Pasien

PEMERINTAH KABUPATEN SIDOARJO
KOMITE ETIK PENELITIAN KESEHATAN

RSUD KABUPATEN SIDOARJO
Jalan Mojopahit No. 667, SIDOARJO Kode Pos 61215
Telepon (031) 8961649, Faks. 8943237
Form Protokol Etik Penelitian Kesehatan

Yang Mengikutsertakan Manusia Sebagai Subyek
Isilah form dibawah dengan uraian singkat dan berikan tanda contreng (X/V) pada kotak atau lingkari
pada salah satu pilihan jawaban yang menggambarkan penelitian.
P: Nomor Urutan Protokol CIOMS 2016 – Lampiran 1;
S: Standar Kelaikan Etik (WHO-2011 dan Pedoman KEPPKN 2017);
C: Check List/Daftar Tilik
G: Guideline CIOMS 2016
IC: CIOMS 2016 – Lampiran 2
Daftar Isi:
A. Judul Penelitian (p-protokol no 1)*

B. Ringkasan usulan penelitian (p-protokol no 2)
C. Isyu Etik yang mungkin dihadapi
D. Ringkasan Daftar Pustaka
E. Kondisi Lapangan
F. Disain Penelitian
G. Sampling
H. Intervensi
I. Monitor Hasil
J. Penghentian Penelitian dan Alasannya
K. Adverse Event dan Komplikasi (Kejadian Yang Tidak Diharapkan)
L. Penanganan Komplikasi
M. Manfaat
N. Jaminan Keberlanjutan Manfaat
O. Informed consent
P. Wali
Q. Bujukan
R. Penjagaan Kerahasiaan
S. Rencana Analisis
T. Monitor Keamanan
U. Konflik Kepentingan
V. Manfaat Sosial
W. Hak atas Data
X. Publikasi
Y. Pendanaan
Z. Komitmen Etik
AA. Daftar Pustaka
AB. Lampiran
1. CV Peneliti Utama
2. Sampel Formulir Laporan kasus
Telepon (031) 8961649, Faks. 8943237
Protokol Etik Penelitian Kesehatan

Yang Mengikutsertakan Manusia Sebagai Subyek
Isilah form dibawah dengan uraian singkat dan berikan tanda contreng(X/V) pada kotak atau
lingkari pada salah satu pilihan jawaban yang menggambarkan penelitian.
P: Nomor Urutan Protokol CIOMS 2016 – Lampiran 1;
S: Standar Kelaikan Etik (WHO-2011 dan Pedoman KEPPKN 2017);
C: Check List/Daftar Tilik
G: Guideline CIOMS 2016
IC: CIOMS 2016 – Lampiran 2
A. Judul Penelitian (p-protokol no 1)*
Hubunngan Kepuasan Pasien Rawat Inap dengan Persentase Penggunaan

Tempat Tidur
1. Lokasi Penelitian :
Ruang rawat inap RSUD Sidoarjo
2. Waktu Penelitian direncanakan (mulai – selesai):
April-Juni 2023
Ya Tidak
3. Apakah penelitian ini multi-senter 
4. Jika Multi senter apakah sudah mendapatkan persetujuan etik dari 

senter/institusi yang lain (lampirkan jika sudah)
Identifikasi (p10)
1. Peneliti
(Mohon CV Peneliti Utama dilampirkan)
Peneliti Utama (PI) : Titin Rahmatul Hidayah Suryandari
Institusi : Politeknik Kesehatan Kemenkes Malang
2. Anggota Peneliti
Institusi : Tidak Relevan
Sponsor (p9)
Nama : Tidak Relevan
Alamat : Tidak Relevan
Telepon (031) 8961649, Faks. 8943237
B. Ringkasan usulan penelitian(p-protokol no 2)

1. Ringkasan dalam 200-400 kata, (ditulis dalam bahasa yang mudah difahami oleh
“awam” bukan dokter/profesi)
Kepuasan pasien yang baik merupakan salah satu indikator yang menunjukkan
mutu suatu fasyankes. Kepuasan pasien dapat diukur melalui pelayanan yang
diberikan salah satunya pelayanan rawat inap. Berdasarkan studi pendahuluan yang
dilakukan pada instalasi RM dan pemasaran RSUD Sidoarjo didapatkan data bahwa
tingkat efisiensi per unit rawat inap pada triwulan 1, 2 dan 3 pada bulan januari –
september tahun 2022 di dapatkan nilai BOR 78% pada ruang Mawar Kuning dengan
jumlah 900 pasien, 68% pada ruang Tulip dengan jumlah 957 pasien 67% pada ruang
Teratai dengan jumlah 522 pasien, dengan tingkat kepuasan, dengan rincian kepuasan
97% pada ruang Teratai, 98% pada ruang Tulip, dan 94% pada ruang Mawar Kuning.
Penelitian ini bertujuan untuk mengukur kepuasan pasien rawat inap dengan
persentase penggunaan tempat tidur, yang diintegrasikan dengan pengembangan
variabel kepuasan. Oleh karena itu, judul penelitian ini “Hubungan Kepuasan Pasien
Rawat Inap dengan Persentase Penggunaan Tempat Tidur”
Tahapan penelitian ini didasarkan dari beberapa teori yang dipadukan
sehingga menghasilkan alur penelitian.
1. Input : Adanya evaluasi dalam efisiensi pelayanan (BOR, LOS, TOI, AvLOS)
2. Proses : Melalui penyebaran kuesioner pada pasien rawat inap, didapatkan hasil
untuk dilakukan uji analisis penerimaan.
Telepon (031) 8961649, Faks. 8943237
3. Output : Didapatkan hasil pengukuran kepuasan pasien rawat inap, diharapkan

setelah adanya evaluasi ini dapat menjadi masukan untuk RSUD Sidoarjo dalam
peningkatan kualitas pelayanan.
2. Justifikasi penelitian (p3). Tuliskan mengapa penelitian ini harus dilakukan,

manfaatnya untuk penduduk diwilayah penelitian ini dilakukan (Negara, wilayah,
lokal)- Standar 2/A (Adil)
Berdasarkan studi pendahuluan yang dilakukan di RSUD Sidoarjo didapatkan

data analisa rawat inap selama triwulan 1, 2, dan 3 pada bulan januari – september tahun 2022
didapatkan 1 ruang ideal dan 2 ruang tidak ideal dengan uraian sebagai berikut, di dapatkan
nilai BOR 78% pada ruang Mawar Kuning dengan jumlah 900 pasien, 68% pada
ruang Tulip dengan jumlah 957 pasien, 67% pada ruang Teratai dengan jumlah 522
pasien, dengan tingkat kepuasan, dengan rincian kepuasan 97% pada ruang Teratai,
98% pada ruang Tulip, dan 94% pada ruang Mawar Kuning. Masih ada nilai BOR
yang tidak efisien. Oleh karena itu, penelitian ini perlu dilakukan. Adapun manfaat
dari penelitian ini sebagai berikut:
1. Bagi Poltekkes Kemenkes Malang sebagai bahan evaluasi perbaikan proses
pengembangan pendidikan serta kemampuan mahasiswa khususnya Prodi D3
Rekam Medis dan Informasi Kesehatan
2. Bagi RSUD Sidoarjo bisa menjadi tolak ukur pengetahuan kepuasan pasien
dengan persentase penggunaan tempat tidur
C. Isyu Etik yang mungkin dihadapi

