PROTOKOL ETIK PENELITIAN KESEHATAN

KOMITE ETIK PENELITIAN KESEHATAN (KEPK)

UNIVERSITAS PERINTIS INDONESIA

No. Registrasi protokol (diisi sekretariat)

F1. Mengikutsertakan Manusia Sebagai Subyek

Isilah form dibawah dengan uraian singkat dan berikan tanda contreng (X/V) pada kotak atau lingkari pada salah satu
pilihan jawaban yang menggambarkan penelitian.
P : Nomor Urutan Protokol CIOMS 2016 – Lampiran 1
S : Standar Kelaikan Etik (WHO-2011 dan Pedoman KEPPKN 2017)
C :Check List/Daftar Tilik
G : Guideline CIOMS 2016
IC : CIOMS 2016 – Lampiran 2
Isian protocol yang tidak sesuai, silakan dikosongkan/ diisi tidak relevan.

1. Judul Penelitian

Hubungan komunikasi SBAR saat hand over dengan kepuasan kerja perawat di RSUD dr.adnan
WD Payakumbuh

Lokasi Penelitian:

RSUD dr.adnan WD payakumbuh

Waktu Penelitian direncanakan (mulai – selesai):

1 September - 30 September 2022

a. Apakah penelitian ini multi-senter? (melibatkan beberapa lokasi yang berbeda) Tidak

b. Jika Multi senter apakah sudah mendapatkan persetujuan etik dari senter/institusi
Tidak
yang lain (lampirkan jika sudah ada)
*Hapus yang tidak sesuai

2. Identifikasi Penelitian

a. Peneliti Utama (siapkan lampiran CV peneliti utama)

Nama : Mayang Safitri
Program studi/ Departemen : S1.Keperawatan
Fakultas/ Institusi : Ilmu Kesehatan

b. Anggota Peneliti
Nama : Perawat
Departemen/ Institusi : RSUD dr.adnan WD Payakumbuh

c. Pembimbing/ Supervisor
Pembimbing 1 : Ns. Vera Sesriyanty,M.Kep
Pembimbing 2 : Ns. Millia Anggraini,MKM

d. Sponsor penelitian : tidak ada

KEPK Universitas Perintis Indonesia - (revised , 29042021)

Page 1
 PROTOKOL ETIK PENELITIAN KESEHATAN
KOMITE ETIK PENELITIAN KESEHATAN (KEPK)
UNIVERSITAS PERINTIS INDONESIA

3. Ringkasan usulan penelitian

a) Ringkasan pelaksanaan penelitian dalam 250-500 kata.
( Ditulis dalam bahasa yang mudah difahami oleh “awam” yang bukan dokter/ profesi kesehatan, bisa berisi
ruang lingkup penelitian anda).
Penelitian dilakukan untuk melihat kepuasan kerja perawat dalam memberikan asuhan keperawatan
yang dinilai melalui komunikasi teraupetik dengan SBAR. Penelitian direncanakan selama 1
minggu menggunakan kusioner

b) Justifikasi penelitian.
(Tuliskan mengapa penelitian ini harus dilakukan, kontribusinya untuk penduduk diwilayah penelitian dan/atau
untuk daerah/ provinsi/ negara).
Untuk melihat kinerja perawat dalam memberikan pelayanan kepada pasien sesuai dengan SOP
dan dapat meningkatkan kinerja perawat jika perawat memiliki kepuasan dalam bekerja

4. Isyu Etik yang mungkin dihadapi

a) Pendapat peneliti tentang isyu etik yang mungkin dihadapi dalam penelitian ini, dan bagaimana cara
menanganinya (hal-hal yang mungkin dapat merugikan atau mengganggu subjek).
Kemungkinan sulit mendapatkan info tentang kepuasan kinerja perawat karena dikhawatirkan
memberi informasi yang tidak efektif untuk tempat penelitian dan takut menimbulkan imange
negative terhadap perawat

b) Bagaimana cara peneliti memberikan jaminan terhadap keamanan dan kelayakan dari penelitian yag
dilakukan terhadap subjek.
Peneliti menjamin kerahasiaan data dan identitas responden, dan menjamin bahwa data-data hanya
digunakan untuk keperluan penelitian serta identitas responden tidak akan dimunculkan pada
penampilan hasil penelitian nanti.

