir,
Jabatan) ditandatangani dan dicap
14. Bukti fisik penetapan angka kredit
15. Surat pernyataan dari tim penilai angka kredit yang diketahui oleh ketua tim
angka kredit tentang kebenaran dan keabsahan PAK yang ditetapkan bagi yang
belum 4 tahun
16. Asli surat keterangan dari kampus tentang kuliah tersebut bukan kelas khusus,
jarak jauh dan sabtu minggu (Bagi yang pertama kali menggunakan ijazahnya)

Demikian disampaikan untuk proses selanjutnya diserahkan kepada Bapak,

atas perkenaan dan kerjasama yang baik diucapkan terima kasih.

Direktur RSUD Harapan dan Doa

Kota Bengkulu

dr. Lista Cerlyviera, MM

Pembina Tk. 1
NIP : 19690704 199903 2 003
 PEMERINTAH KOTA BENGKULU
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
P HARAPAN DAN DOA
Jl. Letjend. Basuki Rahmat No.01 | Bengkulu 38223
(0736) 345 100 | Fax (0736) 345 100| kotabengkulursud@gmail.com

Bengkulu, 15 Mei 2019

Nomor : 800/ /RSUD.HD/V/2019 Kepada Yth,

Sifat : Penting Kepala Badan Kepegawaian, Pendidikan
Lampiran : 1 (satu ) berkas Dan Pelatihan Kota Bengkulu
Perihal : Usulan Kenaikan Pangkat Fungsional Di –
Perawat an. Asmadi, S.Kep dan Kawan Bengkulu.
kawan

Bersama ini disampaikan berkas usulan Kenaikkan pangkat fungsional

perawat atas nama:

NO NAMA NIP
1 2 3
1 Asmadi, S.Kep 197610021996021002
2 Bambang Irawan 196908111990021002
3 Hermida, Amd.Kep 197704012005022007
4 Aidi, S.Kep 197208142006041017
5 Riany Puspa Dewi, SKM 197806232003122005
6 Oktrisnawati, S.Kep 198510172010012006
7 Erwin Ali, Amd.Kep 198006302006041019
8 Marhayun, S.Kep 197903132003121001
9 Juliyanti, Amd.Kep 198007242009032004
10 Erpi Kumaladewi, Amd.Kep 198602022009032009
11 Mesradi Santri, Amd.Kep 198510042011011004
12 Hartono Siregar, Amd.Kep 198711062011011003
13 Rolina Sinaga 197511182010012004

Sebagai bahan pertimbangan dengan ini dilampirkan persyaratan sebagai berikut :

1. Foto copy Karpeg

2. Foto copy SK CPNS
3. Foto copy SK PNS
4. Foto copy SK Pangkat terakhir
5. Foto copy Pak lama
6. 2 Lembar PAK baru asli
7. Foto copy DP3/ SKP 2 tahun terakhir
8. Foto copy Ijazah/ Transkrif Nilai
9. Foto copy SK pengangkatan dalam jabatan fungsional tertentu
10. Foto copy sumapah PNS (Bagi yang pertama kali naik pangkat)
11. Foto copy SK Mutasi (Pindah) tempat tugas terakhir
12. Foto copy SPT terakhir
13. Asli data atasan langsung (Nama, NIP, Pangkat dan TMT Pangkat terakhir,
Jabatan) ditandatangani dan dicap
14. Bukti fisik penetapan angka kredit
15. Surat pernyataan dari tim penilai angka kredit yang diketahui oleh ketua tim
angka kredit tentang kebenaran dan keabsahan PAK yang ditetapkan bagi yang
belum 4 tahun
16. Asli surat keterangan dari kampus tentang kuliah tersebut bukan kelas khusus,
jarak jauh dan sabtu minggu (Bagi yang pertama kali menggunakan ijazahnya)
 Demikian disampaikan untuk proses selanjutnya diserahkan kepada Bapak,
atas perkenaan dan kerjasama yang baik diucapkan terima kasih.

Direktur RSUD Harapan dan Doa

Kota Bengkulu

dr. Lista Cerlyviera, MM

Pembina Tk. 1
NIP : 19690704 199903 2 003
 PEMERINTAH KOTA BENGKULU
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
P HARAPAN DAN DOA
Jl. Letjend. Basuki Rahmat No.01 | Bengkulu 38223
(0736) 345 100 | Fax (0736) 345 100| kotabengkulursud@gmail.com

Bengkulu, 15 Meil 2019

Nomor : 800/ /RSUD.HD/V/2019 Kepada Yth,

Sifat : Penting Kepala Badan Kepegawaian, Pendidikan
Lampiran : 1 (satu ) berkas Dan Pelatihan Kota Bengkulu
Perihal : Usulan Kenaikan Pangkat Fungsional Di –
Pranata Laboratorium an. Aan Rachma Bengkulu.
Evwany, Amd.AK dan Kawan kawan

Bersama ini disampaikan berkas usulan Kenaikkan pangkat fungsional

perawat atas nama:

NO NAMA NIP
1 2 3
1 Aan Rachma Evwany, Amd.AK 197902272006042022
2 Nova Suzani, Amd.AK 198411182009032007

Sebagai bahan pertimbangan dengan ini dilampirkan persyaratan sebagai berikut :

1. Foto copy Karpeg

2. Foto copy SK CPNS
3. Foto copy SK PNS
4. Foto copy SK Pangkat terakhir
5. Foto copy Pak lama
6. 2 Lembar PAK baru asli
7. Foto copy DP3/ SKP 2 tahun terakhir
8. Foto copy Ijazah/ Transkrif Nilai
9. Foto copy SK pengangkatan dalam jabatan fungsional tertentu
10. Foto copy sumapah PNS (Bagi yang pertama kali naik pangkat)
11. Foto copy SK Mutasi (Pindah) tempat tugas terakhir
12. Foto copy SPT terakhir
13. Asli data atasan langsung (Nama, NIP, Pangkat dan TMT Pangkat terakhir,
Jabatan) ditandatangani dan dicap
14. Bukti fisik penetapan angka kredit
15. Surat pernyataan dari tim penilai angka kredit yang diketahui oleh ketua tim
angka kredit tentang kebenaran dan keabsahan PAK yang ditetapkan bagi yang
belum 4 tahun
16. Asli surat keterangan dari kampus tentang kuliah tersebut bukan kelas khusus,
jarak jauh dan sabtu minggu (Bagi yang pertama kali menggunakan ijazahnya)

Demikian disampaikan untuk proses selanjutnya diserahkan kepada Bapak,

atas perkenaan dan kerjasama yang baik diucapkan terima kasih.

Direktur RSUD Harapan dan Doa

Kota Bengkulu

dr. Lista Cerlyviera, MM

Pembina Tk. 1
NIP : 19690704 199903 2 003
 PEMERINTAH KOTA BENGKULU
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
P HARAPAN DAN DOA
Jl. Letjend. Basuki Rahmat No.01 | Bengkulu 38223
(0736) 345 100 | Fax (0736) 345 100| kotabengkulursud@gmail.com

Bengkulu, 26 Maret 2019

Nomor : 800/ /RSUD.HD/III/2019 Kepada Yth,

Sifat : Penting Kepala Badan Kepegawaian, Pendidikan
Lampiran : 1 (satu ) berkas Dan Pelatihan Kota Bengkulu
Perihal : Usulan Kenaikan Pangkat Di –
Jabatan Fungsional Perawat tahun 2019 Bengkulu.
an. Aidi, S.Kep Dan Kawan Kawan

Bersama ini disampaikan berkas usulan kenaikan pangkat jabatan fungsional

perawat gigi atas nama:

NO NAMA NIP
1 2 3
1 Aidi, S.Kep 197208142006041017
2 Marhayun, S.Kep 197903132003121001
3 Riany Puspa Dewi, SKM 197806232003122005
4 Erwin Ali, S.Kep 198006302006041019

Sebagai bahan pertimbangan dengan ini dilampirkan persyaratan sebagai berikut :

1. Foto copy Karpeg

2. Foto copy SK CPNS
3. Foto copy SK PNS
4. Foto copy SK Pangkat terakhir
5. Foto copy Pak lama
6. 2 Lembar PAK baru asli
7. Foto copy DP3/ SKP 2 tahun terakhir
8. Foto copy Ijazah/ Transkrip Nilai
9. Foto copy SK pengangkatan dalam jabatan fungsional tertentu
10. Foto copy sumapah PNS (Bagi yang pertama kali naik pangkat)
11. Foto copy SK Mutasi (Pindah) tempat tugas terakhir
12. Foto copy SPT terakhir
13. Asli data atasan langsung (Nama, NIP, Pangkat dan TMT Pangkat terakhir,
Jabatan) ditandatangani dan dicap
14. Bukti fisik penetapan angka kredit
15. Surat pernyataan dari tim penilai angka kredit yang diketahui oleh ketua tim
angka kredit tentang kebenaran dan keabsahan PAK yang ditetapkan bagi yang
belum 4 tahun
16. Asli surat keterangan dari kampus tentang kuliah tersebut bukan kelas khusus,
jarak jauh dan sabtu minggu (Bagi yang pertama kali menggunakan ijazahnya)

Demikian disampaikan untuk proses selanjutnya diserahkan kepada Bapak,

atas perkenaan dan kerjasama yang baik diucapkan terima kasih.
An.Direktur RSUD Harapan dan Doa
Kota Bengkulu
Kasi Penunjang Medik

Yenni Fithriani, MPA

NIP : 197906232005022005
 PEMERINTAH KOTA BENGKULU
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
P HARAPAN DAN DOA
Jl. Letjend. Basuki Rahmat No.01 | Bengkulu 38223
(0736) 345 100 | Fax (0736) 345 100| kotabengkulursud@gmail.com

Bengkulu, 15 Mei 2019

Nomor : 800/ /RSUD.HD/V/2019 Kepada Yth,

Sifat : Penting Kepala Badan Kepegawaian, Pendidikan
Lampiran : 1 (satu ) berkas Dan Pelatihan Kota Bengkulu
Perihal : Usulan Kenaikan Pangkat Di –
Fungsional Bidan Periode Oktober Bengkulu.
tahun 2019 an. Marince S.ST Dan
Kawan Kawan

Bersama ini disampaikan berkas usulan kenaikan pangkat jabatan fungsional

perawat gigi atas nama:

NO NAMA NIP
1 2 3
1 Marince, S.ST 197103111989112001
2 Fera Nurmalasari, Amd.Keb 198302132006042010
3 Meri Trisnawati, Amd.Keb 198303272005022002
4 Rosmaladewi, SKM 197907052005022003
5 Herlina Yunita, Amd.Keb 198406132006042009
6 Winny Lestari, Amd.Keb 199301302015032005
7 Rinsy Puspita, Amd.Keb 198603182009032010
8 Helda Novita, Amd.Keb 198406162010012014
9 Elvita, Amd.Keb 198001312008012010

Sebagai bahan pertimbangan dengan ini dilampirkan persyaratan sebagai berikut :

1. Foto copy Karpeg

2. Foto copy SK CPNS
3. Foto copy SK PNS
4. Foto copy SK Pangkat terakhir
5. Foto copy Pak lama
6. 2 Lembar PAK baru asli
7. Foto copy DP3/ SKP 2 tahun terakhir
8. Foto copy Ijazah/ Transkrif Nilai
9. Foto copy SK pengangkatan dalam jabatan fungsional tertentu
10. Foto copy sumapah PNS (Bagi yang pertama kali naik pangkat)
11. Foto copy SK Mutasi (Pindah) tempat tugas terakhir
12. Foto copy SPT terakhir
13. Asli data atasan langsung (Nama, NIP, Pangkat dan TMT Pangkat terakhir,
Jabatan) ditandatangani dan dicap
14. Bukti fisik penetapan angka kredit
15. Surat pernyataan dari tim penilai angka kredit yang diketahui oleh ketua tim
angka kredit tentang kebenaran dan keabsahan PAK yang ditetapkan bagi yang
belum 4 tahun
16. Asli surat keterangan dari kampus tentang kuliah tersebut bukan kelas khusus,
jarak jauh dan sabtu minggu (Bagi yang pertama kali menggunakan ijazahnya)
 Demikian disampaikan untuk proses selanjutnya diserahkan kepada Bapak,
atas perkenaan dan kerjasama yang baik diucapkan terima kasih.

