LEMBAR PENGESAHAN

Buku Panduan Praktek Bagi Mahasiswa D-III Keperawatan Mata Ajar Keperawatan Medikal
Bedah II Prodi D-III Keperawatan Ende Poltekkes Kemenkes Kupang Telah Disetujui Dan
Disahkan Untuk Dapat Digunakan Pada Praktek Klinik Keperawatan Medikal Bedah Pada
tanggal 25 Oktober 2021

Mengetahui,

Koordinator Akademik Koordinator MK Praktik Klinik KMB II

Anatolia Karmelita Doondori, S.Kep.,Ns. M.Kep Syaputra Artama S.Kep, Ns,M.Kep

NIP.197602171999032001 NIP.198811102020121002

Menyetujui,
Ketua Program Studi Keperawatan Ende

Aris Wawomeo,M.Kep.Ns.Sp.Kep.Kom
NIP.19660114 199102 1001
 KATA PENGANTAR

Puji syukur kepada Tuhan Yang Maha Esa yang telah memberikan berkat-Nya kepada
Tim Penyusun sehingga Buku Panduan Praktek Keperawatan Medikal Bedah II Prodi D-III
Keperawatan Ende Poltekkes Kemenkes Kupang telah berhasil diselesaikan. Buku panduan
praktek keperawatan medikal bedah merupakan buku panduan yang berisi langkah-langkah
ilmiah yaitu pengkajian, perencanaan, implementasi dan evaluasi dengan memperhitungkan
keterkaitan komponen komponen bio-psiko-sosial spiritual klien dalam merespon gangguan
fisiologis sebagai akibat penyakit, trauma dan kecacatan.
Buku “Panduan praktek Keperawatan Medikal Bedah II” ini merupakan salah satu buku
panduan yang memuat berbagai macam kompetensi Keperawatan Medikal Bedah I yang wajib
dilakukan oleh mahasiswa Prodi D-III Keperawatan Ende Poltekkes Kemenkes Kupang. Selain
itu buku ini juga dapat digunakan oleh dosen prodi D-III keperawatan dalam membimbing dan
memfasilitasi mahasiswa bimbingannya. Informasi yang terdapat didalamnya diharapkan dapat
dipelajari dan dimanfaatkan sebaik-baiknya bagi keberhasilan studi mahasiswa dan peningkatan
mutu Institusi.
Buku panduan ini juga diperuntukkan bagi pembimbing dari lahan praktik maupun
akademik sebagai pedoman selama pelaksanaan praktik klinik keperawatan medical bedah II
dalam upaya mencapai tujuan pembelajaran. Masukan dari berbagai pihak terkait dalam
pencapaian kompetensi dan evaluasi proses pembelajaran sangat kami harapkan sehingga akan
lebih meyempurnakan panduan ini selanjutnya.
Pada kesempatan ini penyusun mengucapkan terima kasih kepada Direktur Poltekkes
Kemenkes Kupang dan jajaran pimpinan poltekkes Kemenkes Kupang serta pihak-pihak lain
yang telah menfasilitasi proses penyusunan buku ini. Kami berharap buku ini dapat menjadi
pedoman praktik dalam pencapaian kompetensi ilmu keperawatan medikal bedah di klinik.
Kritik dan saran yang membangun sangat kami harapkan demi kesempurnaan penulisan buku
ini selanjutnya.

Mengetahui,

Ketua Prodi D-III Keperawatan Ende

Poltekkes Kemenkes Kupang
 KEMENTERIAN KESEHATAN RI
POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES KUPANG
PROGRAM STUDI KEPERAWATAN ENDE
Jl. Prof. Dr. W. Z. Yohanes – Ende
Telepon (0381) 21042

RENCANA PEMBELAJARAN SEMESTER (RPS)

Nama Mata Kuliah Praktek Klinik KMB 2

Kode MK WAT 6303
Semester VI
Beban Kredit 2 SKS
Tim Preseptor 1. Syaputra Artama S.Kep, Ns, M.Kep
2. Maria S. Sekunda, SST., M.Kes
3. Anatolia K. Doondori, S.Kep. Ns. M.Kep
4. Rifatunnisa, S.Kep, Ns, M.Kep
5. Theresia Avila Kurnia, S.Kep, Ns, M.Kep
6. Fitria S. Pua Sawa, S.Kep, Ns
7. Maria Fatima Loy Dhoke, S.Kep, Ns
Deskripsi Mata Kuliah Mata kuliah ini memberikan kesempatan kepada mahasiswa
mempraktekkan teori dan konsep yang telah di pelajari di kelas dan
di laboratorium. Pembelajaran di klinik difokuskan pada pengalaman
belajar dalam memberikan asuhan keperawatan pada pasien dewasa
yang sedang atau cenderung mengalami gangguan fisiologis. Asuhan
keperawatan diberikan dengan pendekatan proses keperawatan yang
holistik dan dilandasi oleh aspek etik dan legal keperawatan.
Media dan Metode Media : Benda asli (pasien)
Metode : Studi kasus, project based learning, problem solving.
Strategi Pelaksanaan a. Presepti dibagi dalam 4 kelompok. Tiap kelompok akan melakukan
praktek secara bergilir di lahan praktek yang telah ditentukan masing-
masing selama 2 minggu di ruangan RPD 1/RPD 2, RPD 3, dan RPB di
RSUD. Ende.
b. Presepti diwajibkan mengikuti jadwal dinas yang telah diatur oleh
kepala ruangan / Preseptor klinik.
c. Selama praktek presepti menggunakan pakaian seragam lengkap dengan
identitas, bersepatu fantofel dan berseragam laboratorium serta
membawa alat praktek standar.
d. Setiap presepti diwajibkan mengisi presensi di lahan praktik (100 %).
e. Presepti diwajibkan membuat rencana kegiatan harian/log book dan
ditandatangani oleh Preseptor klinik.
f. Laporan harian dan Askep dikonsultasikan dengan PK (Preseptor
Klinik) dan PA (Preseptor Akademik) selama praktek berlangsung pada
lahan praktik tersebut, dan paling lambat 1 minggu setelah
meninggalkan ruangan laporan harus sudah di ACC dan ditandatangani
 oleh PK dan PA, bila tidak maka dianggap tidak melasanakan praktek
sehingga tidak memperoleh nilai askep pada ruangan tersebut.
g. Presepti wajib membuat laporan 1 kasus/minggu kelolaan asuhan
keperawatan lengkap selama melaksanakan praktik
h. Setiap presepti wajib melaksanakan kompetensi (perasat) yang ditanda
tangani oleh PK dan pada akhir praktek dikumpulkan pada koordinator
Mata Kuliah.
i. Ujian klnik/praktik dilaksanakan pada salah satu hari yang telah
ditentukan (jadwal terlampir).
Waktu dan Tempat Praktek Klinik KMB II dilaksanakan dalam mulai tanggal 22 November -
03 Desember 2021 pada ruangan:
a) RPD 1/RPD 2
b) RPD3
c) RPB
Peserta Didik Mahasiswa Prodi Keperawatan Ende Kelas Reguler Semester V yang
berjumlah 43 orang yang dibagi dalam 4 kelompok.
Daftar Referensi 1. Black, J.M. & Hwaks, J.H. (Ed.). (2015). Medical Surgical Nursing:
Clinical Management forPositive Outcomes. St Louis Missouri: Elsevier
Saunders
2. Brunner and Suddarth’s. (2018). Textbook of Medical Surgical Nursing.
Philladelphia:Jb. Lippincot company
3. Joyce M. Black, Jane Hokanson Hawks. (2013).Keperawatan Medikal
Bedah: manajemen klinis untuk hasil yang diharapkan . Edisi Bahasa
Indonesia. Elsevier - Health SciencesDivision.
4. Lewis, S.L, Dirksen, S.R, Heitkemper, M.m & Bucher, L (Ed.) .(2014).
Medical SurgicalNursing : Assesment and Management of Clinical
Problem. St Louis Missouri: Elsevier Saunders
5. Lacharyty, L.A. (2006). Medical Surgical Nursing: critical thingking for
collaborative care (5th. Ed.). St Louis Missouri: Elsevier Saunders
6. PPNI. (2017). Standar Diagnosis Keperawatan (SDKI).
7. PPNI. (2018). Standar Intervensi Keperawatan (SLKI).
8. Price, Sylvia Anderson. (2006). Patofisiologi: Konsep klinis proses-
proses penyakit (EdisiVI). Jakarta: EGC.
 PANDUAN PRAKTEK KLINIK
KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH II

A. PENJELASAN UMUM
1. Deskripsi Mata Kuliah
Mata kuliah ini memberikan kesempatan kepada mahasiswa mempraktekkan teori dan
konsep yang telah di pelajari di kelas dan di laboratorium. Pembelajaran di klinik
difokuskan pada pengalaman belajar dalam memberikan asuhan keperawatan pada pasien
dewasa yang sedang atau cenderung mengalami gangguan fisiologis. Asuhan
keperawatan diberikan dengan pendekatan proses keperawatan yang holistik dan
dilandasi oleh aspek etik dan legal keperawatan.

2. Jumlah SKS dan Lamanya Program

Mata kuliah ini mempunyai bobot 2 sks dan diberikan pada semester III. Lama
pembelajaran adalah 2 minggu, termasuk proses evaluasi.

