PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG

DINAS KESEHATAN
UPT YANKES KECAMATAN KERTASARI
PUSKESMAS KERTASARI
Jln. Raya Lebaksari Desa Cibeureum Kode Pos 40386
e-mail : pkmkertasari_bandungkab@yahoo.com

KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS KERTASARI

Nomor : 440/ /SK/KTSR/I/2018

TENTANG
PENYELENGGARAAN REKAM MEDIS DI PUSKESMAS KERTASARI

KEPALA PUSKESMAS KERTASARI

Menimbang : a. Bahwa rekam medis berfungsi sebagai sumber informasi dan acuan
baik mengenai data sosial, data medis, hingga segala tindakan
pengobatan yang diberikan kepada pasien, maka berkas tersebut
harus dikelola dengan baik agar dapat dirasakan manfaatnya.
b. Bahwa dalam rangka upaya meninngkatkan mutu pelayanan di
puskesmas kertasari maka diperlukannya penyelenggaraan rekam
medis yang bermutu tinggi
c. Bahwa agar pelayanan rekam medis di puskesmas kertasari dapat
terlaksana dengan baik, perlu adanya kebijakan kepala puskesmas
kertasari sebagai landasan bagi penyelenggaraan pelayanan rekam
medis.
d. bahwa berdasarkan pertimbangan pada huruf a,b dan c, perlu
menetapkan Keputusan Kepala Puskesmas Kertasari tentang
penyelenggaraan rekam medis

Mengingat : 1. Permendagri No.61 tahun 2007 tentang pedoman teknis

pengelolaan keuangan badan layanan umum daerah.
2. Permenkes No.46 tahun 2015 tentang akreditasi Puskesmas, Klinik
Pratama, Tempat praktek Mandiri Dokter,dan Tempat praktek
mandiri Dokter gigi.
3. Permenkes No.71 tahun 2013 tentang pelayanan kesehatan pada
JKN
4. Keputusan menkes RI No.128 / Menkes / SK / II Tahun 2014
tentang kebijakan dasar pusat kesehatan masyarakat.
5. Permenkes No.75 tahun 2014 tentangPuskesmas
 MEMUTUSKAN :

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS KERTASARI TENTANG

PENYELENGGARAAN REKAM MEDIS DI PUSKESMAS
KERTASARI
Kesatu : Ketentuan yang menyangkut penyelenggaraan rekam medis sebagaimana
terlampir dan merupakan bagian yang tidak dapat dipisahkan dalam surat
keputusan ini.

Kedua : Surat keputusanini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan ketentuan

apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan akan diadakan
perbaikan/perubahan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Kertasari
Pada tanggal : 03 Januari 2018
Kepala Puskesmas Kertasari,

Neni Tohaeni
 LAMPIRAN 1: KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS

NOMOR : 440/ /SK/KTSR/I/2018

TANGGAL : 03 Januari 2018

PENYELENGGARAAN REKAM MEDIS

STANDARISASI KODE KLASIFIKASI DIAGNOSIS MENGGUNAKAN ICD X

No Nama Penyakit Kode ICD X

1. Abortus spontan komplit O 03.9

2. Abortus mengancam/insipiens O 030

3. Abortus spontan inkomplit O 06.4

4 Abses Rahang Atas K 046

5 Abses Rahang Bawah K 047

6 Abses Periapical dengan sinus K 046

7 Abese Periapical tanpa sinus K 047

8 Abrasi gigi K 031

9 Amenore primer N 910

10 Amenore sekunder N 911

11 Ankilosis K 035

12 Alergi makanan L 27.2

13 Anemia defisiensi besi D 64.9

14 Anemia defisiensi besi pada kehamilan D 50

15 Angina pektoris 1 20.9 (STABIL)

16 Apendisitis akut K 35.9

17 Artritis Osteoartritis M 19.9

18 Artritis Reumatoid M 53.3

19 Askariasis B 77.9

20 Asma Bronkial J 45, STATUS ASMATIKUS (J 45.902)

21 Astigmatism ringan H 52.2

22 Bell’s Palsy G 51.0

23 Benda asing di hidung T 16 (TELINGA), T 17.1 (HIDUNG)

24 Benda asing di konjungtiva T 15.9

25 Blefaritis H 01.0

26 Bronkritis akut J 20.9

27 Buta senja H 53.6

28 Cardiorespiratory arrest R 09.2

29 Cutaneus larva migran B 76.9

30 Calculus K 036

31 Delirium yang diinduksi dan tidak F 05.9

diinduksi oleh alkohol atau zat psikoaktif
lainnya
32 Demam dengue, DHF Demam tifoid A 90 (DD), A 91 (DHF), DEMAM
TIFOID (A 01.0)