1. Pendapat peneliti tentang isyu etik yang mungkin dihadapi dalam penelitian ini, dan
bagaimana cara menanganinya (p4)– sesuaikan dengan 7 butir standar kelaikan etik
(S) dan G berapa
a. Masalah etik yang mungkin akan dihadapi subyek penelitian

Penelitian ini tidak mengganggu aktivitas pasien rawat inap (resonden penelitian)
dalam mendapatkan pelayanan di RSUD Sidoarjo. Selain itu, penelitian ini tidak
menimbulkan kerugian ekonomi, fisik, dll serta tidak bertentangan dengan hukum
yang berlaku.
b. Berdasarkan 7 butir standar kelaikan etik
1. Nilai Sosial/Klinis penelitian ini diharapkan melalui adanya studi terkait
hubungan kepuasan pasien rawat inap terhadap
penggunaan tempat tidur dapat menjadi wadah untuk
menyampaikan hak nya dalam memberikan masukan
demi evaluasi dan peningkatan mutu pelayanan RSUD
Sidoarjo.
Telepon (031) 8961649, Faks. 8943237
2. Nilai Ilmiah Penelitian ini menggunakan desain observasional

(kuantitatif) dengan metode cross sectional. Metode
ini telah berhasil menjelaskan konteks penelitian
psikologis sosial dengan menghubungkan perilaku
niat dan perilaku aktual dan telah berhasil
diimplementasikan pada berbagai macam perilaku
manusia (Nasri & Charfeddine, 2012).
Menganalisis hasil kuesioner melalui pengujian
antar variabel dengan metode analisis univariat dan
bivariat pada pengujian hipotesis.
3. Pemerataan Beban Manfaat penelitian ini bagi responden yang terlibat

dan Manfaat akan memperoleh pengetahuan terkait kepuasan
pasien rawat inap terhadap penggunaan tempat
tidur
4. Potensi Risiko Tidak ada bahaya potensial aratu risiko pada
penelitian yang diakibatkan oleh keterlibatan
responden, karena dalam penelitian ini tidak
dilakukan intervensi apapun melainkan hanya
pengisian kuesioner.
5. Bujukan/Eksploitasi/ Oleh karena keikutsertaan responden bersifat
Inducement sukarela, tidak ada insentif berupa uang yang akan
diberikan kepada responden. Responden hanya akan
diberikan souvenir. Selain itu, peneliti tidak
memberikan ganti rugi berupa uang atau lainnya
dan
tidak memberikan jaminan asuransi kepada seluruh
responden penelitian.
6. Rahasisa dan Privasi Dalam penelitian ini semua data dan informasi
identitas responden penelitian dijaga
kerahasiaannya yaitu dengan tidak mencantumkan
identitas responden penelitian secara jelas dan pada
laporan penelitian nama responden dibuat dalam
bentuk
kode.
7. Informed consent Responden akan mendapatkan informasi terkait
penelitian yang dilakukan, keikutsertaan responden
dalam penelitian ini bersifat sukarela dan responden
berhak untuk menolak keterlibatannya dalam
penelitian ini tanpa menimbulkan konsekuensi yang
merugikan responden, berdasarkan informed
consent
yang ditanda tangani oleh responden.
D. Ringkasan Daftar Pustaka

1. Ringkasan hasil hasil studi sebelumnya sesuai topik penelitian, termasuk yang belum
dipublikasi yang diketahui para peneliti dan sponsor, dan informasi penelitian yang
Telepon (031) 8961649, Faks. 8943237
sudah dipublikasi, termasuk jika ada kajian-kajian pada hewan. Maksimum 1 hal (p5)-
G4
a. Penelitian Sudah Publikasi :

Judul, Peneliti, Metode
Variabel Hasil
Tahun Terbit Penelitian
Penyusunan Pelayanan masuk Observasi Sekitar 68,6% sampai 76,24%
Indikator rumah sakit, pasien merasa puas dengan
Kepuasan Pelayanan pelayanan admisi, dokter,
Pasien Rawat Dokter, perawat, makanan, obat
Inap Rumah Pelayanan obatan, fasilitas kamar dan
Sakit di perawat, rumah sakit umumnya serta
Provinsi Jawa pelayanan pelayanan menjelang keluar.
Tengah makanan, sarana
(Chriswardani dan prasarana
et al., 2006)
Hubungan Jumlah Analitik Jumlah kunjungan pasien