3. Persyaratan Mata Kuliah

Sebelum mengikuti mata kuliah ini, mahasiswa telah mengikuti mata kuliah keperawatan
medikal bedah I dan II (KMB I dan II).

4. Metode Pembelajaran
Seluruh kegiatan pada mata kuliah ini dilakukan di klinik (Rumah Sakit). Kegiatan
belajar mengajar meliputi metode bedside teaching, conference (pre dan post), case
conference, dan ronde keperawatan.

5. Alokasi Waktu
a. Tanggal pelaksanaan: 22 November - 03 Desember 2021
b. Hari: Senin – Sabtu
Pukul 07.00 - 14.00 Wita (Dinas Pagi). Pukul 14.00 – 21.00 Wita (Dinas Siang),
Pukul 21.00 – 07.00 Wita (Dinas Malam)
7 jam dinas yang didalamnya termasuk jam istirahat makan

6. Lahan Praktek dan Pembimbing

Lahan Praktik Mahasiswa (terlampir)

7. Ketentuan Umum :
a. Mahasiswa wajib mentaati peraturan yang diberlakukan di institusi pendidikan dan
tatanan klinik yang dipakai sebagai lahan praktik.
b. Mahasiswa wajib memenuhi presensi kehadiran 100%
c. Mahasiswa wajib menandatangani daftar hadir dalam buku evaluasi maupun daftar
presensi
d. Mahasiswa yang bermaksud mengganti jadwal praktik harus melapor dan baru
diperkenankan praktik seijin pembimbing klinik.
e. Mahasiswa yang tidak mengikuti praktik harus melaporkan ketidakhadirannya pada
pembimbing akademik dan pembimbing klinik (surat keterangan sakit harus
ditujukan dan mendapat pengesahan dari akademik
f. Mahasiswa wajib menggantikan waktu praktik yang ditinggalkan dihari lain atas
persetujuan pembimbing klinik dengan ketentuan :
g. Tidak hadir karena sakit yang ditunjukan dengan surat dokter wajib mengganti
sejumlah hari yang ditinggalkan (2 hari praktek)
 h. Tidak hadir tanpa keterangan, mahasiswa wajib mengganti dua kali dari hari yang
ditinggalkan (3 hari praktek)
i. Mahasiswa menggunakan pakaian seragam dan atributnya lengkap, bersih dan rapih
j. Mahasiswa datang ke lahan praktik klinik dan pulang tepat pada waktunya
k. Tidak diizinkan menggunakan HP sepanjang praktik

8. Ketentuan Khusus :
a. Mahasiswa wajib merumuskan dan menunjukan laporan pendahuluan pada saat hari
pertama masuk (hari senin) ke setiap ruangan/perawatan dan menunjukan kepada
pembimbing klinik
b. Mahasiswa wajib mengikuti kegiatan pre dan post konference secara berkelompok
sesuai jadwal (hari pertama masuk ruangan mulai pukul 06.30-07.00) yang telah
ditetapkan dengan materi diskusi sesuai dengan laporan pendahuluan dan kontrak
belajar yang telah dirumuskan oleh mahasiswa.
c. Mahasiswa harus membuat tugas dengan ketentuan : setiap minggu mahasiswa harus
membuat 1 LP, 1 laporan askep (kasus sesuai LP) atau 1 laporan resume
keperawatan.
d. Mahasiswa wajib melaporkan/mengumpulkan tugas-tugas akademik yang telah
ditentukan, maksimal 3 hari setelah meninggalkan ruangan dalam putaran minggu
selanjutnya.
e. Tugas dikumpulkan kepada pembimbing akademik dari institusi pendidikan dalam
stop map dengan diberi identitas yang jelas.
f. Saat mengumpulkan laporan harus disertasi format penilaian (penilaian
pendokumentasian LP, laporan resume/askep, dan presensi).

B. CAPAIAN PEMBELAJARAN
1. Capaian Pembelajaran Lulusan (CPL)
a. Mampu melaksanakan praktik keperawatan dengan prinsip etis dan peka budaya
sesuai dengan Kode Etik Perawat Indonesia
b. Memiliki sikap menghormati hak privasi, nilai budaya yang dianut dan martabat
klien, menghormati hak klien untuk memilih dan menentukan sendiri asuhan
keperawatan dan kesehatan yang diberikan serta bertanggungjawab atas kerahasiaan
dan keamanan informasi tertulis, verbal dan elektronik yang diperoleh dalam
kapasitas sesuai dengan lingkup tanggung jawabnya
c. Menguasai tehnik, prinsip dan prosedur pelaksanaan asuhan/praktek keperawatan
yang dilakukan secara mandiri atau beerkelompok
d. Mampu memberikan askep kepada individu, keluarga,kelompok baik sehat, sakit dan
kegawatdaruratan dengan memperhatikan aspek bio-psiko-sosialkultural dan spiritual
yang menjamin keselamatan klien (patient safety) sesuai standar askep dan
berdasarkan perencanaan keperawatan yang telah tersedia
e. Menyelesaikan pekerjaan berlingkup luas dengan menganalisis data serta metode
yang sesuai dan dipilih sesuai dan dipilih dari beragam metode yang sudah maupun
belum baku dengan menganalisis data
f. Menunjukkan kinerja dan dengan menganalisis data
g. Memecahkan masalah pekerjaan dengan sifat dan konteks yang sesuai dengan bidang
keahlian terapannya, didasarkan pada pemikiran logis dan inovatif dilaksanakan dan
bertanggungjawab atas hasilnya secara mandiri.
h. Menyusun laporan tentang hasil dan proses kerja dengan akurat dan sahih,
mengkomunikasikan secara efektif kepada pihak lain yang membutuhkannya
 i. Mampu memberikan (administering) dan mencatat obat oral, topical, parenteral dan
suppositoria sesuai standar pemberian obat dan kewenangan yang didelegasikan
j. Mampu memilih dan menggunakan peralatan dalam memberikan asuhan keperawatan
sesuai dengan standar asuhan keperawatan
k. Mampu mengumpulkan data, menganalisa dan merumuskan masalah, merencanakan,
mendokumentasikan dan menyajikan informasi asuhan keperawatan
l. Mampu melakukan komunikasi teraupetik dengan klien dan memberikan informasi
yang akurat kepada klien dan atau keluarga/pendamping/penasehat tentang rencana
tindakan keperawatan yang menjadi tanggung jawabnya

2. Capaian Pembelajaran Mata Kuliah (CPMK)

Mampu memberikan asuhan keperawatan secara holistik, berlandaskan ilmu dan
teknologi keperawatan, serta etika dan aspek legal keperawatan kepada pasien yang
mengalami:
a. Gangguan kebutuhan aktifitas patologis sistem musculoskeletal dan persarafan dan
indera
b. Gangguan kebutuhan istirahat dan tidur akibat patologis sistem persarafan dan
neurobehaviour
c. Gangguan kebutuhan keseimbangan suhu tubuh akibat patologis berbagai sistem
tubuh
d. Gangguan kebutuhan rasa aman dan nyaman akibat patologis sistem integument dan
imunitas
e. Asuhan Keperawatan Perioperatif

Uraian CPMK adalah sebagai berikut :

Asuhan keperawatan dalam memenuhi a. Anamnesa gangguan system
kebutuhan aktivitas patologis system musculoskeletal dan persyarafan indera
musculoskeletal, dan persarafan indera b. Persiapan pasien dengan CT scan otak dan
MS,MRI, Angiografi cerebral, pungsi
lumbal
c. Pemeriksaan fisik : bentuk dan postur
tubuh, gaya berjalan, fungsi sensorik,
motoric, keseimbangan, pemeriksaan
reflex dan visus
d. Menemukan masalah perawatan pada
pasien dengan penyakit osteomyelitis,
osteoporosis, fraktur, amputasi, stroke,
echepalitis, meningistis, trauma kepala,
trauma medulla spinalis, polio, tetanus,
katarak, glaucoma.
e. Melakukan tindakan keperawatan:
1) Melatih pasien menggunakan alat
bantu jalan: kursi roda, kruk dan tripot
2) Mengukur kekuatan otot
3) Melatih ROM
4) Memberikan obat sesuai program
terapi
f. Melaksanakan evaluasi kebutuhan
aktivitas
Asuhan keperawatan dalam memenuhi a. Anamnesa gangguan system persarafan
kebutuhan istirhat dan tidur akibat aptologis b. Menemukan masalah perawatan pada
system persarafan dan neurobehaviour pasien dengan keluhan nyeri dan
gangguan tidur

