PROTOKOL ETIK PENELITIAN

KOMITE ETIK PENELITIAN KESEHATAN

Isilah form dibawah dengan uraian singkat dan berikan tanda centang pada kotak atau
lingkari pada salah satu pilihan jawaban yang menggambarkan penelitian.

A. Judul Penelitian
Gambaran Kepuasan Pasien Terhadap Pelayanan Di Instalansi Gawat Darurat RSUD Cililin

1. Lokasi Penelitian:
RSUD Cililin Kabupaten Bandung Barat

2. Waktu Penelitian direncanakan (mulai – selesai):

Agustus - September
Ya Tidak
3. Apakah penelitian ini multi-senter?
√
4. Jika Multi senter apakah sudah mendapatkan persetujuan etik dari
√
senter/institusi yang lain (lampirkan jika sudah)

B. Identifikasi
1 Peneliti
(Mohon CV Peneliti Utama dilampirkan)

Peneliti Utama : Feti Syaptiah

Institusi : STIKes Santo Borromeus
Anggota Peneliti : Ns. Lidwina Triastuti Listianingsih, M.Kep. dan Florentina Dian Maharina, S.
Kep., Ners, M.Kep (Dosen pembimbing)

Institusi : STIKes Santo Borromeus

2 Sponsor
Nama :
Alamat :
C. Komitmen Etik
1. Pernyataan peneliti utama bahwa prinsip-prinsip yang tertuang dalam pedoman ini akan
dipatuhi
Saya Feti Syaptiah sebagai peneliti akan mematuhi prinsip-prinsip yang ada dalam
pedoman ini

2. (Track Record) Riwayat usulan review protokol etik sebelumnya dan hasilnya (isi
dengan judul dan tanggal penelitian, dan hasil review Komite Etik
Tidak relevan
.................................................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................................................

3. Pernyataan bahwa bila terdapat bukti adanya pemalsuan data akan ditangani sesuai
kebijakan sponsor untuk mengambil langkah yang diperlukan
Saya, Feti Syaptiah mahasiswi SI Keperawatan STIKes Santo Borromeus NIM 30120120012K,
bila terdapat bukti adanya pemalsuan data akan ditangani sesuai kebijakan sponsor untuk
mengambil langkah yang diperlukan. Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan
sebenarnya

Tanda tangan Peneliti Utama

Padalarang , 16 September 2021

(Feti Syaptiah)
D. Ringkasan usulan penelitian
1. Ringkasan dalam 200 kata, (ditulis dalam bahasa yang mudah dipahami oleh awam
bukan dokter)
Pelayanan IGD merupakan tolak ukur kualitas pelayanan rumah sakit, karena merupakan ujung tombak
pelayanan rumah sakit, yang memberikan pelayanan khusus kepada pasien gawat darurat secara terus
menerus selama 24 jam setiap hari. Karena itu pelayanan di IGD harus diupayakan seoptimal mungkin
serta menerapkan komunikasi efektif dan terapeutik dalam memberikan pelayanan terhadap pasien.
Untuk itu diperlukan kualitas SDM profesional termasuk tenaga keperawatannya. Salah satu indikator
keberhasilan pelayanan kesehatan perorangan adalah kepuasan pasien, Kepuasan di defenisikan sebagai
tanggapan pasien terhadap kesesuaian tingkat kepentingan atau harapan pasien sebelum mereka
menerima jasa pelayanan dengan sesudah pelayanan yang mereka terima.

