Banjarmasin, 02 April 2022

Nomor :
Perihal : Pengajuan Etik Penelitian

Yang Terhormat
Ketua Komisi Etik
Universitas Muhammadiyah Banjarmasin

Sehubungan dengan akan dilaksanakannya penelitian saya, maka dengan ini mengajukan
permohonan untuk mendapatkan Ethical Clearance dari Komisi Etik Universitas
Muhammadiyah Banjarmasin, atas nama :

Nama : Ryan Achyadi

NPM : 1811015310022
Program Studi : Farmasi
Judul Penelitian (Bahasa Indonesia) : Hubungan Tingkat Pengetahuan Terhadap Perilaku
Masyarakat Dalam Penggunaan Antibiotik di
Banjarbaru
Judul Penelitian (Bahasa Inggris) : Relationship between Knowledge Level and
Community Behavior in Using Antibiotics in
Banjarbaru
Tempat : Banjarbaru, Kalimantan Selatan
Waktu : April-Mei 2022
Pembimbing : 1. apt. Difa Intannia, M. Farm-KLIN.
2. apt. Khoerul Anwar, S.F., M.Sc.
Demikian permohonan ini saya sampaikan, atas perhatian dan kesediaannya diucapkan
terimakasih.

Pemohon

(Ryan Achyadi)
 Protokol Pengajuan Etik Penelitian
Hari/Tanggal/Tahun :

(Diisi oleh komisi etik pada saat diterima)

Judul Penelitian (Bahasa Indonesia):

Hubungan Tingkat Pengetahuan Terhadap Perilaku Masyarakat Dalam Penggunaan

Antibiotik di Banjarbaru

Peneliti Utama :

Ryan Achyadi

Institusi / program Studi :

Universitas Lambung Mangkurat / Farmasi

No Telepon :

087813054206

Email :

1811015310022@mhs.ulm.ac.id

Alamat :

Jl. A. Yani km 36,5 Gg. Purnama, Komet, Banjarbaru Utara

Pembimbing : 1. apt. Difa Intannia, M. Farm-KLIN.

 2. apt. Khoerul Anwar, S.F., M.Sc.

Sponsor :-

Tanda Tangan Peneliti Utama :

( Ryan Achyadi )

1. Jelaskan siapa / apa Subyek Penelitian

Subyek pada penelitian ini yaitu masyarakat kota Banjarbaru

2. Jelaskan perkiraan lama waktu pengumpulan :

a. Lama waktu pengumpulan data Setiap Subyek penelitian
Perkiraan lama waktu pengumpulan data setiap subyek penelitian tergantung ada
estimasi setiap subyek dalam mengisi kuesioner yang telah disediakan.
Diperkirakan kisaran waktu yang diperlukan yaitu 3-10 menit.
b. Lama waktu pengumpulan data Seluruh Subyek penelitian
Perkiraan lama waktu pengumpulan data seluruh subyek penelitian yaitu kisaran 1
bulan

3. Jelaskan pentingnya penelitian dilakukan

Penggunaan antibiotik di Indonesia mencapai angka 40-60%. Antibiotik
termasuk dalam salah satu jenis obat-obatan yang sering digunakan dengan tidak
rasional sehingga berpotensi menimbulkan resistensi terhadap bakteri. Resistensi
antibiotik dapat menyebabkan proses pengobatan yang dilakukan menjadi tidak efektif
serta akan berdampak terhadap peningkatan mortalitas, morbiditas dan biaya
perawatan kesehatan pasien.
 Resistensi antibiotik hingga saat ini masih menjadi ancaman yang serius untuk
kesehatan masyarakat di seluruh dunia. Resistensi antibiotik memiliki pengertian
sebagai pertumbuhan bakteri yang tidak terhambat setelah diberikan antibiotik dengan
dosis normal yang seharusnya. Centers for Disease Control and Prevention
menyatakan bahwa pada tahun 2013 kurang lebih terjadi 700.000 kematian di seluruh
dunia akibat resistensi antibiotika, dan pada tahun 2050 diperkirakan terjadi 10 juta
kematian akibat resistensi antimikroba dengan 4,7 juta di antaranya merupakan
penduduk Asia
Masyarakat yang bertempat tinggal di wilayah yang padat penduduk serta
memiliki beragam tingkat pengetahuan, tingkat pendidikan dan beberapa faktor lain
seringkali memiliki kebiasaan mengkonsumsi obat-obatan tertentu tanpa mengetahui
dosis, dan indikasi yang tepat serta tidak mengetahui efek samping dan kontraindikasi
dari obat yang dikonsumsi tersebut. Dengan adanya penelitian ini diharapkan data
yang didapatkan bisa dijadikan sebagai bahan evaluasi bagi tenaga kesehatan dalam
mencegah dan mengurangi masalah terkait resistensi penggunaan obat antibiotik di
masyarakat.