Kunjungan kunjungan rawat inap tertinggi pada
Pasien Rawat pasien rawat bulan Maret 2010 yaitu
Inap dengan inap sebanyak 1179 orang dan
Persentase Persentase kunjungan terendah pada
Penggunaan penggunaan bulan Mei dan September
Tempat Tidur tempat tidur 2009 yaitu 772 orang.
(Purwanto et
al., 2010) Nilai Persentase penggunaan
tempat tidur/BOR tertinggi
terdapat pada bulan Februari
2010 yaitu sebesar 80% dan
nilai Persentase penggunaan
tempat tidur/BOR terendah
terdapat pada bulan
September 2009 yaitu sebesar
54% dan rata-rata nilai
Persentase penggunaan tempat
tidur/ BOR selama tiga tahun
adalah 71,66 %. Dan
Frekuensi pemakaian tempat
tidur di RSUD Sragen
dari tahun 2009 - 2010
melebihi batas ideal yaitu di
atas 50 kali per tahun.
Telepon (031) 8961649, Faks. 8943237
E. Kondisi Lapangan
1. Gambaran singkat tentang lokasi penelitian(p8) lihat G-2
Penelitian akan dilakukan di ruang rawat inap teratai, mawar kuning, dan tulip RSUD
Sidoarjo yang tingkat kepuasannya 97% ruang teratai, 94% ruang mawar kuning, dan 98%
pada ruang tulip.
2. Informasi ketersediaan fasilitas yang layak untuk keamanan dan ketepatan penelitian
Pengambilan data primer melalui penyebaran kuesioner pada pasien rawat inap di
RSUD Sidoarjo akan digunakan peneliti dalam melakukan penelitian.
3. Informasi demografis / epidemiologis yang relevan tentang daerah penelitian
Penelitian akan dilakukan di Rumah Sakit Umum Daerah Sidoarjo adalah rumah skit
umum pemerintah kelas B pendidikan milik pemerintah Kabupaten Sidoarjo yang
telah 4 tahun lebih menjadi badan pelayanan umum daerah (BUID) paripurna.
Bertempat di Jl. Mojopahit No.667, Sidowayah, Celep, Kec. Sidoarjo, Kabupaten
Sidoarjo, Jawa Timur 61215.
F. Disain Penelitian
1. Tujuan penelitian, hipotesa, pertanyaan penelitian, asumsi dan variabel penelitian (p11)
a. Tujuan Penelitian
Tujuan Umum : Mengetahui hubungan kepuasan pasien rawat inap
denganpersentase penggunaan tempat tidur di RSUD Sidoarjo
Tujuan Khusus :
1. Mengetahui tingkat kepuasan pasien rawat inap di RSUD Sidoarjo
2. Mengetahui persentase penggunaan tempat tidur di RSUD Sidoarjo
3. Mengetahui hubungan kepuasan pasien rawat inap dengan peresentase
penggunaan tempat tidur di RSUD Sidoarjo
b. Hipotesis
Hipotesis dalam penelitian ini sebagai berikut,
H0 : Tidak terdapat hubungan kepuasan pasien rawat inap dengan persentas
H1 : Terdapat hubungan kepuasan pasien rawat inap dengan persentas
c. Pertanyaan Penelitian : Bagaimana hubungan kepuasan pasien rawat inap dengan
persentase penggunaan tempat tidur di RSUD Sidoarjo ?
d. Asumsi : Kepuasan pasien rawat inap mempengaruhi mutu
rumah sakit. Penelitian ini dilakukan untuk mengukur pengaruh kepuasan pasien
rawat inap pada ruang teratai, mawar kuning dan tulip.
Telepon (031) 8961649, Faks. 8943237
e. Variabel Penelitian :
Variabel Definisi Operasional Alat Ukur Cara Ukur Hasil Ukur Skala Data
Variabel Dependent
Persentasi Ukuran tingkat pemanfaatan Lembar Observasi 1:Efisien (70% - Nominal
penggunaan tempat tidur. Selain itu tidak Observasi 80%)
tempat tidur hanya BOR yang dipakai untuk 2: Tidak efisien
menilai tingkat efisiensi dari unit (<70% atau >80%)
rawat inap
Uji hipotesis
menggunakan uji
chi square
Telepon (031) 8961649, Faks. 8943237
Variabel Independent
Perasaan senang karena Kuesioner Wawancara kepada 1 = sangat tidak puas Ordinal
mendapat pelayanan (sikap, pasien
2 = tidak puas
perilaku, keadaan tempat,
fasilitas dan penunjang lainnya) 3 = cukup
Kepuasan yang diberikan di pendaftaran
4 = puas
pasien rawat inap RSUD Sidoarjo
5 = sangat puas
Kemudian diskoring
menjadi
≤46 = tidak puas
69 - 115= puas
Telepon (031) 8961649, Faks. 8943237
2. Deskipsi detil tentang desain penelitian. (p12)
Penelitian ini adalah penelitian kuantitatif dengan metode survey (cross sectional)
dan studi dokumentasi yang dilakukan sesuai dengan data yang ada pada RSUD Sidoarjo.
Penelitian ini bertujuan untuk mengetahui hubungan antara kepuasan pasien rawat inap
dengan persentase penggunaan tempat tidur di RSUD Sidoarjo.
1. Studi Pendahuluan
Pada tahap ini dilakukan studi literatur dan studi lapangan. Studi literatur dilakukan
untuk mengkaji dan mengetahui secara teoritis.
2. Perumusan Masalah
Pada tahap selanjutnya dilakukan perumusan masalah yang terjadi pada objek
penelitian sekaligus merumuskan tujuan penelitian. Perumusan masalah didapat dari
hasil analisis penelitian pada waktu studi lapangan dan data yang diambil dari hasil
wawancara dan observasi.
3. Pengumpulan Data dan Pengolahan Data
Pada tahap yang ketiga dilakukan pengumpulan data – data yang diperlukan sebagai
bahan untuk memecahkan masalah yang telah dirumuskan pada tahap kedua. Setelah
data terkumpul, dilakukan pengolahan data yang akan digunakan pada tahap analisis.
Pada proses analisis dikaji data – data yang ada menggunakan metode yang telah
peneliti pelajari pada tahap awal.
4. Analisis
Pada tahap ini dilakukan analisa dan peringkat hasil pembahasan masalah
dengan metode uji chi square fokus pada nilai rata – rata tingkat kehadiran, kualitas
kerja dan kuantitas kerja. Secara umum pembahasan masalah – masalah berisi tahapan –
tahapan perhitungan data – data yang ada menggunakan rumus valid metode uji chi
square. Setiap tahapan akan dibahas secara maksimal sesuai langkah – langkah yang
terdapat pada metode uji chi square. Dari hasil pengolahan data pada tahap sebelumnya
akan digunakan sebagai bahan analisis lebih lanjut guna mendapatkan pemecahan
masalah.
3. Bila ujicoba klinis, deskripsi harus meliputi apakah kelompok treatmen ditentukan
secara random, (termasuk bagaimana metodenya), dan apakah blinded atau terbuka.
(Bila bukan ujicoba klinis cukup tulis: tidak relevan) (p12)
Tidak relevan, bukan uji coba klinis.
G. Sampling
1. Jumlah subyek yang dibutuhkan sesuai tujuan penelitian dan bagaimana
penentuannya secara statistik (p13)
a. Populasi : Populasi pada penelitian ini pasien rawat inap yang sedang di rawat
pada ruangan teratai, mawar kuning dan tulip. Sehingga populasi pada penelitian
Telepon (031) 8961649, Faks. 8943237
ini dapat ditentukan dengan pasti jumlah untuk dijadikan sampel
Telepon (031) 8961649, Faks. 8943237
b. Sampel : Sampel dalam penelitian ini diambil menggunakan rumus slovin sebagai
berikut,
N
𝑛=
1+N(e)2
Keterangan:
n = Jumlah Sampel
N = Ukuran populasi
e = Batas Kesalahan (10%)
Tingkat ketidaktelitian yang diambil adalah 0,1 populasi yang diketahui lebih
dari 100 responden. Sehingga tingkat ketidaktelitian yang diambil sebesar 0,1 atau
10%. Perhitungan sebagai berikut:
9025
𝑛=
1+9025(0,1)2
9025
𝑛=
1+9025(0,01)
9025
𝑛=
91,25
𝑛 = 98,9
𝑛 = 100
Pengambilan sampel dilakukan dengan purposive sampling. Berdasarkan kriteria
inklusi dan eksklusi.
2. Kriteria partisipan atau subyek dan justifikasi exclude/include. (Guideline 3) (p12)
a. Kriteria Inklusi
1) Pasien rawat inap RSUD Sidoarjo yang sedang berada di rawat inap
2) Pasien rawat inap RSUD Sidoarjo yang sedang dirawat berusia 18-59 tahun.
3) Pasien rawat inap RSUD Sidoarjo yang memiliki kondisi penyakit kronis
4) Pasien rawat inap RSUD Sidoarjo yang mampu membaca dan menulis
5) Pasien rawat inap RSUD Sidoarjo yang bersedia menjadi responden dalam
penelitian.
b. Kriteria Eksklusi
1) Pasien rawat inap RSUD Sidoarjo yang memiliki kondisi gangguan kejiwaan
2) Pasien rawat inap RSUD Sidoarjo yang mengalami kondisi gangguan
komunikasi.
3. Sampling kelompok rentan: alasan melibatkan anak anak atau orang dewasa yang
tidak mampu memberikan persetujuan setelah penjelasan, atau kelompok rentan, serta
langkah langkah bagaimana meminimalisir bila terjadi resiko (Guidelines 15, 16 and
17) (p15)
Telepon (031) 8961649, Faks. 8943237
Tidak Relevan
H. Intervensi
(pengguna data sekunder, kualitatif, cukup tulis tidak relevan, lanjut ke manfaat)
1. Deskripsi dan penjelasan semua intervensi (tata cara pemberian treatmen, termasuk
rute pemberian, dosis, interval dosis, dan masa treatmen produk yang digunakan
(investigasi dan komparator (p17)
Tidak Relevan
2. Rencana dan jastifikasi untuk meneruskan atau menghentikan standar terapi selama
penelitian
(p 4 and 5) (p18)
Tidak Relevan
3. Treatmen/Pengobatan lain yang mungkin diberikan atau diperbolehkan, atau menjadi