2. Justifikasi penelitian. Tuliskan mengapa penelitian ini harus dilakukan, manfaatnya untuk
penduduk di wilayah penelitian ini dilakukan (Negara, wilayah, lokal)
Hasil observasi di IGD RSUD Cililin Bandung Barat pada bulan Mei 2021, dari hasil wawancara yang
dilakukan menunjukan bahwa 7 orang pasien menyatakan puas atas pelayanan yang diberikan dan 3
orang pasien menyatakan tidak puas atas pelayanan yang mereka terima di Instalasi Gawat Darurat.
Diantara 3 pasien tersebut sebanyak 2 orang menyatakan perawat tidak segera merespon ketika ada
keluhan mereka tentang kondisi kesehatanya, serta kurang mempedulikan pasien saat mereka
membutuhkan pelayanan. Hasil penelitian ini sebagai masukan bagi rumah sakit, dalam pembuatan
perencanaan, kebijakan guna meningkatkan mutu pelayanan sehingga dapat memberi kepuasan
pada pasien yang dirawat di rumah sakit RSUD Cililin. Dan juga dapat digunakan sebagai bahan
pertimbangan dalam peningkatan kualitas pelayanan rumah sakit dengan menerapkan kebijakan
penerapan komunikasi terapeutik sesuai SOP penerapan komunikasi terapeutik di semua Bangsal
Rumah Sakit
E. Isu Etik yang mungkin dihadapi
1. Pendapat peneliti tentang isu etik yang mungkin dihadapi dalam penelitian ini, dan
bagaimana cara menanganinya
Isu etik yang mungkin dihadapi pada penelitian ini mengenai kerahasiaan informasi pribadi
berupa identias subjek, seagai upaya penanganannya peneliti akan menggunakan inisial
sebagai identitas.

F. Ringkasan Daftar Pustaka

1. Ringkasan berbagai hasil studi sebelumnya sesuai topik penelitian, termasuk yang belum
dipublikasi yang diketahui para peneliti dan sponsor, dan informasi penelitian yang sudah
dipublikasi, termasuk jika ada kajian-kajian pada binatang. Maksimum 1 hal.

Berdasarkan penelitian (Siboro, 2014), mengatakan kepuasan pasien di tentukan oleh

keseluruhan pelayanan yaitu pelayanan administrasi/ pendaftaran pasien, dokter, perawat,
obat – obatan, sarana dan peralatan, fasilitas dan lingkungan fisik Rumah Sakit serta pelayanan
administrasi (Tomsal dan Siboro, 2014) juga mengutip pernyataan (sriyono, 2008) yang
menjelaskan bahwa banyak faktor yang berhubungan dengan terhadap kepuasan pasien
karena hasil yang terlihat.

Nurhayati dan Mustikasari (2020), menyatakan bahwa terciptanya kepuasan klien terhadap
pelayanan perawat mempunyai hubungan yang erat dalam mendorong semangat dan usaha
klien untuk segera sembuh dari sakitnya. Mutu pelayanan kesehatan adalah derajat
memberikan pelayanan secara efisien dan efektif sesuai dengan standar profesi, standar
pelayanan yang dilaksanakan secara menyeluruh sesuai dengan kebutuhan pasien,
memanfaatkan teknologi tepat guna dan hasil penelitian dalam pengembangan pelayanan
kesehatan atau keperawatan sehingga tercapai derajat kesehatan yang optimal, Nursalam,
(2011).
G. Kondisi Lapangan
1. Gambaran singkat tentang lokasi penelitian
RSUD Cililin merupakan salah satu rumah sakit di Kabupaten Bandung Barat, membuka
pelayanan 24 jam.

2. Informasi ketersediaan fasilitas yang layak untuk keamanan dan ketepatan penelitian
Penelitian ini menggunakan kuesioner yang akan dibagikan kepada responden dan
responden hanya mencantumkan inisial serta data karakteristik dan juga data mengenai
variabel penelitian.

3. Informasi demografis / epidemiologis yang relevan tentang daerah penelitian

Daerah penelitian yang digunakan dalam penelitian ini berlokasi wilayah Cililin Kab Bandung Barat.

H. Desain Penelitian

1. Tujuan penelitian, hipotesa, pertanyaan penelitian, asumsi dan variabel penelitian

Penelitian ini bertujuan untuk mengetahui Gambaran Kepuasan Pasien Terhadap Pelayanan Di
Instalansi Gawat Darurat Rsud CililinKabupaten Bandung Barat tahun 2021.

