Pedoman Praktik Klinik

KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH 1

PENYUSUN
TIM KMB

Program Studi DIII Keperawatan

Jurusan Keperawatan
Poltekkes Kemenkes Kupang

1
 LOG BOOK
PRAKTEK KLINIK KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH
PROGRAM STUDI DIII KEPERAWATAN
POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES KUPANG

PAS FOTO 3 X4

NAMA :…………………………………….
NIM :…………………………………….
ALAMAT :…………………………………….

2
 PENYUSUN

BAGIAN DEPARTEMEN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

JURUSAN KEPERAWATAN POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES KUPANG

Ns. Era Dorihi Kale,.S,.Kep,.M.Kep,.Sp.KMB

Ns Erningwati Akoit,.S,.Kep,.M.Kep
Ns Simon Sani Kleden,.S.Kep,.M.Kep
Ns. Pius Selasa,.S.Kep,.MSc
Ns Maria Agustina Making,. S,.Kep,.M.Kep
Ns Febtian Cendradevi Nugroho,. S,.Kep,.MSN

3
 KATA PENGANTAR

Buku ini memandu mahasiswa Program D-III Keperawatan dalam melaksanakan praktek yang
sistematis dan terogranisir. Mahasiswa akan dipandu dalam melaksanakan praktek yang kompeten mulai
dari persiapan diri, persiapan pasien, pelaksanaan dan evaluasi. Mahasiswa dapat dengan tepat
mengumpulkan jenis data yang dibutuhkan pada berbagai sistem tubuh berdasarkan panduan yang disajikan
dalam log book ini. Demikian pula saat menetapkan masalah, mahasiswa dapat mempertimbangkan
diagnosa yang telah dirumuskan dalam log book ini, kemudian membandingkan dengan data-data yang
ditemukan saat pengkajian. Tindakan-tindakan keperawatan yang dilakukan disesuaikan dengan kasus yang
dirawat dan dapat dirujuk pada buku ini untuk menjamin seluruh kompetensi yang menjadi prasyarat
terpenuhi.
Banyak pihak yang terlibat dalam memberikan ide-ide dan pemikiran dalam menyempurnakan buku
ini. Oleh karena itu, ucapan terimakasih dan penghargaan yang setinggi-tingginya patut diberikan kepada
tim dosen keperawatan medikal bedah yang telah mendukung penyusunan log book ini dengan baik. Namun,
tentu saja masih banyak kekurangan sehingga seluruh masukkan yang sifatnya membangun sangat
diharapkan demi penyempurnaan buku ini.

Kupang, Juli 2021

Ketua Jurusan Keperawatan

Dr. Florentianus Tat, SKp,M.Kes

NIP 196911281993031005

4
 TATA TERTIB
PRAKTEK KLINIK KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH (KMB)

I. Tata Tertib
a. Praktek berlangsung selama 6 (enam) hari dalam seminggu yaitu hari Senin s/d Sabtu.
b. Peserta didik wajib melakukan Test PCR atau Antigen sesuai dengan aturan lahan praktek
c. Peserta didik wajib menggunakan APD minimal Level 2 dan sesuai dengan aturan lahan praktek
d. Peserta didik wajib mentaati tata tertib selama kegiatan praktek klinik.
e. Peserta didik harus menyiapkan diri sebelum praktek klinik di mulai
f. Peserta didik wajib melaporkan diri ke lahan praktek dan institusi jika hasil pemeriksaan PCR atau
antigen postifi/reaktif sehingga koordinator dapat mengatur startegi praktek dengan kasus maya
g. Peserta didik wajib menandatangani daftar hadir praktek klinik baik datang maupun pulang.
h. Peserta didik wajib menjaga kerahasiaan data pasien selama dirawat.
i. Daftar absensi mahasiswa disiapkan oleh institusi pendidikan dan kehadiran mahasiswa setiap hari
harus diketahui oleh pembimbing dari RS dan institusi pendidikan.
j. Mahasiswa harus melapor ke kepala ruangan setiap kali masuk ruangan atau pindah ruangan.
k. Selama praktek berlangsung mahasiswa tidak diperbolehkan meninggalkan ruangan praktek dengan
alasan apapun, kecuali istirahat.
l. Jam istirahat : 12.00 s/d 12.30 WITA ( secara bergantian ) pada dinas pagi dan jam 18.00-18.30
WITA pada dinas sore, atau disesuaikan dengan situasi dan kondisi ruangan tempat praktek.
m. Total kehadiran harus 100%.
n. Jika ijin atau sakit, dapat mengganti hari praktek pada akhir praktek. Jika ketidakhadiran mahasiswa
lebih dari dua minggu, mahasiswa tersebut disarankan untuk mengikuti program ulang praktek pada
semester berikutnya.
o. Mahasiswa dilarang menggunakan perhiasan yang menyolok seperti kalung. Anting kecil dan cincin
kawin boleh digunakan.
p. Log Bookditandatangani setiap kali setelah melakukan tindakan keperawatan. Semua kompetensi
hanya ditanda tangani oleh pembimbing institusi atau preseptor klinikruangan sebelum pindah ruang
praktek.
q. Hari pertama praktek mahasiswa sudah harus melakukan pengkajian sampai dengan evaluasi hari
pertama. Bila hari kedua praktek, mahasiswa belum melakukan pengkajian lengkap sampai dengan
evaluasi, mahasiswa yang bersangkutan akan mendapat sanksi yaitu penambahan hari praktek.
r. Mahasiswa wajib membuat laporan pendahuluan dalam bentuk pathway lengkap dengan intervensi
dan rasional dan akan diuji pada hari pertama praktik. Laporan pendahuluan sesuai kasus yang sudah
diketahui saat melakukan kontrak pasien pada 1 hari sebelum mulai praktek. Pada hari ke-2 askep
sudah lengkap mulai pengkajian sampai evaluasi.
s. Penyerahan laporan kasuspraktek disertai dengan format penilaian laporan kasus dan bukti tanda
terima penyerahan laporan. Laporan kasus harus diserahkan pada setiap hari Senin minggu
berikutnya pada pembimbing di institusi dengan bukti tanda tangan preseptor klinikRuangan pada
laporan kasus. Laporan kasus dan Log Book diserahkan paling lambat hari terakhir setiap stase
praktek jam 14.00 WITA pada masing - masing pembimbing institusi.