Direktur RSUD Harapan dan Doa

Kota Bengkulu

dr. Lista Cerlyviera, MM

Pembina Tk. 1
NIP : 19690704 199903 2 003
 2 dr. Donny Yudo Saputra, Sp.An 197806292008041001
3 Aidi, S.Kep 197208142006041017
4 Marhayun, S.Kep 197903132003121001
5 Riany Puspa Dewi, SKM 197806232003122005
6 Marince, S.ST 197103111989112001
7 Fera Nurmalasari, Amd.Keb 198302132006042010
8 Meri Trisnawati, Amd.Keb 198303272005022002
9 Erwin Ali, S.Kep 198006302006041019

DAFTAR NAMA ASN YANG MNGUSULKAN PENANDATANGANAN SKP

1. dr. Tina Marina

2. wiwit Heryanti
3. Yarizal
4. Erni Juwita
5. Drg. Syafrita Damayanti
6. Hermida s, Amd.Kep
7. Rosita Widiastuti, Amd.Keb
8. Windu Antini, SKM, MM
9. Drs. Askan Suhadi, M.Kes
10. Helda Novita, Amd.Keb
11. Winny Lestari, Amd.Keb
12. Wardah Satrilia, S.ST
13. Satiarmi, S.ST
14. Susnita Afrija, SKM
15. dr. Dini Medyani, Sp.OG
16. Rosmaladewi, SKM
17. Tim Sumarni, S.ST
18. Arnilasari Harahap, Amd.Keb
19. Fitri Yunita Sari, SKM
20. dr. Violita, Sp.OG
21. Rona Febrianti, Amd.Keb
22. Helvi Susanti, S.Kep
23. Rosmarita, S.Kep
24. drg. Dewi Hurnis
25. helda Zurita
26. irhan, S.Kep, Ners
27. drg. Perdana Dika Puspita
 PEMERINTAH KOTA BENGKULU
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
HARAPAN DAN DOA
Jl. Letjend. Basuki Rahmat No.01 | Bengkulu 38223
(0736) 345 100 | Fax (0736) 345 100| kotabengkulursud@gmail.com

Bengkulu, 20 Maret 2019

Nomor : 800/ /RSUD.HD/III/2019 Kepada Yth,

Sifat : Penting Kepala Badan Kepegawaian, Pendidikan
Lampiran : 1 (satu ) berkas Dan Pelatihan Kota Bengkulu
Perihal : Usulan Perubahan Jabatan Fungsional Di –
an. Marince, S.ST dan kawan kawan. Bengkulu.

Bersama ini disampaikan berkas usulan kenaikan Perubahan jabatan

fungsional atas nama:

NO NAMA NIP
1 2 3
1 Marince, S.ST 197103111989112001
2 Rolina Sinaga 197511182010012004
3 Aidi, S.Kep 197208142006041017
4 Marhayun, S.Kep 197903132003121001
5 Riany Puspa Dewi, SKM 197806232003122005
6 Hartono Siregar, Amd.Kep 19871106 2011011003
7 Mesradi Santri, Amd.Kep 198510042011011004
8 Hermida S, Amd.Kep 197704012005022007
9 Erwin Ali, S.Kep 1980063020060410190
10 Satiarmi, 197005301989112001
11 Khomisatul Lisdamiah 197410011997032005

Sebagai bahan pertimbangan dengan ini dilampirkan persyaratan sebagai berikut :

1. Foto copy SK Pangkat terakhir

2. Foto copy Pak lama
3. 2 Lembar PAK baru asli
4. Foto copy DP3/ SKP terakhir
5. Foto copy SK pengangkatan dalam jabatan fungsional tertentu

Demikian disampaikan untuk proses selanjutnya diserahkan kepada Bapak,

atas perkenaan dan kerjasama yang baik diucapkan terima kasih.

Direktur Rumah Sakit Umum Daerah

Harapan dan DoaKota Bengkulu

dr. Lista Cerlyviera, MM

Pembina Tk. 1
NIP: 19690704 199903 2 003
 PEMERINTAH KOTA BENGKULU
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
P HARAPAN DAN DOA
Jl. Letjend. Basuki Rahmat No.01 | Bengkulu 38223
(0736) 345 100 | Fax (0736) 345 100| kotabengkulursud@gmail.com

Bengkulu, 27 Maret 2019

Nomor : 800/ /RSUD.HD/III/2019 Kepada Yth,

Sifat : Penting Kepala Badan Kepegawaian, Pendidikan
Lampiran : 1 (satu ) berkas Dan Pelatihan Kota Bengkulu
Perihal : Laporan Peningkatan Pendidikan Di –
An. dr. Lusiana Astuti, Sp.Rad Bengkulu.

Bersama ini disampaikan berkas Laporan Peningkatan Pendidikan atas nama:

NO NAMA NIP
1 2 3
1 Dr. Lusiana Astuti, Sp.Rad 198206292011012005

Sebagai bahan pertimbangan dengan ini dilampirkan persyaratan sebagai berikut :

1. Foto copy SK CPNS

2. Foto copy SK PNS
3. Foto copy SK Pangkat terakhir
4. Foto copy DP3/ SKP 2 tahun terakhir
5. Foto copy Ijazah/ Transkrif Nilai
6. Surat Izin Belajar
7. Surat Pengembalian dari kampus
8. Surat pengaktifan kembali dari BKPP Kota Bengkulu

Demikian disampaikan untuk proses selanjutnya diserahkan kepada Bapak,

atas perkenaan dan kerjasama yang baik diucapkan terima kasih.

An.Direktur RSUD Harapan dan Doa

Kota Bengkulu
Kasi Penunjang Medik

Yenni Fithriani, MPA

NIP : 197906232005022005
 PEMERINTAH KOTA BENGKULU
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
P HARAPAN DAN DOA
Jl. Letjend. Basuki Rahmat No.01 | Bengkulu 38223
(0736) 345 100 | Fax (0736) 345 100| kotabengkulursud@gmail.com

Bengkulu, 02 April 2019

Nomor : 800/ /RSUDHD/IV/2019 Kepada Yth,
Sifat : Penting Kepala Badan Kepegawaian, Pendidikan
Lampiran : 1 (satu ) berkas Dan Pelatihan Kota Bengkulu
Perihal : Usulan Kenaikan Pangkat Reguler Di –
Periode Oktober 2019 an. dr. Lusiana
Bengkulu.
Astuti, Sp.Rad

Bersama ini disampaikan berkas usulan kenaikan pangkat reguler an. dr.
Lusiana Astuti, Sp.Rad

Sebagai bahan pertimbangan dengan ini dilampirkan persyaratan sebagai berikut :

1. Foto copy Kartu Pegawai

2. Foto copy SK Pangkat Terakhir
3. Foto copy SKP selama 2 tahun terakhir
4. Foto copy Ijazah terakhir
5. Foto copy Berita acara pengambilan sumpah PNS
6. Foto copy SK CPNS dan SK PNS
7. Asli data atasan langsung
8. Asli surat keterangan dari kampus tentang kuliah tersebut bukan kelas khusus,
jarak jauh dan sabtu minggu
9. SK Pindah

Demikian disampaikan untuk proses selanjutnya diserahkan kepada Bapak,

atas perkenaan dan kerjasama yang baik diucapkan terima kasih.

Direktur Rumah Sakit Umum Daerah

Harapan dan DoaKota Bengkulu

dr. Lista Cerlyviera, MM

Pembina Tk. 1
NIP : 19690704 199903 2 003
 PEMERINTAH KOTA BENGKULU
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
P HARAPAN DAN DOA
Jl. Letjend. Basuki Rahmat No.01 | Bengkulu 38223
(0736) 345 100 | Fax (0736) 345 100| kotabengkulursud@gmail.com

Bengkulu, 02 April 2019

Nomor : 800/ /RSUDHD/IV/2019 Kepada Yth,
Sifat : Penting Walikota Kota Bengkulu
Lampiran : 1 (satu ) berkas Cq. Kepala Badan Kepegawaian, Pendidikan
Perihal : Usulan penandatanganan SKP Tahun Dan Pelatihan Kota Bengkulu
2018 an. dr. Meidi Fazirin dan kawan
Di –
kawan
Bengkulu.

Bersama ini disampaikan berkas usulan penandatanganan SKP Tahun 2018

an.: dr. Meidi Fazirin dan kawan-kawan (Daftar nama terlampir)

Demikian disampaikan untuk proses selanjutnya diserahkan kepada Bapak,

atas perkenaan dan kerjasama yang baik diucapkan terima kasih.

Direktur Rumah Sakit Umum Daerah

Harapan dan Doa Kota Bengkulu

dr. Lista Cerlyviera, MM

Pembina Tk. 1
NIP : 19690704 199903 2 003
 PEMERINTAH KOTA BENGKULU
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
P HARAPAN DAN DOA
Jl. Letjend. Basuki Rahmat No.01 | Bengkulu 38223
(0736) 345 100 | Fax (0736) 345 100| kotabengkulursud@gmail.com

Bengkulu, 13 Januari 2020

Nomor : 800/ /RSUDHD/IV/2019 Kepada Yth,
Sifat : Penting Kepala Dinas Kesehatan Kota Bengkulu
Lampiran : 1 (satu ) berkas Di –
Perihal : Usulan penandatanganan PAK Bengkulu.
an. dr. Donny Yudho Saputra,Sp.An dan
dr. Azizah Arifati,MPH, SP.KG.

Bersama ini disampaikan berkas usulan penandatanganan Penetapan Angka Kredit

(PAK)

an.: dr. dr. Donny Yudho Saputra,Sp.An dan dr. Azizah Arifati,MPH, SP.KG.