4. Jelaskan tujuan penelitian

a. Tujuan Umum
Tujuan umum dari penelitian ini yaitu untuk mendeskripsikan tingkat pengetahuan
dan perilaku masyarakat Banjarbaru mengenai antibiotik serta melihat hubungan
antara tingkat pengetahuan dan perilaku tersebut
b. Tujuan Khusus ( bila ada )
1. Mendeskripsikan karakteristik responden berupa jenis kelamin, usia, nama,
tingkat pendidikan serta hubungannya dengan tingkat pengetahuan dan
perlaku penggunaan antibiotik.
2. Melihat tingkat keeratan hubungan antara tingkat pengetahuan dan perilaku
penggunaan antibiotik, apakah memiliki hubungan yang kuat, sedang, atau
lemah

5. Jelaskan manfaat penelitian

Manfaat dari penelitian ini yaitu :
1. Bagi Peneliti
 Penelitian ini dapat menjadi bahan pembelajaran dalam meningkatkan
pengetahuan mengenai penggunaan dari antibiotik.
2. Bagi kalangan akademik
Penelitian ini dapat dijadikan referensi pada penelitian terkait penggunaan
antibiotik di masyarakat kedepannya.
3. Bagi tenaga kesehatan
Penelitian ini diharapkan bisa dijadikan sebagai bahan evaluasi oleh tenaga
kesehatan dalam mencegah dan mengurangi masalah terkait resistensi
penggunaan obat antibiotik di masyarakat.

6. Jelaskan etika penelitian anda :

a. “Respect of Person “pada penelitian anda
Respect of Person pada penelitian ini dilakukan dengan cara memberikan
kebebasan terhadap responden untuk memilih apakah bersedia maupun menolak
untuk terlibat dalam penelitian ini. Dimana sebelumnya responden akan diberikan
penjelasan terkait penelitian yang akan dilakukan. Kemudian subyek akan
diberikan lembar persetujuan menjadi responden (informed consent), yang mana
subyek diberikan kebebasan apakah bersedia tanpa paksaan atau menolak
mengikuti penelitian serta jawaban yang mereka berikan dihargai dan dijaga
kerahasiaannya. Responden bisa menghubungi peneliti apabila terdapat kendala
dalam pengaksesan Google Form baik melalui email ataupun whatsapp.

b. “Beneficence- non maleficence”

Beneficence- non maleficence pada penelitian ini dilakukan agar mendapatkan
manfaat yang lebih besar dengan kerugian yang sangat kecil. Peneliti akan
memastikan bahwa keterkaitan responden terhadap penelitian ini tidaklah
membahayakan pihak manapun. Responden bisa menghubungi peneliti apabila
terdapat kendala dalam pengaksesan Google Form.

c. “Justice” pada penelitian anda

Justice pada penelitian ini diwujudkan dengan memperlakukan semua subyek
penelitian dengan adil dengan cara sudah membagi jumlah minimal responden
yang akan diteliti untuk setiap kecamatan di Banjarbaru yang didapatkan dari hasil
perhitungan sampel untuk proportionate stratified random sampling. . Keadilan
 diberlakukan dengan memberikan hak yang sama kepada seluruh responden tanpa
ada diskriminasi. Subjek penelitian akan memperoleh perlakuan dan kesempatan
yang sama dengan menghormati seluruh persetujuan yang disepakati.

