1

Protokol Etik Penelitian Kesehatan

Yang Mengikutsertakan Manusia Sebagai Subyek

Isilah formulir dibawah ini dengan uraian singkat yang menggambarkan penelitian. (tulis “Tidak
relevan” bila item tidak sesuai/tidak ada dalam penelitian).

A. Judul Penelitian (p-protokol no 1)*

1. Lokasi Penelitian : RSUD Syarifah Ambami Rato Ebu Bangkalan

Ya Tidak
2. Apakah penelitian ini multi-senter


3. Jika Multi senter apakah sudah mendapatkan persetujuan etik dari

senter/institusi yang lain (lampirkan jika sudah)

B. Identifikasi (p10)

1. Peneliti Utama ( CV dilampirkan)

2. Anggota Peneliti (CV dilampirkan
3. Lembaga Sponsor (Nama Lembaga dan Alamat dilampirkan)

C. Ringkasan ProtokolPenelitian
1. Ringkasan dalam 200 kata, (ditulis dalam bahasa yang mudah difahami oleh “awam” bukan
dokter/profesional kesehatan)
Menyusui adalah keterampilan yang dipelajari ibu dan bayi untuk pemenuhan nutrisi pada
bayi selama enam bulan. Fenomena yang terjadi pada ibu yang melahirkan anak sering
mengalami masalah menyusui dengan tidak lancarnya ASI dan mengeluhkan bayi sering
menangis atau menolak menyusu (Perinasia, 2010).
Keluaran ASI dapat dipengaruhi oleh dua faktor yaitu produksi dan pengeluaran. Produksi
ASI dipengaruhi oleh hormon prolaktin sedangkan pengeluaran dipengaruhi oleh hormon
oksitosin. Hormon prolaktin dipengaruhi oleh faktor makanan yang dikonsumsi oleh ibu.
Makanan yang banyak mengandung nutrisi penting seperti zat besi, protein, dan mineral dapat
meningkatkan prolaktin yang dapat mempengaruhi produksi ASI. Keluaran ASI juga dipengaruhi
oleh hormon oksitosin. Pijatan di daerah tulang belakang ini juga akan merileksasi ketegangan
dan menghilangkan stres dan hormon oksitosin keluar membantu pengeluaran air susu ibu
(Astutik dkk, 2015).

2. Tuliskan mengapa penelitian ini harus dilakukan, manfaat nya untuk penduduk di wilayah
penelitian ini dilakukan (Negara, wilayah, lokal)- Justifikasi Penelitian (p3) Standar 2/A (Adil)
Pemberian ASI secara dini akan menstimulasi produksi ASI dengan meningkatkan
prolaktin. Upaya untuk mengurangi perdarahan dan untuk meningkatkan produksi ASI dapat
dilakukan dengan memberikan rangsangan berupa pemijatan, atau pemberian suplementasi
untuk meningkatkan produksi ASI. Studi pendahuluan yang dilakukan pada tanggal 15 Januari
2021 di ruang nifas terdapat 7 ibu post partum, dari 7 orang tersebut 28,6% atau 2 orang ibu
pengeluaran ASI nya lancar dan 71,4% atau 5 orang ibu pengeluaran ASI nya tidak lancar.
Dampak keluaran ASI yang tidak adekuat dapat mengakibatkan kurangnya asupan nutrisi
bayi sehingga diperlukan nutrisi tambahan berupa susu formula untuk memenuhi kebutuhan
nutrisi pada bayi. Dengan adanya penelitian ini dapat meningkatkan pengetahuan dan wawasan
ibu post partum yang diharapkan akan mengimplementasikan pijat oksitosin dan pemberian
sari kurma untuk meningkatkan produksi ASI.
 2

D. Isu Etik yang mungkin dihadapi

1. Pendapat peneliti tentang isu etik yang mungkin dihadapi dalam penelitian ini, dan bagaimana
cara menanganinya (p4).
Berdasarkan penelitian terdahulu masalah yang terjadi adalah beberapa ibu post partum
belum mengetahui manfaat pijat oksitosin dan sari kurma dari itu peneliti tertarik untuk
melakukan penelitian dengan tujuan menganalisis pengaruh Pijat Oksitosin dan Pemberian Sari
Kurma Terhadap Kelancaran ASI Ibu Post Partum di RSUD Syarifah Ambami Rato Ebu
Bangkalan sehingga dapat meningkatkan produksi ASI ibu post partum.

