FORMULIR ETIK PENELITIAN KESEHATAN

1 Peneliti :
Eko Setyo Wardhani Putro
Dibawah bimbingan komisi pembimbing :
1. Dr. Sandu Siyoto, M.Kes (NIP. 19700216 1992 03 1 007)
2. M. As’ad Efendi, S.Kep. Ns, M.Kep (NIK. 13.07.12.143)

2 Judul Penelitian :
ANALISIS PERILAKU MASYARAKAT DALAM MEMBELI OBAT
ANTIBIOTIK TANPA RESEP DOKTER DI APOTEK KOTA KEDIRI

3 Subyek :
Apoteker di apotek Kota Kediri

4 Perkiraan waktu penelitian :

2-27 Mei 2019

5 Ringkasan usulan penelitian yang mencakup objektif tujuan penelitian, manfaat

relevansi dari hasil penelitian dan alasan motivasi untuk melakukan penelitian.
Tujuan Penelitian
1. Mendeskripsikan perilaku masyarakat dalam membeli obat antibiotik tanpa

resep dokter di Apotek Kota Kediri

2. Mendeskripsikan motivasi membeli obat antibiotik tanpa resep dokter di

Apotek Kota Kediri

3. Mengeksplorasi faktor-faktor yang berhubungan dengan perilaku dan

motivasi masyarakat dalam membeli obat antibiotik tanpa resep dokter di

Apotek Kota Kediri

1. Manfaat Penelitian
A. Manfaat Teoritis
Memberikan masukan apa yang mendorong masyarakat untuk membeli

1
 obat antibiotik di apotek tanpa resep dari dokter
B. Manfaat Praktis
1. Manfaat Bagi Profesi Keperawatan
Memberikan hasil kajian tentang penerapan pelayanan kefarmasian
dan minat responden membeli obat di apotek tanpa menggunakan
resep dokter
2. Manfaat Bagi Peneliti
Sebagai bahan acuan atau referensi bagi peneliti selanjutnya yang
mengkaji tentang minat masyarakat membeli obat di apotek tanpa
resep dokter.
3. Manfaat Bagi Apotek
Memberikan sumbangan pemikiran dan bahan pertimbangan apotek
dalam upaya meningkatkan kualitas pelayanan professional
4. Manfaat Bagi Masyarakat
Mendapatkan informasi tentang pentingnya resep dokter dalam
membeli obat di apotek

2. Motivasi
Apoteker lebih bisa memotivasi para konsumen untuk membeli antibiotic
dengan resep dokter dengan member tahu manfaat, efek samping dan
penggunaan antibiotic yang tepat.

6 Masalah etik (nyatakan pendapat anda tentang masalah etik yang mungkin
dihadapi)
Permasalahan etik yang ada, penelitian ini adalah untuk meneliti apakah konsumen
membeli antibiotic tanpa resep dokter menurut para apoteker. Disatu sisi apoteker
bekerja diapotek untuk melayani pembelian obat dan disatu sisi pembelian
antibiotic tanpa resp dokter adalah tidak dianjurkan sehingga terjadi masalah etik
yang harus dipecahkan.

7 Bila penelitian ini menggunakan subyek manusia, apakah percobaan pada hewan
sudah dilakukan ? bila belum, sebutkan alasan untuk pemulai penelitian ini pada
manusia.

2
 Penelitian ini menggunakan subyek manusia, dan belum pernah dilakukan pada
hewan, kecuali kalau pembelian antibiotic tanpa resp dokter untuk mengobati hean
yang sakit, disini peniliti belum membaca literature dan hukumnya diperbolehkan
atau tidak.

8 Prosedur penelitian yang dilakukan :

a. Mengurus Perijinan Penelitian kepada Ketua IIK STRADA Indonesia
b. Mengurus Perijinan Penelitian kepada pemilik apotek di kota kediri
c. Peneliti menentukan sampel dengan memilih responden sesuai dengan kriteria
inklusi dan eksklusi sampai jumlah sampel yang dibutuhkan mencukupi.
d. Peneliti memberikan informed consent kepada responden
e. Peneliti memberikan penjelasan tentang prosedur penelitian yang dilakukan
f. Peneliti melakukan wawancara terstruktur dengan responden
g. Setelah data terkumpul dilakukan pengolahan data ketahap selanjutnya..

9 Bahaya potensial yang langsung atau tidak langsung, segera atau kemudian dan
cara-cara untuk mencegah atau mengatasi kejadian (termasuk rasa nyeri dan
keluhan lain)
Tidak ada bahaya potensial yang langsung atau tidak langsung terhadap responden
karena penelitian ini menggunakan metode wawancara dan sudah mendapat ijin
dari responden apakah bersedia menjadi sampel penelitian.

10 Pengalaman terdahulu (sendiri atau orang lain) dan tindakan yang hendak
diterapkan.
Sebelumnya belum pernah dilakukan penelitian dengan teknik wawancara kepada
apoteker tentang pembelian antibiotic tanpa resep dokter oleh konsumen, biasanya
yang dilakukan wawancara atau diteliti adalah konsumennya, faktor apa saja yang
membuat mereka membeli antibiotic tanpa resep dokter.