Asuhan keperawatan dalammemenuhi
kebutuhan keseimbangan suhu tubuh akibat
aptologis berbagai system tubuh
Asuhan keperawatan dalam memenuhi
kebutuhan rasa aman dan nyaman akibat
patologis system integument dan imunitas
Asuhan keperawatan perioperatif
c. Melakukan tindakan keperawatan:
1) Membantu melaksanakan ritual tidur
2) Memberikan obat sesuai program
terapi
d. Melakukan evaluasi kebutuhan istirahat
dan tidur
a. Anamnesa riwayat infeksi system tubuh
b. Menentukan masalah perawatan pada
pasien dengan masalah hipertermi dan
hipotensi
c. Melakukan tindakan keperawatan
1) Memasang coller blanket
2) Memasang warmer blanket
3) Memberikan obat sesuai program
terapi
d. Melaksanakan evaluasi kebutuhan
keseimbangan suhu tubuh
a. Anamnesa gangguan system integument
dan imunitas
b. Anamnesa tentang kondisi psikologik-
sosial
c. Pemeriksaan fisik: terhadap integritas
kulit/jaringan, tanda infeksi/peradangan,
tandapenurunan kesadaran
d. Pemeriksaan tanda kecemasan
e. Menetukan masalah perawatan pada
pasien dengan penyakut luka bakar,
dermatitis, reaksi obat dan alergi, SLE,
HIV, AIDS
f. Melakukan tindakan keperawatan:
1) Merawat luka
2) Memberikompres pada luka
3) Memasang restrain
4) Melakukan test alergi hasil kolaborasi
5) Prosedur isolasi pasien
6) Prosedur proteksi diri perawat
7) Memberikan obat sesuai program
terapi
g. Melaksanakan evaluasi kebutuhan rasa
aman dan nyaman
a. Pengkajian perioperative
b. Melakukan tindakan keperawatan pre
operatif
1) Membersihkan daerah operasi
2) Mencukur daerah operasi
3) Menyiapkan pelaksanaan informed
consent
c. Melakukan tindakan post operatif
1) Menyiapkan tenpat tidur aether bed
2) Anamnesa dan observasi sirkulasi
(TD, Nadi, Pernapasan, dan Suhu
Tubuh)
3) Mengobservasi perdarahan
4) Pemeriksaan kesadaran
5) Mengobservasi bising usus
6) Membimbing latihan nafas dalam
7) Membimbing batuk efektif
 8) Melatih ambulasi
d. Evaluasi asuhan keperawatan perioperatif

C. PROSES PELAKSANAAN PRAKTIK

Kegiatan Praktik Klinik KMB II dilakukan selama 2 minggu termasuk kegiatan evaluasi.
Proses kegiatan praktik setiap minggu dapat dilihat pada tabel berikut ini:
Hari Kegiatan
Hari ke 0 Menetukan/mencari kasus dan membuat Laporan Pendahuluan
(Hari
sabtu)
Hari ke 1 Laporan Pendahuluan sudah selesai
Pre Konfrens
Implementasi
Evaluasi/Tindak Lanjut
Post Konfrens
Hari ke 2 Orientasi
Pre Konfrens
Pra Interaksi
Perkenalan
Membuat Kontrak
Pengkajian
Menetapkan Diagnosis
Post Konfrens
Hari ke 3 Implementasi
Evaluasi/Tindak Lanjut
Hari ke 4 Implementasi
Evaluasi/Tindak Lanjut
Post Konfrens
Hari ke 5 Implementasi
Evaluasi/Tindak Lanjut
Post Konfrens

1. Pengelolaan kasus klinik

Mahasiswa diwajibkan untuk mengelola minimal 2 (empat) kasus gangguan kebutuhan
yang sesuai dengan CPMK. Pengambilan kasus yaitu 1 kasus gangguan
kebutuhan/minggu Jika karena suatu hal, misalnya pasien kelolaan pulang/pindah
ruangan/meninggal dunia, maka mahasiswa harus mencari pasien lain dengan kasus
sejenis. Apabila kasus sejenis tidak tersedia mahasiswa dapat mengambil kasus lain yang
sesuai derajat ketergantungannya sesuai dengan CPMK. Perubahan ini harus segera
dilaporkan pada pembimbing klinik dan pembimbing akademik.
2. Cara mencari kasus kelolaan
Mahasiswa diwajibkan untuk datang ke ruang yang akan digunakan satu hari
sebelum melakukan praktik. Pilihlah kasus yang sesuai dengan CPMK dan sebaiknya
pilihlah kasus yang belum pernah dikelola oleh mahasiswa kelompok sebelumnya. Hal ini
perlu diperhatikan, karena mahasiswa akan mendapat kesempatan untuk melakukan
pengkajian secara lebih mendalam jika menggunakan kasus yang belum pernah dikelola.
3. Dokumentasi asuhan keperawatan.
Mahasiswa harus menggunakan format dokumentasi keperawatan yang telah ditentukan
oleh akademik. Mahasiswa juga harus melakukan pencatatan pada format tindakan
keperawatan/kardeks yang ada di ruang rawat jika melakukan intervensi pada pasien
 sesuai dengan kewenangan yang diberikan. Pendokumentasian asuhan dilaksanakan
sepanjang mahasiswa mengasuh pasien.
4. Laporan Pendahuluan (LP)
Disesuaikan dengan kasus dan dibuat sebelum hari pertama praktik di ruangan. Isi
laporan pendahuluan meliputi:
a. Patofisiologi, definisi, tanda dan gejala/batasan karakteristik, tujuan/hasil yang
diharakan, rencana keperawatan, akibat, daftar pustaka sesuai dengan teori.
b. Pelajari dan pahami LP yang dibuat serta diskusikan LP dengan pembimbing klinik
saat pre konferens.
c. Pembimbing klinik berhak untuk tidak mengizinkan mahasiswa untuk melakukan
praktik jika mahasiswa dianggap tidak memahami/membuat LP
d. Mintalah umpan balik dari pembimbing klinik.
5. Proses pelaksanaan kegiatan praktik
a. Fase Pre-Interaksi
1) Fase ini bertujuan untuk memperoleh informasi sebanyak-banyaknya tentang
pasien sebelum berinteraksi dengan pasien.
2) Gunakan status medis, status keperawatan dan diskusi dengan perawat yang
bertanggung jawab terhadap pasien untuk mendapatkan informasi mengenai
pasien.
3) Untuk mengetahui secara sistematis data apa saja yang dibutuhkan dari pasien,
gunakan LP sebagai pedoman.
b. Fase perkenalan
1) Fase ini digunakan untuk memperkenalkan diri dan membuat kontrak dengan
pasien.
2) Saat berkenalan, sapalah pasien dengan menggunakan namanya, jika
memungkinkan lakukan juga jabat tangan dengan pasien.
3) Sampaikanlah bahwa Saudara adalah mahasiswa yang sedang melakukan praktik
dan mintalah kesediaannya untuk dapat dibantu oleh Saudara.
4) Sampaikanlah jadwal praktik Saudara.
5) Buatlah kontrak untuk melengkapi data pengkajian Saudara
6) Diskusikan dengan pembimbing jika Saudara mendapatkan masalah pada fase ini.
c. Fase kerja
1) Lakukan pengkajian keperawatan (wawancara/pemeriksaan fisik/ memanfatkan
status medis/perawatan). Selalu pertahankan privasi pasien saat melakukan
pengkajian. Gunakan sistematika yang sudah Saudara tuliskan pada LP dan
lakukan validasi
2) Validasi diagnosis keperawatan yang telah dibuat
3) Bandingkan data di LP dengan data yang ditemukan
4) Diagnosis tetap digunakan bila data yang ditemukan sama
5) Beri tanggal kapan diagnosis pertama kali ditegakkan.
6) Tentukan prioritas masalah keperawatan Saudara, urutkan dengan menggunakan
nomer.
7) Mintalah klarifikasi dan validasi pembimbing klinik tentang data dan diagnosis
yang ditemukan.
8) Rumuskan tujuan dan kriteria hasil
9) Beri tanda (v) pada tindakan keperawatan yang sesuai dengan kondisi klien untuk
selanjutnya dilaksanakan.
10) Validasi rencana tindakan dengan pembimbing
11) Lakukan rencana tindakan
12) Tindakan dilakukan sesuai dengan Standard Operating Procedure (SOP)
 Prinsip melakukan tindakan.
1. Selalu cek kembali pesan/catatan dokter/tim kesehatan lain sebelum melakukan
tindakan-tindakan kolaborasi.
2. Selalu cek kembali catatan perawatan yang ada sebelum melakukan semua
tindakan. Mintalah supervise pembimbing terhadap tindakan yang
dilakukan jika Saudara merasa belum mampu melakukannya secara
mandiri atau menginginkan umpan balik dari Pembimbing Klinik.
3. Dokumentasikan pada catatan keperawatan ruangan dan di lembaran kompetensi
mahasiswa dan mintalah tanda tangan pembimbing/ perawat yang ditunjuk.
4. Evaluasi asuhan keperawatan yang dilakukan setiap hari dengan menggunakan
sistematika Subjektif, Objektif, Analisis dan Planning (SOAP).

d. Fase terminasi.
Saat akan pindah ke ruangan lain, lakukan terminasi pada pasien dan semua petugas
yang ada di ruangan tersebut, dan overkan rencana asuhan keperawatan Saudara pada
perawat di ruangan.