II. SANKSI
a. Bila terlambat lebih dari 15 menit, maka pembimbing berhak memulangkan mahasiswa tersebut dan
dianggap tidak hadir praktek.
b. Bila ada mahasiswa yang tidak hadir praktek maka ketentuan untuk mengganti hari praktek adalah:
c. Sakit / ijin sehari harus mengganti 2 (dua) hari praktek.
d. Tanpa alasan sehari harus mengganti 3 (tiga) hari praktek.
e. Bila atribut tidak lengkap, mahasiswa tidak diperbolehkan untuk praktek dan dianggap tidak hadir.
f. Bagi mahasiswa yang meniru tandatangan preseptor maka ketentuan tidak boleh melanjutkan
praktek atau dianggap Tidak Lulus untuk mata kuliah KMB.

5
 KOMPETENSI MAHASISWA KEPERAWATAN
DI BIDANG ILMU KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH 1
JURUSAN KEPERAWATAN POLTEKKES KEMENKES KUPANG

KOMPETENSI KMB
1. Mampu memahami tentang pengelolaan penyakit tropis
2. Mampu memahami pengelolaan penyakit HIV AIDS
3. Mampu memahami pengelolaan pasien gangguan kebutuhan oksigen patologis system pernapasan
dan kardiovaskuler
4. Mampu memahami pengelolaan pasien gangguan kebutuhan cairan akibat patologis system
perkemihan dan metabolic endokrin
5. Mampu memahami pengelolaan pasien gangguan kebutuhan nutrisi akibat patologis system
pencernaan dan metabolic endokrin
6. Mampu memahami pengelolaan pasien gangguan kebutuhan eliminasi akibat patologis system
pencernaan dan perkemihan

DAFTAR PUSTAKA (MINIMAL 5 BUKU)

BUKU WAJIB

1) Smeltzer, S.C., Bare., B.G., Hinkle, J.L. & Cheever, K.H. (2008). Textbook of Medical-Surgical
Nursing: Brunner, & Suddarth’s. 11th edition..
Philadhelpia:Lippincott Williams & Wilkins.

2) Carpenito, L. J (2005), Handbook of Nursing Diagnosis. Lippincot Williams & Wilkins,

Philadelphia.
3) LeMone, P. & Burke, K. (2008). Medical Surgical Nursing: Critical Thinking in Client Care. 4th
edition. USA: Pearson prentice hall
4) Potter & Perry (2005). Fundamental Keperawatan: Konsep Proses dan Praktek. Alihbahasa
Renata Komalasari dkk. Jakarta: EGC
5) White, L., Duncan, G., Baumle, W. (2012). Medical-Surgical Nursing an Integrated Approach.
3rdEdition. Australia: Delmar Cengage Learning
6) PPNI, T. P. (2017). Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia (SDKI): Definisi dan Indikator
Diagnostik ((cetakan III) 1 ed.). Jakarta: DPP
7) PPNI. PPNI, T. P. (2018). Standar Intervensi Keperawatan Indonesia (SIKI): Definisi dan Tindakan
Keperawatan ((cetakan II) 1 ed.). Jakarta: DPP
8) PPNI. PPNI, T. P. (2019). Standar Luaran Keperawatan Indonesia (SLKI): Definisi dan Kreteria
Hasil Keperawatan ((cetakan II) 1 ed.). Jakarta: DPP PPNI

6
 ASUHAN KEPERAWATAN SISTEM KARDIOVASKULER
Penilaian :
Melakukan sendiri/ mandiri : 4
Melakukan dibawa observasi : 3
Melakukan dibawa bimbingan : 2
Hanya melihat/observasi :1
No Kompetensi Tgl/nilai/ttd Tgl/nilai Tgl/nilai/ Tgl/nilai/ Catatan Ket
/nama ttd/nama ttd/nama ttd/nama Pembimbing
1 Anamnesa
2 Pemeriksaan fisik
a. Inspeksi
- Impuls apikal (letak impuls,
diameter, amplitudo, Frekuensi,
irama)
- Warna kulit (pucat)
b. Auskultasi
- Bunyi S1, S2, S3 dan S4
- Bunyi jantung diastole dan sistole
- Suara, irama kontraksi jantung
c. Palpasi
- Nadi periferDenyut karotis (kaji
amplitudo dan kontur denyut karotis,
dengarkan bruit)
- Tekanan vena jugularis/jugular vein
presure
d. Tekanan darah
e. Suhu
f. CRT < 3 detik
g. Kehilangan darah/Transfusi darah
h. Hasil Laboratorium:
- CPK (creatinin phosphokinase)/CK
(creatnin kinase)
- CKMB (creatinin kinase M-B)
-LDH (dehidrogenase laktat)
- LDL
- Kolesterol
- Trigliserida
- Asam Urat
i. Riwayat penyakit jantung dalam
keluarga
j. Riwayat penyakit jantung (jantung
koroner) sebelumnya
k. Lain-lain (sebutkan)
.....................................................................
.....................................................................