7. Pelanggaran/ permasalahan etik yang dapat anda prediksi

Permasalahan etik yang dapat diprediksi yaitu responden yang merupakan
seorang masyarakat dengan berbagai profesi dan kesibukan masing-masing yang akan
mengisi kuesioner mungkin akan sedikit terganggu waktu kerja nya atau tidak nyaman

8. Bila penelitian anda pada manusia langsung, jelaskan alasan melakukannya langsung
pada manusia
Dikarenakan penelitian ini ingin melihat tingkat pengetahuan, perilaku dan
juga hubungan antara keduanya terkait antibiotik, oleh karena itu manusia lah satu-
satunya yang bisa digunakan sebagai sampel penelitian.

9. Rancangan penelitian anda apa ?

Penelitian yang dilakukan merupakan jenis penelitian non eksperimental
(observasional) dengan rancangan penelitian cross sectional dengan pengumpulan
data menggunakan kuesioner dengan metode proportionate stratified random
sampling untuk mengetahui hubungan tingkat pengetahuan terhadap perilaku
masyarakat dalam penggunaan antibiotik di Banjarbaru yang dilakukan selama bulan
April-Mei. Dengan menggunakan pertanyaan benar salah untuk tingkat pengetahuan
dan skala likert untuk perilaku penggunaan antibiotik dengan menggunakan sampel
yang sudah terhitung untuk masing-masing kecamatan. Jika telah selesai dan jumlah
minimal sampel tercukupi, data akan direkap dan dilakukan pengolahan data.

10. Jelaskan tentang

a. Populasi penelitian anda
Populasi pada penelitia ini adalah seluruh masyarakat kota Banjarbaru
b. Sampel
Sampel pada penelitian ini adalah masyarakat Kota banjarbaru yang memenuhi
kriteria inklusi dan ekslusi yang sudah ditentukan
c. Sampling
 Perhitungan sampel yang dilakukan untuk menentukan banyaknya sampel yang
akan digunakan pada setiap kecamatan kota Banjarbaru dihitung secara merata
berdasarkan proporsi responden pada setiap kecamatan
d. Kriteria sampel
Kriteria inklusi pada penelitian ini yaitu masyarakat yang bertempat tinggal di kota
Banjarbaru, bersedia untuk menjadi responden dan telah mengisi lembar
persetujuan informed consent, berusia diatas 17 tahun, mampu melakukan
pengisian kuesioner melalui google form dan pernah menggunakan obat
antibiotik.Kriteria eksklusi penelitian ini adalah responden tidak dapat membaca
dan responden yang bekerja dibidang kesehatan.

11. Uraikan dengan singkat teknik pengumpulan data dari subyek penelitian
Teknik pengumpulan data pada penelitian ini dilakukan menggunakan kuesioner
google form, pada kuesioner tingkat pengetahuan menggunakan pertanyaan benar
salah dimana apabila responden menjawab pertanyaan dengan benar maka akan
mendapatkan 1 skor dan apa bila menjawab salah maka tidak akan mendapat skor/
sedangkan untuk kuesioner tingkat pengetahuan menggunakan skala likert 1-4
1. Tidak pernah (0-25%) : Kejadian yang digambarkan pada pernyataan tidak
pernah dilakukan sama sekali
2. Kadang-kadang (25-50%) : Kejadian yang digambarkan pada pernyataan kadang-
kadang dilakukan
3. Sering (50-75%) : Kejadian yang digambarkan pada pernyataan lebih
banyak dilakukan daripada tidak dilakukan
4. Selalu (75-100%) : Kejadian yang digambarkan pada pernyataan pasti
dilakukan
Skor untuk pernyataan positif
Selalu :4
Sering :3
Kadang-Kadang : 2
Tidak Pernah :1