c) Ringkasan Singkat Tinjauan Pustaka

(Ringkasan hasil hasil studi sebelumnya sesuai topik penelitian, termasuk yang belum dipublikasi yang
diketahui para peneliti dan sponsor, dan informasi penelitian yang sudah dipublikasi).
Hasil penelitian sebelumnya didapatkan bahwa komunikasi efektif perawat terhadap kepuasan
kerja sangat berpengaruh terhadap kualitas kerja perawat dalam memberikan pelayanan kesehatan

5. Kondisi Lapangan Penelitian

a) Gambaran singkat tentang lokasi penelitian
Penelitian dilakukan di RSUD dr.adnan WD payakumbuh yaitu diruang rawat inap

b) Informasi kelayakan, keamanan dan ketepatan fasilitas penelitian.

Penelitian dilakukan di ruang rawat inap, dengan perawat yang berdinas diruangan tersebut sesuai
dengan SOP yang telah ditetapkan oleh RSUD

c) Informasi demografis/ epidemiologis yang relevan tentang daerah penelitian.

Penelitian dilakukan di RSUD dr. Adnan WD diruangan rawat inap yang merupakan RS dengan
pelayanan 24 jam di wilayah payakumbuh

KEPK Universitas Perintis Indonesia - (revised , 29042021)

Page 2
 PROTOKOL ETIK PENELITIAN KESEHATAN
KOMITE ETIK PENELITIAN KESEHATAN (KEPK)
UNIVERSITAS PERINTIS INDONESIA

6. Disain Penelitian
a) Tujuan penelitian, hipotesa, pertanyaan penelitian, asumsi dan variabel penelitian.
Tujuan penelitian Untuk mengetahui Hubungan komunikasi SBAR saat hand over dengan
kepuasan kerja perawat di RSUD dr.adnan WD Payakumbuh
Hipotesa : ada Hubungan komunikasi SBAR saat hand over dengan kepuasan kerja perawat di
RSUD dr.adnan WD Payakumbuh

b) Deskipsi detil tentang disain penelitian.

Penelitian menggunakan deskritif analitik dengan cross sectional study dengan uji chi square

c) Bila ujicoba klinis, deskripsi harus meliputi apakah kelompok treatmen ditentukan secara random,
(termasuk bagaimana metodenya) dan apakah blinded atau terbuka.
(Bila bukan ujicoba klinis cukup tulis: tidak relevan).
Tidak relevan

7. Sampling
a) Jumlah subyek yang dibutuhkan sesuai tujuan penelitian dan bagaimana penentuannya secara
statistik.

b) Kriteria partisipan atau subyek dan justifikasi exclude/include. (P-3)

Sampel adalah perawat yang bekerja di RSUD dr. Adnan WD

c) Sampling kelompok rentan.

(Alasan melibatkan anak anak atau orang dewasa yang tidak mampu memberikan persetujuan setelah
penjelasan, atau kelompok rentan, serta langkah langkah bagaimana meminimalisir bila terjadi resiko)
Tidak ada

8. Intervensi
(penelitian menggunakan data sekunder, data sumber dari dokumen tersimpan/ rekam medis, cukup tulis
tidak relevan, lanjut ke manfaat).

a) Deskripsi dan penjelasan semua intervensi.

(semua aktivitas yang melibatkan subjek, metode administrasi treatmen, perlakuan kepada sampel, instrument
dan pengukuran, termasuk rute administrasi, dosis, interval dosis, dan masa treatmen produk yang digunakan,
investigasi dan komparator, metode pengambilan sampel/ spesimen)

Sampel di ambil berdasarkan jumlah perawat diruangan dan kemudian diberikan informed consed
dan kusioner

b) Rencana dan jastifikasi untuk meneruskan atau menghentikan standar terapi selama penelitian.
Penelitian tidak melakukan terapi, hanya memberikan kusioner atau angket untuk mengetahui
kepuasan kerja perawat

KEPK Universitas Perintis Indonesia - (revised , 29042021)

Page 3
 PROTOKOL ETIK PENELITIAN KESEHATAN
KOMITE ETIK PENELITIAN KESEHATAN (KEPK)
UNIVERSITAS PERINTIS INDONESIA

c) Treatmen/ pengobatan lain yang mungkin diberikan atau diperbolehkan, atau menjadi kontraindikasi,
selama penelitian.