7
3 Diagnosa medis pada gangguan
pemenuhan kebutuhan sirkulasi:
a) Gangguan konduksi (dysritmia,
bradikardi dan tachycardia), kelaianan
katub (VSD dan ASD), Ischemia
miocarkard (IMA, angina pictoris).
b) Gangguan pompa jantung: hipertensi
dan dekompensasi kordis
c) Gangguan darah: anemia, leukemia,
thalasemia.
d) Gangguan pembuluh darah perifer
e) Lain–lain (sebutkan)
..............................................................
4 Diagnosa Keperawatan
a) penurunan curah jantung
b) resiko/aktual penurunan curah jantung
c) resiko/ aktual penurunan perfusi
jaringan jantung
d) resiko/aktual gangguan kardiovaskuler
e) resiko/ aktual ketidakefektifan perfusi
jaringan cerebral
f) resiko/ aktual ketidakefektifan perfusi
jaringan gastrointestinal
g) resiko/ aktual ketidakefektifan perfusi
ginjal
h) ketidakefektifan prefusi jaringan perifer
i) resiko/ ketidakefektifan perfusi jaringan
perifer
j) kelebihan volume cairan
k) resiko kerusakan integritas kulit
l) intolerans aktivitas
m) lain-lain (sebutkan)
................................................................
..........................................................
5 Perekam EKG
6 Pengambilan spesimen darah vena
7 Pengambilan spesimen darah arteri
8 Pemasangan infus
9 Monitor tetesan infus
10 Memasang transfusi darah
11 Memonitor transfusi darah
12 Monitor reaksi transfusi darah
13 Persiapan pasien untuk pemeriksaan EKG
14 Pemberian obat oral/ IV/IC/IM atau SC
15 Pemeriksaan Saturasi oksigen
16 Treadmill test
17 Pengukuran Denyut Nadi
18 Pengukuran tekanan darah dengan 3 posisi:
─ Posisi duduk
─ Posisi berdiri
─ Posisi tidur
19 Pengukuran pernafasan
Pengukuran nadi apikal
8
20 Pemberian obat
21 Mengukur balance cairan
22 Melaksanakan evaluasi
23 Pendidikan Kesehatan
ASUHAN KEPERAWATAN SISTEM PERNAFASAN
No Kompetensi Tgl/nilai/ttd Tgl/nilai Tgl/nilai/ Tgl/nilai/ Catatan Ket
/nama ttd/nama ttd/nama ttd/nama Pembimbing
1 Anamnesa
2 Melakukan pemeriksaan fisik pada
a. Inspeksi toraks dan gerakkan napas
- Respirasi rate (Frekuensi napas, Irama
napas, Kedalaman dan upaya
bernapas)
- Kontraksi inspirasi sternomastoideus
- Bentuk dada (normal/barrel
chest/deformitas/asimetris)
- Retraksi interkostal
- Mukosa membran (bibir/kuku pucat)
b. Auskultasi pernapasan
- Bunyi napas stridor/mengi
- Bunyi napas (vesikular/
bronkovesikular /bronkial/trakeal)
- Bunyi napas tambahan (crackles
halus, crackles kasar, mengi,
ronki/whezing)
c. Palpasi
- Nyeri tekan pada dada &paru-pru
- Ekspansi pernafasan
- Fremitus taktil
d. Perkusi
- Intensitas relatif, tinggi nada dan
durasi ketika perkusi pada thoraks
(datar/pekak/resonan/hipersonan/timp
ani)
e. Batuk produktif/non produktif
f. Sputum (warna, jumlah,bau)
g. Riwayat alergi
h. Riwayat asma/bronchitis/emfisema
i. Riwayat penyakit paru di keluarga (TB)
j. Pemeriksaan laboratorium
- PaCO2 (tekanan parsial
karbondioksida)
- PaO2(tekanan parsial oksigen)
- SaO2 (saturasi oksigen)
- HCO3 (bikarbonat)
- PH
- Hb
k. Lain-lain
....................................................................
....................................................................

9
 3 Diagnosa medis pada gangguan
pemenuhan kebutuhan oksigenasi:
1. Peradangan/infeksi : COPD,
2. TB,
3. pnemonia,
4. Neoplasma : Ca Nasopharing, Ca
.paru
5. Alergi (Asma Bronkliale)
6. Trauma thorak (pnemothorak,
hemothorak)
7. Tonsilitis.
8. Lain – Lain (sebutkan)
..............................................................
..............................................................
4 Diagnosa Keperawatan
a) Ketidakefektifan bersihan jalan napas
b) Ketidakefektifan pola pernafasan
c) Gangguan pertukaran gas
d) Gangguan ventilasi spontan
e) Disfungsi respon penyapihan ventilator
f) Intoleransi aktivitas
g) Gangguan rasa nyaman mual
h) Lain-lain (sebutkan)
................................................................
................................................................
5 Memberikan posisi fowler
6 Memberikan posisi semi fowler
7 Memberikan oksigen nasal canule
Memberikan oksigen masker
Melakukan fisioterapi dada
- Clapping
- Fibrasi
- Postural drainage
- Nafas dalam efektif
8 Melakukan postural drainage
9 Melakukan inhalasi (nebulizer)
10 Penghisapan lendir (suction) (melalui
hidung, mulut dan trakeostomi)
11 Perawatan tracheostomy
12 Perawatan WSD
13 Pengukuran Tekanan darah
14 Pengukuran frekwensi pernafasan
15 Pengukuran denyut nadi
16 Pemberian obat
17 Melaksanakan evaluasi
18 Pendidikan Kesehatan