kontraindikasi, selama penelitian (p 6) (p19)
Tidak Relevan
4. Test klinis atau lab atau test lain yang harus dilakukan (p20)
Tidak Relevan
I. Monitor Hasil
1. Sampel dari form laporan kasus yang sudah distandarisir, metode pencataran respon
teraputik (deskripsi dan evaluasi metode dan frekuensi pengukuran), prosedur follow-
up, dan, bila mungkin, ukuran yang diusulkan untuk menentukan tingkat kepatuhan
subyek yang menerima treatmen (lihat lampiran) (p17)
Hasil penelitian akan dimonitor melalui seminar hasil pada akhir penelitian.
J. Penghentian Penelitian dan Alasannya

1. Aturan atau kriteria kapan subyek bisa diberhentikan dari penelitian atau uji klinis,
atau, dalam hal studi multi senter, kapan sebuah pusat/lembaga di non aktipkan, dan
kapan penelitian bisa dihentikan (tidak lagi dilanjutkan) (p22)
Penelitian pada subyek dapat dihentikan ketika subyek menolak berpartisipasi atau
mengundurkan diri dari penelitian.
Telepon (031) 8961649, Faks. 8943237
K. Adverse Event dan Komplikasi (Kejadian Yang Tidak Diharapkan)

1. Metode pencatatan dan pelaporan adverse events atau reaksi, dan syarat
penanganan komplikasi (Guideline 4 dan 23) (p23)
Tidak Relevan
2. Resiko resiko yang diketahui dari adverse events, termasuk resiko yang terkait dengan
masing masing rencana intervensi, dan terkait dengan obat, vaksin, atau terhadap
prosudur yang akan diuji cobakan (Guideline 4) (p24)
Tidak Relevan
L. Penanganan Komplikasi (p27)

1. Rencana detil bila ada resiko lebih dari minimal/ luka fisik, membuat rencana detil,
2. Adanya asuransi,
3. Adanya fasilitas pengobatan / biaya pengobatan
4. Kompensasi jika terjadi disabilitas atau kematian (Guideline 14)
Tidak Relevan
Telepon (031) 8961649, Faks. 8943237
M. Manfaat
1. Manfaat penelitian secara pribadi bagi subyek dan bagi yang lainnya (Guideline 4)
(p25)
a. Manfaat penelitian secara pribadi bagi subyek penelitian yaitu mendapatkan akses
untuk menyampaikan saran dan masukannya terhadap layanan rawat inap
b. Manfaat penelitian secara pribadi bagi peneliti yaitu manfaat secara akademik
dalam menambah pengetahuan serta wawasan terkait materi penelitian dan
sebagai bahan yang diajukan untuk pemenuhan ujian akhir
c. Manfaat penelitian secara pribadi bagi RSUD Sidoarjo yaitu melalui upaya
evaluasi kepuasan pasien terhadap persentase penggunaan tempat tidur sehingga
dapat membantu dalam peningkatan mutu pelayanan kepada pasien.
2. Manfaat penelitian bagi penduduk, termasuk pengetahuan baru yang kemungkinan

dihasilkan oleh penelitian (Guidelines 1 and 4)(p26)
Penelitian ini diharapkan melalui adanya studi terkait yang memengaruhi

tingkat kepuasan pasien rawat inap dapat menjadi wadah bagi pasien rawat inap
menyampaikan hak nya untuk memberikan masukan demi evaluasi dan peningkatan
pelayanan RSUD Sidoarjo, supaya dapat memudahkan pasien serta petugas dalam
memberikan pelayanan sehingga dapat meningkatkan mutu kualitas pelayanan rawat
inap di RSUD Sidoarjo
N. Jaminan Keberlanjutan Manfaat (p28)

1. Kemungkinan keberlanjutan akses bila hasil intervensi menghasilkan manfaat yang
signifikan,
2. modalitas yang tersedia,
3. pihak pihak yang akan mendapatkan keberlangsungan pengobatan, organisasi yang
akan membayar,
4. berapa lama (Guideline 6)
1. Kemungkinan tentang kepuasan pasien rawat inap dengan persentase penggunaan