Hipotesis dalam penelitian ini antara lain Ho (Hipotesis nol):

Pertanyaan penelitian atau rumusan masalah dalam penelitian ini yaitu Bagaimana Gambaran
Tingkat Kepuasan Pasien Terhadap Pelayanan Di Instalansi Gawat Darurat Rsud Cililin.
Variabel dalam penelitian ini yaitu Tingkat kepuasan, sub variabel , Daya tanggap
(Responsiveness) ,jaminan (Assurance), Empati (Empathy) , Bukti Fisik (Tangible), Kehandalan
(Reliability)
2. Deskipsi detil tentang desain penelitian
Metode yang digunakan adalah metode kuantitatif menggunakan desain deskriptif dengan
pendekatan cross sectional, dimana pengumpulan datanya menggunakan kuesioner.

3. Bila ujicoba klinis, deskripsi harus meliputi apakah kelompok perlakuan ditentukan
secara random, (termasuk bagaimana metodenya), dan apakah acak atau terbuka.
Tidak relevan

I. Sampling
1. Jumlah subjek yang dibutuhkan sesuai tujuan penelitian dan bagaimana penentuannya
secara statistik
Jumlah subjek penelitian sebanyak 161 orang perawat pelaksana di RSUD Cililin dan
Lembang, yang sesuai kriteria inklusi
 2. Kriteria partisipan atau subjek dan justifikasi exclude/include
Kriteria inklusi sampel yaitu Inklusi Pasien yang dtg ke IGD RSUD cililin ATS 3, 4 & 5, Yang
bersedia menjadi responden, Pasien /keluarga yang datang ke IGD, Bersedia menjadi responden
Kriteria eksklusi penelitian yaitu Pasien yang datang dalam keadaan meninggal atau Dead On
Arrival (DOA), Pasien gawat darurat ATS 1 & 2

3. Sampling kelompok rentan: alasan mengikutsertakan anak-anak atau orang dewasa yang
tidak mampu memberikan persetujuan setelah penjelasan, atau kelompok rentan, serta
langkah langkah bagaimana meminimalisir bila terjadi resiko. (bila tidak ada, cukup tulis
tidak relevan) Tidak relevan

J. Intervensi (pengguna data sekunder/observasi, cukup tulis tidak relevan)

1. Deskripsi dan penjelasan semua intervensi (metode pemberian treatmen, termasuk cara pemberian,
dosis, interval dosis, dan masa treatmen produk yang digunakan (investigasi dan komparator

Tidak relevan
2. Rencana dan jastifikasi untuk meneruskan atau menghentikan standar terapi selama
penelitian
Tidak relevan
3. Treatmen/Pengobatan lain yang mungkin diberikan atau diperbolehkan, atau menjadi
kontraindikasi, selama penelitian
Tidak relevan
4. Test klinis atau lab atau test lain yang harus dilakukan
Tidak relevan
K. Monitor Hasil
1. Sampel dari form laporan kasus yang sudah distandarisir, metode pencatatan respon teraputik
(deskripsi dan evaluasi metode dan frekuensi pengukuran), prosedur follow-up, dan, bila
mungkin, ukuran yang diusulkan untuk menentukan tingkat kepatuhan subjek yang menerima
treatmen
(pengguna data sekunder, cukup tulis tidak relevan)
Peneliti akan mengukur tingkat Kepuasan paseien menggunakan kuesioner.

L. Penghentian Penelitian dan Alasannya

1. Aturan atau kriteria kapan subjek bisa diberhentikan dari penelitian atau uji klinis, atau,
dalam hal studi multi senter, kapan sebuah pusat/lembaga di non aktipkan, dan kapan
penelitian bisa dihentikan (tidak lagi dilanjutkan)
Hak untuk Undur Diri :
Keikutsertaan subyek dalam penelitian ini bersifat sukarela dan selama penelitian
berlangsung subyek diperbolehkan untuk mengundurkan diri kapan pun dan tanpa
menimbulkan konsekuensi apapun. Subjek yang mengalami penurunan kesehatan dan
mengalami kondisi darurat diperbolehkan untuk undur diri dari penelitian

M. Adverse Event dan Komplikasi

1. Metode pencatatan dan pelaporan adverse events atau reaksi samping, dan syarat
penanganan komplikasi

(pengguna data sekunder, cukup tulis tidak relevan)

Tidak ada bahaya potensial akibat keterlibatan responden dalam penelitian ini.