10
 ASUHAN KEPERAWATAN SISTEM PENCERNAAN
No Kompetensi Tgl/nilai/ttd Tgl/nilai/ Tgl/nilai/ Tgl/nilai/ Catatan Ket
/nama ttd/nama ttd/nama ttd/nama Pembimbing
1 Anamnesa
2 Melaksanakan pemeriksaan fisik
a. Inspeksi
- Kulit (jaringan parut, striae, vena)
- Umbilikus (hernia/inflamasi)
- Kontur untuk bentuk, kesimetrisan,
pembesaran organ, massa
- Gelombang peristaltik
- Warna kulit
b. Palpasi
- Nyeri otot, nyeri lepas
- nyeri tekan (viseral, peritoneal)
- Nyeri tekan sudut kostovertebral
- Perabaan limpa/hati
c. Auskultasi
- Bising usus
- Bruit
- Friction rub
d. Perkusi
-Pola bunyi timpani dan pekak
-distensi abdomen
e. Proporsi masukan protein, lemak,
karbohidrat dan vitamineral
f. Jenis makanan yang alergi
g. Frekwensi makan perhari
h. Jenis makanan yang dimakan
i. Jumlah makanan yang dimakan
j. Penggunaan selang NGT
k. Cairan intravena
l. Jumlah nutrisi parenteral
m. Diet yang dianjurkan
n. Kesulitan mengunyah dan menelan
o. Fistula, ostomi
p. Penggunaan selang drainage
q. IMT/BMI
r. Berat badan dan tinggi badan
s. Tanda rovsing
t. Tanda psoas
u. Tanda obturator
v. Pemeriksaan laboratorium
-elektrolit
-albumin serum
w. Lain-lain (sebutkan)

...................................

11
3 Diagnosa medis pada gangguan sistem
pencernaan
1) Peradangan (gastritis, enterokolitis)
2) Neoplasma (ca gaster, ca kolon, ca
lidah)
3) Obstruksi (ileus, hernia, cholelitiasis)
4) Gangguan metabolisme (hepatitis,
Chirosis hepatis)
5) Gangguan fekal: konstipasi, impaksi,
diare, inkotinensia, flatulen dan
hemoroid
6) Lain-lain (sebutkan)

....................................
4 Diagnosa Keperawatan
a) Ketidakseimbangan nutrisi:kurang dari
kebutuhan tubuh
b) Kesiapan meningkatkan nutrisi
c) Obesitas
d) Kelebihan berat badan
e) Risiko kelebihan berat badan
f) Anorexia
g) Gangguan rasa nyaman mual
h) Keletihan
i) Lain-lain
................................................................
................................................................
5 Melaksanakan persiapan pasien dengan
barium meal/barium enema
6 Persiapan tindakan USG abdomen
7 Persiapan tindakan endoskopi
8 Merawat NGT
9 Memberi makan melalui NGT
10 Perawatan kolostomi
11 Menghitung IMT
12 Membantu eliminasi fekal
13 Melakukan lavement (huknah)
15 Melakukan evaluasi fekal
16 Melakukan bowel training
17 Pengukuran Tekanan darah
18 Pengukuran frekwensi pernafasan
19 Pemberian obat
20 Melaksanakan evaluasi
21 Pendidikan Kesehatan

12
 ASUHAN KEPERAWATAN SISTEM PERKEMIHAN

Kompetensi Tgl/nilai Tgl/nilai Tgl/nilai/ Tgl/nilai/ Catatan Ket

/ttd/nama ttd/nama ttd/nama ttd/nama Pembimbing
1 Anamnesa
2 Melakukan pemeriksaan fisik:
a. Frekwensi berkemih
b. Karakteristik keluaran urin
c. Pola masukan cairan
d. Jumlah urin/warna/bau
e. Dehidrasi
f. Overload
g. Cairan/edema
h. Kurang mineral
i. Penggunaan kondom/kateter
j. Ginjal teraba
k. Masukan dan keluaran cairan
l. Riwayat penyakit ginjal dan
bladder.
m. Penggunaan obat-obatan
nephrotoxic
n. Pola berkemih (inkotinensia,
polyuria, retensi, kencing menetes,
oliguria, disuria, anuria )
o. Nyeri tekan pada kandung kemih
p. Pembesaran kandung kemih
q. Bentuk alat kelamin dan kondisi
urethra
r. Membandingkan berat badan
sebelum sakit dan pada saat sakit
s. Turgor kulit
t. Edema (pitting, asites, anasarca,
periorbital)
u. Distensi jugular venous
v. Bunyi jantung (crackles, wheezes)
w. Warna mukosa
x. Tanda-tanda dehidrasi
y. Wajah pucat
z. Sianosis
aa. lemah
bb. pusing
Pemeriksaan laboratorium
-BJ urin
Lain – lain (sebutkan)
..............................
3 Diagnosa medis pada pasien dengan
gangguan sistem perkemihan, yaitu:
1. Pielonefritis
2. Glomerulonephritis akut/kronik
3. Nefrotik syndrome
4. Batu saluran kemih
5. Gagal ginjal akut/kronik
13
 6. Infeksi Saluran Kemih
7. Lain-lain (sebutkan)
...............................
4 Diagnosa Keperawatan
a) Gangguan eliminasi urin
b) Kesiapan meningkatkan eliminasi
urin
c) Inkontinesia urinarius fungsional
d) Inkontinesia urinarius Aliran
berlebih
e) Inkontinesia urinarius Refleks
f) Inkontinesia urinarius Stres
g) Inkontinesia urinarius Dorongan
h) Resiko Inkontinesia urinarius
Dorongan
i) Retensi urin
j) Risiko cedera saluran kemih
k) resiko ketidakseimbangan volume
cairan
l) kelebihan volume cairan
m) Resiko kekurangan volume cairan
n) Kekurangan volume cairan
o) Kesiapan keseimbangan elektrolit
p) Resiko ketidakseimbangan
elektrolit
5 Merawat infuse
6 Pemasangan infuse
7 Merawat kateter
8 Membantu eliminasi urin
9 Melaksanakan bladder training
10 Memberikan obat gangguan
perkemihan sesuai program
11 Persiapan pasien dengan BNO/IVP
12 Melakukan persiapan pasien dengan
USG ginjal
13 Pemeriksaan TTV
14 Pemberian obat
15 Balans cairan
16 Melaksanakan evaluasi
17 Pendidikan kesehatan
ASUHAN KEPERAWATAN GANGGUAN SISTEM IMMUNE
No Kompetensi Tgl/nilai/ttd Tgl/nilai/ Tgl/nilai/ Tgl/nilai/ Catatan Ket
/nama ttd/nama ttd/nama ttd/nama Pembimbing
1 Anamnesa
2 Pemeriksaan fisik :
1) Nyeri
2) Peningkatan suhu tubuh
3) Kemerahan
4) Kaji hasil lab (peningkatan
leukosit, dll)
5) Pembengkakan kelenjar
6) Perubahan fungsi