tempat tidur dapat dikembangkan lebih lanjut dengan mengkombinasikan teori
lain dari bidang ilmu sosial, ekonomi, psikologi, atau bidang ilmu lainnya.
2. Keberlanjutan manfaat penelitian ini dapat menjadi acuan bagi RSUD Sidoarjo
untuk meningkatkan kualitas pelayanan kedepannya.
3. Penelitian ini tidak hanya berkontribusi terhadap kepentingan akademik dari
peneliti, tetapi juga dalam peningkatan informasi kesehatan di Indonesia yang
akan berdampak pada peningkatan kualitas layanan kepada pasien
4. Penelitian ini dapat terus dilanjutkan kebermanfaatannya sebagai bahan
pengembangan ilmu pengetahuan dalam bidang sistem informasi kesehatan
Telepon (031) 8961649, Faks. 8943237
O. Informed consent
1. Cara yang diusulkan untuk mendapatkan informed consent dan prosudur yang
direncanakan untuk mengkomunikasikan informasi penelitian kepada calon subyek,
termasuk nama dan posisi wali bagi yang tidak bisa memberikannya. (Guideline 9)
(p30)
Pemilihan calon subyek penelitian didasarkan kriteria inklusi dan ekslusi yang sudah
terantum kemudian dilakukan komunikasi terkait edukasi terkait informasi penelitian
serta informed consent kepada calon subyek yaitu melalui wawancara dan berfokus
pada komunikasi yang efektif. Langkah-langkah dalam melaksankan komunikasi
informasi penelitian dan informed consent,
a. Menciptakan suasana komunikasi yang kondusif dan tidak tegang
b. Mesepakati waktu dan tempat dengan subyek
c. Memulai pertanyaan dengan hal-hal sederhana seperti wawancara terkait
identitas pasien. Dilanjutkan dengan penyampaian informasi penelitian dari segi
risiko hingga benefit keterliatan subyek dalam penelitian dan penandatanganan
persetujuan berpartisipasi pada informed consent
d. Bersikap hormat dan ramah
e. Tidak menanyakan hala-hal yang bersifat pribadi yang tidak ada hubungannya
dnegan masalah/tema penelitian
f. Tidak menanyakan hal-hal yang membuat subyek tersinggung atau marah
g. Mengucapkan terima kasih setelah wawancara selesai
Berdasarkan kriteria inklusi, subyek penelitian terdiri dari pasien berusia 18-59 tahun
karena usisa tersebuut usia produktif sehingga diharapkan dapat memberikan
informasi.
2. Khusus Ibu Hamil: adanya perencanaan untuk memonitor kesehatan ibu dan
kesehatan anak jangka pendek maupun jangka panjang (Guideline 19)(p29)
Tidak Relevan
P. Wali (p31)
1. Adanya wali yang berhak bila calon subyek tidak bisa memberikan informed consent
(Guidelines 16 and 17)
wali memiliki wewenang sepenuhnya untuk mengisi kuisioner, jika pasien tidak
dapat menyampaikan informasi kepada peneliti melalui kuisioner
2. Adanya orang tua atau wali yang berhak bila anak paham tentang informed consent
tapi belum cukup umur(Guidelines 16 and 17)
Tidak Relevan
Telepon (031) 8961649, Faks. 8943237
Q. Bujukan
1. Deskripsi bujukan atau insentif pada calon subyek untuk ikut berpartisipasi, seperti
uang, hadiah, layanan gratis, atau yang lainnya (p32)
Tidak ada insentif berupa uang yang akan diberikan kepada responden. Responden
hanya akan diberikan souvenir. Selain itu, peneliti tidak memberikan ganti rugi
berupa uang atau lainnya dan tidak memberikan jaminan asuransi kepada seluruh
responden penelitian.
2. Rencana dan prosedur, dan orang yang betanggung jawab untuk menginformasikan
bahaya atau keuntungan peserta, atau tentang riset lain tentang topik yang sama, yang
bisa mempengaruhi keberlangsungan keterlibatan subyek dalam penelitian(Guideline
9) (p33)
Informasi terkait penelitian akan disampaikan oleh peneliti pada saat penyampaian
informed consent. Tidak ada bahaya potensial aratu risiko pada penelitian yang
diakibatkan oleh keterlibatan responden, karena dalam penelitian ini tidak dilakukan
intervensi apapun melainkan hanya pengisian kuesioner.
3. Perencanaan untuk menginformasikan hasil penelitian pada subyek atau partisipan