Tidak ada

d) Test klinis, atau tes laboratorium, atau test lain yang harus dilakukan terhadap sampel/ spesimen.

Tidak ada

e) Monitor Hasil
Sampel dari form laporan kasus yang sudah distandarisir, metode pencatatan respon terapeutik (deskripsi dan
evaluasi metode dan frekuensi pengukuran), prosedur follow-up, dan, bila mungkin, ukuran yang diusulkan
untuk menentukan tingkat kepatuhan subyek yang menerima treatmen.
Penelitian dilakukan dengan memberikan kusioner kepada pasien tidak ada pemberian pengobatan
atau terapi apapun

9. Penghentian Penelitian dan Alasannya

a) Aturan atau kriteria kapan subyek bisa diberhentikan dari penelitian atau uji klinis, atau, dalam hal
studi multi senter, kapan sebuah pusat/lembaga di non aktipkan, dan kapan penelitian bisa dihentikan
(tidak lagi dilanjutkan).
Penelitian dihentikan setelah peneliti selesai melakukan penelitian selama 1 minggu

10. Adverse Event dan Komplikasi (Kejadian Yang Tidak Diharapkan)

a) Metode pencatatan dan pelaporan adverse events atau reaksi, dan syarat penanganan komplikasi.

Tidak ada

b) Risiko-2 yang diketahui dari adverse events, termasuk risiko yang terkait dengan masing masing
rencana intervensi, dan terkait dengan obat, vaksin, atau terhadap prosudur yang akan diuji cobakan

Tidak ada

11. Penanganan Komplikasi

a) Rencana detil bila ada risiko lebih dari minimal/ luka fisik, membuat rencana detil.
(adanya asuransi, dan/atau, adanya fasilitas pengobatan/ biaya pengobatan)
Tidak ada

b) Kompensasi jika terjadi disabilitas atau kematian.

Tidak ada

12. Manfaat
a) Manfaat penelitian secara pribadi bagi subyek dan bagi yang lainnya.
Untuk meningkatkan kualitas pelayanan keperawatan serta peningkatan kualitas kerja

KEPK Universitas Perintis Indonesia - (revised , 29042021)

Page 4
 PROTOKOL ETIK PENELITIAN KESEHATAN
KOMITE ETIK PENELITIAN KESEHATAN (KEPK)
UNIVERSITAS PERINTIS INDONESIA

b) Manfaat penelitian bagi penduduk, termasuk pengetahuan baru yang kemungkinan dihasilkan oleh
penelitian ini.
Meningkatkan pengetahuan responden tentang komunikasi teraupetik menggunakan SBAR

13. Jaminan Keberlanjutan Manfaat.

a) Kemungkinan keberlanjutan akses bila hasil intervensi menghasilkan manfaat yang signifikan,
a. modalitas yang tersedia,
b. pihak pihak yang akan mendapatkan keberlansungan pengobatan, organisasi yang akan membayar,
c. berapa lama
Melanjutkan SOP SBAR yang telah peneliti buat

14. Informed Consent

a) Cara yang dilakukan peneliti untuk mendapatkan informed consent dan prosedur yang direncanakan
untuk mengkomunikasikan informasi penelitian kepada calon subyek, termasuk nama dan posisi wali
bagi yang tidak bisa memberikannya.
ada

b) Khusus Ibu Hamil, adakah perencanaan untuk memantau kesehatan ibu dan kesehatan anak jangka
pendek maupun jangka panjang? Jelaskan.
Tidak ada

15. Daftar pustaka penelitian

(referensi artikel atau sumber bacaan peneliti dalam rancangan rencana penelitian).
Jurnal dan buku

16. Wali
a) Adakah wali yang berhak bila calon subyek tidak bisa memberikan informed consent?
Tidak ada

b) Bagaimana informed consent dari wali tersebut diperoleh.