6. Penugasan Klinik
Penugasan klinik yang harus dipenuhi oleh mahasiswa selama melakukan praktik KMB
II adalah sebagai berikut:
No Penugasan Keterangan
1 Laporan Pendahuluan 1 LP/Minggu atau 2 LP sepanjang praktik. LP
diserahkan hari pertama setiapminggu pada
Preseptor Akademik dan Preseptor Klinik untuk
disetujui
2 Log Book Logbook di isi tiap hari sesuai jam dan
tindakannya selama 2 minggu praktik. Log book
berisi kegiatan selama praktik di lahan praktik
klinik. Log Book diperlihatkan dan diserahkan
setiap selesai praktik ke preseptor
3 Laporan Askep Mingguan Laporan askep dilaksankan tiap minggu selama
2 minggu. Laporan diperlihatkan dan diserahkan
kepada preceptor klinik dan preceptor
pembimbing paling lambat di akhir minggu
selama praktik klinik
4 Capaian Keterampilan Klinik Dibuktikan melalui tanda tangan/paraf preceptor
klinik pada daftar target
5 Laporan Akhir Berisikan laporan LP, askep , analisa pencapaian
keterampilan klinik, presensi. Laporan akhir
diserahkan paling lambat 1 minggu setelah
praktik KMB berakhir.
6 Presensi Dibuktikan dengan paraf /tanda tangan
kehadiran yang diketahui oleh preceptor klinik
setiap hari selama praktik klinik
D. EVALUASI
Seluruh kegiatan pada Praktek Klinik KMB II ini dievaluasi dengan metode dan pembobotan
sebagai berikut:

Evaluasi dan Pembobotan Kriteria Penilai

Pengetahuan : 40 % Ranah pengetahuan dinilai oleh preceptor akademik dan
preceptor klinik, dengan kriteria;
a. Laporan Pendahuluan,
Askep 20 % a. Kejelasan dan kelengkapan laporan
b. Pre-Post b. Laporan dibuat sesuai ketentuan
Confrence/Responsi 10
c. Pemahaman tentang kasus kelolaan dan asuahan
%
keperawatan saat pre-post conference atau response.
c. Log Book 10 % Responsi dilakukan bersamaan dengan pelaksanaan
praktik atau saat pre-post confrence
Psikomotor : 40 % Ranah psikomotor dinilai oleh preceptor klinik dan presptor
akademik. Penilaian dilakukan melalui observasi harian saat
a. Unjuk kerja harian 20 %
melakukan tindakan keperawatan dan saat ujian klinik.
b. Ujian Klinik 20% Adapun kriteria penilaiannya adalah:
a. Memberikan asuhan keperawatan dengan pendekatan
proses keperawatan, dengan memperhatikan aspek etik
dan legal
b. Melakukan intervensi keperawatan sesuai dengan SOP
c. Mendokumentasikan askep sesuai ketentuan
Sikap : 20 % Ranah sikap dinilai oleh preceptor klinik dan preceptor
akademik melalui observasi harian dengan kriteria sebagai
a. Profesionalisme
berikut:
b. Disiplin
Profesionalisme : Kerapihan dan kebersihan diri/uniform,
penerapan etika keperawatan dank ode etik PPNI,
berkomunikasi dengan tepat, mengoptimalkan penggunaan
waktu untuk belajar.
Disiplin : Mengikuti aturan lahan praktik dan peraturan
praktik KMB II serta presensi kehadiran

Evaluasi Praktek 100% meliputi : Pengetahuan (40%), Psikomotor (40%), dan Sikap (20%)
Indikator kelulusan :
a. Lulus praktek (nilai batas lulus 78)
b. Lulus pencapaian kompetensi 80%
c. Lulus ujian klinik (nilai batas lulus 80)

Ketentuan Evaluasi :
1) Selama mahasiswa menjalankan praktik di ruang yang telah ditentukan, mahasiswa
diberikan tanggungjawab untuk mengelola 1 Klien dengan minimal 3 hari perawatan.
Mahasiswa wajib menyusun laporan secara lengkap pada Klien tersebut. Mahasiswa
 bertanggung jawab pada klien kelolaan tanpa mengabaikan kondisi Klien lain
disekelilingnya.
2) Mahasiswa dalam 2 (dua) hari belum mendapatkan kasus yang ditentukan, maka
dengan sepengetahuan pembimbing pendidikan dan pembimbing klinik rumah
sakit/lapangan mahasiswa wajib mengganti kasus dan mengikuti pre conference
susulan (jadwal menyesuaikan) dengan membuat laporan resume kasus sebelumnya.
3) Mahasiswa wajib menyusun Laporan akhir/ Laporan Asuhan Keperawatan pada setiap
ruangan dengan minimal 3 hari perawatan, jika kurang dari 3 hari mahasiswa
menghubungi pembimbing klinik untuk mengganti Klien kelolaan. Apabila mahasiswa
hanya memberikan perawatan pada Klien yang telah ditentukan selama 3 hari saja
yang disebabkan Klien pulang, pindah ruang atau alasan lain, maka pada hari
berikutnya mahasiswa wajib mengelola Klien lain dan sebagai bentuk laporan dari
Klien tersebut maka mahasiswa menyusun resume asuhan keperawatan. Komponen
laporan akhir mingguan lengkap dan resume asuhan keperawatan terlampir.
4) Laporan kasus dan buku panduan yang berisi kompetensi harus dibawa setiap
hari, bila tidak membawa maka mahasiswa diwajibkan mengambil dan mengganti
waktu yang ditinggalkan.
5) Proses bimbingan praktik profesi meliputi beberapa tahapan meliputi:a). pre
conference (yang dilaksanakan setiap hari Senin pagi); b). bedside teaching
dan atau conference (setiap hari diluar hari Senin dan Jum’at; sesuai kesepakatan
dengan pembimbing); c). post conference (setiap hari Jum’at).
6) Sebelum pelaksanaan pre conference mahasiswa wajib menyusun laporan
pendahuluan praktik klinik (sesuai kasus yang ditetapkan) yang meliputi komponen
berikut:
a. Masalah keperawatan prioritas klien (diagnosa keperawatan Utama/
Prioritas)
b. Pengkajian dasar keperawatan klien (pengkajian focus pada gangguan
peemenuhan kebutuhan dasar)
c. Diagnosa keperawatan yang mungkin muncul pada Klien (sesuai kasus) minimal 3
diagnosa keperawatan beserta tujuan, kriteria hasil, intervensi keperawatan
dan rasional.
d. Intervensi keperawatan sesuai dengan masalah keperawatan utama.
e. Sumber/referensi/daftar pustaka minimal 5 sumber pustaka dan minimal 10
tahun terakhir.
7) Pelaksanaan pre conference dipandu oleh pembimbing klinik/pendidikan, yang
membahas laporan pendahuluan yang telah disusun.
8) Pelaksanaan bedside teaching dan atau conference dipandu oleh pembimbing
klinik/pendidikan, yang membahas kasus Klien atau ketrampilan khusus yang belum
dikuasai oleh mahasiswa.
9) Pelaksanaan post conference dipandu oleh pembimbing klinik/ pendidikan, yang
membahas:
a. Implementasi keperawatan yang telah dilakukan
b. Kompetensi yang telah dicapai
c. Evaluasi dari tindakan keperawatan
d. Permasalahan-permasalahan yang ditemukan dalam praktik
10) Mahasiswa yang tidak membawa laporan asuhan keperawatan pada saat post
conference atau laporan tidak lengkap sesuai ketentuan yang berlaku maka mahasiswa
dinyatakan tidak hadir.
11) Selama praktik mahasiswa wajib membawa buku literatur (dapat berupa ebook atau
buku) sesuai dengan topik kasus yang diambil.Mahasiswa yang tidak membawa buku
 literatur diberikan waktu untuk mengambil buku literatur yang sesuai dengan seijin
pembimbing pendidikan atau pembimbing klinik/lapangan. Waktu yang dipergunakan
untuk mengambil buku literatur, wajib diganti dan ditambahkan pada akhir jam
praktik pada hari yang sama.
12) Buku wajib yang harus dibawa adalah buku diagnosa keperawatan SDKI, SLKI,
SIKI.
13) Mahasiswa wajib membawa buku panduan yang berisi kompetensi setiap
berpindah ke ruang lain dan wajib mengisi lembar/ buku kompetensi yang sudah
disediakan dan ditandatangani oleh pembimbing klinik (segera setelah
melaksanakan tindakan) dan dikumpulkan pada dosen koordinator mata ajar Praktek
Klinik Keperawatan Dasar paling lambat 1 minggu setelah praktik profesi
Keperawatan Dasar selesai.
14) Laporan akhir/Laporan asuhan keperawatan (asli) dan laporan pendahuluan (copy)
diserahkan kepada pembimbing akademik dan laporan akhir/laporan asuhan
keperawatan (copy) dan laporan pendahuluan (copy) diserahkan kepada pembimbing
klinik rumah sakit. Waktu penyerahan paling lambat hari selasa, pada minggu
berikutnya maksimal pukul 15.00 WIB. Jika terlambat mengumpulkan diberikan
sanksi pengurangan nilai. Laporan akhir/Laporan asuhan keperawatan tersebut
merupakan gabungan dari seluruh laporan asuhan keperawatan yang berdinas di
ruangan yang sama pada minggu yang sama (yang dijilid menjadi 1). Satu jilid laporan
akhir tersebut terdiri dari:
a. Cover utama
b. Lembar pengesahan laporan (yang dilengkapi dengan tanda tangan CT
(pembimbing Akademik, CI (pembimbing Klinik) dan Kepala Ruangan serta
disertai stempel ruangan)
c. Lembar presensi mahasiswa (yang dilengkapi dengan tanda tangan CT
(pembimbing institusi, CI (pembimbing Klinik) dan Kepala Ruangan serta disertai
stempel ruangan)
d. Mahasiswa juga wajib mempersiapkan lembar presensi asli ini sebanyak 1 lembar
lain (yang dilengkapi dengan tanda tangan pembimbing institusi, CI dan Kepala
Ruangan dan disertai stempel ruangan) yang terpisah dari Laporan akhir/Laporan
asuhan keperawatan yang langsung diserahkan kepada Ketua Divisi KDP pada hari
dan waktu yang sama seperti penyerahan Laporan akhir/Laporan asuhan
keperawatan.
e. LP dan LK per mahasiswa yang tergabung dalam 1 kelompok (sesuai dengan stase
praktek)
f. Laporan kegiatan penyuluhan kesehatan yang terdiri dari SAP, materi, leaflet,
resume kegiatan beserta daftar hadir peserta penyuluhan kesehatan).