Skor untuk pernyataan negatif

Selalu :1
Sering :2
Kadang-Kadang :3
Tidak Pernah :4
 Nilai dari Correlation coefficient yang didapat dari SPSS dilihat untuk
mengetahui tingkat keeratan hubungan antara tingkat pengetahuan dan perilaku
penggunaan antibiotik sebagai berikut :
a. Nilai Correlation coefficient 0,00-0,199 = Hubungan Sangat Lemah
b. Nilai Correlation coefficient 0,20-0,399 = Hubungan Lemah
c. Nilai Correlation coefficient 0,40-0,599 = Hubungan Sedang
d. Nilai Correlation coefficient 0,60-0,799 = Hubungan Kuat
e. Nilai Correlation coefficient 0,80-1,000 = Hubungan Sangat Kuat

12. Instrumen penelitian anda apa ?

Kuesioner berbentuk kuesioner online google form yang terdiri dari 26 pernyataan,
dengan 14 pernyataan benar salah untuk mengetahui tingkat pengetahuan dan 12
pernyataan yang ditujukan untuk mengetahui perilaku penggunaan antibiotik yang
terdiri dari 10 pernyataan negatif dan 2 pernyataan positif yang merupakan kombinasi
dari beberapa kuesioner penelitian yang pernah dilakukan sebelumnya yang sudah
dimodifikasi seperti kuesioner Ai Ling Oh et al yang dilakukan di Malaysia pada
tahun 2011, Belkina et al di Yaman, Saudi Arabia, dan Uzbekistan pada tahun 2014
dan kuesioner Awad & Aboud yang dilakukan di Kuwait pada tahun 2015.
13. A. Apa bahaya langsung atau tidak langsung yang mungkin akan terjadi.
Masyarakat yang akan mengisi kuesioner mungkin akan sedikit terganggu
waktunya atau merasa tidak nyaman.
B. Cara mengatasi
Responden akan diberikan informed consent berupa persetujuan untuk mengikuti
kegiatan penelitian, yang berisi terkait ketersediaan pasien untuk menjadi
responden. Peneliti juga akan menjelaskan terkait penelitian. Penelitian tidak akan
memberikan efek yang merugikan bagi responden. Responden bisa menghubungi
peneliti apabila terdapat kendala dalam pengaksesan Google Form.

14. Jelaskan situasi / kondisi apa saja yang dialami responden anda yang mengharuskan
anda menghentikan keterlibatan subyek tersebut dari penelitian anda.
Peneliti akan menghentikan keterlibatan subyek tersebut dari penelitian Jika responden
tidak dapat mengisi kuesioner yang dibagikan dalam rentang waktu yang ditetapkan.
15. Bagaimana cara anda menjaga kerahasiaan data :
a. Selama penelitian
Data pasien hanya bias diakses oleh peneliti atau pihak yang berkepentingan
dengan penelitian. Peneliti tidak akan menyebar luaskan nama-nama responden
dan hasil dari pengisian kuesioner yang sudah mereka isi.
b. Setelah penelitian selesai
Peneliti tidak mencantumkan data pribadi apapun dari setiap responden dalam
hasil penelitian. Serta hasil penelitian disebarluaskan hanya untuk kepentingan
ilmiah, dengan tetap menjaga kerahasiaan data responden salah satunya yaitu
dengan menggunakan kode

16. Inform Consent anda harus berisi :

a. Tujuan Penelitian
b. Jaminan kerahasiaan
c. Metode/cara yang digunakan penelitian
d. Resiko yang mungkin muncul
e. Manfaat penelitian
f. Hak untuk mengundurkan diri
g. Identitas peneliti : Nama, alamat,, telepon, kontak peneliti
(Lampiran 1)

17. Apabila terjadi hal yang tidak diinginkan pada subyek penelitian selama dan setelah
penelitian dilakukan, bagaimana cara peneliti mengatasi ?
Mendiskusikan terkait masalah yang terjadi dengan pihak yang bersangkutan dan
mencari jalan keluar atau solusi dari masalah tersebut
Banjarmasin, 02 April 2022
Peneliti Utama