E. Ringkasan Kajian Pustaka

1. Ringkasan hasil-hasil studi sebelumnya yang sesuai topik penelitian, baik yang sudahmaupun
yang sudah dipublikasikan, termasuk jika ada kajian-kajian pada hewan. Maksimum 1 hal (p5)- G 4,
S?
a. Berdasarkan hasil penelitian terdahulu yang dilakukan oleh Darul A. tahun 2016 yang
berjudul Hubungan Pijat Oksitosin dengan Kelancaran Produksi ASI pada Ibu Post Partum
Fisiologis hari ke 2–3 didapatkan hasil bahwa ada hubungan pijat oksitosin dengan
kelancaran produksi ASI pada ibu post partum dalam hari ke 2–3.
b. Berdasarkan hasil penelitian terdahulu yang dilakukan oleh Ani Prianti, Rahayu Eryanti dan
Rahmawati tahun 2020 yang berjudul Efektivitas Pemberian Sari Kurma Terhadap
Kelancaran Produksi ASI Ibu Post Partum di RSKDIA Siti Fatimah Makassar didapatkan hasil
bahwa kelancaran produksi ASI pada kelompok intervensi sebagian besar cukup dan sesudah
diberikan intervensi mengalami peningkatan produksi ASI menjadi lancar.
c. Berdasarkan hasil penelitian terdahulu yang dilakukan oleh Yessy Roulina Siregar tahun
2018 yang berjudul Hubungan Pijat Oksitosin dengan Pengeluaran ASI pada Ibu Post Partum
di Klinik Sally Medan didapatkan hasil bahwa pengeluaran ASI pada kelompok intervensi
sebagian besar masih kurang dan sesudah diberikan intervensi mengalami peningkatan
pengeluaran ASI.
d. Berdasarkan hasil penelitian terdahulu yang dilakukan oleh Ema Pilaria dan Rita Sopiatun
tahun 2017 yang berjudul Pengaruh Pijat Oksitosin Terhadap Produksi ASI Pada Ibu Post
Partum di Wilayah Kerja Puskesmas Pejeruk Kota Mataram didapatkan hasil bahwa produksi
ASI pada kelompok intervensi sebagian besar kurang dan sesudah diberikan intervensi
mengalami peningkatan produksi ASI menjadi lancar.
e. Berdasarkan hasil penelitian terdahulu yang dilakukan oleh Dwi Yulinda dan Imroatul Azizah
tahun 2017 yang berjudul Pengaruh Sari Kurma Terhadap Prolaktin dan Pengeluaran ASI
Pada Ibu Post Partum di BPM Pipin Heriyanti Yogyakarta didapatkan hasil bahwa keluaran
ASI pada kelompok intervensi sebagian besar produksi ASI kurang dan sesudah diberikan
intervensi mengalami peningkatan produksi ASI.
f. Berdasarkan hasil penelitian terdahulu yang dilakukan oleh Umy Naziroh tahun 2017 yang
berjudul Pengaruh Pijat Oksitosin Terhadap Kelancaran ASI Pada Ibu Primipara di Desa
Segodobancang Sidoarjo didapatkan hasil bahwa ada pengaruh pijat oksitosin terhadap
kelancaran ASI pada ibu primipara.