14
 7) Turgor kulit

3 Diagnosa medis pada gangguan

sistem imun
1) Systemic Lupus Erythematous
2) HIV/AIDS
3) New emerging disease
4) Mysthenia Gravis
5) Steven Johnson Syndrome
6) Lain-lain (sebutkan)

.............................
4 Diagnosa Keperawatan
1) Ketidakseimbangan nutrisi :
kurang dari kebutuhan tubuh
2) Kesiapan meningkatkan
nutrisi
3) Resiko ketidakseimbangan
elektrolit
4) Kesiapan meningkatkan
keseimbangan elektrolit
5) Kekurangan volume cairan
6) Resiko kekurangan volume
cairan
7) Resiko ketidakseimbangan
volume cairan
8) Kerusakan integritas kulit
9) Resiko kerusakan integritas
kulit
10) Resiko kerusakan membran
mukosa oral
11) Kerusakan membran mukosa
oral
12) Resiko trauma
13) Resiko respons alergi
14) Hipertermia
15) Hipotermia
16) Ketidakefektifan
thermoregulasi
17) Nyeri akut
18) Nyeri kronis
19) Gangguan rasa nyaman
20) lain- lain...................
5 Persiapan pemeriksaan Antibody dan
Antigen
6 Hand Washing
7 Personal Hygiene
8 Manajemen nyeri
9 Pemeriksaan TTV
10 Batuk Efektif
11 Fisioterapi dada
12 Perawatan luka
13 Pengendalian infeksi

15
14 Perawatan di ruang isolasi
15 Pemberian obat
16 Melakukan Evaluasi
17 Pendidikan Kesehatan
ASUHAN KEPERAWATAN GANGGUAN SISTEM ENDOKRIN
No Kompetensi Tgl/nilai/ttTgl/nilai/tt Tgl/nilai/ Tgl/nilai/ Catatan Pembimbing Ket
d/nama d/nama ttd/nama ttd/nama
1 Anamnesa
2 Pemeriksaan fisik pada
1) Pembesaran kelenjar
2) Nyeri
3) Kondisi kelenjar endokrin
4) Edema
5) Luka ganggren
6) Indeks Masa Tubuh
7) Pola eliminasi
8) Lain-lain (sebutkan)

..................................................
3 Diagnosa medis pada gangguan sistem
endokrin
1) Diabetes mellitus
2) Hipertensi
3) Hipertiroid
4) Hipotiroid
5) Lain-lain(sebutkan)
...............................
4 Diagnosa Keperawatan
1) Ketidakseimbangan nutrisi : kurang
dari kebutuhan tubuh
2) Obesitas
3) Berat badan berlebih
4) Resiko berat badan berlebih
5) Resiko ketidakseimbangan
elektrolit
6) kekurangan volume cairan
7) Resiko kekurangan volume cairan
8) Kelebihan volume cairan
9) Resiko ketidakseimbangan volume
cairan
10) Gangguan eliminasi urine
11) gangguan pola tidur
12) Keletihan
13) Kerusakan integritas kulit
5 Persiapan pemeriksaan glukosa darah
6 Perawatan luka ganggren atau luka
diabetic
7 Pencegahan dan pengendalian infeksi
8 Pemeriksaan TTV
9 Pemberian obat
10 Melaksanakan evaluasi
11 Pendidikan Kesehatan
16
 ASUHAN KEPERAWATAN GANGGUAN KEBUTUHAN KESEIMBANGAN SUHU
No Kompetensi Tgl/nilai/ttd Tgl/nilai/ Tgl/nilai/ Tgl/nilai/ Catatan Pembimbing Ket
/nama ttd/nama ttd/nama ttd/nama
1 Anamnesa riwayat infeksi sistem
tubuh
2 Pemeriksaan Fisik
Pengukuran suhu
Perhitungan denyut nadi
3 Menentukan masalah keperawatan
pada pasien dengan
1) Hipertermi
2) Hipotermi
3) Lain-lain (sebutkan)
…..............................................
4 Diagnosa Keperawatan
1) Hipertermia
2) Hipotermia

5 Memasang selimut dingin

6 Memasang selimut hangat,
7 Pemeriksaan TTV
1) Suhu
2) Nadi
3) Tekanan darah
4) Pernafasan
8 Pemberian obat
9 Melaksanakan evaluasi
10 Pendidikan Kesehatan

17
 PROMOSI KESEHATAN

Penilaian :
Melakukan sendiri/ mandiri : 4
Melakukan dibawa observasi : 3
Melakukan dibawa bimbingan : 2
Hanya melihat/observasi :1
No Kompetensi Tgl/nilai Tgl/nilai/ Tgl/nilai/ Tgl/nilai/ Catatan Ket
/ ttd/nama ttd/nama ttd/nama Pembimbing
ttd/nama
1 Membuat Satuan Acara Penyuluhan
(SAP)
2 Membuat media promosi kesehatan :
leaflet
3 Membuat media promosi kesehatan;
lembar balik
4 Membuat media promosi kesehatan;
poster
5 Membuat media promosi kesehatan
audiovisual
6 Melakukan penyuluhan kesehatan