(p34)
Peneliti akan terbuka terkait hasil penelitian, karena dengan pengisian kuesioner yang
jujur dan sesuai kondisi nyata dari subyek akan menentukan keberhasilan penelitian
dalam menghasilkan data dan informasi yang valid. Sehingga peneliti akan
menjelaskan bahwa hasil penelitian ini tidak hanya bermanfaat bagi RSUD Sidoarjo
dan peneliti saja namun juga bermanfaat bagi subyek sebagai pasien yang
menyampaikan haknya untuk memberi masukan sebagai langkah peningkatan kualitas
layanan di RSUD Sidoarjo
R. Penjagaan Kerahasiaan
1. Proses rekrutmen (misalnya lewat iklan), serta langkah langkah untuk menjaga privasi
dan kerahasiaan selama rekrutmen (Guideline 3) (p16)
Rekrutmen subyek tidak melibatkan media digital, data yang sudah terkumpul dijaga
kerahasiaannya dan hanya digunakan untuk kepentingan penelitian.
2. Langkah langkah proteksi kerahasiaan data pribadi, dan penghormatan privasi orang,
termasuk kehatihatian untuk mencegah bocornya rahasia hasil test genetik pada
keluarga kecuali atas izin dari yang bersangkutan (Guidelines 4, 11, 12 and 24) (p
35)
Dalam penelitian ini semua data dan informasi identitas responden penelitian dijaga
kerahasiaannya yaitu dengan tidak mencantumkan identitas responden penelitian
secara jelas dan pada laporan penelitian nama responden dibuat dalam bentuk kode.
Telepon (031) 8961649, Faks. 8943237
3. Informasi tentang bagaimana kode; bila ada, untuk identitas subyek dibuat, di mana di
simpan dan kapan, bagaimana dan oleh siapa bisa dibuka bila terjadi emergensi
(Guidelines 11 and 12) (p36)
Kuesioner akan diberi kode nomor urut responden dan hanya peneliti saja yang
mengetahui subyek penelitian.
4. Kemungkinan penggunaan lebih jauh dari data personal atau material biologis
(p37) Penggunaan data tidak lebih dari penelitian yang bersangkutan.
S. Rencana Analisis
1. Deskripsi tentang rencana tencana analisa statistik, termasuk rencana analisa interim
bila diperlukan, dan kreteria bila atau dalam kondisi bagaimana akan terjadi
penghentian prematur keseluruhan penelitian (Guideline 4) (B,S2);
1. Analisis Univariat
Analisis Univariat dilakukan dengan membuat distribusi dan frekuensi dari
setiap variabel hasil penelitian. Analisa univariat berfungsi untuk meringkas
kumpulan data hasil pengukuran sedemikian rupa sehingga kumpulan data
tersebut berubah menjadi informasi yang berguna.
2. Analisis Bivariat
Analisis bivariat berguna untuk mengetahui pengaruh antara dua variabel yaitu
variabel bebas dan variabel terikat. Dalam penelitian ini variabel bebas berupa
kepuasan pasien rawat inap dan variabel terikat berupa persentase penggunaan
tempat tidur di RSUD Sidoarjo. Pengujian statistik pada penelitian ini sebagai
berikut,
1. Uji chi square
Pengujian masing-maisng variabel menggunakan uji chi square
sehingga diketahui hipotesis diterima atau ditolak melalui aplikasi SPSS
dengan dasar pengambilan keputusan sebagai berikut:
a) Jika  value ≥ 0,05, HO diterima maka tidak ada hubungan kepuasan
pasien rawat inap dengan persentase penggunaan temat tidur di RSUD
Sidoarjo.
b) Jika  value  0,05, HO ditolak maka terdapat hubungan kepuasan pasien
rawat inap dengan persentase penggunaan temat tidur di RSUD Sidoarjo.
Telepon (031) 8961649, Faks. 8943237
T. Monitor Keamanan
1. Rencana rencana untuk memonitor keberlansungan keamanan obat atau intervensi lain
yang dilakukan dalam penelitian atau trial, dan, bila diperlukan, pembentukan komite
independen untuk data dan safety monitoring (Guideline 4) (B,S3,S7);
Tidak Relevan
U. Konflik Kepentingan
1. Pengaturan untuk mengatasi konflik finansial atau yang lainnya yang bisa
mempengaruhi keputusan para peneliti atau personil lainya; menginformasikan pada
komite lembaga tentang adanya conflict of interest; komite mengkomunikasikannya
ke komite etik dan kemudian mengkomunikasikan pada para peneliti tentang langkah
langkah berikutnya yang harus dilakukan (Guideline 25) (p42)
Pada penelitian ini penentuan subyek penelitian dilakukan secara sukarela dengan
persetujuan pada informed consent. Hal tersebut merupakan upaya peneliti untuk
menghindari konflik kepentingan pada penelitian ini.
V. Manfaat Sosial
1. Untuk riset yang dilakukan pada seting sumberdaya lemah, kontribusi yang dilakukan
sponsor untuk capacity building untuk review ilmiah dan etika dan untuk riset riset
kesehatan di negara tersebut; dan jaminan bahwa tujuan capacity building adalah agar
sesuai nilai dan harapan para partisipan dan komunitas tempat penelitian (Guideline
8) (p43)
Penelitian ini bersifat mandiri untuk pemenuhan tugas akhir sebagai mahasiswa D3
Rekam Medis dan Informasi Kesehatan. Penelitian ini diharapkan dapat dijadikan
sebagai wadah untuk mengembangkan pelayanan di rawat inap serta dapat menjadi
solusi dari masalah yang timbul di pelayanan pasien rawat inap, sehingga bisa
meningkatkan kualitas pelayanan yang berada di RSUD Sidoarjo
Telepon (031) 8961649, Faks. 8943237
2. Protokol riset atau dokumen yang dikirim ke komite etik harus meliputi deskripsi
rencana pelibatan komunitas, dan menunjukkan sumber sumber yang dialokasikan
untuk aktivitas aktivitas pelibatan tersebut. Dokumen ini menjelaskan apa yang sudah
dan yang akan dilakukan, kapan dan oleh siapa, untuk memastikan bahwa masyarakat
dengan jelas terpetakan untuk memudahkan pelibatan mereka selama riset, untuk
memastikan bahwa tujuan riset sesuai kebutuhan masyarakat dan diterima oleh
mereka. Bila perlu masyarakat harus dilibatkan dalam penyusunan protokol atau
dokumen ini (Guideline 7) (p44)
Pelibatan masyarakat pada penelitian ini berperan dalam pengisian kuesioner terkait
hubungan kepuasan pasien rawat inap dengan persentase penggunaan tempat tidur.
Dalam hal ini masyarakat sebagai pasien rawat inap di RSUD Sidoarjo yang termasuk
ke dalam kriteria inklusi subyek diharapkan secara sukarela dapat memberikan
waktunya untuk memberikan kepuasannya melalui keusioner yang diberikan oleh
peneliti.
W. Hak atas Data

1. Terutama bila sponsor adalah industri, kontrak yang menyatakan siapa pemilik hak
publiksi hasil riset, dan kewajiban untuk menyiapkan bersama dan diberikan pada
para PI draft laporan hasil riset (Guideline 24) (B dan H, S1,S7);
Hak atas data penelitian adalah milik peneliti sebagai mahasiswa prodi D3 Rekam
Medis dan Informasi Kesehatan Politeknik Kesehatan Kemenkes Malang.
X. Publikasi
Rencana publikasi hasil pada bidang tertentu (seperti epidemiology, generik, sosiologi) yang
bisa beresiko berlawanan dengan kemaslahatan komunitas, masyarakat, keluarga, etnik
tertentu, dan meminimalisir resiko kemudharatan kelompok ini dengan selalu
mempertahankan kerahasiaan data selama dan setelah penelitian, dan mempublikasi hasil
hasil penelitian sedemikian rupa dengan selalu mempertimbangkan martabat dan kemuliaan
mereka (Guideline 4) (p47)
Publikasi penelitian dilakukan peneliti sebagai persyaratan dalam pemenuhan tugas akhir
sebagai mahasiswa D3 Rekam Medis dan Informasi Kesehatan Politeknik Kesehatan
Kemenkes Malang. Hasil penelitian tidak mempunyai risiko yang berlawanan dengan
komunitas, masyarakat, keluarga dan etnik tertentu.
Bila hasil riset negatif, memastikan bahwa hasilnya tersedia melalui publikasi atau dengan
melaporkan ke otoritas pencatatan obat obatan (Guideline 24) (p46)
Telepon (031) 8961649, Faks. 8943237
Peneliti berkomitmen untuk bersikap transparan terhadap hasil penelitian dan mematuhi
peraturan-peraturan yang dapat memengaruhi proses dan hasil dari penelitian. Bila hasil dari
hipotesis penelitian tidka sesuai dengan yang diharapkan maka hasilnya akan tetap
dipublikasikan.
Y. Pendanaan
Sumber dan jumlah dana riset; lembaga funding, dan deskripsi komitmen finansial sponsor
pada kelembagaan penelitian, pada para peneliti, para subyek riset, dan, bila ada, pada
komunitas (Guideline 25) (B, S2); (p41)
Sumber dana pada penelitian ini adalah dana pribadi (peneliti sendiri) dengan rincian sebagai
berikut,
No Keperluan Harga Satuan (Rp) Total (Rp)
1. Biaya Penelitian di RSUD Sidoarjo 250.000 250.000
2. Souvenir Penelitian 100 x @1.500 150.000
3. Box Souvenir 100 x @700 70.000
4. Foto Copy Kuesioner 100 x @200/lembar 40.000
Foto Copy Informasi dan Informed
5. consent 100 x @200/lembar 40.000
Tiket Kereta
6. Transportasi Malang-Sidoarjo 30.000
(pp) x @15.000
Jumlah Total 580.000
Telepon (031) 8961649, Faks. 8943237
Z. Komitmen Etik
1. Pernyataan peneliti utama bahwa prinsip prinsip yang tertuang dalam pedoman ini
akan dipatuhi (p6)
Dengan ini saya Titin Rahmatul Hidayah Suryandari sebagai peneliti utama bersedia
mematuhi semua prinsip ynag tertuang dalam pedoman etik WHO 2011 dan CIOMS
2016. Apabila saya terbukti melanggar salah satu prinsip tersebut, maka saya bersedia
diberikan sanksi sesuai dengan kebijakan dan aturan yang berlaku.
2. (Track Record) Riwayat usulan review protokol etik sebelumnya dan hasilnya (isi
dengan judul dan tanggal penelitian, dan hasil review Komite Etik(p7)
Tidak relevan, tidak ada riwayat usulan review protokol etik sebelumnya.
3. Pernyataan bahwa bila terdapat bukti adanya pemalsuan data akan ditangani sesuai
policy sponsor untuk mengambil langkah yang diperlukan (p48)
Dengan ini saya Titin Rahmatul Hidayah Suryandari sebagai peneliti utama bersedia
mematuhi semua prinsip ynag tertuang dalam pedoman etik WHO 2011 dan CIOMS
2016. Apabila saya melanggar prinsip tersebut dan terdapat bukti adanya pemalsuan
data, maka saya bersedia diberikan sanksi sesuai dengan kebijakan dan aturan yang
berlaku.
Tanda tangan Peneliti Utama