F. Kondisi Lapangan
1. Gambaran singkat tentang lokasi penelitian(p8)
Lokasi penelitian ini dilakukan di RSUD Syarifah Ambami Rato Ebu Bangkalan yang terletak
di kota Bangkalan. Penelitian ini mengambil sampel di ruang Irna C.
2. Informasi ketersediaan fasilitas yang tersedia di lapangan yang menunjang penelitian
RSUD Syarifah Ambami Rato Ebu Bangkalan terdapat ruangan rawat inap untuk ibu
bersalin yaitu Irna C.
3. Informasi demografis / epidemiologis yang relevan tentang daerah penelitian
Pada bulan Januari 2021 terdapat 48 pasien ibu bersalin.
 3

G. Disain Penelitian
1. Tujuan penelitian, hipotesa, pertanyaan penelitian, asumsi dan variabel penelitian (p11)
Tujuan Penelitian :
- Menganalisis pengaruh pijat oktitosin dan pemberian sari kurma terhadap kelancaran ASI ibu post
partum di RSUD Syarifah Ambami Rato Ebu Bangkalan.
- Mengidentifikasi kelancaran ASI ibu post partum sebelum dilakukan pijat oksitosin dan pemberian
sari kurma di RSUD Syarifah Ambami Rato Ebu Bangkalan.
- Mengidentifikasi kelancaran ASI ibu post partum setelah dilakukan pijat oksitosin dan pemberian
sari kurma di RSUD Syarifah Ambami Rato Ebu Bangkalan.
- Menganalisis pengaruh pijat oksitosin dan pemberian sari kurma terhadap kelancaran ASI ibu post
partum di RSUD Syarifah Ambami Rato Ebu Bangkalan
Hipotesis :
Ada pengaruh pijat oksitosin dan pemberian sari kurma terhadap kelancaran ASI ibu post partum.
Variabel Penelitian :
Variabel Independen :
Pijat Oksitosin dan Pemberian Sari Kurma
Variabel Dependen :
Kelancaran ASI Ibu Post Partum

2. Deskipsi detil tentang desain penelitian. (p12)

Dalam penelitian ini merupakan penelitian kuantitatif dengan Quasy Eksperimen dengan desain
rancangan Control Group Design yang bertujuan untuk mengetahui suatu pengaruh yang timbul
sebagai akibat dari adanya perlakuan tertentu (Sugiono, 2014). Sedangkan dilihat dari waktu
penelitian, rancangan penelitian yang digunakan adalah Control Group Design dengan tiga kelompok
yaitu kelompok yang diberikan pijat oksitosin, kelompok yang diberikan sari kurma dan kelompok
kontrol yang tidak diberikan perlakuan.

3. Bila ujicoba klinis, deskripsikan tentang apakah kelompok treatmen ditentukan secara random,
(termasuk bagaimana metodenya), dan apakah blinded atau terbuka. (Bila bukan ujicoba klinis cukup
tulis: tidak relevan) (p12)
Tidak relevan

H. Sampling
1. Jumlah subyek yang dibutuhkan dan bagaimana penentuannya secara statistik (p13)
Populasi dalam penelitian ini adalah ibu post partum pada hari ketiga di RSUD Syarifah Ambami
Rato Ebu Bangkalan selama periode bulan April 2021. Sampel penelitian dilakukan dengan dengan
cara purposive sampling.
2. Kriteria partisipan atau subyek dan justifikasi exclude/include-nya. (Guideline 3) (p12)
Kriteria Inklusi :
- Ibu post partum hari ketiga
- Ibu post partum yang tidak mengkonsumsi pelancar ASI
- Ibu post partum dengan operasi section caesaria
- Bayi yang hanya diberikan ASI
Kriteria Eksklusi :
- Ibu post partum dengan gangguan psikologis
- Ibu post partum dengan masalah payudara (mastitis, puting tidak menonjol, lecet pada puting)
3. Sampling kelompok rentan: alasan melibatkan anak anak atau orang dewasa yang tidak mampu
memberikan persetujuan setelah penjelasan, atau kelompok rentan, serta langkah langkah
bagaimana meminimalisir bila terjadi resiko (tulis “tidak relevan” bila penelitian tidak mengikutsertakan kelompok
rentan)(Guidelines 15, 16 and 17) (p15)
Tidak relevan
 4