33 Demensia F 03

34 Dermatitis atopik (kecuali recalcitrant ) L 20

35 Dermatitis kontak alergika L 23

36 Dermatitis kontak iritan L 24

37 Dermatitis numularis L 20.8

38 Dermatitis seboroik L 21

39 Diabetes melitus tipe 1 E 10

40 Diabetes melitus tipe 2 E 11

41 Disentri basiler dan amuba A 06.0

42 Dislipidemia E 78.5

43 Dismenore N 946

44 Eklampsia O 15

45 Epilepsi G 40.9

46 Epistaksis R 04.0
47 Exanthematous drug eruption L 27.0

48 Fixed drug eruption L 27.0

49 Faringitis J 02.9

50 Filariasis B 74

51 Fluor albus/vaginal discharge non N 98.9

gonorhea
52 Fraktur terbuka, tertutup T 14

53 Furunkel pada hidung J 34.0

54 Gagal jantung akut I 50.9

55 Gagal jantung kronik I 50.9

56 Gangguan campuran anxietas dan depresi F 41.2

57 Gangguan psikotik F 20

58 Gastritis K 29.7

59 Gastroenteritis (termasuk kolera, A 09

giardiasis)
60 Glaukoma akut H 40.2

61 Gonore A 54.9

62 Ganggren Kronis K 051

63 Ganggren Pulpa K 041

64 Ginggivitis akut K 050

65 Ginggivitis kronis K 051

66 Hemoroid grade 1-2 I 84

67 Hepatitis A B 15

68 Hepatitis B B 16

69 Herpes simpleks tanpa komplikasi B 00.9

70 Herpes zoster tanpa komplikasi B 02.9

71 Hiperemesis gravidarum O 21.0

72 Hiperglikemi hiperosmolar non ketotik R 73.9

73 Hipermetropia ringan H 52.0

74 Hipertensi esensial I 10

75 Hiperuricemia (Gout) E 79.0 (HIPERURECEMIA), M 10

(GOUT)

76 Hipoglikemia ringan E 16.2

77 HIV AIDS tanpa komplikasi Z 21

78 Hordeolum H 00.0

79 Hiperemi Pulpa K 021

80 Iritasi Pulpa K 020

81 Infark miokard I 21.9

82 Infark serebral/Stroke I 63.9

83 Infeksi pada umbilikus P 38

84 Infeksi saluran kemih N 39.0

85 Influenza J 11

86 Insomnia G 47.0

87 Intoleransi makanan K 90.4

88 Karies Gigi K 02

89 Kandidiasis mulut B 37.9

90 Katarak H 26.9

91 Kehamilan Ektopik O 00

92 Kehamilan normal O 80.9

93 Kehamilan kembar O 300

94 Kejang demam R 56.0

95 Keracunan makanan T 62.2

96 Ketuban Pecah Dini (KPD) O 42.9

97 Kolesistitis K 81.9

98 Konjungtivitis ALERGI ( H 10.1), INFEKSI (H 10.9)

99 Laringitis J 04.0

100 Lepra L 30
101 Leptospirosis (tanpa komplikasi) A 27.9

102 Liken simpleks kronis/ neurodermatitis L 28.0

103 Limfadenitis B 70

104 Lipoma D 17.9

105 Luka bakar derajat 1 dan 2 T 30

106 Mesio Angular K 011

107 Mobility bukan DM K 081

108 Mobility karena DM K 080

109 Nekrosis pulpa K 041

110 Persistensi K 006

111 Malabsorbsi makanan K 90.9

112 Malaria B 54

113 Malnutiris energi-protein E 46

114 Mastitis N 61

115 Mata kering H 04.1

116 Migren G 43.9

117 Miliaria L 74.3

118 Miopia ringan H 52.1

119 Missed Abortion O 021

120 Moluskum kontagiosum B 08.1

121 Morbili tanpa komplikasi B 05.9

122 Napkin eczema L 22

123 Nekrosis Pulpa K 041

124 Obesitas E 66.9

125 Otitis eksterna H 60.9

126 Otitis media akut H 65.0 (ACUTE SEROUS OM), H 66.0

(ACUTE SUPPURATIVE OM)