2. Berbagai resiko yang diketahui dari adverse events, termasuk resiko yang terkait
dengan setiap rencana intervensi, dan terkait dengan obat, vaksin, atau terhadap
prosedur yang akan diuji cobakan
Tidak ada bahaya potensial akibat keterlibatan responden dalam penelitian ini karena bukan
penelitian eksperimen.

N. Penanganan Komplikasi
1. Rencana detil bila ada resiko lebih dari minimal/ luka fisik, membuat rencana detil,
2. Adanya asuransi,
3. Adanya fasilitas pengobatan / biaya pengobatan
4. Kompensasi jika terjadi disabilitas atau kematian
(pengguna data sekunder, cukup tulis tidak relevan)
 Tidak relevan

O. Manfaat
1. Manfaat penelitian secara pribadi bagi subjek dan bagi yang lainnya
Untuk menambah wawasan penulis dalam pelaksanaan penelitian lapangan khususnya tentang Kepuasan
Pasien Terhadap Pelayanan Di Instalansi Gawat Darurat Rsud CililinKabupaten Bandung Barat tahun
2021

2. Manfaat penelitian bagi penduduk, termasuk pengetahuan baru yang kemungkinan

dihasilkan oleh penelitian.
Penelitian ini dapat memberikan informasi yang dapat digunakan sebagai masukan ilmu
pengetahuan dan acuan pengembangan penelitian dalam praktik keperawatan khususnya
mengenai tingkat kepuasan pasien terhadap pelaksanaan komunikasi terapeutik perawat.

P. Jaminan Keberlanjutan Manfaat

1. Kemungkinan keberlanjutan akses bila hasil intervensi menghasilkan manfaat yang
signifikan,
2. Modalitas yang tersedia,
3. Pihak-pihak yang akan mendapatkan keberlangsungan pengobatan, organisasi yang akan
membayar,
4. Berapa lama
(pengguna data sekunder, cukup tulis tidak relevan)

Tidak relevan
Q. Informed Consent
1. Cara yang diusulkan untuk mendapatkan informed consent dan prosudur yang
direncanakan untuk mengkomunikasikan informasi penelitian kepada calon subyek,
termasuk nama dan posisi wali bagi yang tidak bisa memberikannya.
(pengguna data sekunder, cukup tulis tidak relevan)

Peneliti akan menjelaskan prosedur dan tujuan kepada calon responden, bila setuju calon
responden akan mengisi surat pernyataan persetujuan menjadi responden. Calon
responden yang akan menjadi subjek penelitian ini adalah pasien dan keluarga pasien

2. Khusus Ibu Hamil: adanya perencanaan untuk memonitor kesehatan ibu dan kesehatan
anak jangka pendek maupun jangka panjang
Tidak Relevan

R. Wali
1. Adanya wali yang berhak, bila calon subJek tidak bisa memberikan informed consent
(pengguna data sekunder, cukup tulis tidak relevan)

Tidak relevan

2. Adanya orang tua atau wali yang berhak bila anak paham tentang informed consent tapi
belum cukup umur
Tidak relevan

S. Bujukan
1. Deskripsi bujukan atau insentif pada calon subjek untuk ikut berpartisipasi, seperti
uang, hadiah, layanan gratis, atau yang lainnya
(pengguna data sekunder, cukup tulis tidak relevan)

2. Rencana dan prosedur, dan orang yang bertanggung jawab untuk menginformasikan
bahaya atau keuntungan peserta, atau tentang riset lain tentang topik yang sama, yang bisa
mempengaruhi keberlangsungan keterlibatan subjek dalam penelitian
Informasi mengenai bahaya dan keuntungan peserta atau mengenai riset lain tentang topik
yang sama, yang bisa mempengaruhi keberlangsungan keterlibatan subjek dalam penelitian
akan diberitahukan oleh peneliti kepada pihak institusi

3. Perencanaan untuk menginformasikan hasil penelitian pada subjek atau partisipan

Data dan jawaban yang diberikan oleh responden dalam penelitian ini tidak akan
 menimbulkan dampak yang merugikan bagi responden. Kerahasiaan seluruh data dan
informasi yang telah diberikan oleh responden akan dijaga dan digunakan untuk
kepentingan penelitian. Perencanaan untuk menginformasikan hasil penelitian pada subyek
jika subyek meminta.