I. Intervensi
1. Deskripsi dan penjelasan semua intervensi (metode administrasi treatmen, termasuk rute
administrasi, dosis, interval dosis, dan masa treatmen produk yang digunakan (tulis “Tidak relevan”
bila bukan penelitian intervensi) (investigasi dan komparator (p17)
Penelitian ini dilakukan intervensi pada kelompok yang diberikan pijat oksitosin yang dilakukan
pada ibu post partum pada hari ketiga selama 15 menit 2 kali sehari. Kelompok yang diberikan sari
kurma yang dilakukan pada ibu post partum pada hari ketiga sebanyak 3 sendok makan 3 kali sehari.
Setelah 3 hari mendapatkan intervensi maka peneliti melakukan post test kepada tiga kelompok
responden dengan kuesioner sehingga bisa mengetahui adanya pengaruh terhadap intervensi yang
dilakukan.
2. Rencana dan jastifikasi untuk meneruskan atau menghentikan standar terapi/terapi baku selama
penelitian
(p 4 and 5) (p18)
Tidak ada
3. Treatmen/Pengobatan lain yang mungkin diberikan atau diperbolehkan, atau menjadi kontraindikasi,
selama penelitian (p 6) (p19)
Penelitian ini tidak menggunakan pengobatan farmakologi yang memiliki efek samping
melainkan dengan terapi alami yaitu terapi pijat oksitosin dan pemberian sari kurma yang dilakukan
sesuai kriteria inklusi kecuali yang memiliki kriteria eksklusi.
4. Test klinis atau lab atau test lain yang harus dilakukan (p20)
Pada penelitian ini dilakukan test setelah diberikan intervensi dan tanpa harus
dilaksanakan pemeriksaan lab.

J. Monitoring Penelitian
1. Sampel dari form laporan kasus yang sudah distandarisir, metode pencataran respon teraputik
(deskripsi dan evaluasi metode dan frekuensi pengukuran), prosedur follow-up, dan, bila
mungkin, ukuran yang diusulkan untuk menentukan tingkat kepatuhan subyek yang menerima
treatmen (lihat lampiran) (p17)
Dalam hal ini instrumen kelancaran ASI mengadopsi dari buku dan penelitian–penelitian
terdahulu sehingga tidak perlu dilakukan uji validitas.
Pada penelitian ini prosedur pengukuran dengan kuesioner sebelum dan sesudah diberikan
intervensi kepada responden yang bersedia diteliti setelah itu selanjutnya data–data dianalisa untuk
mengetahui hasil penelitian.

K. Penghentian Penelitian dan Alasannya

1. Aturan atau kriteria kapan subyek bisa diberhentikan dari penelitian atau uji klinis, atau, dalam
hal studi multi senter, kapan sebuah pusat/lembaga di non aktipkan, dan kapan penelitian bisa
dihentikan (tidak lagi dilanjutkan) (p22)
Pada penelitian ini intervensi dihentikan sesuai dengan waktu yang sudah ditentukan

L. Adverse Event dan Komplikasi (Kejadian Yang Tidak Diharapkan)

1. Metode pencatatan dan pelaporan adverse events atau reaksi, dan syarat penanganan
komplikasi (Guideline 4 dan 23)(p23)
Tidak ada
2. Resiko-resiko yang diketahui dari adverse events, termasuk resiko yang terkait dengan masing
masing rencana intervensi, dan terkait dengan obat, vaksin, atau terhadap prosudur yang akan
diuji cobakan (Guideline 4) (p24)
Tidak ada
 5

M. Penanganan Komplikasi (p27)

1. Rencana detil bila ada resiko lebih dari minimal/ luka fisik, membuat rencana detil,
1. Adanya asuransi,
2. Adanya fasilitas pengobatan / biaya pengobatan
3. Kompensasi jika terjadi disabilitas atau kematian (Guideline 14)
Tidak ada