127 Periodontitis kronis K 053

128 Periodontitis akut K 052

129 Pulpitis K 040

130 Parotitis B 26

131 Pedikulosis kapitis B 85.0

132 Penyakit cacing tambang B 76

133 Perdarahan saluran cerna bagian atas K 92.2

134 Perdarahan saluran cerna bagian bawah K 62.5

135 Peradrahan ante partum O 469

136 Perdarahan post partum O 72.1

137 Perdarahan subkonjungtiva H 57.8

138 Peritonitis K 65.9

139 Pertusis A 37.8

140 Persalinan lama O 63.9

141 Placenta previa O 44

142 Pitiriasis rosea L 42

143 Pioderma IMPETIGO (L 01), CUTANEUS

ABSES, FURUNKEL, CARBUNCLE
(L 02), PYODERMA (L 08.0)

144 Pitiriasis versikolor B 36.0

145 Pneumonia aspirasi J 69.0

146 Pneumonia, bronkopneumonia J 18 (BRONKOPNEUMONIA), J 18.9

(PNEUMONIA)

147 Polimialgia reumatik M 53.3

148 Pre-eklampsia O 14.9

149 Presbiopia H 52.4

150 Rabies A 82.9

151 Reaksi anafilaktik T 78.2

152 Reaksi gigitan serangga T 63.4

153 Refluks gastroesofageal K 21.9

156 Rhinitis akut J 00

157 Rhinitis alergika J 30.4

158 Rhinitis vasomotor J 30.0

159 Ruptur perineum tingkat 1 O 700

160 Ruptur perineum tingkat 2 O 701

161 Ruptur perineum tingkat 3 O 702

162 Ruptur perineum tingkat 4 O 703

163 Retensio plasenta O 73

164 Serumen prop H 61.2

165 Sifilis stadium 1 dan 2 A 51 (EARLY), A 52 (LATE)

166 Skabies B 86

167 Skistosomiasis B 65

168 Status Epileptikus G 41.9

169 Strongiloidiasis B 78.9

170 Syok (septik), hipovolemik, kardiogenik, R 57.9

neurogenik)
171 Taeniasis B 68.9

172 Takikardi R 00.0 (UNSPECIFIED), I 47.1 (SVT), I

47.2 (VT)