T. Penjagaan Kerahasiaan
1. Proses rekrutmen (misalnya lewat iklan), serta langkah-langkah untuk menjaga privasi
dan kerahasiaan selama rekrutmen
Dilakukan dengan cara pemberian kuesioner yang akan diberikan kepada pasien dan
keluarga pasien untuk privasi penggunaan nama dilakukan dengan inisial.
2. Langkah proteksi kerahasiaan data pribadi, dan penghormatan privasi orang, termasuk
kehati-hatian untuk mencegah bocornya rahasia hasil test genetik pada keluarga kecuali
atas izin dari yang bersangkutan
Kerahasiaan pribadi dan privasi akan dilakukan peneliti dimana nama subjek akan digantikan
dengan inisial
3. Informasi tentang bagaimana kode; bila ada, untuk identitas subjek dibuat, di mana di
simpan dan kapan, bagaimana dan oleh siapa bisa dibuka bila terjadi kedaruratan
Identitas subjek akan dijadikan inisial, dan yang bisa membuka hanya peneliti, bila terjadi
kedaruratan peneliti menyimpan data di folder lain dan hanya peneliti yang dapat
membukanya
4. Kemungkinan penggunaan lebih jauh dari data personal atau material biologis

Tidak relevan
U. Rencana Analisis
1. Deskripsi tentang rencana-rencana analisa statistik, termasuk rencana analisa interim bila
diperlukan, dan kriteria bila atau dalam kondisi bagaimana akan terjadi penghentian
prematur keseluruhan penelitian.
Analisa univariat dalam penelitian ini dilakukan untuk mengidentifikasi variabel kepuasan
pasien di ruang IGD RSUD Cililin. Hasil perhitungan persentase tersebut diinterpretasikan
dengan menggunakan skala menurut (Arikunto 2013). Dari data kualitas pelayanan peneliti
menghitung dan mengkategorikan hasil kuesioner serta mengolah dan menganalisis data
yang telah terkumpul. Untuk mengukur tingkat kepuasan pasien terhadap pelayanan IGD
peneliti memberikan skor berikut terhadap jawaban responden. Menurut Arikunto (Aspuah,
2013) skoring untuk penarikan kesimpulan ditentukan dengan membandingkanskor
maksimal. Hasil persentase responden dinilai dari klasifikasi sebagai berikut (Nursalam,
2016). Nilai 1 Sangat tidak puas presentase skor dari 0-20%
Nilai 2 Tidak puas presentase skor dari 21-40% , nilai 3 Kurang puas presentase skor dari 41-
60% nilai 4 Puas presentase skor dari 61-80% nilai 5 Sangat puas presentase skor dari 81-
100%

V. Monitor Keamanan
1. Rencana untuk memonitor keberlangsungan keamanan obat atau intervensi lain yang
dilakukan dalam penelitian atau trial, dan, bila diperlukan, pembentukan komite
independen untuk data dan safety monitoring