Sidoarjo, 04 Maret 2023
(Titin Rahmatul Hidayah Suryandari)

Telepon (031) 8961649, Faks. 8943237
AA. Daftar Pustaka

Daftar referensi yang dirujuk dalam protokol (p40)
Balaram Naik, P Karunakar,1 M Jayadev, 1 and V Rahul Marshal2. (2013). GAMBARAN

KEPUASAN PASIEN TERHADAP FASILITAS DAN PELAYANAN
KEPERAWATAN DI RUANG RAWAT INAP RSUD ANDI DJEMMA MASAMBA
KABUPATEN LUWU UTARA. J Conserv Dent. 2013, 16(4), 2013.
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/23956527/
Darma, B. (2021). Statistika Penelitian Menggunakan SPSS (Uji Validitas, Uji Reliabilitas,
Regresi Linier Sederhana, Regresi Linier Berganda, Uji t, Uji F, R2). Guepedia.
helio duvaizem, J. (2009). Undang-Undang Republik Indonesia. No 44 tahun 2009. Tentang
Rumah Sakit. 12–42.
Kuntoro, W., & Istiono, W. (2017). Kepuasan Pasien Terhadap Kualitas Pelayanan di Tempat
Pendaftaran Pasien Rawat Jalan Puskesmas Kretek Bantul Yogyakarta. Jurnal Kesehatan
Vokasional, 2(1), 140. https://doi.org/10.22146/jkesvo.30327
Lembaran, T., & Republik, N. (2019). Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 30 Tahun 2019
tentang Klasifikasi dan Perizinan Rumah Sakit. 1107, 1–106.
Marthen, Y. S. (2020). Analisis Hubungan Pelayanan Rawat Inap Dengan Bed Occupancy Rate
(Bor). 1–90.
Meliala, S. A. (2018). Analisis Pengaruh Mutu Pelayanan Terhadap Kepuasan Pasien Rawat
Inap di RSU Mitra Sejati Medan. Jurnal Rekam Medic, 1(1), 23.
https://doi.org/10.33085/jrm.v1i1.3976
Menkes, R. (2008). 6 KMK No. 129 ttg Standar Pelayanan Minimal RS.pdf. In 129.
Telepon (031) 8961649, Faks. 8943237
AB. Lampiran
1. CV Peneliti Utama
CURRICULUM VITAE
IDENTITAS DIRI
Nama : Titin Rahmatul Hidayah Suryandari
Alamat : Perumdin PTKL Blok E-18, Tigasan, Leces, Kabupaten Probolinggo, Jawa Timur, 67273
NIM : P17410201007
Tempat dan Tanggal Lahir : Probolinggo, 11 Agustus 2001
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
No. HP/Telepon : `085231742580
Alamat Email : rahmatultitin@gmail.com
INSTITUSI
Nama Institusi : Politeknik Kesehatan Kemenkes Malang
Program Studi : D3 Rekam Medis dan Informasi Kesehatan
Alamat : JL. Besar Ijen No. 77C, Oro-oro Dowo, Kec. Klojen, Kota Malang, Jawa Timur 65119
No. Telp/Faks : (0341)551893
KEGIATAN KEMAHASISWAAN YANG SEDANG/PERNAH DIIKUTI
Jenis Kegiatan Status dalam Kegiatan Waktu dan Tempat
2021/2022,
UKM PRAMUKA Unit
Politeknik
Politeknik Kesehatan Ketua Umum
Kesehatan
Kemenkes Malang
Kemenkes Malang
2. Sampel Formulir Laporan kasus

Sampel formulir pada penelitian ini berupa kuesioner penelitian sebagai berikut,
Telepon (031) 8961649, Faks. 8943237
No. Responden :
Tgl. Pengisian :
GAMBARAN KEPUASAN PASIEN TERHADAP FASILITAS DAN

PELAYANAN DI RUANG RAWAT INAP RSUD SIDOARJO
KABUPATEN SIDOARJO
KUESIONER
Mohon diisi dan dijawab pertanyaan di bawah ini dengan benar dan lengkap.
Nama :
Umur : Tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki/Perempuan
Pekerjaan :
 Pegawai Negeri Sipil  Buruh/Tani
 Pegawai Swasta  Pensiunan
 ABRI  Ibu Rumah Tangga
 TNI/ABRI  Lainnya
 Mahasiswa/Pelajar (Sebutkan): ……………
 Pengusaha …………………………
Alamat :
Pendidikan Terakhir :
 Tidak Sekolah  SLTA dan Sederajat
 SD  Lainnya
 SLTP dan Sederajat (Sebutkan): ……………
…………………………
Lama Perawatan : Hari ke-
Ruang Perawatan :
Kelas Perawatan :
Telepon (031) 8961649, Faks. 8943237
Mohon diberi tanda silang (√) pada tempat yang telah disediakan sesuai dengan penilaian Anda dengan skor penilaian sebagai berikut:
1 = Sangat Tidak Puas
2 = Tidak Puas
3 = Cukup
4 = Puas
5 = Sangat Puas
No Tanggapan Skor
Pernyataan
Sangat Puas Cukup Tidak Sangat