Referensi
Black, J.M. & Hwaks, J.H. (Ed.). (2015). Medical Surgical Nursing: Clinical Management
forPositive Outcomes. St Louis Missouri: Elsevier Saunders
Brunner and Suddarth’s. (2018). Textbook of Medical Surgical Nursing. Philladelphia:Jb.
Lippincot company
Joyce M. Black, Jane Hokanson Hawks. (2013).Keperawatan Medikal Bedah: manajemen klinis
untuk hasil yang diharapkan . Edisi Bahasa Indonesia. Elsevier - Health
SciencesDivision.
Lewis, S.L, Dirksen, S.R, Heitkemper, M.m & Bucher, L (Ed.) .(2014). Medical SurgicalNursing
: Assesment and Management of Clinical Problem. St Louis Missouri: Elsevier Saunders
Lacharyty, L.A. (2006). Medical Surgical Nursing: critical thingking for collaborative care (5th.
Ed.). St Louis Missouri: Elsevier Saunders
PPNI (2018). Standar Diagnosis Keperawatan (SDKI).
Price, Sylvia Anderson. (2006). Patofisiologi: Konsep klinis proses-proses penyakit (EdisiVI).
Jakarta: EGC.

Penutup
Demikian buku panduan praktek profesi KMB 2 bagi mahasiswa D-III Keperawatan
Ende Poltekkes Kemenkes Kupang. Secara umum buku ini memuat tentang pedoman yang
diperlukan bagi civitas akademika dalam kegiatan proses praktek klinik mahasiswa D-III
Keperawatan Ende di Lingkup Polekkes Kemenkes Kupang.
Adapun hal-hal yang belum tercantum dalam buku panduan praktek ini akan diatur
selama proses praktek profesi Ners. Besar harapan agar buku ini dapat sebagai pedoman dan
dilaksanakan oleh semua pihak yaitu dosen, pembimbing klinik/preseptor/clinical instructur dan
mahasiswa serta semua pihak yang berkepentingan dalam pelaksanaan kegiatan.

Ende, Oktober 2021

Koordinator Akademik Koordinator MK Praktik Klinik KMB II

Anatolia Karmelita Doondori, S.Kep.,Ns. M.Kep Syaputra Artama S.Kep, Ns,M.Kep

NIP.197602171999032001 NIP.198811102020121002

Mengetahui,
Ketua Program Studi Keperawatan Ende

Aris Wawomeo,M.Kep.Ns.Sp.Kep.Kom
NIP.19660114 199102 1001
 DAFTAR NAMA MAHASISWA SEMESTER V TAHUN 2021/2022

DAFTAR PEMBAGIAN KELOMPOK PRAKTEK KLINIK KEPERAWATAN KMB II

MAHASISWA SEMESTER V PRODI D III KEPERAWATAN ENDE T.A 2021/2022

KELOMPOK 1 KELOMPOK II KELOMPOK III

1. Anjelina Meze 1. Apolonia K. Doa 1. Diana Genot
2. Flaviana D. Banung 2. Fridolina P. Dhoti 2. Leonarda S. Mera
3. Nadiatul Fauziah 3. Nur Aziza Abdin 3. Oktaviana N. Teme
4. Siti N. Junaidin 4. Sonia H. A. Syah 4. Sri Wahyuni
5. Susana R. Karot 5. Theresia Y. Gale Guru 5. Widjer Y.A. Nale
6. Aurelia R. Gerda 6, Bapista M. Dadi 6. Fani W. Meko Tonda
7.Maria Angelina T. Engu 7. Maria Astriana Idam 7. Maria E. Fitriana Lama
8. Maria Yasinta Aga 8. Mariana S.d. Jaung 8. Minarni M. Modhe
9. Oktaviani M. Kana 9. Oskarius Dhajo 9. Theresia H Anggo Jata

KELOMPOK IV KELOMPOK V
1. Restiana Ine Lusi 1. Faizah Syakia
2. Maria E. Wety 2. Maria S. Alfin
3. Regina N. Rendo 3. Rosalinda Kola
4. Sriyanti 4. Susana Gona
5. Angelina I. Waang 5. Angelika S.S. Mudamakin
6. Leonarda I. Wanda 6. Maria Anjelina Eno
7. Maria Ivantris Jaga 7.Maria M. Ri'a
8. Nining K. Lero 8. Nurhanifaah V.H. Barosah
9. Julius Lado 9. Rosanti
 DAFTAR NAMA PEMBIMBING KLINIK KMB II
KELAS REGULER
TAHUN 2021/2022

RUANGAN NAMA PA (Preseptor Klinik)

RPB Maria Y Dua Bura S.Kep, Ns
RPB Magdalena, AMK
RPD I/II Paulina Artha Pala, S.Kep, Ns
RPD I/II Theresia A. Rani, Amd.Kep
RPD III Herman Ari Leta, Amd.Kep
RPD III Anastasia Retno Widayanti, Amd.Kep

Ende, Oktober 2021

Koordinator Akademik Koordinator MK Praktik Klinik KMB II

Anatolia Karmelita Doondori, S.Kep.,Ns. M.Kep Syaputra Artama S.Kep, Ns, M.Kep
NIP.197602171999032001 NIP.198811102020121002

Mengetahui,
Ketua Program Studi Keperawatan Ende

Aris Wawomeo,M.Kep.Ns.Sp.Kep.Kom
NIP.19660114 199102 1001
 DAFTAR KELOMPOK DAN RUANG PRAKKTEK KLINIK
MK. KMB II KELAS REGULER
TAHUN 2021/2022

MINGGU MATA KULIAH

JIWA JIWA KMB 2 KMB 2 GADAR
08 November – I II III IV V
12 November 2021
15 November – II III IV V VI
19 Desember 2021
22 November – III IV V I II
26 Desember 2021
29 November – IV V I II III
03 Desember 2021
06 Desember – V I II III IV
10 Desember 2021

Ende, Oktober 2021

Koordinator Akademik Koordinator MK Praktik Klinik KMB II

Anatolia Karmelita Doondori, S.Kep.,Ns. M.Kep Syaputra Artama S.Kep, Ns, M.Kep
NIP.197602171999032001 NIP.198811102020121002

Mengetahui,
Ketua Program Studi Keperawatan Ende

Aris Wawomeo,M.Kep.Ns.Sp.Kep.Kom
NIP.19660114 199102 1001
 DAFTAR KELOMPOK DAN RUANG PRAKKTEK KLINIK
MK. KMB II DAN KMB III KELAS REGULER
TAHUN 2021/2022

MINGGU RUANGAN
RPD I/ RPD II RPD III RPB
08 November – IV IV III
12 November 2021 (1-5) (6-9) (1-9)
15 November – V V IV
19 Desember 2021 (1-4) (5-9) (1-9)
22 November – I I V
26 Desember 2021 (1-5) (6-9) (1-9)
29 November – II II I
03 Desember 2021 (1-5) (6-9) (1-9)
06 Desember – III III II
10 Desember 2021 (1-5) (6-9) (1-9)

Ende, Oktober 2021

Koordinator Akademik Koordinator MK Praktik Klinik KMB II

Anatolia Karmelita Doondori, S.Kep.,Ns. M.Kep Syaputra Artama S.Kep, Ns, M.Kep
NIP.197602171999032001 NIP.198811102020121002

Mengetahui,
Ketua Program Studi Keperawatan Ende

Aris Wawomeo,M.Kep.Ns.Sp.Kep.Kom
NIP.19660114 199102 1001
DAFTAR NAMA PRESEPTOR AKADEMIK (PA) DAN KELOMPOK MAHASISWA BIMBINGAN

NO NAMA PA KELOMPOK MAHASISWA BIMBINGAN

1 Maria S. Sekunda, SST., M.Kes IV
2 Anatolia K. Doondori, S.Kep. Ns. M.Kep II
3 Syaputra Artama S.Kep, Ns, M.Kep III
4 Rifatunnisa, S.Kep, Ns, M.Kep I (1-5)
5 Theresia Avila Kurnia, S.Kep, Ns, M.Kep I (6-9)
6 Maria Fatima Loy Dhoke, S.Kep, Ns V (1-4)
7 Fitria S. Pua Sawa, S.Kep, Ns V (5-9)

Ende, Oktober 2021

Koordinator Akademik Koordinator MK Praktik Klinik KMB II

Anatolia Karmelita Doondori, S.Kep.,Ns. M.Kep Syaputra Artama S.Kep, Ns, M.Kep
NIP.197602171999032001 NIP.198811102020121002