Demikian disampaikan untuk proses selanjutnya diserahkan kepada Ibu, atas

perkenaan dan kerjasama yang baik diucapkan terima kasih.

Direktur Rumah Sakit Umum Daerah

Harapan dan Doa Kota Bengkulu

dr. Lista Cerlyviera, MM

Pembina Tk. 1
NIP : 19690704 199903 2 003
Daftar nama yang mengusulkan penandatanganan SKP tahun 2018:

1. dr. Meidi Fazirin

2. Yenny Fithriani,MPA
3. drg. Herlina, Sp.Pros
4. dr. Tina Marina
5. drg. Dewi Hurnis
6. wiwit Heryanti
7. Yarizal
8. Erni Juwita
9. Drg. Syafrita Damayanti
10. Hermida s, Amd.Kep
11. Rosita Widiastuti, Amd.Keb
12. Windu Antini, SKM, MM
13. Drs. Askan Suhadi, M.Kes
14. Helda Novita, Amd.Keb
15. Winny Lestari, Amd.Keb
16. Wardah Satrilia, S.ST
17. Satiarmi, S.ST
18. Susnita Afrija, SKM
19. dr. Dini Medyani, Sp.OG
20. Rosmaladewi, SKM
21. Tim Sumarni, S.ST
22. Arnilasari Harahap, Amd.Keb
23. Fitri Yunita Sari, SKM
24. dr. Violita, Sp.OG
25. Rona Febrianti, Amd.Keb
26. Helvi Susanti, S.Kep
27. Rosmarita, S.Kep
28. drg. Dewi Hurnis
29. helda Zurita
30. irhan, S.Kep, Ners
31. drg. Perdana Dika Puspita
32. Deka Saputra, Amd.AK
33. Herlina Yunita, Amd.Keb
34. Aan Rachma Evwany, Amd.AK
35. Harmelyn.S, S.Kep
36. Ns. Yatimah, S.Kep
37. Sunardi, S.Kep
38. Marhayun, S.Kep
 PEMERINTAH KOTA BENGKULU
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
HARAPAN DAN DOA
Jl. Letjend. Basuki Rahmat No.01 | Bengkulu 38223
(0736) 345 100 | Fax (0736) 345 100| kotabengkulursud@gmail.com

Bengkulu, 29 April 2019

Nomor : 800/ /RSUDHD/IV/2019 Kepada Yth,

Sifat : Penting Direktur Poltekkes Kemenkes Provinsi
Lampiran : 1 (satu ) berkas Bengkulu
Perihal : Permohonan Peminjaman Phantom Di –
Setengah Bengkulu.

Sehubungan dengan akan diadakannya pelatihan Bantuan Hidup Dasar

(BHD) di Rumah Sakit Umum Daerah Harapan dan Doa Kota Bengkulu pada

tanggal 11 Juni 2019 s.d. 13 Juni 2019 di Aula RSUD Harapan dan Doa Kota

Bengkulu, maka dengan ini kami memohon pinjaman Phantom setengah kepada

pihak Poltekkes Kemenkes Provinsi Bengkulu sebanyak tiga (3) set.

Demikian surat permohonan ini kami sampaikan, atas perhatian dan

kerjasama yang baik diucapkan terima kasih.

Direktur RSUD Harapan dan Doa

Kota Bengkulu

dr. Lista Cerlyviera, MM

Pembina Tk. 1
NIP : 19690704 199903 2 003
 PEMERINTAH KOTA BENGKULU
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
HARAPAN DAN DOA
Jl. Letjend. Basuki Rahmat No.01 | Bengkulu 38223
(0736) 345 100 | Fax (0736) 345 100| kotabengkulursud@gmail.com

Bengkulu, 29 April 2019

Nomor : 800/ /RSUDHD/II/2019 Kepada Yth,

Sifat : Penting Walikota Bengkulu
Lampiran : 1 (satu ) berkas Cq. Kepala Badan Kepegawaian, Pendidikan
Perihal : Usulan Pengangkatan Dalam Jabatan Dan Pelatihan Kota Bengkulu
Fungsional Dokter Spesialis Di –
Bengkulu.

Bersama ini disampaikan berkas usulan penangkatan pertama dalam jabatan

fungsional dokter spesialis an. dr. Annelin Kurniati, Sp.PD.

Sebagai bahan pertimbangan dengan ini dilampirkan persyaratan sebagai berikut :

1. Foto copy SK Pangkat terakhir

2. Foto copy PAK Baru
3. Foto copy Ijazah
4. Foto copy SKP
5. Foto copy SPT

Demikian disampaikan untuk proses selanjutnya diserahkan kepada Bapak,

atas perkenaan dan kerjasama yang baik diucapkan terima kasih.

Direktur RSUD Harapan dan Doa

Kota Bengkulu

dr. Lista Cerlyviera, MM

Pembina Tk. 1
NIP : 19690704 199903 2 003
 PEMERINTAH KOTA BENGKULU
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
HARAPAN DAN DOA
Jl. Letjend. Basuki Rahmat No.01 | Bengkulu 38223
(0736) 345 100 | Fax (0736) 345 100| kotabengkulursud@gmail.com

Bengkulu, 17 Mei 2019

Nomor : 800/ /RSUDHD/V/2019 Kepada Yth,

Sifat : Penting Walikota Bengkulu
Lampiran : 1 (satu ) berkas Cq. Kepala Badan Kepegawaian, Pendidikan
Perihal : Permohonan Izin Belajar Di Luar Jam Dan Pelatihan Kota Bengkulu
Dinas an. Rolina Sinaga Di –
NIP. 197511182010012004 Bengkulu.

Bersama ini disampaikan berkas permohonan izin belajar di luar jam dinas

an. Rolina Sinaga.

Sebagai bahan pertimbangan dengan ini dilampirkan persyaratan sebagai berikut :

1. Foto copy Karpeg

2. Foto copy SK Pangkat terakhir
3. Foto copy Ijazah Terakhir
4. Foto copy SKP terakhir
5. Daftar Riwayat Hidup
6. Surat Pernyataan yang bersangkutan
7. Surat Keterangan Kuliah dari lembaga pendidikan
8. Surat Permohonan yang bersangkutan kepada walikota
9. Foto copy surat keterangan program studi yang diikuti terakreditasi B dari Badan
Akreditasi Nasional Perguruan Tinggi

Demikian disampaikan untuk proses selanjutnya diserahkan kepada Bapak,

atas perkenaan dan kerjasama yang baik diucapkan terima kasih.

Direktur RSUD Harapan dan Doa

Kota Bengkulu

dr. Lista Cerlyviera, MM

Pembina Tk. 1
NIP : 19690704 199903 2 003
 PEMERINTAH KOTA BENGKULU
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
HARAPAN DAN DOA
Jl. Letjend. Basuki Rahmat No.01 | Bengkulu 38223
(0736) 345 100 | Fax (0736) 345 100| kotabengkulursud@gmail.com

Bengkulu, 27 Mei 2019

Nomor : 800/ /RSUDHD/V/2019 Kepada Yth,

Sifat : Penting dr. Donny Yudo Saputra, Sp.An
Lampiran : 1 (satu ) berkas Di –
Perihal : Permohonan Narasumber Bengkulu.

Sehubungan dengan akan diadakannya pelatihan Bantuan Hidup Dasar

(BHD) di Rumah Sakit Umum Daerah Harapan dan Doa Kota Bengkulu pada

tanggal 11 Juni 2019 s.d. 13 Juni 2019 di Aula RSUD Harapan dan Doa Kota

Bengkulu, maka dengan ini kami memohon kesediaan bapak dr. Donny Yudo

Saputra untuk menjadi narasumber kegiatan pelatihan BHD tersebut.

Demikian surat permohonan ini kami sampaikan, atas perhatian dan

kerjasama yang baik diucapkan terima kasih.

Direktur RSUD Harapan dan Doa

Kota Bengkulu

dr. Lista Cerlyviera, MM

Pembina Tk. 1
NIP : 19690704 199903 2 003
 PEMERINTAH KOTA BENGKULU
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
HARAPAN DAN DOA
Jl. Letjend. Basuki Rahmat No.01 | Bengkulu 38223
(0736) 345 100 | Fax (0736) 345 100| kotabengkulursud@gmail.com

Bengkulu, 24 Juni 2019

Nomor : 800/ /RSUDHD/VI/2019 Kepada Yth,

Sifat : Penting Ka. Prodi Keperawatan Fakultas
Lampiran :- MIPA UNIB
Perihal : Penarikan Mahasiswa Praktek Di –
Bengkulu.

Sehubungan dengan akan diadakannya penilaian akreditasi di Rumah Sakit

Umum Daerah Harapan dan Doa Kota Bengkulu pada tanggal 02 Juli 2019 s.d. 05

Juli 2019, maka dengan ini kami mohon kesediaan pihak Prodi Keperawatan

Fakultas MIPA Universitas Bengkulu untuk menarik mahasiswa yang praktek di

RSUD Harapan dan Doa Kota Bengkulu selama penilaian akreditasi berlangsung.

Demikian surat permohonan ini kami sampaikan, atas perhatian dan

kerjasama yang baik diucapkan terima kasih.

Direktur RSUD Harapan dan Doa

Kota Bengkulu

dr. Lista Cerlyviera, MM

Pembina Tk. 1
NIP : 19690704 199903 2 003
 PEMERINTAH KOTA BENGKULU
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
HARAPAN DAN DOA
Jl. Letjend. Basuki Rahmat No.01 | Bengkulu 38223
(0736) 345 100 | Fax (0736) 345 100| kotabengkulursud@gmail.com

Bengkulu, 02 Juli 2019

Nomor : 800/ /RSUDHD/II/2019 Kepada Yth,

Sifat : Penting Kepala Badan Kepegawaian, Pendidikan
Lampiran : 1 (satu ) berkas Dan Pelatihan Kota Bengkulu
Perihal : Laporan Peningkatan Pendidikan Di –
An. Intan Sari Dewi, S.Kep dan Kawan- Bengkulu.
kawan

Bersama ini disampaikan berkas usulan Pencantuman Gelar Akademik an.

Intan Sari Dewi dan kawan-kawan (daftar nama terlampir).
Sebagai bahan pertimbangan dengan ini dilampirkan persyaratan sebagai
berikut :

1. Foto Copy SK Pangkat terakhir

2. Foto Copy Ijazah Terakhir
3. Foto Copy Transkrip Nilai
4. Foto Copy Surat Keterangan Kuliah dari Kampus
5. Foto Copy Surat Izin Belajar
6. Foto Copy Jadwal Kuliah
7. Foto Copy Sertifikat Akreditasi B dari Kampus
8. Foto copy SKP 2 tahun Terakhir
9. Foto Copy SPT

Demikian disampaikan untuk proses selanjutnya diserahkan kepada Bapak,

atas perkenaan dan kerjasama yang baik diucapkan terima kasih.