N. Manfaat
1. Manfaat penelitian secara pribadi bagi subyek dan bagi yang lainnya (Guideline 4) (p25)
Manfaat yang didapat oleh responden ketika mengalami produksi ASI tidak lancar atau
kurang lancar dapat melakukan pijat oksitosin dan mengkonsumsi sari kurma sehingga
produksi ASI dapat meningkat daripada sebelumnya. Manfaat lain bagi penelitian selanjutnya
sebagai bahan evaluasi terhadap teori dan sumber tambahan bagi peneliti berikutnya yang
berhubungan dengan pengaruh pijat oksitosin dan pemberian sari kurma terhadap kelancaran
ASI ibu post partum pada hari ketiga.
2. Manfaat penelitian bagi penduduk, termasuk pengetahuan baru yang kemungkinan dihasilkan
oleh penelitian (Guidelines 1 and 4)(p26)
Dari hasil penelitian ini dapat mengetahui pengaruh pijat oksitosin dan pemberian sari
kurma terhadap kelancaran ASI ibu post partum.

O. Jaminan Keberlanjutan Manfaat (p28)

1. Kemungkinan keberlanjutan akses bila hasil intervensi menghasilkan manfaat yang signifikan,
2. Modalitas yang tersedia,
3. Pihak pihak yang akan mendapatkan keberlansungan pengobatan, organisasi yang akan
membayar,
4. Berapa lama (Guideline 6)
Tidak ada

P. Informed Consent
1. Cara untuk mendapatkan informed consent dan prosedur yang direncanakan untuk
mengkomunikasikan informasi penelitian (Penjelasan Sebelum Persetujuan/PSP) kepada calon
subyek, termasuk nama dan posisi wali bagi yang tidak bisa memberikannya. (Guideline 9)(p30)
Yang pertama persetujuan dari pihak RSUD Syarifah Ambami Rato Ebu Bangkalan, peneliti
menyeleksi responden dengan berpedoman pada kriteria sampel yang sudah ditentukan.
Selanjutnya meminta persetujuan dari responden penelitian (ibu post partum pada hari ketiga)
dengan memberikan surat persetujuan menjadi responden (Informed Concent) kepada ibu,
setelah itu peneliti langsung melakukan intervensi penelitian di RSUD Syarifah Ambami Rato
Ebu Bangkalan. Pada penelitian ini peneliti berpedoman terhadap etika penelitian sehingga
kerahasiaan data dari partisipan terjaga.
2. Khusus Ibu Hamil: adanya perencanaan untuk memonitor kesehatan ibu dan kesehatan anak
jangka pendek maupun jangka panjang (Guideline 19)(p29)
Penelitian ini melibatkan ibu post partum pada hari ketiga dilakukan perlakuan yang tidak
beresiko dan tidak menimbulkan trauma fisik.

Q. Wali (p31)
1. Adanya wali yang berhak bila calon subyek tidak bisa memberikan informed consent (Guidelines 16
and 17)
Penelitian ini memberikan informasi atau penjelasan tentang prosedur yang akan
dilakukan. Apabila responden kurang memahami, maka peneliti akan menjelaskan kembali. Jika
responden beersedia, maka responden diminta untuk melakukan informed consent sebagai
bukti bahwa responden bersedia untuk diteliti.

2. Adanya orang tua atau wali yang berhak bila anak paham tentang informed consent tapi belum
cukup umur(Guidelines 16 and 17)
 6

Pada penelitian ini subjek yang diambil adalah ibu post partum pada hari ketiga di di RSUD
Syarifah Ambami Rato Ebu Bangkalan yang sudah dipastikan paham apa itu informed consent
dan penelitian.

R. Bujukan
1. Deskripsi bujukan atau insentif (bahan kontak) bagi calon subyek untuk ikut berpartisipasi,
seperti uang, hadiah, layanan gratis, atau yang lainnya (p32)
Pada penelitian ini subjek yang bersedia diteliti akan diberikan reward berupa souvenir.
2. Rencana dan prosedur, dan orang yang betanggung jawab untuk menginformasikan bahaya atau
keuntungan peserta, atau tentang riset lain tentang topik yang sama, yang bisa mempengaruhi
keberlansungan keterlibatan subyek dalam penelitian(Guideline 9) (p33)
Peneliti ini akan bertanggungjawab dan menginformasikan ketika ditemukan bahaya dan
peneliti mengambil keuntungan secara pribadi dan ketika ada penelitian terkait yang sama
sehingga bisa mempengaruhi keberlangsungan subjek dalam memberikan informasi atau dalam
penelitian.
3. Perencanaan untuk menginformasikan hasil penelitian pada subyek atau partisipan (p34)
Setelah peneliti berhasil mendapatkan data dan dianalisa, peneliti akan menyampaikan
hasilnya sehingga jika ada yang mengalami produksi ASI kurang dapat dilakukan intervensi
yang sama pada saat penelitian.