18
 FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN MEDICAL BEDAH
KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
BADAN PENGEMBANGAN DAN PEMBERDAYAAN
SUMBER DAYA MANUSIA KESEHATAN
POLITEKNIK KESEHATAN KUPANG
Direktorat: Jln. Piet A. Tallo Liliba - Kupang, Telp.: (0380) 8800256;
Fax (0380) 8800256; Email: poltekkeskupang@yahoo.com

Nama Mahasiswa :

NIM :

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN ORANG DEWASA

Nama Pasien(inisial) :
Ruang/Kamar :
Diagnosa Medis :
No. Medical Record :
Tanggal Pengkajian : Jam :
Masuk Rumah Sakit : Jam :

Identitas Pasien
Nama Pasien(inisial) : Jenis Kelamin :
Umur/Tanggal Lahir : Status Perkawinan :
Agama : Suku Bangsa :
Pendidikan Terakhir : Pekerjaan :
Alamat :

Identitas Penanggung
Nama (inisial) : Pekerjaan :
Jenis Kelamin : Hubungan dengan :
klien
Alamat :

Riwayat Kesehatan
1. Pengkajian Tingkat Kesadaran : ..................
Verbal:......................., Motorik:....................., Eye:..................
2. Keluhan Utama
 Kapan : …………………………………………………….
 Lokasi : …………………………………………………….
3. Riwayat Keluhan Utama
 Mulai timbulnya keluhan : …………………………………………………….............
 Sifat keluhan : …………………………………………………….
 Lokasi : …………………………………………………….
 Keluhan lain yang menyertai : ………………………………………………........
 Faktor pencetus yang menimbulkan serangan :
……………………………….…………………………………....................................................

 Apakah keluhan bertambah/berkurang pada saat-saat tertentu (saat-saat mana)

…………………………………………………………………………………………………………

 Upaya yang dilakukan untuk mengatasi masalah kesehatan…………………………………..

4. Riwayat Penyakit Sebelumnya
 Riwayat penyakit yang pernah diderita
o Ya tidak , Sebutkan …………………….,
Cara Mengatasi : ……..

 Riwayat Alergi
o Ya , Jenis …………………, Waktu ………….,
Cara Mengatasi : …………………………………………………..

19
 o Tidak
 Riwayat Operasi
o Ya , Jenis …………………, Waktu ………….
o Tidak
5. Kebiasaan
 Merokok
o Ya ,Jumlah: …………………………………., waktu ………….
o Tidak
 Minum alkohol
o Ya , Jumlah: …………………………………., waktu ………….
o Tidak
 Minum kopi : ………………………… Lamanya : ………………………
o Ya , Jumlah: …………………………………., waktu ………….
o Tidak
 Minum obat-obatan
o Ya , Jenis, ……………………. Jumlah: …………………………………., waktu ………….
o Tidak

Riwayat Keluarga/ Genogram (diagram tiga generasi) :

Analisa keadaan kesehatan keluarga dan faktor resiko.

20
Pemeriksaan Fisik

1. Tanda – Tanda Vital

- Tekanan darah : ………………… - Nadi : ………………………
- Pernapasan : ………………… - Suhu badan : ………………………
2. Kepala dan leher
 Kepala :
- Sakit kepala : ………………………. Pusing : ………………………..
 ya  tidak

- Bentuk , ukuran dan posisi:

 normal  abnormal, jelaskan : ………………..

- Lesi :  ada, Jelaskan : …………  tidak ada

- Masa :  ada, Jelaskan : …………  tidak ada
- Observasi Wajah :  simetris  asimetri, Jelaskan ………..

- Penglihatan :
- Konjungtiva: ………………………….
- Sklera: …………………………..
-Pakai kaca mata :  Ya, Jelaskan : …………  tidak
-Penglihatan kabur :  Ya, Jelaskan : …………  tidak
-Nyeri : …………………………………
-Peradangan : ……………………
-Operasi :
- Jenis :……………………………………………………………
- Waktu ……………………………………………………………
- Tempat …………………………………………………………..
- Pendengaran
- Gangguan pendengaran :  Ya, Jelaskan : …………  tidak
- Nyeri :  Ya, Jelaskan : …………  tidak
- Peradangan :  Ya, Jelaskan : …………  tidak

- Hidung
- Alergi Rhinnitus :  Ya, Jelaskan : …………  tidak
- Riwayat Polip :  Ya, Jelaskan : …………  tidak
- Sinusitis :  Ya, Jelaskan : …………  tidak
- Epistaksis :  Ya, Jelaskan : …………  tidak

- Tenggorokan dan mulut

- Keadaan gigi : …………………….
- Caries :  Ya, Jelaskan : …………  tidak
- Memakai gigi palsu :  Ya, Jelaskan : …………  tidak
- Gangguan bicara :  Ya, Jelaskan : …………  tidak
- Gangguan menelan :  Ya, Jelaskan : …………  tidak
- Pembesaran kelenjar leher :  Ya, Jelaskan : …………  tidak

3. Sistem Kardiovaskuler
- Nyeri Dada :  Ya, Jelaskan : …………  tidak
- Inspeksi :
Kesadaran/ GCS : ……………………….…………………………………

21
 Bentuk dada :  abnormal , Jelaskan : …………  normal

Bibir :  sianosis  normal

Kuku :  sianosis  normal

Capillary Refill :  Abnormal  normal

Tangan :  Edema  normal

Kaki :  Edema  normal

Sendi :  Edema  normal

- Ictus cordis/Apical Pulse:  Teraba  tidak teraba

- Vena jugularis :  Teraba  tidak teraba
- Perkusi : pembesaran jantung : ……………………….…………………………
- Auskultasi : BJ I :  Abnormal  normal
BJ II :  Abnormal  normal

Murmur : ……………………….……………………………………..