Direktur Rumah Sakit Umum Daerah

Harapan dan DoaKota Bengkulu

dr. Lista Cerlyviera, MM

Pembina Tk. 1
NIP : 19690704 199903 2 003
 PEMERINTAH KOTA BENGKULU
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
HARAPAN DAN DOA
Jl. Letjend. Basuki Rahmat No.01 | Bengkulu 38223
(0736) 345 100 | Fax (0736) 345 100| kotabengkulursud@gmail.com

Bengkulu, 15 Mei 2019

Nomor : 800/ /RSUD.HD/V/2019 Kepada Yth,

Sifat : Penting Kepala Badan Kepegawaian, Pendidikan
Lampiran : 1 (satu ) berkas Dan Pelatihan Kota Bengkulu
Perihal : Usulan Kenaikan Pangkat Di –
Penyesuaian Ijazah Periode Oktober Tahun Bengkulu.
2019 an. Winny Lestari, Amd.Keb

Bersama ini disampaikan berkas usulan kenaikan pangkat Penyesuaian Ijazah

Periode Oktober Tahun 2019 an. Helda Novita, Amd.Keb dan kawan-kawan (Daftar
nama terlampir).

Sebagai bahan pertimbangan dengan ini dilampirkan persyaratan sebagai berikut :

1. Foto copy Karpeg

2. Foto copy SK CPNS
3. Foto copy SK PNS
4. Foto copy SK Pangkat terakhir
5. Foto copy Pak lama
6. 2 Lembar PAK baru asli
7. Foto copy DP3/ SKP 2 tahun terakhir
8. Foto copy Ijazah/ Transkrif Nilai
9. Foto copy SK pengangkatan dalam jabatan fungsional tertentu
10. Foto copy sumpah PNS (Bagi yang pertama kali naik pangkat)
11. Foto copy SK Mutasi (Pindah) tempat tugas terakhir
12. Foto copy SPT terakhir
13. Asli data atasan langsung (Nama, NIP, Pangkat dan TMT Pangkat terakhir,
Jabatan) ditandatangani dan dicap
14. Bukti fisik penetapan angka kredit
15. Asli surat keterangan dari kampus tentang kuliah tersebut bukan kelas khusus,
jarak jauh dan sabtu minggu

Demikian disampaikan untuk proses selanjutnya diserahkan kepada Bapak,

atas perkenaan dan kerjasama yang baik diucapkan terima kasih.

Direktur RSUD Harapan dan Doa

Kota Bengkulu

dr. Lista Cerlyviera, MM

Pembina Tk. 1
NIP : 19690704 199903 2 003
 PEMERINTAH KOTA BENGKULU
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
HARAPAN DAN DOA
Jl. Letjend. Basuki Rahmat No.01 | Bengkulu 38223
(0736) 345 100 | Fax (0736) 345 100| kotabengkulursud@gmail.com

Bengkulu, 04 November 2019

Nomor : 800/ /RSUD.HD/XI/2019 Kepada Yth,

Sifat : Penting Kepala Badan Kepegawaian, Pendidikan
Lampiran : 1 (satu ) berkas Dan Pelatihan Kota Bengkulu
Perihal : Laporan Peningkatan Pendidikan (LPP) Di –
Tahun 2019 an. dr. Meidi Fazirin Bengkulu.
NIP. 197705272010011008

Bersama ini disampaikan berkas usulan Laporan Peningkatan Pendidikan

(LPP) Tahun 2019 an. dr. Meidi Fazirin NIP. 197705272010011008.

Sebagai bahan pertimbangan dengan ini dilampirkan persyaratan sebagai

berikut :

1. Foto Copy SK CPNS

2. Foto Copy SK PNS
3. Foto Copy SK Pangkat Terakhir
4. Foto Copy DP3/ SKP 2 tahun Terakhir
5. Foto Copy Ijazah Terakhir
6. Transkrif Nilai Terakhir
7. Surat Keterangan Kuliah dari Kampus
8. Surat Izin Belajar
9. Foto Copy SK Jadwal Kuliah
10. Foto Copy Sertifikat Akrteditasi B dari Kampus
11. Asli surat keterangan dari kampus tentang kuliah tersebut bukan kelas khusus,
jarak jauh dan sabtu minggu

Demikian disampaikan untuk proses selanjutnya diserahkan kepada

Bapak, atas perkenaan dan kerjasama yang baik diucapkan terima kasih.

Plt. Direktur RSUD Harapan dan Doa

Kota Bengkulu

dr. Meidi Fazirin

Penata Tk.1–III/d
NIP. 197705272010011008
 PEMERINTAH KOTA BENGKULU
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
HARAPAN DAN DOA
Jl. Letjend. Basuki Rahmat No.01 | Bengkulu 38223
(0736) 345 100 | Fax (0736) 345 100| kotabengkulursud@gmail.com

SURAT PERNYATAAN
No: 800/ /RSUDHD/VII/2019

Pada hari ini rabu tanggal sepuluh bulan Juli tahun dua ribu sembilas belas,

yang bertanda tangan di bawah ini:

I. Nama : Melly Susanti, SE

NIP : 197505242006042004
Pangkat/ Gol. : Penata Tk.1/ III.b
Jabatan : Kasubbag Kepegawaian
II. Nama : Ruston Keme Adedo, SE
NIP : 197901151999031001
Pangkat/ Gol. : Penata/ III.c
Jabatan : Kasubbag Keuangan dan Perencanaan

Dengan ini menyatakan bahwa kami melakukan pembayaran gaji tenaga

honorer/ Pegawai Tidak Tetap (PTT) Tahun Anggaran 2019 berdasarkan Surat Perintah

Tugas (SPT) yang terbit dari Badan Kepegawaian Pendidikan dan Pelatihan (BKPP)

kota Bengkulu.

Demikianlah surat pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya dan penuh

tanggung jawab.

Bengkulu, tanggal tersebut di atas

Kasubbag Kepegawaian Kasubbag Keuangan Dan Perencanaan

Melly Susanti, SE Ruston Keme Adedo, SE

NIP. 197505242006042004 NIP. 197901151999031001
 PEMERINTAH KOTA BENGKULU
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
P HARAPAN DAN DOA
Jl. Letjend. Basuki Rahmat No.01 | Bengkulu 38223
(0736) 345 100 | Fax (0736) 345 100| kotabengkulursud@gmail.com

Bengkulu, 02 April 2019

Nomor : 800/ /RSUDHD/IV/2019 Kepada Yth,
Sifat : Penting Kepala Badan Kepegawaian, Pendidikan
Lampiran : 1 (satu ) berkas Dan Pelatihan Kota Bengkulu
Perihal : Usulan Kenaikan Pangkat Reguler Di –
Periode Oktober 2019 an. drg. Azizah
Bengkulu.
Arifati, MPH., Sp.KG
NIP. 198401162009032011

Bersama ini disampaikan berkas usulan kenaikan pangkat reguler an. drg. Azizah
Arifati, MPH., Sp.KG NIP.198401162009032011

Sebagai bahan pertimbangan dengan ini dilampirkan persyaratan sebagai berikut :

1. Foto copy Kartu Pegawai

2. Foto copy SK Pangkat Terakhir
3. Foto copy SKP selama 2 tahun terakhir
4. Foto copy Ijazah terakhir
5. Foto copy Berita acara pengambilan sumpah PNS
6. Foto copy SK CPNS dan SK PNS
7. Asli data atasan langsung
8. Asli surat keterangan dari kampus tentang kuliah tersebut bukan kelas khusus,
jarak jauh dan sabtu minggu
10. SK Pindah

Demikian disampaikan untuk proses selanjutnya diserahkan kepada Bapak,

atas perkenaan dan kerjasama yang baik diucapkan terima kasih.

Direktur Rumah Sakit Umum Daerah

Harapan dan DoaKota Bengkulu

dr. Lista Cerlyviera, MM

Pembina Tk. 1
NIP : 19690704 199903 2 003
 PEMERINTAH KOTA BENGKULU
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
HARAPAN DAN DOA
Jl. Letjend. Basuki Rahmat No.01 | Bengkulu 38223
(0736) 345 100 | Fax (0736) 345 100| kotabengkulursud@gmail.com

Bengkulu, 22 Juli 2019

Nomor : 800/ /RSUDHD/VII/2019 Kepada Yth,

Sifat : Penting Direktur Poltekkes Kemenkes Provinsi
Lampiran : 1 (satu ) berkas Bengkulu
Perihal : Permohonan Penerbitan MOU/ Di –
Perjanjian Kerjasama Mahasiswa Bengkulu.
Praktek Di RSUD Harapan Dan Doa

Sehubungan dengan terbitnya peraturan Direktur RSUD Harapan dan Doa

Kota Bengkulu Tahun 2019, yang menyatakan bahwa Perjanjian Kerjasama

Mahasiswa Praktek di RSUD Harapan dan Doa Kota Bengkulu harus diperbaiki

setiap tahun pada awal tahun, maka dengan ini pihak RSUD Harapan dan Doa

Kota Bengkulu mengajukan permohonan untuk penerbitan MOU/ Perjanjian

Kerjasama Mahasiswa yang melakukan Praktek di RSUD Harapan dan Doa Kota

Bengkulu.

Demikian surat permohonan ini kami sampaikan, atas perhatian dan

kerjasama yang baik diucapkan terima kasih.

Direktur RSUD Harapan dan Doa

Kota Bengkulu

drg. Azizah Arifati, MPH., Sp.KG

Penata – III/c
NIP : 198401162009032011
 PEMERINTAH KOTA BENGKULU
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
HARAPAN DAN DOA
Jl. Letjend. Basuki Rahmat No.01 | Bengkulu 38223
(0736) 345 100 | Fax (0736) 345 100| kotabengkulursud@gmail.com

Bengkulu, 22 Oktober 2019

Nomor : 800/ /RSUDHD/X/2019 Kepada Yth,

Sifat : Penting Bapak Walikota
Lampiran : 1 (satu ) berkas Kota Bengkulu
Perihal : Permohonan Penerbitan Izin Rumah Sakit Di –
Pendidikan Untuk RSUD Harapan Dan Doa Bengkulu.
Kota Bengkulu

Sehubungan dengan adanya permintaan dari Institusi Pendidikan

Kesehatan yang berada di wilayah kota Bengkulu yang memohon untuk izin

praktek Mahasiswa di RSUD Harapan dan Doa Kota Bengkulu yang dikarenakan

kurangnya atau terbatasnya lahan praktek Rumah Sakit di Kota Bengkulu, maka

dengan ini pihak RSUD Harapan dan Doa Kota Bengkulu membuat surat

permohonan penerbitan izin Rumah Sakit Pendidikan untuk RSUD Harapan dan

Doa Kota Bengkulu.

Demikian surat permohonan ini kami sampaikan, atas perhatian dan

kerjasama yang baik diucapkan terima kasih.