S. Penjagaan Kerahasiaan
1. Proses rekrutmen subyek (misalnya lewat iklan), serta langkah langkah untuk menjaga privasi
dan kerahasiaan selama rekrutmen (Guideline 3) (p16)
Penelitian ini memberikan informasi atau penjelasan tentang prosedur yang akan
dilakukan. Apabila responden kurang memahami, maka peneliti akan menjelaskan kembali. Jika
responden beersedia, maka responden diminta untuk melakukan informed consent sebagai
bukti bahwa responden bersedia untuk diteliti.
2. Langkah langkah proteksi kerahasiaan data pribadi, dan penghormatan privasi orang, termasuk
kehati-hatian untuk mencegah bocornya rahasia hasil tes genetik pada keluarga kecuali atas izin
dari yang bersangkutan (Guidelines 4, 11, 12 and 24) (p 35)
Setelah peneliti mendapatkan data dari responden yang bersedia diteliti, selanjutnya untuk
mengantisipasi kebocoran maka peneliti menyimpan data secara pribadi sehingga kerahasiaan
data pribadi dan penghormatan privasi orang dijamin terjaga kecuali atas izin responden.
3. Informasi tentang bagaimana koding; bila ada, untuk identitas subyek, di mana di simpan dan
kapan, bagaimana dan oleh siapa bisa dibuka bila terjadi emergensi (Guidelines 11 and 12) (p36)
Pada penelitian ini dilakukan di di RSUD Syarifah Ambami Rato Ebu Bangkalan tetapi tidak
ada kode khusus seperti halnya rekam medis, data disimpan secara pribadi oleh peneliti dan
petugas kesehatan di di RSUD Syarifah Ambami Rato Ebu Bangkalan dan akan dibuka kembali
apabila diperlukan.
4. Kemungkinan penggunaan lebih jauh dari data personal atau material biologis/BBT(p37)
Tidak ada

T. Rencana Analisis
1. Deskripsi tentang rencana analisa statistik, dan kreteria bila atau dalam kondisi bagaimana akan
terjadi penghentian dini keseluruhan penelitian (Guideline 4) (B,S2);
Pada penelitian ini intervensi dihentikan sesuai dengan waktu yang sudah ditentukan,
setelah itu hasil dapat dianalisa.

U. Monitor Keamanan
1. Rencana untuk memonitor keberlansungan keamanan obat atau intervensi lain yang dilakukan
dalam penelitian atau trial, dan, bila diperlukan, pembentukan komite independen untuk data
dan safety monitoring (Guideline 4) (B,S3,S7);
Pada penelitian ini menganalisis adanya pengaruh dan memberikan intervensi yang non
farmakologi sehingga tidak melakukan monitor keamanan obat.
 7

V. Konflik Kepentingan
1. Pengaturan untuk mengatasi konflik finansial atau yang lainnya yang bisa mempengaruhi
keputusan para peneliti atau personil lainya; menginformasikan pada komite lembaga tentang
adanya conflict of interest; komite mengkomunikasikannya ke komite etik dan kemudian
mengkomunikasikan pada para peneliti tentang langkah langkah berikutnya yang harus
dilakukan (Guideline 25) (p42)
Tidak ada