4. Sistem Respirasi
- Keluhan : ………………………………………….
- Inspeksi :
Jejas :  Ya, Jelaskan : …………  tidak

Bentuk Dada :  Abnormal, Jelaskan : …………  Normal

Jenis Pernapasan :  Abnormal, (Dispnea, Kussmaul, …..)  tidak

Irama Napas :  teratur  tidak teratur

Retraksi otot pernapasan :  Ya  tidak

Penggunaan alat bantu pernapasan :  Ya, Jelaskan ………  tidak

- Perkusi : Cairan :  Ya  tidak

Udara :  Ya  tidak

Massa :  Ya  tidak

- Auskultasi :
Inspirasi :  Normal  Abnormal

Ekspirasi :  Normal  Abnormal

 Ronchi :  Ya  tidak
 Wheezing :  Ya  tidak
 Krepitasi :  Ya  tidak
 Rales :  Ya  tidak
Clubbing Finger :  Normal  Abnormal

5. Sistem Pencernaan
a. Keluhan : ………………………………………………………………
b. Inspeksi :
- Turgor kulit :  Abnormal, Jelaskan : …………  Normal

22
 - Keadaan bibir :  lembab  kering
- Keadaan rongga mulut
Warna Mukosa : …………………

Luka/ perdarahan :  Ya, Jelaskan ………  tidak

Tanda-tanda radang :  Ya, Jelaskan ………  tidak

Keadaan gusi :  Abnormal, Jelaskan ………  normal

- Keadaan abdomen
Warna kulit : ………………………..

Luka :  Ya, Jelaskan ………  tidak

Pembesaran :  Abnormal, Jelaskan ……  normal

- Keadaan rektal
Luka :  Ya, Jelaskan ………….  tidak

Perdarahan :  Ya, Jelaskan …………….  tidak

Hemmoroid :  Ya, Jelaskan …………….  tidak

Lecet/ tumor/ bengkak :  Ya, Jelaskan……  tidak

c. Auskultasi :
Bising usus/Peristaltik : ………………………………………………………

d. Perkusi : Cairan :  Abnormal, Jelaskan ………  normal

Udara :  Abnormal, Jelaskan ………  normal

Massa :  Abnormal, Jelaskan ………  normal

e. Palpasi :
Tonus otot:  Abnormal, Jelaskan ………  normal

Nyeri :  Abnormal, Jelaskan ………  normal

Massa :  Abnormal, Jelaskan ………  normal

6. Sistem Persyarafan
a. Keluhan : …………………………………………

b. Keluhan Subyektif (Nyeri)

P = paliatif/provokatif (yang mengurangi/meningkatkan nyeri) .........................

........................................................................................................................
Q = qualitas/quantitas (frekuensi dan lamanya keluhan dirasakan serta deskripsi
sifat nyeri yang dirasakan ..............................................................................
23
 R = region/tempat (lokasi sumber & penyebarannya) ..........................................
.........................................................................................................................
S = severity/tingkat berat nyeri (skala nyeri 1-10) ...............................................
........................................................................................................................
T = time (kapan keluhan dirasakan dan lamanya) ................................................

c. Tingkat kesadaran:……………………………………...GCS (E/M/V):………………

d. Pupil :  Isokor  anisokor
e. Kejang :  Abnormal, Jelaskan ………  normal
f. Jenis kelumpuhan :  Ya, Jelaskan …………………….  tidak
g. Parasthesia :  Ya, Jelaskan …………………….  tidak
h. Koordinasi gerak :  Abnormal, Jelaskan ………  normal
i. Cranial Nerves :  Abnormal, Jelaskan ………  normal
j. Reflexes :  Abnormal, Jelaskan ………  normal

7. Sistem Musculoskeletal
a. Keluhan : ………………………………………………………………………
b. Kelainan Ekstremitas :  ada, Jelaskan…………….  tidak ada
c. Nyeri otot :  ada  tidak ada
d. Nyeri Sendi :  ada  tidak ada
e. Refleksi sendi :  abnormal, Jelaskan …………………….  normal
f. kekuatan otot :  Atropi  hiperthropi  normal

8. Sistem Integumentari
a. Rash :  ada, Jelaskan…………….  tidak ada
b. Lesi :  ada, Jelaskan…………….  tidak ada
c. Turgor : ……………………………. Warna : ……………………….……………..
d. Kelembaban :  Abnormal, Jelaskan ………  normal
e. Petechie :  ada, Jelaskan…………….  Tidak ada
f. Lain lain:……………………………………………………………………………..

9. Sistem Perkemihan
a. Gangguan : kencing menetes inkontinensia retensi
gross hematuri disuria poliuri
oliguri anuri
b. Alat bantu (kateter, dll) ya tidak
c. Kandung kencing : membesar ya tidak
nyeri tekan ya tidak
d. Produksi urine :
e. Intake cairan : oral :.............cc/hr parenteral :
f. Bentuk alat kelamin : Normal Tidak normal, sebutkan..........................
g. Uretra : Normal Hipospadia/Epispadia
Lain-lain : ..................................................................................
10. Sistem Endokrin
a. Keluhan : …………………………………………………………
b. Pembesaran Kelenjar :  ada, Jelaskan…………….  tidak ada
c. Lain – lain : …………………………………………………………
11. Sistem Reproduksi
a. Keluhan : …………………………………………………………….

24
 b. Wanita : Siklus menstruasi : ……………………….…………………………….
 Keadaan payudara :  Abnormal, Jelaskan ………  normal
 Riwayat Persalinan:…………………………………………………………
 Abortus:………………………………………………………………..……..
 Pengeluaran pervagina:  Abnormal, Jelaskan ………  normal
 Lain-lain:…………………………………………………………………......
c. Pria : Pembesaran prostat :  ada  tidak ada
d. Lain-lain:…………………………………………………………………............