Direktur RSUD Harapan dan Doa

Kota Bengkulu

drg. Azizah Arifati, MPH., Sp.KG

Penata – III/c
NIP : 198401162009032011
 PEMERINTAH KOTA BENGKULU
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
HARAPAN DAN DOA
Jl. Letjend. Basuki Rahmat No.01 | Bengkulu 38223
(0736) 345 100 | Fax (0736) 345 100| kotabengkulursud@gmail.com

Bengkulu, 30 Juli 2019

Nomor : 800/ /RSUDHD/VII/2019 Kepada Yth,

Sifat : Penting
Lampiran : 1 (satu ) berkas
Perihal : Undangan Wawancara Pimpinan Di –
Institusi Pendidikan Bengkulu.

Sehubungan dengan Penilaian Akreditasi RSUD Harapan dan Doa Kota

Bengkulu Tahun 2019, yang salah satu elemen penilaiannya adalah melakukan

wawancara dengan pimpinan institusi pendidikan maka dengan ini pihak RSUD

Harapan dan Doa Kota Bengkulu mengundang Bapak/ Ibu pimpinan institusi

pendidikan untuk datang ke RSUD Harapan dan Doa Kota Bengkulu pada:

Hari/ Tanggal : Kamis/ 01 Agustus 2019

Pukul : 08.30 WIB s.d Selesai

Demikian surat undangan ini kami sampaikan, besar harapan kami akan

kedatangan bapak/ ibu, atas perhatian dan kerjasama yang baik diucapkan terima

kasih.

Direktur RSUD Harapan dan Doa

Kota Bengkulu

drg. Azizah Arifati, MPH., Sp.KG

Penata – III/c
NIP : 198401162009032011
 Bengkulu, 25 Februari 2019

Nomor : 800/ /RSUDHD/II/2019 Kepada Yth,

Sifat : Penting Kepala Badan Kepegawaian, Pendidikan
Lampiran : 1 (satu ) berkas Dan Pelatihan Kota Bengkulu
Perihal : Usulan Pengaktipan kembali Di –
Jabatan Fungsional Dokter Gigi. Bengkulu.

Bersama ini disampaikan berkas usulan pengaktipan kembali jabatan

fungsional Dokter gigi atas nama drg. Azizah Arifati

Sebagai bahan pertimbangan dengan ini dilampirkan persyaratan sebagai berikut :

1. Foto copy SK Pangkat terakhir

2. Foto copy Pak lama
3. Foto copy SK Pengangkatan Pertama dan foto copy SK Pembebasan sementara
jabatan fungsional dokter gigi
4. Foto copy Ijazah
5. Foto copy SK Mutasi ke RSUD Kota Bengkulu
6. Foto copy SKP
7. Foto copy SPT
8. Foto copy SK Penyerahan Kembali dan Pengakhiran Tugas Belajar dari
Kampus

Demikian disampaikan untuk proses selanjutnya diserahkan kepada Bapak,

atas perkenaan dan kerjasama yang baik diucapkan terima kasih.

Direktur Rumah Sakit Umum Daerah

Harapan dan DoaKota Bengkulu

dr. Lista Cerlyviera, MM

Pembina Tk. 1
NIP : 19690704 199903 2 003
 PEMERINTAH KOTA BENGKULU
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
HARAPAN DAN DOA
Jl. Letjend. Basuki Rahmat No.01 | Bengkulu 38223
(0736) 345 100 | Fax (0736) 345 100| kotabengkulursud@gmail.com

Bengkulu, 26 Juni 2019

Nomor : 800/ /RSUDHD/VI/2019 Kepada Yth,

Sifat : Penting Kepala Badan Kepegawaian,
Lampiran : 1 (satu ) berkas Pendidikan
Perihal : Usulan Pemberhentian Sementara Dari Jabatan Dan Pelatihan Kota Bengkulu
Fungsional Dokter Gigi Di –
an. drg. Azizah Arifati, MPH., Sp.KG Bengkulu.

Bersama ini disampaikan berkas usulan pemutusan jabatan fungsional Dokter

gigi atas nama drg. Azizah Arifati, MPH., Sp.KG

Sebagai bahan pertimbangan dengan ini dilampirkan persyaratan sebagai berikut :

1. Foto copy SK Pangkat terakhir

2. Foto copy SK Jabatan Fungsional Dokter Gigi
3. Foto copy SK Pengangkatan Pertama jabatan fungsional dokter gigi
4. Foto copy Ijazah terakhir
5. Foto copy Karpeg
6. Foto copy SKP

Demikian disampaikan untuk proses selanjutnya diserahkan kepada Bapak,

atas perkenaan dan kerjasama yang baik diucapkan terima kasih.

Direktur RSUD Harapan dan Doa

Kota Bengkulu

dr. Lista Cerlyviera, MM

Pembina Tk. 1
NIP : 19690704 199903 2 003
 PEMERINTAH KOTA BENGKULU
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
HARAPAN DAN DOA
Jl. Letjend. Basuki Rahmat No.01 | Bengkulu 38223
(0736) 345 100 | Fax (0736) 345 100| kotabengkulursud@gmail.com

Bengkulu, 05 Desember 2019

Nomor : 800/ /RSUDHD/XII/2019 Kepada

Sifat : Penting Yth. Direktur RSUD Dr. M.Yunus
Lampiran : 1 (satu ) berkas Provinsi Bengkulu
Perihal : Permohonan Penilaian Angka Kredit Di –
(PAK) Apoteker Madya Bengkulu.

Sehubungan dengan tidak adanya tim penilai angka kredit jabatan

fungsional Apoteker Madya di RSUD Harapan Dan Doa Kota Bengkulu dan

pentingnya penilaian angka kredit tersebut untuk syarat kenaikan pangkat maka

dengan ini kami mengajukan permohonan kepada pihak Penilai Angka Kredit

(PAK) Jabatan Fungsional Apoteker Madya di RSUD Dr. M.Yunus untuk menilai

angka kredit atas nama:

Nama : Mardiaty.SY, S.Si, Apt

NIP : 197101181999032006

Jabatan : Apoteker Madya

Demikian surat permohonan ini kami sampaikan, atas perhatian dan

kerjasama yang baik diucapkan terima kasih.

Plt. Direktur RSUD Harapan Dan Doa

Kota Bengkulu

dr. Meidi Fazirin

Penata Tk.1–III/d
NIP. 197705272010011008
 PEMERINTAH KOTA BENGKULU
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
HARAPAN DAN DOA
Jl. Letjend. Basuki Rahmat No.01 | Bengkulu 38223
(0736) 345 100 | Fax (0736) 345 100| kotabengkulursud@gmail.com

Bengkulu, 12 September 2019

Nomor : 800/ /RSUDHD/IX/2019 Kepada Yth,

Sifat : Penting Walikota Bengkulu
Lampiran : 1 (satu ) berkas Cq. Kepala Bagian Organisasi Dan
Perihal : Penyampaian Perjanjian Kinerja (PK) Tata Laksana Setda Kota Bengkulu
Tahun 2019 ASN Di RSUD Harapan Di –
Dan Doa Kota Bengkulu Bengkulu.

Sehubungan dengan surat dari Setda Kota Bengkulu bagian Organisasi

Dan Tata Laksana Setda Kota Bengkulu Nomor: 066/219/B.VIII tanggal 27 Juni
2019 tentang penyampaian Perjanjian Kinerja (PK) tahun 2019, maka dengan ini
kami menyampaikan Perjanjian Kinerja (PK) tahun 2019 ASN di RSUD Harapan
Dan Doa Kota Bengkulu sebanyak 151 Perjanjian Kinerja (Daftar Nama
Terlampir)

Demikian surat pengantar ini kami sampaikan, atas perhatian dan

kerjasama yang baik diucapkan terima kasih.

Plh. Direktur RSUD Harapan Dan Doa

Kota Bengkulu

Yenni Fithriani, MPA

Pembina – IV/a
NIP : 197906232005022005
 PEMERINTAH KOTA BENGKULU
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
HARAPAN DAN DOA
Jl. Letjend. Basuki Rahmat No.01 | Bengkulu 38223
(0736) 345 100 | Fax (0736) 345 100| kotabengkulursud@gmail.com

Bengkulu, 16 September 2019

Nomor : 800/ /RSUDHD/IX/2019 Kepada Yth,

Sifat : Penting Sekretaris Daerah Kota Bengkulu
Lampiran : 3 lembar Di –
Perihal : Permohonan Penandatanganan Data Bengkulu.
Atasan Langsung.

Bersama ini disampaikan permohonan kepada Sekretaris Daerah Kota

Bengkulu untuk penandatangan Data Atasan Langsung dari Direktur RSUD

Harapan Dan Doa Kota Bengkulu an.drg. Azizah Arifati, MPH., Sp.KG sebagai

syarat kenaikan pangkat periode April 2020.

Demikian surat permohonan ini kami sampaikan, atas perhatian dan

kerjasama yang baik diucapkan terima kasih.

Direktur RSUD Harapan Dan Doa

Kota Bengkulu

drg. Azizah Arifati, MPH., Sp.KG

Penata – III/c
NIP : 198401162009032011
 PEMERINTAH KOTA BENGKULU
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
HARAPAN DAN DOA
Jl. Letjend. Basuki Rahmat No.01 | Bengkulu 38223
(0736) 345 100 | Fax (0736) 345 100| kotabengkulursud@gmail.com

Bengkulu, 17 Oktober 2019

Nomor : 800/ /RSUD.HD/X/2019 Kepada Yth,

Sifat : Penting Kepala Badan Kepegawaian,
Lampira : 1 (satu ) berkas Pendidikan Dan Pelatihan Kota
n : Usulan Kenaikan Pangkat Jabatan Fungsional Bengkulu
Perihal Periode April Tahun 2020 Di –
an. dr. Gita Dianty, Sp.OG dan kawan-kawan Bengkulu.

Bersama ini disampaikan berkas usulan kenaikan pangkat jabatan

fungsional periode April tahun 2020 an. dr. Gita Dianty, Sp.OG dan Kawan-kawan
(daftar nama terlampir)
Sebagai bahan pertimbangan dengan ini dilampirkan persyaratan sebagai
berikut :

1. Foto copy Karpeg

2. Foto copy SK CPNS
3. Foto copy SK PNS
4. Foto copy SK Pangkat terakhir
5. Foto copy Pak lama
6. PAK baru asli
7. Foto copy DP3/ SKP 2 tahun terakhir
8. Foto copy Ijazah/ Transkrif Nilai
9. Foto copy SK pengangkatan dalam jabatan fungsional tertentu
10. Foto copy sumpah PNS (Bagi yang pertama kali naik pangkat)
11. Foto copy SK Mutasi (Pindah) tempat tugas terakhir
12. Foto copy SPT terakhir
13. Asli data atasan langsung (Nama, NIP, Pangkat dan TMT Pangkat terakhir,
Jabatan) ditandatangani dan dicap
14. Asli surat keterangan dari kampus tentang kuliah tersebut bukan kelas khusus,
jarak jauh dan sabtu minggu (Bagi yang pertama kali menggunakan ijazahnya)

Demikian disampaikan untuk proses selanjutnya diserahkan kepada Bapak,

atas perkenaan dan kerjasama yang baik diucapkan terima kasih.