W. Manfaat Sosial
1. Untuk penelitian yang dilakukan pada seting sumberdaya lemah, kontribusi yang dilakukan
sponsor untuk capacity building untuk review ilmiah dan etika dan untuk riset-riset kesehatan
di negara tersebut; dan jaminan bahwa tujuan capacity building adalah agar sesuai nilai dan
harapan para partisipan dan komunitas tempat penelitian (Guideline 8) (p43)
Tidak ada
2. Protokol penelitian(dokumen) yang dikirim ke komite etik harus meliputi deskripsi rencana
pelibatan komunitas, dan menunjukkan sumber-sumber yang dialokasikan untuk aktivitas
aktivitas pelibatan tersebut. Dokumen ini menjelaskan apa yang sudah dan yang akan dilakukan,
kapan dan oleh siapa, untuk memastikan bahwa masyarakat dengan jelas terpetakan untuk
memudahkan pelibatan mereka selama riset, untuk memastikan bahwa tujuan riset sesuai
kebutuhan masyarakat dan diterima oleh mereka. Bila perlu masyarakat harus dilibatkan dalam
penyusunan protokol atau dokumen ini (Guideline 7) (p44)
Tidak ada

X. Hak atas Data

1. Terutama bila sponsor adalah industri, kontrak yang menyatakan siapa pemilik hak publiksi
hasil riset, dan kewajiban untuk menyiapkan bersama dan diberikan pada para PI draft laporan
hasil riset (Guideline 24) (B dan H, S1,S7);
Tidak ada

Y. Publikasi
Rencana publikasi hasil pada bidang tertentu(seperti epidemiology, generik, sosiologi). yang bisa
beresiko berlawanan dengan kemaslahatan komunitas, masyarakat, keluarga, etnik tertentu, dan
meminimalisir resiko kemudharatan kelompok ini dengan selalu mempertahankan kerahasiaan data
selama dan setelah penelitian, dan mempublikasi hasil hasil penelitian sedemikian rupa dengan
selalu mempertimbangkan martabat dan kemulyaan mereka (Guideline 4) (p47)
Penelitian ini tidak beresiko berlawanan dengan kemaslahatan komunitas, masyarakat,
keluarga, etnik tertentu dan juga penelitian ini selalu mempertahankan kerahasiaan data selama
dan setelah penelitian dan mempublikasikan hasil penelitian dengan mempertimbangkan
martabat dan kemulyaan mereka.

Bagaimana publikasi bila hasil riset negatip.(Guideline 24) (p46)

Penelitian ini tidak beresiko berlawanan dengan kemaslahatan komunitas, masyarakat,
keluarga, etnik tertentu sehingga publikasi tidak akan mendapat hasil riset negatif.

Z. Pendanaan
Sumber dan jumlah dana riset; lembaga funding/sponsor, dan deskripsi komitmen finansial sponsor
pada kelembagaan penelitian, pada para peneliti, para subyek riset, dan, bila ada, pada komunitas
(Guideline 25) (B, S2); (p41)
Tidak ada
 8

AA. Komitmen Etik

1. Pernyataan peneliti utama bahwa prinsip-prinsip yang tertuang dalam pedoman ini akan
dipatuhi (lampirkan scan Surat Pernyataan) (p6)
Pernyataan ini saya buat dengan tanggung jawab tidak ada pemalsuan data dan saya
bersedia mematuhi prinsip-prinsip yang tertuang dalam pedoman ini dan bersedia menerima
konsekuensi apapapun sesuai aturan yang berlaku apabila dikemudian hari diketahui bahwa
pernyataan ini tidak benar.
2. (Track Record) Riwayat usulan review protokol etik sebelumnya dan hasilnya (isi dengan judul
da tanggal penelitian, dan hasil review Komite Etik) (lampirkan Daftar Riwayat Usulan Kaji
Etiknya) (p7)
Tidak ada
3. Pernyataan bahwa bila terdapat bukti adanya pemalsuan data akan ditangani sesuai
peraturan /ketentuan yang berlaku(p48)
Pernyataan ini saya buat dengan tanggung jawab tidak ada pemalsuan data dan saya
bersedia menerima konsekuensi apapapun sesuai aturan yang berlaku apabila dikemudian hari
diketahui bahwa pernyataan ini tidak benar.