Mengetahui,
Ketua Program Studi Keperawatan Ende

Aris Wawomeo,M.Kep.Ns.Sp.Kep.Kom
NIP.19660114 199102 1001
 FORMAT
LAPORAN PENDAHULUAN

Halaman Cover

A. Pendahuluan
1. Latar Belakang
2. Tujuan
3. Metode
4. Sistematika
B. Konsep Dasar Penyakit
1. Pengertian
2. Anatomi Fisiologi
3. Etiologi
4. Patofisiologi + Pathway
5. Manifestasi Klinik
6. Pemeriksaan Diagnostik
7. Komplikasi
8. Pengobatan dan Perawatan
C. Konsep Dasar Asuhan Keperawatan.
1. Pengkajian
2. Diagnosa Keperawatan
3. Perencanaan Keperawatan
4. Implementasi Keperawatan
5. Evaluasi Keperawatan
Daftar Pustaka
 FORMAT
LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN

Halaman Cover
Lembaran Pengesahan (ACC Pembimbing)
Kata Pengantar
Daftar Isi
Daftar Lampiran
Bab I : Pendahuluan
A. Latar Belakang
B. Tujuan
1. Umum
2. Khusus
C. Metode
Bab II : Tinjauan Teoritis
A. Konsep Dasar Penyakit
1. Pengertian
2. Anatomi Fisiologi
3. Etiologi
4. Patofisiologi + Pathway
5. Manifestasi Klinik
6. Pemeriksaan Diagnostik
7. Komplikasi
8. Pengobatan dan Perawatan
B. Konsep Dasar Asuhan Keperawatan.
1. Pengkajian
2. Diagnosa Keperawatan
3. Perencanaan Keperawatan
4. Implementasi Keperawatan
5. Evaluasi Keperawatan
Bab III : Tinjauan Kasus
A. Asuhan Keperawatan
1. Pengkajian
2. Diagnosa Keperawatan
3. Perencanaan Keperawatan
4. Implementasi Keperawatan
5. Evaluasi Keperawatan
Bab IV : Penutup
A. Simpulan
B. Saran

Daftar Pustaka
 FORMAT RESUME

Halaman Cover
Lembaran Pengesahan (ACC Pembimbing)
A. Tinjauan Kasus
1. Pengkajian
2. Diagnosa Keperawatan
3. Perencanaan Keperawatan
4. Implementasi Keperawatan
5. Evaluasi Keperawatan
B. Daftar Obat (nama obat, indikasi, kontra indikasi).
C. Hasil Pemeriksaan Diagnostik
 PEDOMAN PENGKAJIAN

NO KATEGORI KETERANGAN

Data Umum

1. Data Demografik Nama, alamat, usia, pekerjaan, jenis kelamin, ras, etnik, budaya
2. Informasi Kesehatan Riwayat kesehatan masa lalu, pengobatan, suplemen yang diminum,
alergi, tindakan perawatan (operasi, riwayat dirawat)

Anamnesa
3. Persepsi ttg 1) Alasan meminta pengobatan
kesehatan- pola 2) Gambaran umum kesehatan
manajemen 3) Riwayat penyakit
kesehatan 4) Tindakan yang dilakukan agar tetap sehat?
pemeriksaan lainnya?, resiko penyakit? Pemeriksaan rutin?
imunisasi : tetanus, pneumoni, hepatitis, flu?
vaksinasi : covid 19?
5) Dimana mencari pengobatan?
6) Komplikasi terkait gangguan kesehatan
7) Penyebab sakit? Tindakan yang diambil? Hasilnya?
8) Hal yang ingin diketahui pasien selama menjalani perawatan?
9) Riwayat kesehatan keluarga (penyakit jantung, hipertensi, kanker,
diabetes mellitus, gangguan jiwa, masalah kesehatan lansia)
10) Penyakit dan faktor resiko (pelecehan sexual, intimidasi kekerasan
oleh pasangan, kekerasan lainnya, pengguna: rokok, alcohol atau
zat adiktif)
4. Pola nutrisi- 1) Jenis makanan yang dikonsumsi (gambarkan)? Suplemen?
metabolik 2) Jenis cairan yang dikonsumsi (gambarkan)?
3) Kenaikan atau penurunan berat badan (jumlah, waktu perubahan)?
4) BB yang diharapkan?
5) Selera makan?
6) Gangguan Ketidaknyamanan saat makan ? pembatasan diet?
7) Perubahan nafsu makan?
8) Proses penyembuhan buruk atau membaik?
9) Masalah kulit : lesi? Kering?
10) Pertumbuhan gigi : masalah kesehatan gigi? Pemasangan gigi
palsu?
11) Makanan yang dianjurkan?
12) Makanan alergi
5. Pola eliminasi 1) Pola eliminasi fekal : frekuensi? Karakteristik? Respon
ketidaknyamanan? Penggunaan laxative? Enema?
2) Pola eliminasi urin: frekuensi? Masalah yang dirasakan?
Penggunaan diuretik?
3) Penggunaan alat bantu?
4) Mengompol? Masalah bau mulut? Keluhan gatal?
6. Pola aktivitas 1) Keadekuatan energi dalam melakukan aktivitas?
2) Pola olahraga? Tipe? Teratur/tidak?
3) Aktivitas yang dilakukan untuk mengisi waktu luang?
4) Dispneu? Nyeri dada? Palpitasi? Kekakuan otot? Nyeri
punggung? Kelemahan tubuh?
5) Skala kemampuaan (0-3) : makan-masak-berdandan-mobilitas
saat tidurmandi-berpakaian-eliminasi-berbelanja-mobilitas secara
umum ( skala 0 : self care; skala 1: menggunakan alat bantu;
skala 2: butuh bantuan orang lain; skala 3 : sangat ketergantungan
dan sama sekali tidak mampu bergerak)
7. Pola tidur 1) Gambaran saat tidur dan mampu beraktivitas sehari-hari setelah
tidur?
2) Masalah waktu tidur?bantuan? mimpi? Cepat terbangun?
3) Ritual saat atau menjelang tidur?
4) Pola tidur sehari-hari?
8. Pola persepsi- 1) Gangguan pendengara? Alat bantu dengar?
kognitif
2) Penglihatan?menggunakan kacamata?terakhir kali memeriksakan
penglihatan?
3) Adakah perubahan terhadap rasa? penciuman?
4) Adakah perubahan terhadap memori?
5) Mudah mempelajari sesuatu?
6) Adakah ditemukan rasa tidak nyaman? Nyeri (skala 1-10)?
Manajemen yang dilakukan?
7) Kemampuan berkomunikasi?
8) Paham tentang penyakit?
9) Paham tentang perawatan?
9 Pola Persepsi diri- 1) Gambaran diri? Persepsi diri?
konsep diri 2) Dampak penyakit terhadap gambaran diri?
3) Faktor-faktor kepercayaan?
10 Pola hubungan - 1) Tinggal sendiri? Keluarga/orang yang merawat? Genogram?
peran 2) Masalah keluarga?
3) Pemecahan masalah keluarga?
4) Keluarga bergantung pada anda untuk banyak hal? Bagaimana
mengaturnya?
5) Perasaan Keluarga atau orang lain tentang penyakit atau
hospitalisasi?
6) Masalah dengan anak? Kesulitan mengatasi?
7) Tergabung dalam kelompok sosial? Memilik teman dekat?
Merasakan kesepian (frekuensinya)?
8) Kepuasan pada pekerjaan/ sekolah? Pemasukan mampu mencukupi
kebutuhan?
9) Merasa terisolasi dari tetangga tempat tinggal
11. Pola reproduktif- 1) Perubahan atau masalah dalam hubungan seksual?
seksualitas 2) Dampak terhadap penyakit?
3) Penggunaan kontrasepsi? Masalah-masalah yang timbul?
4) Pertama kali mendapat mensturasi? Mensturasi terakhir? Masalah
mensturasi? Kehamilan? Paragravida? Kematian
5) Dampak penyakit sekarang atau perawatan yang dijalani terkait
seksualitas?
6) Penyakit infeksi sexual?
1) Ketegangan setiap waktu? Hal yang membantu mengatasi?
Penggunaan obat- obatan, alkohol?
Pola koping- 2) Menjadi orang yang dapat dipercaya untuk menceritakan masalah?
12.
toleransi stres Kemampuan untuk mengetahui masalah yang diderita orang lain?
3) Perubahan gaya hidup?
4) Tehnik pemecahan masalah? Efektifitasnya?
13 Pola kepercayaan – 1) Kepuasan terhadap hidupnya?
nilai-nilai 2) Agama sebagai hal yang perioritas dalam hidup?
3) Konflik antara perawatan dan kepercayaan?