Direktur RSUD Harapan dan Doa

Kota Bengkulu

drg. Azizah Arifati, MPH., Sp.KG

Penata – III/c
NIP : 198401162009032011
 PEMERINTAH KOTA BENGKULU
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
HARAPAN DAN DOA
Jl. Letjend. Basuki Rahmat No.01 | Bengkulu 38223
(0736) 345 100 | Fax (0736) 345 100| kotabengkulursud@gmail.com

Bengkulu, 17 Oktober 2019

Nomor : 800/ /RSUD.HD/X/2019 Kepada Yth,

Sifat : Penting Kepala Badan Kepegawaian, Pendidikan
Lampiran : 1 (satu ) berkas Dan Pelatihan Kota Bengkulu
Perihal : Usulan Kenaikan Pangkat Struktural Di –
Periode April Tahun 2020 an. Bengkulu.
Ruston Keme Adedo, SE

Bersama ini disampaikan berkas usulan kenaikan pangkat jabatan

Struktural periode April tahun 2020 an. Ruston Keme Adedo, SE.
Sebagai bahan pertimbangan dengan ini dilampirkan persyaratan sebagai
berikut :

1. Foto copy Karpeg

2. Foto copy SK CPNS
3. Foto copy SK PNS
4. Foto copy SK Pangkat terakhir
5. Foto copy DP3/ SKP 2 tahun terakhir
6. Foto copy Ijazah/ Transkrip Nilai
7. Foto copy sumpah PNS (Bagi yang pertama kali naik pangkat)
8. Foto copy SK Mutasi (Pindah) tempat tugas terakhir
9. Foto copy SPT terakhir
10. Asli data atasan langsung (Nama, NIP, Pangkat dan TMT Pangkat terakhir,
Jabatan) ditandatangani dan dicap

Demikian disampaikan untuk proses selanjutnya diserahkan kepada

Bapak, atas perkenaan dan kerjasama yang baik diucapkan terima kasih.

Direktur RSUD Harapan dan Doa

Kota Bengkulu

drg. Azizah Arifati, MPH., Sp.KG

Penata – III/c
NIP : 198401162009032011
 PEMERINTAH KOTA BENGKULU
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
HARAPAN DAN DOA
Jl. Letjend. Basuki Rahmat No.01 | Bengkulu 38223
(0736) 345 100 | Fax (0736) 345 100| kotabengkulursud@gmail.com

Bengkulu, 07 Januari 2020

Nomor : 800/ /RSUD.HD/XII/2020 Kepada

Sifat : Penting Yth. Kepala Badan Kepegawaian,
Lampiran : 1 (satu ) berkas Pendidikan dan Pelatihan Kota
Perihal : Usulan penyesuaian jabatan dan Bengkulu
tunjangan fungsional rumpun Di –
kesehatan an. Satiarmi,S.ST Bengkulu.

Dengan hormat,
Bersama ini disampaikan berkas usulan penyesuaian jabatan dan tunjangan
fungsional rumpun kesehatan an. Satiarmi, S.ST.

Sebagai bahan pertimbangan dengan ini dilampirkan persyaratan sebagai berikut :

1. Foto copy SK Kenaikan Jabatan Fungsional Rumpun Kesehatan
2. Foto copy SK Kenaikan Jabatan Fungsional

Demikian disampaikan untuk proses selanjutnya diserahkan kepada Bapak, atas

perkenaan dan kerjasama yang baik diucapkan terima kasih.

DIREKTUR RSUD HARAPAN DAN DOA

KOTA BENGKULU

dr. Lista Cerlyviera, MM

Pembina Tk.1–IV.b
NIP. 19690704 199903 2 003
 PEMERINTAH KOTA BENGKULU
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
HARAPAN DAN DOA
Jl. Letjend. Basuki Rahmat No.01 | Bengkulu 38223
(0736) 345 100 | Fax (0736) 345 100| kotabengkulursud@gmail.com

Bengkulu, 17 Oktober 2019

Nomor : 800/ /RSUDHD/X/2019 Kepada Yth,

Sifat : Penting Direktur RSUD Dr. M.Yunus
Lampiran : 1 (satu ) berkas Provinsi Bengkulu
Perihal : Permohonan Penilaian Angka Kredit Jabatan Di –
Fungsional Nutrisionis Bengkulu.

Sehubungan dengan tidak adanya tim penilai angka kredit jabatan

fungsional Nutrisionis di RSUD Harapan Dan Doa Kota Bengkulu dan pentingnya

penilaian angka kredit tersebut untuk syarat kenaikan pangkat maka dengan ini

kami mengajukan permohonan kepada pihak Penilai Angka Kredit Jabatan

Fungsional Nutrisionis di RSUD Dr. M.Yunus untuk menilai angka kredit tersebut

atas nama:

Nama : Tenti Septiani, AMG

NIP : 198809152010012004

Jabatan : Nutrisionis Pelaksana

Demikian surat permohonan ini kami sampaikan, atas perhatian dan

kerjasama yang baik diucapkan terima kasih.

Direktur RSUD Harapan Dan Doa

Kota Bengkulu

drg. Azizah Arifati, MPH., Sp.KG

Penata – III/c
NIP : 198401162009032011
 PEMERINTAH KOTA BENGKULU
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
P HARAPAN DAN DOA
Jl. Letjend. Basuki Rahmat No.01 | Bengkulu 38223
(0736) 345 100 | Fax (0736) 345 100| kotabengkulursud@gmail.com

Bengkulu, 17 Oktober 2019

Nomor : 800/ /RSUDHD/X/2019 Kepada Yth,
Sifat : Penting Kepala Badan Kepegawaian, Pendidikan
Lampiran : 1 (satu ) berkas Dan Pelatihan Kota Bengkulu
Perihal : Usulan Kenaikan Pangkat Penyesuaian Di –
Ijazah Periode April 2020
Bengkulu.
an. drg. Azizah Arifati, MPH., Sp.KG
NIP. 198401162009032011
dan Kawan-kawan

Bersama ini disampaikan berkas usulan kenaikan pangkat Penyesuaian

Ijazah an. drg. Azizah Arifati, MPH., Sp.KG NIP.198401162009032011 dan
kawan-kawan.

Sebagai bahan pertimbangan dengan ini dilampirkan persyaratan sebagai berikut :

1. Foto copy Kartu Pegawai

2. Foto copy SK Pangkat Terakhir
3. Foto copy SKP selama 2 tahun terakhir
4. Foto copy Ijazah terakhir
5. Foto copy Berita acara pengambilan sumpah PNS
6. Foto copy SK CPNS dan SK PNS
7. Asli data atasan langsung
8. Asli surat keterangan dari kampus tentang kuliah tersebut bukan kelas khusus,
jarak jauh dan sabtu minggu
9. SK Pindah
10. Surat Penunjukan Tugas

Demikian disampaikan untuk proses selanjutnya diserahkan kepada Bapak,

atas perkenaan dan kerjasama yang baik diucapkan terima kasih.

Direktur Rumah Sakit Umum Daerah

Harapan dan DoaKota Bengkulu

drg. Azizah Arifati, MPH., Sp.KG

Penata – III/c
NIP : 198401162009032011
 PEMERINTAH KOTA BENGKULU
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
P HARAPAN DAN DOA
Jl. Letjend. Basuki Rahmat No.01 | Bengkulu 38223
(0736) 345 100 | Fax (0736) 345 100| kotabengkulursud@gmail.com

Bengkulu, 27 Maret 2019

Nomor : 800/ /RSUD.HD/III/2019 Kepada Yth,

Sifat : Penting Kepala Badan Kepegawaian, Pendidikan
Lampiran : 1 (satu ) berkas Dan Pelatihan Kota Bengkulu
Perihal : Laporan Peningkatan Pendidikan Di –
An. dr. Lusiana Astuti, Sp.Rad Bengkulu.

Bersama ini disampaikan berkas Laporan Peningkatan Pendidikan atas nama:

NO NAMA NIP
1 2 3
1 Dr. Lusiana Astuti, Sp.Rad 198206292011012005

Sebagai bahan pertimbangan dengan ini dilampirkan persyaratan sebagai berikut :

1. Foto copy SK CPNS

2. Foto copy SK PNS
3. Foto copy SK Pangkat terakhir
4. Foto copy DP3/ SKP 2 tahun terakhir
5. Foto copy Ijazah/ Transkrif Nilai
6. Surat Izin Belajar
7. Surat Pengembalian dari kampus
8. Surat pengaktifan kembali dari BKPP Kota Bengkulu

Demikian disampaikan untuk proses selanjutnya diserahkan kepada Bapak,

atas perkenaan dan kerjasama yang baik diucapkan terima kasih.

An.Direktur RSUD Harapan dan Doa

Kota Bengkulu
Kasi Penunjang Medik

Yenni Fithriani, MPA

NIP : 197906232005022005
 PEMERINTAH KOTA BENGKULU
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
P HARAPAN DAN DOA
Jl. Letjend. Basuki Rahmat No.01 | Bengkulu 38223
(0736) 345 100 | Fax (0736) 345 100| kotabengkulursud@gmail.com

SURAT PERNYATAAN
TIDAK PERNAH DIJATUHI HUKUMAN DISIPLIN
Nomor: ........ .........................................

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : dr. Meidi Fazirin
NIP : 19770527 201001 1 008
Pangkat/ Golongan : Penata Tk.1/ III.d
Jabatan : Plt.Direktur RSUD Harapan Dan Doa Kota Bengkulu

Dengan ini menerangkan bahwa:

Nama : Sunardi, S.Kep
NIP : 19760507 201001 1 009
Pangkat/ Golongan : Penata Muda Tk.1/ III.b
Tempat/ Tgl Lahir : Imigrasi Permu/ 07 Mei 1976
Jabatan : Staf RSUD Harapan Dan Doa Kota Bengkulu

Tidak pernah dijatuhi hukuman disiplin tingkat ringan, tingkat sedang ataupun tingkat berat.

Demikianlah Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Bengkulu, 28 Oktober 2019

Plt Direktur RSUD Harapan Dan Doa
Kota Bengkulu

dr. Meidi Fazirin

NIP. 19770527 201001 1 008
 PEMERINTAH KOTA BENGKULU
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
P HARAPAN DAN DOA
Jl. Letjend. Basuki Rahmat No.01 | Bengkulu 38223
(0736) 345 100 | Fax (0736) 345 100| kotabengkulursud@gmail.com

SURAT PERNYATAAN
TIDAK SEDANG DALAM PROSES KENAIKAN PANGKAT
Nomor: ...................... .........................................

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : dr. Meidi Fazirin
NIP : 19770527 201001 1 008
Pangkat/ Golongan : Penata Tk.1/ III.d
Jabatan : Plt.Direktur RSUD Harapan Dan Doa Kota Bengkulu

Dengan ini menerangkan bahwa:

Nama : Sunardi, S.Kep
NIP : 19760507 201001 1 009
Pangkat/ Golongan : Penata Muda Tk.1/ III.b
Tempat/ Tgl Lahir : Imigrasi Permu/ 07 Mei 1976
Jabatan : Staf RSUD Harapan Dan Doa Kota Bengkulu

Tidak sedang dalam proses kenaikan pangkat di RSUD Harapan Dan Doa Kota Bengkulu.