Puas Puas Tidak
Puas
1 TANGIBLES (KENYATAAN)
a. Petugas administrasi memberi informasi tentang administrasi yang berlaku
bagi pasien rawat inap di RS
b. Petugas medis selalu menjaga kebersihan dan kerapihan ruangan yang Anda
tempati
c. Petugas medis menjaga kebersihan dan kesiapan alat-alat kesehatan yang

digunakan
Telepon (031) 8961649, Faks. 8943237
d. Petugas medis menjaga kebersihan dan kelengkapan fasilitas kamar mandi
dan toilet
e. Petugas medis selalu menjaga kerapian dan penampilannya.
2 RELIABILITY (KEANDALAN)
a. Petugas medis mampu menangani masalah perawatan Anda dengan tepat dan
profesional
b. Petugas medis memberikan informasi tentang fasilitas yang tersedia, cara
penggunaannya dan tata tertib yang berlaku di RS
c. Petugas medis memberi tahu dengan jelas tentang hal-hal yang harus dipatuhi
dalam perawatan Anda
d. Petugas medis memberitahu dengan jelas tentang hal-hal yang dilarang dalam
perawatan Anda
e. Ketepatan waktu Petugas medis tiba di ruangan ketika Anda membutuhkan
3 RESPONSIVENESS (TANGGUNG JAWAB)
a. Petugas medis bersedia menawarkan bantuan kepada Anda ketika mengalami
kesulitan walau tanpa diminta
b. Petugas medis segera menganani Anda ketika sampai di ruang rawat inap
c. Petugas medis menyediakan waktu khusus untuk membantu Anda berjalan,
BAB, BAK, ganti posisi tidur, dan lain-lain
d. Petugas medis membantu Anda untuk memperoleh obat
e. Petugas medis membantu Anda untuk pelaksanaan pelayanan foto dan
laboratorium di RS ini
Telepon (031) 8961649, Faks. 8943237
4 ASSURANCE (JAMINAN)
a. Petugas medis memberi perhatian terhadap keluhan yang Anda rasakan
b. Petugas medis dapat menjawab pertanyaan tentang tindakan perawatan yang
diberikan kepada Anda
c. Petugas medis jujur dalam memberikan informasi tentang keadaan Anda
d. Petugas medis selalu memberi salam dan senyum ketika bertemu dengan
Anda
e. Petugas medis teliti dan terampil dalam melaksanakan tindakan keperawatan
kepada Anda
5 EMPHATY (EMPATI)
a. Petugas medis memberikan informasi kepada Anda tentang segala tindakan
perawatan yang akan dilaksanakan
b. Petugas medis mudah ditemui dan dihubungi bila Anda membutuhkan
c. Petugas medis sering menengok dan memeriksa keadaan Anda seperti
mengukur tensi, suhu, nadi, pernapasan, dan cairan infus
d. Pelayanan yang diberikan Petugas medis tidak memandang pangkat/status
tapi berdasarkan kondisi Anda
e. Petugas medis perhatian dan memberi dukungan moril terhadap keadaan
Anda (menanyakan dan berbincang-bincang tentang keadaan Anda)
Total Skor
* Urutan nomor pada Protokol Asli CIOMS 2016

Telepon (031) 8961649, Faks. 8943237
Kesimpulan Protokol (diisi oleh Penelaah) :
□Exempted (dibebaskan)
□Expedited (direvisi)
Alasan : …………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
□Full Board (dipresentasikan)

Alasan : …………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
Tanda tangan Penelaah

,
( )

Pasien

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Deskripsi Asli:

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Pasien

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PEMERINTAH KABUPATEN SIDOARJO

KOMITE ETIK PENELITIAN KESEHATAN

Form Protokol Etik Penelitian Kesehatan

A. Judul Penelitian (p-protokol no 1)*

Protokol Etik Penelitian Kesehatan

A. Judul Penelitian (p-protokol no 1)*

Hubunngan Kepuasan Pasien Rawat Inap dengan Persentase Penggunaan

Ruang rawat inap RSUD Sidoarjo

2. Waktu Penelitian direncanakan (mulai – selesai):

4. Jika Multi senter apakah sudah mendapatkan persetujuan etik dari 

B. Ringkasan usulan penelitian(p-protokol no 2)

3. Output : Didapatkan hasil pengukuran kepuasan pasien rawat inap, diharapkan

2. Justifikasi penelitian (p3). Tuliskan mengapa penelitian ini harus dilakukan,

Berdasarkan studi pendahuluan yang dilakukan di RSUD Sidoarjo didapatkan

C. Isyu Etik yang mungkin dihadapi

a. Masalah etik yang mungkin akan dihadapi subyek penelitian

2. Nilai Ilmiah Penelitian ini menggunakan desain observasional

3. Pemerataan Beban Manfaat penelitian ini bagi responden yang terlibat

D. Ringkasan Daftar Pustaka

a. Penelitian Sudah Publikasi :

Hubungan Jumlah Analitik Jumlah kunjungan pasien

3. Informasi demografis / epidemiologis yang relevan tentang daerah penelitian

2. Deskipsi detil tentang desain penelitian. (p12)

2. Kriteria partisipan atau subyek dan justifikasi exclude/include. (Guideline 3) (p12)

3. Treatmen/Pengobatan lain yang mungkin diberikan atau diperbolehkan, atau menjadi

J. Penghentian Penelitian dan Alasannya

K. Adverse Event dan Komplikasi (Kejadian Yang Tidak Diharapkan)

L. Penanganan Komplikasi (p27)

2. Manfaat penelitian bagi penduduk, termasuk pengetahuan baru yang kemungkinan

Penelitian ini diharapkan melalui adanya studi terkait yang memengaruhi

N. Jaminan Keberlanjutan Manfaat (p28)

1. Kemungkinan tentang kepuasan pasien rawat inap dengan persentase penggunaan

3. Perencanaan untuk menginformasikan hasil penelitian pada subyek atau partisipan

(p37) Penggunaan data tidak lebih dari penelitian yang bersangkutan.

W. Hak atas Data

Tanda tangan Peneliti Utama

(Titin Rahmatul Hidayah Suryandari)

AA. Daftar Pustaka

Balaram Naik, P Karunakar,1 M Jayadev, 1 and V Rahul Marshal2. (2013). GAMBARAN

2. Sampel Formulir Laporan kasus

GAMBARAN KEPUASAN PASIEN TERHADAP FASILITAS DAN

Sangat Puas Cukup Tidak Sangat

c. Petugas medis menjaga kebersihan dan kesiapan alat-alat kesehatan yang

* Urutan nomor pada Protokol Asli CIOMS 2016

Kesimpulan Protokol (diisi oleh Penelaah) :

□Full Board (dipresentasikan)

Tanda tangan Penelaah

Anda mungkin juga menyukai