( Ryan Achyadi )
Lampiran 1. Penjelasan Penelitian
PENJELASAN PENELITIAN

Penelitian non eksperimental (observasional), cross sectional dengan teknik pengambilan

sampel menggunakan metode proportionate stratified random sampling. Populasi dalam
penelitian ini merupakan masyarakat Kota Banjabaru sedangkan sampel merupakan bagian
dari populasi yang dipilih untuk diteliti yaitu sebesar 213 responden yang didapatkan dari
hasil perhitungan menggunakan rumus lemeshow serta memenuhi kriteria inklusi dan
eksklusi.
.
1. Persiapan
a) Pengurusan izin penelitian dan pengajuan Ethical Clearance
b) Validasi kuesioner
Validasi dilakukan pada minimal 30 responden yang dilaksanakan di Banjarmasin
2. Tahap Pelaksanaan
Pengumpulan data pada penelitian ini dilakukan dengan cara membagikan link google
form kuesioner melalui media sosial, lalu responden akan diminta untuk mengisi
kuesioner. Dan apabila telah selesai dan jumlah minimal sampel tercukupi, data akan
dikumpulkan dan dilakukan pengolahan data.
3. Tahap Analisis
Analisis data pada penelitian yaitu analisis univariat dan bivariat. Analisis univariat pada
penelitian ini dilakukan untuk melihat tingkat pengetahuan dan perilaku penggunaan
antibiotik. Hasil dari kuesioner akan dimasukkan kedalam Microsoft Office Excel. Data
responden seperti nama, alamat, usia dan lain-lain akan dilihat frekuensinya melalui
analisis SPSS untuk melihat frekuensi dari masing-masing variabel. Hasil dari skor akhir
tingkat pengetahuan dan perilaku penggunaan antibiotik diubah kedalam bentuk
persentase yang kemudian akan dikategorikan menjadi beberapa kategori seperti tinggi,
sedang, rendah untuk tingkat pengetahuan dan baik, cukup, kurang untuk perilaku
penggunaan antibiotik.
Analisis bivariat pada penelitian ini dilakukan untuk mengetahui hubungan antara tingkat
pengetahuan dan perilaku penggunaan antibiotik pada penelitian ini dilakukan
menggunakan metode korelasi spearman, jika nilai sig <0,05 maka terdapat hubungan,
sedangkan jika nilai sig >0,05 maka tidak terdapat hubungan antara tingkat pengetahuan
dengan perilaku penggunaan antibiotik, yang selanjutnya akan dilihat nilai dari
Correlation coefficient untuk mengetahui tingkat keeratan hubungan antara tingkat
pengetahuan dan perilaku penggunaan antibiotik.
Lampiran 2. Informed Consent
LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN
(INFORMED CONSENT)
Dengan hormat,
Nama : Ryan Achyadi
NIM : 1811015310022
Alamat : Jl. A. Yani km 36,5 Gg. Purnama, Komet, Banjarbaru Utara
Judul Penelitian : Hubungan Tingkat Pengetahuan Terhadap Perilaku Masyarakat Dalam
Penggunaan Antibiotik Di Banjarbaru