Demikianlah Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Bengkulu, 28 Oktober 2019

Plt Direktur RSUD Harapan Dan Doa
Kota Bengkulu

dr. Meidi Fazirin

NIP. 19770527 201001 1 008
 PEMERINTAH KOTA BENGKULU
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
P HARAPAN DAN DOA
Jl. Letjend. Basuki Rahmat No.01 | Bengkulu 38223
(0736) 345 100 | Fax (0736) 345 100| kotabengkulursud@gmail.com

SURAT PERNYATAAN
TIDAK SEDANG DALAM PROSES MUTASI KEPEGAWAIAN
Nomor: ...................... .........................................

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : dr. Meidi Fazirin
NIP : 19770527 201001 1 008
Pangkat/ Golongan : Penata Tk.1/ III.d
Jabatan : Plt.Direktur RSUD Harapan Dan Doa Kota Bengkulu

Dengan ini menerangkan bahwa:

Nama : Sunardi, S.Kep
NIP : 19760507 201001 1 009
Pangkat/ Golongan : Penata Muda Tk.1/ III.b
Tempat/ Tgl Lahir : Imigrasi Permu/ 07 Mei 1976
Jabatan : Staf RSUD Harapan Dan Doa Kota Bengkulu

Tidak sedang dalam proses mutasi kepegawaian di RSUD Harapan Dan Doa Kota Bengkulu.

Demikianlah Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Bengkulu, 28 Oktober 2019

Plt Direktur RSUD Harapan Dan Doa
Kota Bengkulu

dr. Meidi Fazirin

NIP. 19770527 201001 1 008
 PEMERINTAH KOTA BENGKULU
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
P HARAPAN DAN DOA
Jl. Letjend. Basuki Rahmat No.01 | Bengkulu 38223
(0736) 345 100 | Fax (0736) 345 100| kotabengkulursud@gmail.com

SURAT PERNYATAAN
TIDAK SEDANG DALAM TUGAS BELAJAR ATAU IKATAN DINAS
Nomor: ...................... .........................................

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : dr. Meidi Fazirin
NIP : 19770527 201001 1 008
Pangkat/ Golongan : Penata Tk.1/ III.d
Jabatan : Plt.Direktur RSUD Harapan Dan Doa Kota Bengkulu

Dengan ini menerangkan bahwa:

Nama : Sunardi, S.Kep
NIP : 19760507 201001 1 009
Pangkat/ Golongan : Penata Muda Tk.1/ III.b
Tempat/ Tgl Lahir : Imigrasi Permu/ 07 Mei 1976
Jabatan : Staf RSUD Harapan Dan Doa Kota Bengkulu

Tidak sedang dalam tugas belajar atau ikatan dinas lainnya di RSUD Harapan Dan Doa Kota
Bengkulu.

Demikianlah Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Bengkulu, 28 Oktober 2019

Plt Direktur RSUD Harapan Dan Doa
Kota Bengkulu

dr. Meidi Fazirin

NIP. 19770527 201001 1 008
 PEMERINTAH KOTA BENGKULU
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
P HARAPAN DAN DOA
Jl. Letjend. Basuki Rahmat No.01 | Bengkulu 38223
(0736) 345 100 | Fax (0736) 345 100| kotabengkulursud@gmail.com

Bengkulu, 30 Oktober 2019

Nomor : 800/ /RSUD.HD/X/2019 Kepada Yth,

Sifat : Penting Ketua Program Pasca Sarjana
Lampiran :- Poltekes Kemenkes Semarang
Perihal : Permohonan Pemberian Penilaian Di –
SKP Tahun 2019 Semarang.

Dengan ini kami mohon kepada Ketua Program Pasca Sarjana Magister
Terapan Kesehatan Poltekkes Kemenkes Semarang untuk memberikan Penilaian
Sasaran Kinerja Pegawai (SKP) Tahun 2019 kepada pegawai tugas belajar:

Nama : Ratih Dyanti, S.ST

NIP : 197603222005022003
Pangkat/Gol. : Penata Muda Tk.1/III.b
Instansi : RSUD Harapan Dan Doa Kota Bengkulu

Demikian Surat Permohonan ini kami sampaikan, atas perhatian dan

kerjasama yang baik diucapkan terima kasih.

Plh Direktur RSUD Harapan Dan Doa

Kota Bengkulu

Joni Haryadi Thabrani, SKM, MM

Penata Tk.1-III/d
NIP. 197406081994021002
PEMERINTAH KOTA BENGKULU
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
P HARAPAN DAN DOA
Jl. Letjend. Basuki Rahmat No.01 | Bengkulu 38223
(0736) 345 100 | Fax (0736) 345 100| kotabengkulursud@gmail.com

Bengkulu, 27 Maret 2019

Nomor : 800/ /RSUD.HD/III/2019 Kepada Yth,

Sifat : Penting Kepala Badan Kepegawaian, Pendidikan
Lampiran : 1 (satu ) berkas Dan Pelatihan Kota Bengkulu
Perihal : Usulan Laporan Peningkatan Pendidikan Di –
An. dr. Mirton Bengkulu.
NIP. 19851019 201101 1 003

Bersama ini disampaikan berkas Laporan Peningkatan Pendidikan atas nama:

NO NAMA NIP
1 2 3
1 Dr. Lusiana Astuti, Sp.Rad 198206292011012005

Sebagai bahan pertimbangan dengan ini dilampirkan persyaratan sebagai berikut :

1. Foto copy SK CPNS

2. Foto copy SK PNS
3. Foto copy SK Pangkat terakhir
9. Foto copy DP3/ SKP 2 tahun terakhir
10. Foto copy Ijazah/ Transkrif Nilai
11. Surat Izin Belajar
12. Surat Pengembalian dari kampus
13. Surat pengaktifan kembali dari BKPP Kota Bengkulu

Demikian disampaikan untuk proses selanjutnya diserahkan kepada Bapak,

atas perkenaan dan kerjasama yang baik diucapkan terima kasih.

An.Direktur RSUD Harapan dan Doa

Kota Bengkulu
Kasi Penunjang Medik

Yenni Fithriani, MPA

NIP : 197906232005022005
 PEMERINTAH KOTA BENGKULU
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
HARAPAN DAN DOA
Jl. Letjend. Basuki Rahmat No.01 | Bengkulu 38223
(0736) 345 100 | Fax (0736) 345 100| kotabengkulursud@gmail.com

Bengkulu, 12 November 2019

Nomor : 800/ /RSUDHD/XI/2019 Kepada Yth,

Sifat : Penting Walikota Bengkulu
Lampiran : 1 (satu ) berkas Cq. Kepala Badan Kepegawaian,
Perihal : Usulan Pengangkatan Dalam Jabatan Pendidikan Dan Pelatihan
Fungsional Dokter Spesialis Bedah Kota Bengkulu
an. dr. Mirton Sp.B NIP. 198510192011011003 Di –
Bengkulu.

Bersama ini disampaikan berkas usulan pengangkatan pertama dalam

jabatan fungsional Dokter Spesialis Bedah an. dr. Mirton, Sp.B
NIP. 198510192011011003.
Sebagai bahan pertimbangan dengan ini dilampirkan persyaratan sebagai
berikut :
1. Foto copy SK Pangkat terakhir
2. Foto copy PAK Baru
3. Foto copy Ijazah
4. Foto copy SKP
5. Foto copy SPT
 Demikian disampaikan untuk proses selanjutnya diserahkan kepada
Bapak, atas perkenaan dan kerjasama yang baik diucapkan terima kasih.

Bengkulu, 12 November 2019

Plt Direktur RSUD Harapan Dan Doa
Kota Bengkulu

dr. Meidi Fazirin

Penata Tk.1-III/d
NIP. 19770527 201001 1 008

PEMERINTAH KOTA BENGKULU

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
P HARAPAN DAN DOA
Jl. Letjend. Basuki Rahmat No.01 | Bengkulu 38223
(0736) 345 100 | Fax (0736) 345 100| kotabengkulursud@gmail.com

Bengkulu, 27 Maret 2019

Nomor : 800/ /RSUD.HD/III/2019 Kepada Yth,

Sifat : Penting Kepala Badan Kepegawaian, Pendidikan
Lampiran : 1 (satu ) berkas Dan Pelatihan Kota Bengkulu
Perihal : Laporan Peningkatan Pendidikan Di –
An. dr. Lusiana Astuti, Sp.Rad Bengkulu.

Bersama ini disampaikan berkas Laporan Peningkatan Pendidikan atas nama:

NO NAMA NIP
1 2 3
1 Dr. Lusiana Astuti, Sp.Rad 198206292011012005

Sebagai bahan pertimbangan dengan ini dilampirkan persyaratan sebagai berikut :

1. Foto copy SK CPNS

2. Foto copy SK PNS
3. Foto copy SK Pangkat terakhir
4. Foto copy DP3/ SKP 2 tahun terakhir
5. Foto copy Ijazah/ Transkrif Nilai
6. Surat Izin Belajar
7. Surat Pengembalian dari kampus
8. Surat pengaktifan kembali dari BKPP Kota Bengkulu
 Demikian disampaikan untuk proses selanjutnya diserahkan kepada Bapak,
atas perkenaan dan kerjasama yang baik diucapkan terima kasih.

An.Direktur RSUD Harapan dan Doa

Kota Bengkulu
Kasi Penunjang Medik

Yenni Fithriani, MPA

NIP : 197906232005022005

PEMERINTAH KOTA BENGKULU

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
HARAPAN DAN DOA
Jl. Letjend. Basuki Rahmat No.01 | Bengkulu 38223
(0736) 345 100 | Fax (0736) 345 100| kotabengkulursud@gmail.com

Bengkulu, 12 November 2019

Nomor : 800/ /RSUD.HD/XI/2019 Kepada Yth,

Sifat : Penting Kepala Badan Kepegawaian, Pendidikan
Lampiran : 1 (satu ) berkas Dan Pelatihan Kota Bengkulu
Perihal : Laporan Peningkatan Pendidikan (LPP) Di –
Tahun 2019 an. Intan Sari Dewi Bengkulu.
Dan kawan kawan

Bersama ini disampaikan berkas usulan Laporan Peningkatan Pendidikan

(LPP) Tahun 2019 an. Intan Sari Dewi dan kawan kawan (daftar nama terlampir)

Sebagai bahan pertimbangan dengan ini dilampirkan persyaratan sebagai

berikut :

12. Foto Copy SK CPNS

13. Foto Copy SK PNS
14. Foto Copy SK Pangkat Terakhir
15. Foto Copy DP3/ SKP 2 tahun Terakhir
16. Foto Copy Ijazah Terakhir
17. Transkrif Nilai Terakhir
18. Surat Keterangan Kuliah dari Kampus
19. Surat Izin Belajar
20. Foto Copy SK Jadwal Kuliah
21. Foto Copy Sertifikat Akrteditasi B dari Kampus
 22. Asli surat keterangan dari kampus tentang kuliah tersebut bukan kelas khusus,
jarak jauh dan sabtu minggu

Demikian disampaikan untuk proses selanjutnya diserahkan kepada

Bapak, atas perkenaan dan kerjasama yang baik diucapkan terima kasih.