14 Lain-lain Masalah penting lainnya?, Adakah pertanyaan?

15 Pemeriksaan Fisik Head to toe

16. Pemeriksaan Hasil pemeriksaan laboratorium dan radiologi, dsb.
Penunjang
 PETUNJUK PELAKSANAAN RONDE KEPERAWATAN

PERAN
MAHASISWA PEMBIMBING
1. Menjelaskan keadaan dan data 1. Memberikan justifikasi
demografi pasien 2. Memberikan penguatan
2. Menjelaskan masalah keperawatan (reinforcement)
utama Menjelaskan intervensi yang 3. Menilai kebenaran dari suatu masalah,
telah dan akan dilakukan intervensi keperawatan serta tindakan
3. Menjelaskan tindakan selanjutnya yang rasional Mengarahkan dan koreksi
4. Menjelaskan alasan ilmiah tindakan 4. Mengintegrasikan teori dan konsep yang
yang akan diambil telah dipelajari

TAHAP RONDE KEPERAWATAN

1. Tahap Pra Ronde Keperawatan (persiapan)
• Penetapan kasus, mempelajari kasus sebelum waktu pelaksanaan ronde.
• Membuat kontrak dengan pasien tentang pelaksanaan Ronde Keperawtan, 1 hari
sebelumnya.
2. Tahap Pelaksanaan Ronde
• Penjelasan tentang pasien oleh mahasiswa yang difokuskan pada masalah
keperawatan dan rencana tindakan yang akan atau telah dilaksanakan dan
memilih prioritas yang perlu didiskusikan.
• Pemberian justifikasi oleh pembimbing tentang masalah pasien serta rencana
tindakan yang akan dilakukan.
• Tindakan keperawatan pada masalah prioritas yang telah dan yang akan
ditetapkan.
3. Tahap Pasca Ponde
Mendiskusikan hasil temuan dan tindakan pada pasien tersebut serta menetapkan
tindakan yang perlu dilakukan dengan pembimbing
 CONTOH LOG BOOK

Nama Mahasiswa :
NIM :
Tanggal Pelaksanaan :
Ruangan :

WAKTU RENCANA KEGIATAN PELAKSANAAN

07.00 - 07.45 Pre Confrence Terlaksana

07.45 - 08.00 Melakukan kontrak waktu Terlaksana

08.00 - 08.30 Melakukan pengkajian Terlaksana

08.30 - 09.00 Diskusi Tidak terlaksana, karena CI rapat

Terlaksana , waktu pelaksaaannya di
Melakuakan intervensi kepada undur (pkl 13.00) karena pasien
09.30 - 10.00
pasien…………….. ……..

10.00 Melatih batuk efektif pada …..

10.30 Dst.

Mengetahui,
Preseptor Klinik

_____________________
 FORMAT PENILAIAN
PENAMPILAN KINERJA

Nama Mahasiswa :

NIM :

Ruangan :

Evaluasi
No Aspek Yang Dinilai 1 2 3 4
1 Datang dan pulang tepat waktu
2 Kesiapan dalam melakukan praktek
3 Kepedulian terhadap lingkungan (keadaan ruangan dan pasien)
Kesiapan dalam memberikan bantuan pada pasien (tindakan
4
keperawatan mandiri maupun kolaboratif)
5 Kemampuan rasionalisasi setiap tindakan yang dilakukan
6 Keterampilan dalam melakukan tindakan keperawatan
7 Ketepatan dalam melakukan tindakan
8 Kemampuan analisa dan berpikir kritis, inisiatif dan kreatifitas
9 Kemampuan membina hubungan interpersonal
10 Kelengkapan atribut profesi dan penampilan umum
Jumlah

Keterangan :
4 : Selalu
3 : Sering
2 : Kadang-kadang
1 : Jarang

Cara Penilaian:

x 100 %

NILAI = ………………
Preceptor Klinik

_____________________
Petunjuk Penilaian :

1. Datang dan pulang tepat waktu

Mahasiswa datang dan pulang sesuai dengan ketentuan yang berlaku merujuk pada petunjuk
praktik dari Prodi D-III Keperawatan Ende, maupun ketentuan lahan Praktik.
2. Kesiapan mahasiswa mengikuti praktik, diperlihatkan dengan mahasisiwa membawa
perlengkapan prakti, dan tidak menggunakan telepon genggam (HP) dan sejenisnya selama
praktik. Perlengkapan yang harus dibawa mahasiswa meliputi
a. Nursing Kit dan APD
b. Laporan pendahuluan
c. Format pendokumentasian Askep
d. Format pencapaian keterampilan klinik
e. Alat tulis
f. Buku catatan
3. Kepedulian mahasiswa terhadap lingkungan dan pasien, diperlihatkan antara lain melalui:
a. Responsif terhadap kebutuhan/kondisi pasien dan keluarga
b. Memperhatikan kebersihan lingkungan sekitar
c. Mewaspadai adanya faktor resiko yang dapat membahayakan diri sendiri, pasien,
keluarga dan tim kerja, dan lain-lain
4. Kesiapan mahasiswa dalam memberikan bantuan pada pasien, merupakan keseluruhan
kondisi mahasiswa (kesiapan fisik, mental, dan emosional ) untuk memberikan bantuan,
diperlihatkan melalaui:
a. Kesungguhan
b. Kecermatan
c. Tanggap dalam merespon
d. Perhatian
e. Cekatan
f. Berkonsultasi dengan CI dan tim kesehatan lain
g. Bertanya untuk hal-hal yang tidak dipahami/diketahui
5. Kemampuan rasionalisasi setiap tindakan yang dilakukan, hal ini dapat dinilai dari
kemampuan mahasisiwa dalam menjelaskan alasan dari tindakan yang dilakukan.
6. Keterampilan dalam melakukan tindakan keperawatan, merupakan keadaan dimana
mahasisiwa cakap dalam melakukan tindakan kerawatan dan atau tindakan kolaborasi dengan
waktu yang singkat/tepat
7. Ketepatan dalam melakukan tindakan, dimana mahasiwa melakukan tindakan keperawatan
dan atau tindakan kolaborasi sesuai dengan Standar Operating Procedure (SOP)
8. Kemampuan analisa dan berpikir kritis, inisiatif dan kreatifitas, hal ini dapat dinilai melalui
a. Memprakasai suatu tindakan keperawatan
b. Memprakasai diskusi dengan Pembimbing, Tim kesehatan dan dengan teman kelompok
c. Mengajukan pertanyaan yang bermakna
d. Memiliki rasa keingintahuan terhadap hal-hal yang baru
e. Mengetahui alasan tindakan dilakukan
f. Dapat memodifikasi alat sesuai kebutuhan dan keadaan
9. Kemampuan mahasiswa dalam membinan hubungan interpersonal, diperlihatkan melalui
a. Bersikap dan berbicara sopan
b. Pendengar yang baik
c. Menyampaikan pendapat secara jelas
d. Percaya diri
e. Bertanggung jawab
f. Jujur
10. Kelengkapan atribut profesi dan penampilan umum, meliputi
a. Pengunaan uniform dan atribut lengkap
b. Rapih
c. Bersih
 FORMAT PENILAIAN
KETERAMPILAN KLINIK

Nama Mahasiswa :
NIM :
Ruangan :

No Aspek Yang Dinilai Bobot Evaluasi

1 2 3 4
1. Persiapan 25%
a. Memberikan informasi tentang prosedur yang
akan dilakukan
b. Melakukan pengkajian berkaitan dengan
tindakan yang akan dilakukan
c. Menciptakan lingkungan yang aman dan
nyaman
d. Jenis alat yang disediakan sesuai dengan
kebutuhan
e. Modifikasi alat
2. Pelaksanaan 50%
a. Komunikasi dengan pasien
b. Memperhatikan privacy pasien
c. Memperhatikan kualitas alat (sterilitas)*
d. Penggunaan alat tepat
e. Langkah tindakan sesuai dengan urutan yang
benar
f. Langkah tindakan dilakukan secara efisien
g. Memperhatikan respon klien*
h. Merapikan kembali peralatan dan
lingkungan klien.
3. Evaluasi 25%
a. Melakukan evaluasi tindakan
b. Mendokumentasikan tindakan dengan
benar
Jumlah

Keterangan :
*Kritikal Point
4 : Sangat Baik
3 : Baik
2 : Cukup Baik
1 : Kurang

NILAI : ……………
Preceptor

_____________________
 FORMAT PENILAIAN
RONDE KEPERAWATAN

Nama Mahasiswa :
NIM :
Ruangan :

NILAI
NO KRITERIA 1 2 3 4 KET
Menjelaskan keadaan pasien /data fokus
1
dan demografi

Menjelaskan masalah keperawatan

2 utama Menjelaskan intervensi yang
telah dan akan dilakukan

3 Menjelaskan tindakan selanjutnya

Menjelaskan alasan ilmiah tindakan yang

4
akan diambil

Mempersiapkan diri dan pasien,

mempresentasikan masalah secara
5
sistematis,dan menerima masukan dengan
baik

TOTAL

Keterangan :
4 : Baik Sekali
3 : Baik
2 : Cukup
1 : Kurang

Cara Penilaian:

x 100 %

NILAI = ………………
Preceptor Klinik

_____________________
 FORMAT PENILAIAN
DISKUSI
(Pre/Post conference & Responsi)

Nama Mahasiswa :
NIM :
Ruangan :