Tidak ada

17. Insentif
a) Deskripsi insentif, kompensasi, atau bujukan pada calon subyek untuk ikut berpartisipasi, seperti
uang, hadiah, layanan gratis, atau yang lainnya.
Tidak ada

b) Perencanaan untuk menginformasikan hasil penelitian pada subyek atau partisipan (P-24)
Dilalkukan setelah hasil penelitian didapat

KEPK Universitas Perintis Indonesia - (revised , 29042021)

Page 5
 PROTOKOL ETIK PENELITIAN KESEHATAN
KOMITE ETIK PENELITIAN KESEHATAN (KEPK)
UNIVERSITAS PERINTIS INDONESIA

18. Penjagaan Kerahasiaan

a) Langkah singkat menjaga privasi dan kerahasiaan data pribadi, dan penghormatan privasi subjek,
termasuk kehati-hatian untuk mencegah bocornya rahasia hasil test genetik pada keluarga kecuali atas
izin dari subjek penelitian.
Data-data dijamin aman dan tidak akan dipublis

b) Informasi kepada subjek tentang simpanan identitas subyek, dimana dan bagaimana data subjek bisa
dibuka bila terjadi emergensi.

Data tidak disebar luaskan dan responden tidak ditulis nama terang hanya inisial saja

c) Bagaimana kemungkinan penggunaan lebih jauh dari data personal atau material biologis subjek.
Tidak ada

19. Rencana Analisis & Monitor Keamanan

a) Deskripsi rencana analisa statistik, dan kriteria bila atau dalam kondisi bagaimana akan terjadi
penghentian prematur keseluruhan penelitian.
Tidak ada

b) Rencana memonitor keberlangsungan keamanan obat atau intervensi lain yang dilakukan dalam
penelitian atau trial, dan, bila diperlukan, pembentukan badan independen untuk data dan safety
monitoring.
Tidak ada

20. Konflik Kepentingan

a) Pengaturan dalam mengatasi konflik finansial atau yang lainnya yang bisa mempengaruhi keputusan
para peneliti atau personil lainya (kemungkinan adanya conflict of interest).
Tidak ada

b) Deskripsi rencana pelibatan komunitas, dan sumber sumber yang dialokasikan untuk aktivitas
aktivitas pelibatan tersebut.
(Isian ini menjelaskan apa yang sudah/ akan dilakukan dan kapan kepastian masyarakat terlibat selama riset,
apakah tujuan riset sesuai kebutuhan masyarakat, dan diterima oleh mereka ).
Belum dilakukan

21. Hak atas Data

Deskripsi hak atas data, akses dan pengguna data, terutama sekali bila sponsor adalah industri,
kontrak yang menyatakan siapa pemilik hak publiksi hasil riset, dan kewajiban untuk menyiapkan
laporan hasil riset.
Hasil data diserahkan ketempat penelitian 2 minggu setelah pengolahan data

KEPK Universitas Perintis Indonesia - (revised , 29042021)

Page 6
 PROTOKOL ETIK PENELITIAN KESEHATAN
KOMITE ETIK PENELITIAN KESEHATAN (KEPK)
UNIVERSITAS PERINTIS INDONESIA

22. Publikasi
a) Rencana publikasi hasil (seperti epidemiology, generik, sosiologi) yang bisa berisiko berlawanan
dengan kemaslahatan komunitas, masyarakat, keluarga, etnik tertentu dengan meminimalisir risiko
kemudharatan/ kerugian kelompok.
Tidak ada

b) Bila hasil riset negatip, memastikan bahwa hasilnya tersedia melalui publikasi atau dengan
melaporkan ke otoritas pencatatan obat obatan.
Tidak ada

23. Pendanaan
Sumber dan jumlah dana riset, lembaga penyandang dana, dan deskripsi komitmen finansial sponsor
pada kelembagaan penelitian, pada para peneliti, para subyek riset, dan bila ada pada komunitas.
pribadi

24. Komitmen Etik

Pernyataan 1.

Peneliti utama menyatakan bahwa prinsip prinsip yang tertuang dalam pedoman ini akan dipatuhi.

Pernyataan 2.
Peneliti menyatakan bahwa bila terdapat bukti adanya pemalsuan data akan ditangani sesuai standar
peraturan etik untuk mengambil langkah yang diperlukan.

10 september 2022

( Mayang Safitri )

Lampiran yang disiapkan peneliti dikirim ke email:

a) CV Peneliti Utama
b) Surat Pernyataan Peneliti

KEPK Universitas Perintis Indonesia - (revised , 29042021)

Page 7