173 Tension headache G 44.2

174 Tetanus A 35, NEONATUS (A 33)

175 Tirotoksikosis E 05.9

176 Tonsilitis J 03.0 (AKUT), J 35 (KRONIK)

177 Tinea kapitis B 35.0

178 Tinea barbae B 35.0

179 Tinea fasialis B 35.0

180 Tinea korporis B 35.4

181 Tinea manum B 35.2

182 Tinea unguium B 35.1

183 Tinea kruris B 35.6

184 Tinea pedis B 35.3

185 Tuberkulosis paru tanpa komplikasi A 15

186 Urtikaria (akut dan kronis) L 50, L 50.9

187 Vaginitis N 76.0

188 Varisela tanpa komplikasi B 01.9

189 Vertigo (Benign paroxysmal positional R 42

vertigo)
190 Veruka vulgaris B 07

191 Vulvitis N 76.0

192 Vulnus T 14.1

 LAMPIRAN 2: KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS

NOMOR : 440/ /SK/KTSR/I/2018

TANGGAL : 03 Januari 2018

TERMINOLOGI YANG DIPERGUNAKAN DALAM PELAYANAN DI

PUSKESMAS

Daftar Pembakuan Singkatan Yang Digunakan Dalam Rekam Medis

No Kategori Singkatan Keterangan

1. Hasil Pemeriksaan KU Keadaan Umum
PF Pemeriksaan Fisik
BB Berat Badan
TB Tinggi Badan
TD Tekanan Darah
S Suhu
N Nadi
RR Respiratory Rate
Dbn dalam batas normal
Aps Atas permintaan sendiri
Presbo Presentasi bokong
Presmuk Presentasi muka
Preskep Presentasi bokong
Tak Tidak ada kelainan
Dbn Dalam batas normal
S Sondasi
P Perkusi
Pal Palpasi
Permukaan Gigi M Mesial
O Oklusal
D Distal
V Vestibular (Bukal/Labial)
L Lingual/Palatal
Keadaan Gigi Sou Gigi sehat/normal
Non Gigi tidak ada/tidak diketahui
Une Un-erupted
Pre Partial erupted
Imv Impacted visible
Ano Anomali
Att Atrisi
Abr Abrasi
Car Caries/karies
 Crf Crown Fracture/Fraktur mahkota
Nvt Gigi Non Vital
Rrx Sisa Akar
Mis Gigi Hilang
Bahan Restorasi Amf Amalgam Filling
Gif GIC
Cof Composite Filling
Restorasi Rct Root Canal Treatment / Perawatan
Saluran Akar
Protesa Prd Partial Denture
Fld Full Denture
Gigi 11 Gigi Insisivus pertama kanan rahang
atas
12 Gigi Insisivus kedua kanan rahang atas
13 Gigi Kaninus kanan rahang atas
14 Gigi Premolar pertama kanan rahang
atas
15 Gigi Premolar kedua kanan rahang atas
16 Gigi Molar pertama kanan rahang atas
17 Gigi Molar kedua kanan rahang atas
18 Gigi Molar ketiga kanan rahang atas
21 Gigi Insisivus pertama kiri rahang atas
22 Gigi Insisivus kedua kiri rahang atas
23 Gigi Kaninus rahang kiri atas
24 Gigi Premolar pertama kiri rahang atas
25 Gigi Premolar kedua kiri rahang atas
26 Gigi Molar pertama kiri rahang atas
27 Gigi Molar kedua kiri rahang atas
28 Gigi Molar ketiga kiri rahang atas
31 Gigi Insisivus pertama kiri rahang
bawah
32 Gigi Insisivus kedua kiri rahang bawah
33 Gigi Kaninus kiri rahang bawah
34 Gigi Premolar pertama kiri rahang
bawah
35 Gigi Premolar kedua kiri rahang bawah
36 Gigi Molar pertama kiri rahang bawah
37 Gigi Molar kedua kiri rahang bawah
38 Gigi Molar ketiga kiri rahang bawah
41 Gigi Insisivus pertama kanan rahang
bawah
42 Gigi Insisivus kedua kanan rahang
bawah
43 Gigi Kaninus kanan rahang bawah
44 Gigi Premolar pertama kanan rahang
 bawah
45 Gigi Premolar kedua kanan rahang
bawah
46 Gigi Molar pertama kanan rahang
bawah
47 Gigi Molar kedua kanan rahang bawah
48 Gigi Molar ketiga kanan rahang bawah
2. Diagnosis
1. BP UMUM DM Diabetes Mellitus

NIDDM Non Insunsulin Dependen Diabetes

mellitus
DB Demam Berdarah
DBD Demam Berdarah Dengue
DD Demam Dengue
ISK Infeksi saluran kemih
GO Gonorrhoe
CKD Chronic Kidney Desease
GNA Gromerulonefritis Akut
GNK Gromerulonefritis kronik
TB Tuberculosis
PPOK Penyakit Paru Obstruksi Kronik
ISPA Infeksi Saluran pernapasan atas
RA Remathoid atritis
AMI Akut myocard infark
OMA/OE Otitis media Akut/ Otitis Eksterna
OMSK Otitis Media Supuratif Kronik
OMK Otitis media kronik
SN Syndrom Nekrotik
CC Common cold
HT Hypertensi
GEDS Gastroentritis dehidrasi sedang
DHF Dengue Hemoragic fever
CKR Cedera kepala ringan
OBS Observasi
GERD Gastro Entero Reflux Desease
CKB/CKS Cedera Kepala Berat/Sedang
BP Bronkopneumonia
RFA Rhinofaringitis Akut
LMC Larva Migrain Cutaneus
2.KIA/Ruang bersalin PEB Pre Eklampsia Berat
KPD Ketuban Pecah Dini
KET Kehamilan Ektopik Terganggu
HDK Hipertensi Dalam Kehamilan
PAP Perdarahan Ante Partum
 DKP Disproporsi Kepala Panggul
Inpartu Intra partum
Ab Abortus
3.Poli Gigi GP Gangren pulpa
GR Gangren radix
3. Laboratorium Hb Haemoglobin
BTA Bakteri Tahan Asam
Golda Golongan Darah
GDS Gula darah sewaktu
HCG test Human Chorionic Gonadotropin
Tg Trigliserid
HbsAg Hepatitis B antigen
OT SGOT
PT SGPT
CT Clooting time
BT Blooding time
A.U Asam Urat
Mal Malaria
LED Laju endap darah
UR Urin rutin
DR Darah Rutin
4. Farmasi
PCT Paracetamol
GV Gentian Violet
TM Tetes Mata
SM Salep mata
SK Salep kulit
PK Kalium Permanganat
Dexa Dexamethason
Mp Pulv Dibuat dalam sediaan puyer
AC Antec Cunam(sebelum makan)
PC Post coenum (sesudah makan)
Syr Syrup
Supp Supositoria
Vag tab Vaginal tablet
Dtd Dalam tiap dosis
Gtt Tetes
ISDN Isosorbid dinitrat
Bicnat Bicarbonat Natrikus
THP Tri Hexil Penidil
HPD Halloperidol
IM Intra Muskuler
IC Intra Cutan
IV Intra Venous
SL Sub Lingual
 LAMPIRAN : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS

NOMOR : 440/ /SK/KTSR/I/2018

TANGGAL : 03 januari 2018

DAFTAR TENAGA KESEHATAN YANG MEMILIKI AKSES TERHADAP REKAM

MEDIS

No Tenaga Kesehatan Puskesmas Kertasari Tugas

1 Pendaftaran Petugas loket Mencari rekam medis lama/

Mengisi form register baru

Mengarahkan pasien ketempat

pelayanan medis

2 Medis Dokter Umum Pelayanan di Poli Umum/ UGD

Dokter Gigi Pelayanan di Poli Gigi

3 Paramedis Perawat Pelayanan di Poli umum/ UGD

Bidan Pelayanan di KIA/Persalinan

4 Farmasi Apoteker Pelayanan di Apotik

5 Kesehatan Sanitarian Pelayanan di klinik sanitasi

Masyarakat

Penyuluh Kesehatan Pelayanan, menyuluh kesehatan

6 Gizi Nutrisionis Pelayanan di ruang gizi

7 Teknisi Medis Perekam Medis Pelayanan rekam medis lama dan

menyimpan kembali ke rak rekam
medis

8 Laboratorium Analis Pelayanan di laboratorium

1. Bagi pasien yang memerlukan data rekam medis, dapat diberikan copyan resume atau
ringkasan perawatan pasien berupa hasil pemeriksaan dan riwayat pelayanan yang telah
diberikan.

2. Penanggung jawab berkas rekam medis bertanggung jawab atas pengembalian dan
pendistribusian berkas rekam medis
3. Jika ada Pihak Luar yang membutuhkan akses terhadap rekam medis harus membuat
permohonan secara tertulis dan mendapat persetujuan dari Kepala Puskesmas, sesuai
prosedur yang berlaku. Pihak luar tersebut wajib menjaga kerahasiaan.

4. Rekam medis pasien diidentifikasi dengan cara penomoran sebanyak lima digit

contoh :

00001 : dengan kepala keluarga hasan

5. Cara identitas pasien dipastikan minimal dengan dua cara dari cara identifikasi sebagai
berikut: nama pasien, alamat/tempat tinggal, tanggal lahir pasien, dan nomor rekam
medis

6. Rekam medis wajib disimpan untuk jangka waktu 5 tahun terhitung dari tanggal terakhir
pasien berobat. setelah batas waktu yang telah ditetapkan dilampaui, rekam medis dapat
dimusnahkan dengan cara dibakar kecuali ringkasan pulang dan persetujuan tindakan
medic.
7. Rekam Medis Pasien Rawat Jalan
 Rekam medis pasien rawat jalan disimpan sekurang – kurangnya dalam jangka
waktu 5 (lima) tahun terhitung dari tanggal terakhir pasien berobat.
 Setelah batas waktu 5 (dua) tahun terlampaui, rekam medis dapat dimusnahkan
kecuali persetujuan tindakan medis.
 Persetujuan tindakan medis disimpan dalam jangka waktu 5 (lima) tahun,
terhitung dari tanggal pembuatan persetujuan tindakan medis tersebut.

8. Rekam medis pasien di masukan kedalam family folder dan disimpan pada rak
penyimpanan di ruang Rekam Medis.

a. Isi Rekam Medis sebagai berikut :

a. Rekam Medis Pasien Rawat Jalan Pemeriksaan Umum, Pelayanan KIA/KB,
Pemeriksaan kesehatan Gigi dan Mulut
1) Isi rekam medis sekurang-kurangnya memuat catatan/dokumen tentang:
a) identitas pasien, data imunisasi
b) tanggal kunjungan dan poli tujuan
c) anamnesa (subjektif)
d) pemeriksaan fisik, Obstetric dan Ginecologi (objektif), odontogram
e) diagnosis/masalah;(Assesment)
f) terapi dan tindakan (Planning)
g) tandatangan pemeriksa
b. Rekam Medis Pasien UGD
1) Identitas pasien;
2) Label triase
3) Anamnesa
4) Vital sign
5) Pemeriksaan Head to toe
 6) Diagnosis (datang dan pulang)
7) Terapi
8) Keadaan pulang
9) Catatan dokter dan catatan perawat

b. Pendelegasian Membuat Rekam Medis

Selain dokter dan dokter gigi yang membuat/mengisi rekam medis, tenaga kesehatan lain
yang memberikan pelayanan langsung kepada pasien dapat membuat/mengisi rekam
medis atas perintah/ pendelegasian secara tertulis dari dokter dan dokter gigi yang
menjalankan praktik kedokteran.

9. Kelengkapan isi rekam medis harus dievaluasi dan ditindak lanjuti setiap tiga bulan oleh
tim mutu.