Assalamu’alaikum. Wr. Wb. Perkenalkan nama saya Ryan Achyadi. Saya adalah
mahasiswa Program Studi S-1 Farmasi, Fakultas Matematika dan Ilmu Pengetahuan Alam
Universitas Lambung Mangkurat Banjarbaru yang sedang melaksanakan penelitian skripsi
dengan menggunakan metode kuesioner melalui Google Form.
Penelitian ini berjudul “Hubungan Tingkat Pengetahuan Terhadap Perilaku
Masyarakat Dalam Penggunaan Antibiotik Di Banjarbaru” yang bertujuan untuk
mengetahui hubungan tingkat pengetahuan terhadap perilaku penggunaan antibiotik
masyarakat Banjarbaru.
Saya mengajak Bapak/ Ibu/ Saudara sekalian untuk ikut berpartisipasi dalam penelitian.
Identitas pribadi sebagai responden akan dirahasiakan dan semua informasi yang diberikan
hanya digunakan untuk penelitian ini. Keikutsertaan Bapak/ Ibu/ Saudara sekalian dalam
penelitian ini bersifat sukarela sehingga tidak ada paksaan untuk mengikuti penelitian ini.
Selanjutnya, apabila Bapak/Ibu bersedia mengikuti penelitian, maka dipersilakan
menandatangani lembar persetujuan ini pada tempat yang telah disediakan.
Jika Bapak/Ibu membutuhkan informasi lebih lanjut mengenai penelitian ini dan memiliki
kendala ditengah penelitian berlangsung dan ingin mengundurkan diri maka dapat
menghubungi peneliti ke (Ryan Achyadi) No. HP/WA 087813054206 atau e-mail
1811015310022@mhs.ulm.ac.id atau Komisi Etik Fakultas Kedokteran Universitas
Muhammadiyah Banjarmasin.
Demikian yang dapat saya sampaikan, atas perhatian dan kesediaan Bapak/Ibu
berpartisipasi dalam penelitian ini saya ucapkan terima kasih.

Hormat saya,
Peneliti

Ryan Achyadi
No. WA 087813054206
Lampiran 3. Lembar Persetujuan Responden

BAGIAN I

LEMBAR PERSETUJUAN RESPONDEN

Setelah saya membaca dan memahami penjelasan yang diberikan oleh peneliti, tentang
penelitian yang berjudul Hubungan Tingkat Pengetahuan Terhadap Perilaku Masyarakat
Dalam Penggunaan Antibiotik Di Banjarbaru, maka saya yang bertanda tangan di bawah
ini
Nama :
Jenis Kelamin :
No. Hp :
Alamat :

Bersedia berpartisipasi sebagai responden dalam penelitian ini. Saya mengetahui

bahwa kuesioner yang harus saya isi sesuai dengan petunjuk yang diberikan. Informasi yang
saya berikan hanya akan digunakan untuk kepentingan penelitian. Demikian surat pernyataan
ini saya tanda tangani tanpa ada paksaan dari pihak manapun.

Banjarbaru, …………….. 2022

Responden

(…………………………………..)
Lampiran 3. Kuesioner Penelitian

KUESIONER PENELITIAN

Hubungan Tingkat Pengetahuan Terhadap Perilaku Masyarakat Dalam Penggunaan

Antibiotik Di Banjarbaru

BAGIAN II

DATA KARAKTERISTIK RESPONDEN

Petunjuk pengisian :

1. Semua pertanyaan harus diberi jawaban

2. Beri tanda centang () pada tempat yang disediakan

Nama :
Usia :
Tempat tanggal lahir :
Jenis Kelamin :
 Laki-laki
 Perempuan
Kecamatan :
 Cempaka
 Banjarbaru Utara
 Banjarbaru Selatan
 Landasan Ulin
 Liang Anggang
Pendidikan Terakhir :
 SD
 SMP
 SMA
 Diploma
 Sarjana
 Lainnya
Pekerjaan :
Apakah anda pernah menggunakan obat-obatan Antibiotik :
  Ya
 Tidak
No. Telp/Hp :