Data dan jawaban yang diberikan oleh responden dalam penelitian ini tidak akan menimbulkan
dampak yang merugikan bagi responden. Kerahasiaan seluruh data dan informasi yang telah
diberikan oleh responden akan dijaga dan digunakan untuk kepentingan penelitian. Keterangan
lebih lanjut mengenai penelitian ini dapat ditanyakan secara langsung melalui telepon seluler
milik peneliti atau melalui tempat pendidikan peneliti di STIKES SANTO BORROMEUS
PADALARANG, Jalan Parahyangan Kavling 8 Blok B No.1, Kota Padalarang, Kabupaten Bandung
Barat, Jawa Barat
W. Konflik Kepentingan
1. Pengaturan untuk mengatasi konflik finansial atau yang lainnya yang bisa
mempengaruhi keputusan para peneliti atau personil lainnya; menginformasikan pada
komite lembaga tentang adanya conflict of interest; komite mengkomunikasikannya ke
komite etik dan kemudian mengkomunikasikan pada para peneliti tentang langkah-
langkah berikutnya yang harus dilakukan

Tidak ada
X. Manfaat Sosial
1. Untuk riset yang dilakukan pada seting sumber daya lemah, kontribusi yang dilakukan
sponsor untuk capacity building, untuk telaah ilmiah dan etik dan untuk riset-riset
kesehatan di negara tersebut; dan jaminan bahwa tujuan capacity building adalah agar
sesuai nilai dan harapan para partisipan dan komunitas tempat penelitian
Tidak ada sponsor dalam penelitian ini

2. Protokol riset atau dokumen yang dikirim ke komite etik harus meliputi deskripsi rencana
keterlibatan komunitas, dan menunjukkan seluruh sumber yang dialokasikan untuk
aktivitas keterlibatan tersebut. Dokumen ini menjelaskan apa yang sudah dan yang akan
dilakukan, kapan dan oleh siapa, untuk memastikan bahwa masyarakat dengan jelas
terpetakan untuk memudahkan keterlibatan mereka selama riset, untuk memastikan bahwa
tujuan riset sesuai kebutuhan masyarakat dan diterima oleh mereka. Bila perlu masyarakat
harus dilibatkan dalam penyusunan protokol atau dokumen ini

Uji kelaiakan etik diajukan untuk mendapatkan sertifikat kelaikan etik penelitian skripsi

Y. Hak atas Data

1. Terutama bila sponsor adalah industri, kontrak yang menyatakan siapa pemilik hak publiksi
hasil riset, dan kewajiban untuk menyiapkan bersama dan diberikan pada para PI draft
laporan hasil riset
Tidak ada Sponsor dalam penelitian ini

Z. Publikasi
Rencana publikasi hasil pada bidang tertentu (seperti epidemiologi, genetik, sosiologi) yang
bisa beresiko berlawanan dengan kemaslahatan komunitas, masyarakat, keluarga, etnik
tertentu, dengan meminimalkan resiko kemudharatan kelompok ini dan selalu
mempertahankan kerahasiaan data selama dan setelah penelitian, dan mempublikasi hasil
penelitian sedemikian rupa dengan selalu mempertimbangkan harkat dan martabat mereka

Publikasi hasil penelitian oleh peneliti akan dilakukan terkait persyaratan studi sarjana
keperawatan
AA. Pendanaan
Sumber dan jumlah dana riset; lembaga funding, dan deskripsi komitmen
finansial sponsor pada kelembagaan penelitian, pada para peneliti, para
subjek riset, dan, bila ada, pada komunitas

Tidak relevan

BB. Daftar Pustaka

Daftar referensi yang dirujuk dalam protokol (p40)
Notoatmodjo, S. (2018). Metodologi Penelitian Kesehatan. Jakarta: Rineka Cipta.
Nursalam. (2015). Metodologi Penelitan Ilmu Keperawatan: Pendekatan Praktis (4th
ed.; P. P. Lestari, Ed.). Jakarta: Salemba Medika.
Riyanto, A. (2013). Statistik Inferensial untuk Analisis Data Kesehatan Dilengkapi
dengan Aplikasi Program Epi Info. Yogyakarta: Nuha Medika.
Sugiyono. (2017). Metode Penelitian Kuantitatif, Kualitatif, dan R&D. Bandung:
Alfabeta.
Sugiyono. (2018). Metode Penelitian Kombinasi (Mixed Methods). Bandung: Alfabeta.

CC. Lampiran
1. CV Peneliti Utama
2. Sampel Formulir Laporan kasus