11 Bila penelitian ini menggunakan orang sakit dan dapat memberi manfaat untuk
subyek yang bersangkutan, uraikan manfaat itu ?
Manfaat dari penelitian ini adalah akan memberikan informasi kepada konsumen
yang membutuhkan obat antibiotic, bahwa dosis yang tepat dan efek samping dari

3
 antibiotic itu sangat penting sekali sehingga kalau tidak tahu tentang antibiotic
tidak dianjurkan membeli tanpa resep dokter.

12 Bagaimana memilih responden/sukarelawan sehat ?

Dengan memberikan lembar informed consent apakah responden setuju untuk
dilakukan penelitian, dan peneliti melakukan wawancara terstruktur.

13 Bagaimana penelitian ini menggunakan subyek manusia, jelaskan hubungan antara

peneliti dengan subyek yang diteliti :
Penelitian ini menggunakan subyek manusia karena untuk mengetahui faktor apa
saja yang membuat konsumen membeli antibiotic tanpa resep dokter. Hubungan
peneliti dengan subyek adalah, antara mahasiswa dengan responden penelitian
yang bersedia dilakukan wawancara.
14 Bila penelitian ini menggunakan orang sehat, jelaskan cara pemeriksaan
kesehatannya.
Penelitian ini menggunakan responden apoteker.

15 Jelaskan cara pencatatan selama penelitian, efek samping dan komplikasi bila ada :
Teknik penelitian ini dengan wawancara yang item pertanyaannya sudah
ditentukan oleh peneliti sehingga tidak ada efek samping atau komplikasi.

16 Bila penelitian ini menggunakan subyek manusia, jelaskan bagaimana cara

memberitahu dan mengajak subyek (lampirkan contoh surat persetujuan subyek).
Bila pemberitahuan dan kesediaan subyek bersifat lisan atau bila karena sesuatu
hal subyek tidak dapat atau tidak perlu dimintakan persetujuan, berilah alasan yang
kuat untuk itu.
LEMBAR PERMOHONAN MENJADI RESPONDEN
_________________________________________________________________
Kepada Yth.
Saudara/Saudari.
Di tempat.

Dalam rangka untuk menyelesaikan tugas akhir program studi Ilmu Kesehatan
Masyarakat IIK STRADA Indonesiai :
Nama : EKO SETYO WARDHANI PUTRO
NIM : 1521B0062
Alamat : Kediri

4
 Bermaksud mengadakan penelitian yang berjudul “analisis perilaku masyarakat
dalam membeli obat antibiotik tanpa resep dokter di Apotek Kota Kediri”
Apabila Saudara/saudari setuju terlibat dalam penelitian ini diharapkan untuk
mengisi lembar persetujuan yang telah disediakan. Atas kesediaan Saudara/saudari
menjadi responden, peneliti mengucapkan terima kasih.

Kediri, Mei 2019

Peneliti

EKO SETYO WARDHANI PUTRO

INFORMED CONSENT
(PERNYATAAN TERTULIS KESEDIAAN MENJADI RESPONDEN)

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Umur :
Jenis Kelamin :
Pekerjaan :
Alamat :

Telah mendapatkan keterangan secara rinci dan jelas mengenai :

1. Penelitian yang berjudul “analisis perilaku masyarakat dalam membeli obat

antibiotik tanpa resep dokter di Apotek Kota Kediri”.
2. Perlakuan yang akan diterapkan kepada subyek
3. Manfaat ikut sebagai subyek penelitian
4. Bahaya yang akan timbul
5. Hak udur diri
6. Adanya insentif

Dan setelah mendapat kesempatan mengajukan pertanyaan mengenai segala sesuatu yang
berhubungan dengan penelitian tersebut, maka dengan ini saya sudah jelas dengan
prosedur penelitian yang akan dilakukan. Oleh karena itu, saya dengan penuh kesadaran
akan menjadi subjek/responden penelitian dan tanpa keterpaksaan menyatakan
bersedia/tidak bersedia *) ikut dalam penelitian.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa tekanan dari pihak manapun,

Kediri, Mei 2019

Peneliti Informan /Responden

(Eko Setyo Wardhani Putro) (…………………)

Saksi

(…………………)

*) Coret salah satu

5
 17 Bila penelitian ini menggunakan subyek manusia, apakah subyek mendapat ganti
rugi bila ada efek samping? berapa banyak ?
Dalam melakukan penelitian ini, peneliti melakukan wawancara kepada apoteker
apotek yang ada di kota Kediri dengan tujuan untuk mengetahui apa saja faktor
yang membuat konsumen membeli antibiotic tanpa resep dokter, efeknya adalah
apoteker menjelaskan manfaat dan cara penggunaan antibiotik biar tidak salah
dalam penggunaannya

18 Bila penelitian ini menggunakan subyek manusia, apakah subyek diasuransikan ?

Pada penelitian ini subyek tidak diasuransikan,.

Peneliti
Eko Setyo Wardhani Putro NIM. 1521B0062

Pembimbing
Dr. Sandu Siyoto, M.Kes NIP. 19700216 1992 03 1 007
M. As’ad Efendi, S.Kep. Ns, M.Kep NIK. 13.07.12.143

Telah diperiksa dan disetujui pada tanggal……………………………….

Kediri, Agustus, 2019

Ketua

Dr. Indasah, Ir.,M.Kes

NIK. 13.07.08.046