Bangkalan, 13 April 2021

Ketua Peneliti

(Kurnia Nirmalasari)
 9

BB. Daftar Pustaka

Daftar referensi yang dirujuk dalam protokol (p40)
Ambarwati. 2010. Asuhan Kebidanan Masa Nifas. Yogyakarta: Mitra Cendikia Press.
Astuti dkk. 2015. Asuhan Kebidanan Dan Menyusui. Yogyakarta: Erlangga Medical Series.
Beliga M. S et al. 2011. A Review of The Chemistry and Pharmacology Of The Date Fruits.
Philadelphia: Elsevier.
Budiarti, T. 2009. Efektifitas Pemberian Paket Sukses ASI Terhadap Produksi ASI Ibu Menyusui
dengan Seksio Sesarea Di Wilayah Depok.
Dewi, Lia. 2011. Asuhan Neonatus Bayi dan Anak Balita. Jakarta: Salemba Medika.
Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Timur. Profil Kesehatan Jawa Timur tahun 2018. Jawa Timur:
Dinkes Jawa Timur.
Heriyanto, B. 2012. Metode penelitian kuantitatif (Teori dan Aplikasi). Surabaya: Putra Media
Nusantara.
Kusumawati, Iin. 2016. Penggunaan Sari Kurma Untuk Meningkatkan Kadar Hemoglobin Ibu
Nifas pada Ny. P Umur 31 Tahun Di BPM Djumi Widarti Sempor Kebumen.
Lubis, P et al. 2010. Alasan Wanita Enggan Menyusui. Jakarta: Gramedia.
Mardiyaningsih, Eko. 2010. Efektifitas Kombinasi Teknik Marmet Dan Pijat Oksitosin Terhadap
Produksi Asi Ibu Post Seksio Di Rumah Sakit Wilayah Jawa Tengah.
Notoatmodjo, S. 2010. Prosedur Penelitian Suatu Pendekatan Praktik. Jakarta: Rineka Cipta.
Nursalam. 2011. Konsep dan Penerapan Metodologi Penelitian Ilmu Keperawatan. Jakarta:
Salemba Medika
Perinasia. 2010. Manajemen Laktasi. Jakarta: Gramedia.
Pilaria, Ema & Sopiatun, Rita. 2017. Pengaruh Pijat Oksitosin Terhadap Produksi ASI pada Ibu
Postpartum di Wilayah Kerja Puskesmas Pejeruk Kota Mataram.
Rahmiati, L. 2015. Asuhan Kebidanan Nifas dan Menyusui. Jakarta : Erlangga.
Rimawati, Heru S. 2020. Manajemen Laktasi dan Tatalaksana Tersedak pada Anak. Kediri:
Chakra Brahmana Lentera.
Rostita dkk. 2009. Kurma Khasiat dan Keajaiban. Yogyakarta: PT Mizan Publika.
Saryono, Dwi Anggrani. 2013. Metodologi Penelitian Kualitatif dan Kuantitatif dalam Bidang
Kesehatan. Yogyakarta: Nuha Medika.
Satuhu. 2010. Kurma dan Olahannya. Jakarta: Penebar Plus.
Trijayati, T. 2017. Penerapan Pijat Oksitosin menggunakan Baby Oil terhadap Produksi dan
Pengeluaran Air Susu Ibu (ASI) pada Ibu Nifas di Puskesmas Rowokele. Artikel Ilmiah,
diakses pada tanggal 20 Januari 2021, http://stikesmuhgombong.ac.id.
Yulinda, Dwi & Azizah, Imroatul. 2017. Pengaruh Sari Kurma Terhadap Prolaktin dan
Pengeluaran ASI pada Ibu Postpartum di BPM Pipin Heriyanti Yogyakarta.
 10

CC. Lampiran (Upload)

1. CV Peneliti Utama
2. CV Anggota Peneliti
3. Daftar Lembaga Sponsor
4. Surat-surat pernyataan
5. Formulir Laporan kasus/Kuesioner, dll
6. Informed Consent 35 butir

* Urutan nomor pada Protokol Asli CIOMS 2016