BAGIAN III
TINGKAT PENGETAHUAN
Kuesioner Tingkat Pengetahuan Antibiotik
Indikator No Pernyataan Kuesioner Jawaban
1A Antibiotik dapat digunakan untuk mengobati demam dan Benar
batuk Salah
Pengetahuan
tentang indikasi 2A Untuk mengobati penyakit yang berbeda diperlukan Benar
antibiotik antibiotik yang berbeda juga Salah
3A Antibiotik dapat menyembuhkan semua jenis penyakit Benar
Salah
4A Jumlah antibiotik yang diberikan oleh dokter, boleh Benar
dikurangi jika kondisi sudah membaik Salah
Pengetahuan 5A Antibiotik yang diberikan harus dihabiskan sesuai Benar
tentang petunjuk dokter walaupun gejala sudah hilang Salah
penggunaan 6A Mengkonsumsi antibiotik dapat mencegah dan Benar
antibiotik mengobati semua jenis penyakit Salah
7A Semua antibiotik diminum 3 kali sehari Benar
Salah
8A Asam mefenamat adalah antibiotik Benar
Salah
Pengetahuan 9A Tetrasiklin adalah antibiotik Benar
terkait jenis Salah
antibiotik 10A Metilprednisolon adalah antibiotik Benar
Salah
11A Amoksilin adalah antibiotik Benar
Salah
12A Penggunaan antibiotik yang salah dapat menyebabkan Benar
terjadinya resistensi Salah
Pengetahuan 13A Resistensi antibiotik dapat menyebabkan kematian Benar
terkait Salah
resistensi 14A Resistensi antibiotik merupakan kondisi saat bakteri Benar
antibiotik dalam tubuh tidak dapat dibunuh dengan menggunakan Salah
antibiotik dengan kata lain obat tersebut menjadi tidak
ampuh lagi dalam mengobati penyakit tersebut

BAGIAN IV
PERILAKU PENGGUNAAN ANTIBIOTIK
Kuesioner Perilaku Penggunaan Antibiotik
Indikator No Pertanyaan Kuesioner Pernyataan Jawaban
Perilaku 1B Saat batuk, saya menggunakan Negatif Selalu (Skor 1)
penggunaan antibiotik agar lebih cepat sembuh Sering (Skor 2)
antibiotik 2B Jika keluarga saya sakit, biasanya Kadang-Kadang
 saya memberikan antibiotik kepada (Skor 3)
mereka Tidak Pernah
3B Saya biasanya berhenti (Skor 4)
mengkonsumsi antibiotik saat sudah
sembuh
4B Saya biasanya akan melihat tanggal Selalu (Skor 4)
kadaluarsa dari obat antibiotik Sering (Skor 3)
sebelum menggunakannya Kadang-Kadang
Positif
5B Saya membeli antibiotik dengan resep (Skor 2)
dokter Tidak Pernah
(Skor 1)
6B Saya menggunakan antibiotik atas
saran dari teman atau keluarga tanpa
periksa ke dokter
7B Saya biasanya mengurangi dosis
antibiotik saat mulai merasa
membaik
8B Saya biasanya menyimpan antibiotik
Perilaku dirumah untuk berjaga-jaga apabila
mengenai diperlukan
Selalu (Skor 1)
penyimpana 9B Saya menyimpan antibiotik untuk
Sering (Skor 2)
n antibiotik digunakan kembali saat penyakit
Kadang-Kadang
kambuh Negatif
(Skor 3)
10B Biasanya saya membeli antibiotik di
Tidak Pernah
warung atau toko obat karena lebih
(Skor 4)
murah
Perilaku 11B Saya membeli antibiotik tanpa resep
lainnya dokter di apotek karena gejala
terkait penyakit saya sekarang sama dengan
penggunaan gejala penyakit sebelumnya dan
antibiotik sembuh dengan antibiotik
12B Saya menggunaan antibiotik tanpa
resep dokter untuk menghemat biaya
pengobatan saya
FORMULIR TELAAH REVIEWER ETIK PENELITIAN
Nama Penelitian :
Institusi / Program Studi :

No Diterima Revisi Catatan

Pertanyaan

1.*

2.* a

3.

4. a

5.

6.* a.

b.
 c.

7.*

8.

9.

10. a.

b.

c.

d.

11.

12.

13.* a.
 b.

14.*

15. * a.

b.

16. * a.

b.

c.

d.

e.

No Diterima Revisi Catatan

Pertanyaan

f.
 g.

17.*

( Ditolak apabila 7 kritikal poin (*) tidak dijelaskan pada pertanyaan )

Simpulan / Rekomendasi :
.......................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................

Banjarmasin, ..........................................
Reviewer

( )