12. Pola Kegiatan Sehari-hari (ADL)

A. Nutrisi
1. Kebiasaan :
- Pola makan : ……….…………………………………………….

- Frekuensi makan : ……….……………………………………….......

- Nafsu makan : ……….…………………………………………...
- Makanan pantangan : ……….……………………………………
- Makanan yang disukai : ……….…………………………………
- Banyaknya minuman dalam sehari : ……….…………………..
- Jenis minuman dan makanan yang tidak disukai : ……………
- BB : …… kg TB : …… cm
- Kenaikan/Penurunan BB: ….kg, dalam waktu: ……..
2. Perubahan selama sakit : ……………………………………………..
B. Eliminasi
1. Buang air kecil (BAK)
a. Kebiasaan
Frekuensi dalam sehari : ……………………. Warna : ……………………

Bau : ……….……….…………. Jumlah/ hari : ……….……….………….

b. Perubahan selama sakit : ……….……….……….……….……….……….

2. Buang air besar (BAB)

a. Kebiasaan : ……………………. Frekuensi dalam sehari : ………………
Warna : ………………….………… Bau : ……….……….……….………

Konsistensi : ……….

b. Perubahan selama sakit : ……….……….……….……….……….……….

C. Olah raga dan Aktivitas
- Kegiatan olah raga yang disukai : ……….……….……….………………….…
- Apakah olah raga dilaksanakan secara teratur : ……….……….……….………
D. Istirahat dan tidur
- Tidur malam jam : ……….……….……
Bangun jam : ……….……….……….…

- Tidur siang jam : ……….……….……...

Bangun jam : ……….……….……….…

- Apakah mudah terbangun : ……….……….……….……….……….……………

- Apa yang dapat menolong untuk tidur nyaman : ……….……….……….………

Pola Interaksi Sosial

25
 1. Siapa orang yang penting/ terdekat : ……….……….……….……….………..
2. Organisasi sosial yang diikuti : ……….……….……….……….……….……….
3. Keadaan rumah dan lingkungan : ……….……….……….……….……….……
Status rumah : ……….……….……….……….……….………….……….………

Cukup / tidak : ……….……….……….……….……….………….……….………

Bising / tidak: ……….……….……….……….……….………….……….……….

Banjir / tidak : ……….……….……….……….……….………….……….……….

4. Jika mempunyai masalah apakah dibicarakan dengan orang lain yang dipercayai/ terdekat :
……….……….……….……….……….…………………….………….........................
5. Bagaimana anda mengatasi suatu masalah dalam keluarga : ……….……….……
6. Bagaimana interaksi dalam keluarga : ……….……….……….……….……….…....

Kegiatan Keagamaan/ Spiritual

1. Ketaatan menjalankan ibadah : ……….……….……….……….……….…………

2. Keterlibatan dalam organisasi keagamaan : ……….……….……….……….…….

Keadaan Psikologis Selama Sakit

1. Persepsi klien terhadap penyakit yang diderita : ……….……….……….…......

……….……….……….……….…….……….……….……….……….…………….

2. Persepsi klien terhadap keadaan kesehatannya : ……….……….……….……

……….……….……….……….…….……….……….……….……….……………

3. Pola interaksi dengan tenaga kesehatan dan lingkungannya : ……….………

……….……….……….……….…….……….……….……….……….……………

Data Laboratorium & Diagnostik

a. Pemeriksaan Darah
Hasil Pemeriksaan
No Jenis Pemeriksaan Nilai Normal Tanggal

b. Pemeriksaan faeces:
No Jenis Pemeriksaan Nilai Normal Hasil Pemeriksaan

26
 Tanggal

c. Pemeriksaan urine:
Hasil Pemeriksaan

No Jenis Pemeriksaan Nilai Normal Tanggal

Diagnostik Test

1. Foto Rontgen
a. Foto gigi dan mulut :
………………….………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………

b. Foto oesophagus, lambung, dan usus halus :

………………….………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………

c. Cholescystogram :
………………….………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………

d. Foto colon :
………………….………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………

2. Pemeriksaan-pemeriksaan khusus
Ultrasonographi :
………………….………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………

Biopsy :
………………….………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………

27
 Colonoscopy :
………………….………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………

Dll :
………………….………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………

Penatalaksanaan/pengobatan

(pembedahan, obat-obatan, dan lain-lain)

 Pembedahan
………………….………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………...............

 Obat 6 benar (indikasi dan Indikasi)

………………….………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………

 Lain-lain
………………….………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………

28
 SISTEMATIKA PENULISAN LAPORAN ASKEP. MEDIKAL BEDAH

A. Pengkajian
1. Pengumpulan dan pengelompokan data-sesuai format
2. Analis data
Data Fokus Masalah (M) Etiologi (E)
Subyektif (S) dan Obyektif (O)

3. Pathway keperawatan berdasarkan masalah keperawatan yang muncul pada pasien

4. Diagnosa keperawatan-tulis sesuai prioritas
5. Perencanaan
No Waktu Diagnosa Tujuan (Goal dan Perencanaan Rasional
Tgl/Jam Keperawatan Objective) : NOC (NIC)

6. Catatan Keperawatan (Implementasi)

No Waktu Diagnosa Waktu Tindakan Keperawatan TTD
Tgl/Jam keperawatan (jam)

7. Catatan Perkembangan (Evaluasi) (Formatif dan Sumatif)

No Waktu Respon perkembangan (S,O,A,P,I,E) TTD
Tgl/Jam
Subjective
Objective
Assessment
Planning
Implementation
Evaluation

29