Plt. Direktur RSUD Harapan dan Doa

Kota Bengkulu

dr. Meidi Fazirin

Penata Tk.1–III/d
NIP. 197705272010011008

PEMERINTAH KOTA BENGKULU

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
HARAPAN DAN DOA
Jl. Letjend. Basuki Rahmat No.01 | Bengkulu 38223
(0736) 345 100 | Fax (0736) 345 100| kotabengkulursud@gmail.com

Bengkulu, 28 November 2019

Nomor : 800/ /RSUD.HD/XI/2019 Kepada

Sifat : Penting Yth. Kepala Badan Kepegawaian,
Lampiran : 1 (satu ) berkas Pendidikan Dan Pelatihan Kota
Perihal : Usulan Penerbitan Kartu Suami Bengkulu
an. Marince, S.ST Di –
NIP. 197103111989112001 Bengkulu.

Bersama ini disampaikan berkas usulan penerbitan Kartu Suami an.

Marince NIP. 197103111989112001.
Sebagai bahan pertimbangan dengan ini dilampirkan persyaratan sebagai
berikut :

1. Laporan Perkawinan pertama

2. Foto Copy SK Pangkat Terakhir
3. Foto Surat Nikah
4. Pas Poto Hitam Putih ukuran 2x3= 3 lembar

Demikian disampaikan untuk proses selanjutnya diserahkan kepada

Bapak, atas perkenaan dan kerjasama yang baik diucapkan terima kasih.
Plt. Direktur RSUD Harapan dan Doa
Kota Bengkulu

dr. Meidi Fazirin

Penata Tk.1–III/d
NIP. 197705272010011008
 PEMERINTAH KOTA BENGKULU
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
HARAPAN DAN DOA
Jl. Letjend. Basuki Rahmat No.01 | Bengkulu 38223
(0736) 345 100 | Fax (0736) 345 100| kotabengkulursud@gmail.com

Bengkulu, 09 Desember 2019

Nomor : 800/ /RSUD.HD/XII/2019 Kepada

Sifat : Penting Yth. Ibu Kepala Dinas Kesehatan
Lampiran : 1 (satu ) berkas Kota Bengkulu
Perihal : Permohonan verifikasi keaslian surat izin Di –
praktek pegawai di RSUD Harapan dan Bengkulu.
Doa Kota Bengkulu

Dengan hormat,

Dalam rangka meningkatkan mutu dan legalitas kerja Sumber Daya

Manusia (SDM) di RSUD Harapan dan Doa Kota Bengkulu (daftar nama
terlampir), maka bersama ini kami mohon kesediaan Ibu untuk memverifikasi
Surat Izin Praktek (SIP) yang dikeluarkan oleh Dinas Kesehatan Kota Bengkulu,
dengan nama-nama terlampir. Hasil verifikasi mohon dikirimkan melalui surat ke
alamat: RSUD Harapan dan Doa Kota Bengkulu Jl. Letjend. Basuki Rahmat
No.01 Kota Bengkulu Kode Pos 38223 atau melalui email:
uprsudkotabkl@gmail.com.
Demikian surat permohonan ini, atas kerjasamanya kami ucapkan terima
kasih.

Plt. Direktur RSUD Harapan dan Doa

Kota Bengkulu

dr. Meidi Fazirin

Penata Tk-1/III.d
NIP. 197705272010011008
 PEMERINTAH KOTA BENGKULU
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
HARAPAN DAN DOA
Jl. Letjend. Basuki Rahmat No.01 | Bengkulu 38223
(0736) 345 100 | Fax (0736) 345 100| kotabengkulursud@gmail.com

Bengkulu, 05 Desember 2019

Nomor : 800/ /RSUDHD/XII/2019 Kepada

Sifat : Penting Yth. Direktur RSUD Dr. M.Yunus
Lampiran : 1 (satu ) berkas Provinsi Bengkulu
Perihal : Permohonan Penilaian Angka Kredit Di –
(PAK) Asisten Apoteker Bengkulu.

Sehubungan dengan tidak adanya tim penilai angka kredit jabatan

fungsional Asisten Apoteker di RSUD Harapan Dan Doa Kota Bengkulu dan

pentingnya penilaian angka kredit tersebut untuk syarat kenaikan pangkat maka

dengan ini kami mengajukan permohonan kepada pihak Penilai Angka Kredit

(PAK) Jabatan Fungsional Asisten Apoteker di RSUD Dr. M.Yunus untuk

menilai angka kredit atas nama:

Nama : Melia Astriana

NIP : 197708212012022001

Jabatan : Asisten Apoteker Pelaksana Lanjutan

Demikian surat permohonan ini kami sampaikan, atas perhatian dan

kerjasama yang baik diucapkan terima kasih.

Plt. Direktur RSUD Harapan Dan Doa

Kota Bengkulu

dr. Meidi Fazirin

Penata Tk.1–III/d
NIP. 197705272010011008
 PEMERINTAH KOTA BENGKULU
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
HARAPAN DAN DOA
Jl. Letjend. Basuki Rahmat No.01 | Bengkulu 38223
(0736) 345 100 | Fax (0736) 345 100| kotabengkulursud@gmail.com

Bengkulu, 06 Desember 2019

Nomor : 800/ /RSUD.HD/XII/2019 Kepada

Sifat : Penting Yth. Kepala Badan Kepegawaian, Pendidikan
Lampiran : 1 (satu ) berkas Dan Pelatihan Kota Bengkulu
Perihal : Usulan perubahan jabatan fungsional Di –
an. Revey Ria Sumarni, S.Kep Bengkulu.
dan kawan-kawan.

Bersama ini disampaikan berkas usulan kenaikan Perubahan jabatan

fungsional atas nama Revey Ria sumarni, S.Kep dan Kawan-kawan (daftar nama
terlampir).
Sebagai bahan pertimbangan dengan ini dilampirkan persyaratan sebagai
berikut :

1. Foto copy SK Pangkat terakhir

2. Foto copy Pak lama
3. 2 Lembar PAK baru asli
4. Foto copy DP3/ SKP terakhir
5. Foto copy SK pengangkatan dalam jabatan fungsional tertentu

Demikian disampaikan untuk proses selanjutnya diserahkan kepada

Bapak, atas perkenaan dan kerjasama yang baik diucapkan terima kasih.

Plt. Direktur RSUD Harapan dan Doa

Kota Bengkulu

dr. Meidi Fazirin

Penata Tk-1/III.d
NIP: 197705272010011008
 PEMERINTAH KOTA BENGKULU
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
HARAPAN DAN DOA
Jl. Letjend. Basuki Rahmat No.01 | Bengkulu 38223
(0736) 345 100 | Fax (0736) 345 100| kotabengkulursud@gmail.com

Bengkulu, 06 Desember 2019

Nomor : 800/ /RSUDHD/XII/2019 Kepada

Sifat : Penting Yth. Direktur RSUD Dr. M.Yunus
Lampiran : 1 (satu ) berkas Provinsi Bengkulu
Perihal : Permohonan penilaian angka kredit Di –
jabatan fungsional Apoteker Bengkulu.

Sehubungan dengan tidak adanya tim penilai angka kredit jabatan

fungsional Apoteker di RSUD Harapan Dan Doa Kota Bengkulu dan pentingnya

penilaian angka kredit tersebut untuk syarat kenaikan pangkat maka dengan ini

kami mengajukan permohonan kepada tim Penilaian Angka Kredit (PAK) Jabatan

Fungsional Apoteker di RSUD Dr. M.Yunus untuk menilai angka kredit tersebut

atas nama:

Nama : Ida Serehasian, S.Farm, Apt

NIP : 198412282010012012

Jabatan : Apoteker Muda

Demikian surat permohonan ini kami sampaikan, atas perhatian dan

kerjasama yang baik diucapkan terima kasih.

Plt. Direktur RSUD Harapan dan Doa

Kota Bengkulu

dr. Meidi Fazirin

Penata Tk-1/III.d
NIP : 197705272010011008
 PEMERINTAH KOTA BENGKULU
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
P HARAPAN DAN DOA
Jl. Letjend. Basuki Rahmat No.01 | Bengkulu 38223
(0736) 345 100 | Fax (0736) 345 100| kotabengkulursud@gmail.com

Bengkulu, 13 Januari 2020

Nomor : 800/ /RSUD.HD/I/2020 Kepada Yth,

Sifat : Penting Kepala Badan Kepegawaian, Pendidikan
Lampiran : 1 (satu ) berkas Dan Pelatihan Kota Bengkulu
Perihal : Usulan Kenaikan Pangkat Fungsional Di –
Bidan Ahli Pertama an. Ramahdian Bengkulu.
Catur Putri,A.Md.Kep

Bersama ini disampaikan berkas usulan Kenaikkan pangkat fungsional

perawat atas nama:

NO NAMA NIP
1 2 3
1 Ramahdian Catur Putri, A.Md. Keb 19880507 201001 2 005

Sebagai bahan pertimbangan dengan ini dilampirkan persyaratan sebagai berikut :

1. Foto copy Karpeg

2. Foto copy SK CPNS
3. Foto copy SK PNS
4. Foto copy SK Pangkat terakhir
5. Foto copy Pak lama
6. 2 Lembar PAK baru asli
7. Foto copy DP3/ SKP 2 tahun terakhir
8. Foto copy Ijazah/ Transkrif Nilai
9. Foto copy SK pengangkatan dalam jabatan fungsional tertentu
10. Foto copy sumapah PNS (Bagi yang pertama kali naik pangkat)
11. Foto copy SK Mutasi (Pindah) tempat tugas terakhir
12. Foto copy SPT terakhir
13. Asli data atasan langsung (Nama, NIP, Pangkat dan TMT Pangkat terakhir,
Jabatan) ditandatangani dan dicap
14. Bukti fisik penetapan angka kredit
15. Surat pernyataan dari tim penilai angka kredit yang diketahui oleh ketua tim
angka kredit tentang kebenaran dan keabsahan PAK yang ditetapkan bagi yang
belum 4 tahun
16. Asli surat keterangan dari kampus tentang kuliah tersebut bukan kelas khusus,
jarak jauh dan sabtu minggu (Bagi yang pertama kali menggunakan ijazahnya)

Demikian disampaikan untuk proses selanjutnya diserahkan kepada Bapak,

atas perkenaan dan kerjasama yang baik diucapkan terima kasih.

Direktur RSUD Harapan dan Doa

Kota Bengkulu

dr. Lista Cerlyviera, MM

Pembina Tk. 1 – VI.b
NIP : 19690704 199903 2 003