NILAI
NO KRITERIA KET
1 2 3 4
1 Menyiapkan diri untuk pelaksanaan diskusi

2 Menyampaikan ide yang bermanfaat

Mempresentasikan masalah secara

3
sistematis

Menjawab pertanyaan dari pembimbing

4
dengan tepat

Merujuk pada referensi atau bahan-bahan

5
dalam menyampaikan ide

TOTAL

Keterangan :
4 : Baik Sekali
3 : Baik
2 : Cukup
1 : Kurang

Cara Penilaian:

x 100 %

NILAI = ………………
Preceptor Klinik

_____________________
 FORMAT PENILAIAN UJIAN PRAKTIK KLINIK MAHASISWA

SKOR PENILAIAN
No KOMPONEN YANG DINILAI Nilai X
Bobot 1 2 3 4
Bobot
A Keterampilan kognitif
a. Kemampuan menjawab pertanyaan 3
b. Kemampuan memberikan argumentasi 3
c. Penguasaan konsep terkait 3
d. Sikap percaya diri & santun 2
B Analisa dan aplikasi proses keperawatan
a. Melakukan pengkajian 6
b. Menganalisa data dan mengidentifikasi diagnosa 6
keperawatan dengan tepat
c. Menuliskan prioritas dengan tepat 6
d. Merumuskan perencanaan asuhan keperawatan secara tepat 6
e. Menilai dan megevaluasi respon perkembangan pasien 6
secara tepat
f. Merumuskan rencana tindak lanjut asuhan keperawatan 5
C Keterampilan motorik/pengelolaan
a. Prosedur tindakan keperawatan
1) Persiapan alat
a) Tepat sesuai kebutuhan & fungsi 3
b) Tanpa bantuan 2
c) Mempertahankan kesterilan & keamanan 3
2) Persiapan tindakan
a) Menjelaskan tujuan tindakan 3
b) Menjelaskan langkah prosedur 3
c) Menyiapkan pasien & lingkungan 3
3) Pelaksanaan prosedur
a) Strategi penempatan alat 3
b) Pelaksanaan sistematis 4
c) Menjaga kesterilan/kebersihan & keamanan 4
d) Tindakan efisiensi 2
e) Mengevaluasi respon klien 2
f) Keberhasilan tindakan 3
D Pendidikan kesehatan
1) Persiapan
a) Satpel lengkap & sistematis 3
b) Media sesuai dengan sasaran materi 2
c) Mempersiapkan klien/keluarga/lingkungan 3
d) Menguasai materi 4
2) Pelaksanaan
a) Mengulang kontrak 2
b) Menjelaskan tujuan 2
c) Kejelasan penyampaian materi 4
d) Ketepatan menggunakan media 3
e) Memotivasi keterlibatan klien dan keluarga 3
3) Evaluasi
a) Melakukan evaluasi 3
b) Hasil evaluasi sesuai tujuan 3
c) Waktu efisien 3
4) Aspek sikap
a) Membina hubungan saling percaya 3
b) Berespon pada klien atau keluarga 3
c) Memperlihatkan sikap bertanggung jawab dan bertanggung 3
gugat
d) Bekerjasama dan berpartisipasi dalam kegiatan ruangan 3
e) Melaporkan kondisi klien dan melakukan 3
pendokumentasian secara benar
Total 100

Total Skor:
Catatan Pembimbing:

Nilai x Bobot
=
4

………, ………………. 2021

Preceptor Klinik

_____________________
 DAFTAR HADIR MAHASISWA
PRAKTEK KLINIK KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH II

RUANGAN :
KELOMPOK :
PRESEPTOR AKADEMIK : PRESPTOR KLINIK :

Tgl Tgl Tgl Tgl Tgl Tgl.

KLP No Nama Ket
Datang Pulang Datang Pulang Datang Pulang Datang Pulang Datang Pulang Datang Pulang
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
Tanda Tangan CI/Preseptor Klinik

Ende, 2021
Kepala Ruangan …………….....

_____________________________
 DAFTAR HADIR PRESEPTOR
PRAKTEK KLINIK KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH II

RUANGAN : ........
KELOMPOK : ........

No NAMA PRESEPTOR TANGGAL

1.
2.
3.

Ende, 2021
Kepala Ruangan …………….....

_____________________________
NIP.
 DAFTAR PENCAPAIAN KOMPETENSI KMB II

Pencapaian
Ruangan : Ruangan :
No Kompetensi Tgl Paraf & Tgl Paraf &
nama nama
1. Melakukan pengkajian keperawatan pada
pasien

2. Merumuskan diagnosa keperawatan pada

pasien

3. Menyusun rencana keperawatan

4. Mengkaji kebutuhan untuk konsultasi

5. Melaksanakan tindakan melatih pasien

menggunakan alat bantu jalan : Kursi
roda, Kruck, Tripot

6 Melaksanakan perawatan fraktur

7. Melaksanakan perawatan luka kraniotomi

8. Melaksanakan penilaian kesadaran

9. Melaksanakan perawatan luka bakar

10 Melaksanakan pemberian insulin

11. Melaksanakan perawatan luka gangren

12. Melaksanakan penkes : Diit DM

13. Melaksanakan skin test alergi

14. Menyiapkan spesimen pemeriksaan

14. Menyiapkan pasien untuk tindakan

diagnostik

15. Perawatan pre operatif sistim

musculoskeletal

16. Perawatan post operatif sistim

musculoskeletal

17. Melaksanakan pemasangan kateter uretra

18. Melaksanakan pelepasan kateter uretra

19. Melaksanakan bladder training

20. Melaksanakan irigasi kandung kemih

21. Melaksanakan spooling kateter

22. Menghitung balance cairan

23. Melaksanakan pemasangan infus

24. Melaksanakan pemberian transfusi darah

25 Monitoring tetesan infus dan transfusi
darah

26. Memberikan penyuluhan kesehatan

27. Melakukan dokumentasi tindakan

keperawatan

28. Melaksanakan evaluasi asuhan

keperawatan yang diberikan.

29. Pemberian oksigenasi

30. Perawatan WSD

31. Melakukan Suction

32. Melakukan Nebuliser

33. Pemasangan NGT

34. Pemberian makan per NGT

35. Perawatan kolostomi

36. Perawatan ileostomi

37. Perawatan trakheostomi

38. Perawatan post operasi mata

39. Irigasi mata

40. Irigasi telinga

41. Perawatan CVP

42. Pengambilan darah vena dan arteri

43. Pemberian transfusi darah

 FORMAT LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN

ASUHAN KEPERAWATAN PADA ........................................

DENGAN DIAGNOSA MEDIS ...........................................................
DI ...............................................................................................
TANGGAL…………………………………………………………………………

I. PENGKAJIAN
A. PENGUMPULAN DATA
1. Identitas
a. Identitas Pasien
Nama : .........................................................................................
Umur : .........................................................................................
Agama : .........................................................................................
Jenis Kelamin : ...........................................................................................
Status : ...........................................................................................
Pendidikan :............................................................................................
Pekerjaan : ............................................................................................
Suku Bangsa :............................................................................................
Alamat : ..........................................................................................
Tanggal Masuk : ...........................................................................................
Tanggal Pengkajian : ...........................................................................................
No. Register : .............................................................................................
Diagnosa Medis : ............................................................................................

b. Identitas Penanggung Jawab

Nama : ............................................................................................
Umur : .............................................................................................
Hub. Dengan Pasien : ...........................................................................................
Pekerjaan : .............................................................................................
Alamat : ..............................................................................................

2. Status Kesehatan
a. Status Kesehatan Saat Ini
1) Keluhan Utama
................................................................................................................................................
2) Riwayat Keluhan Utama
.................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................

3) Alasan masuk rumah sakit dan perjalanan penyakit saat ini

................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................

4) Upaya yang dilakukan untuk mengatasinya

 .............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................

b. Satus Kesehatan Masa Lalu

1) Penyakit yang pernah dialami
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................

2) Pernah dirawat
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
3) Alergi
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................

4) Kebiasaan (merokok/kopi/alkohol dll)

................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................

c. Riwayat Penyakit Keluarga

................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................

d. Diagnosa Medis dan therapy yang didapat sebelumnya

................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................

3. Pola Kebutuhan Dasar ( Data Bio-psiko-sosio-kultural-spiritual)

a. Pola Persepsi dan Manajemen Kesehatan
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
b. Pola Nutrisi-Metabolik
 Sebelum sakit :
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................

Saat sakit :
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................

c. Pola Eliminasi
1) BAB
Sebelum sakit :
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
Saat sakit :
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
2) BAK
Sebelum sakit :
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
Saat sakit :
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
d. Pola aktivitas dan latihan
1) Aktivitas
Kemampuan Perawatan Diri 0 1 2 3 4
Makan dan minum
Mandi
Toileting
Berpakaian
Berpindah
Ket :
0: mandiri, 1: Alat bantu, 2: dibantu orang lain, 3: dibantu orang lain dan alat, 4: tergantung total

2) Latihan
Sebelum sakit
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
Saat sakit
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
e. Pola kognitif dan Persepsi
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
f. Pola Persepsi-Konsep diri
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
g. Pola Tidur dan Istirahat
Sebelum sakit :
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
Saat sakit :
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
h. Pola Peran-Hubungan
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
i. Pola Seksual-Reproduksi
Sebelum sakit :
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
Saat sakit :
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
j. Pola Toleransi Stress-Koping
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
k. Pola Nilai-Kepercayaan
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................

4. Pemeriksaan Fisik
a. Keadaan umum : ……………………………………….
Tingkat kesadaran : komposmetis / apatis / somnolen / delirium / sopor/koma
GCS: verbal:………motorik……….eye :……………..
b. Tanda-tanda Vital : Nadi = ……… , Suhu =…………. , TD =…………, RR =………
(dan nilai normal)
c. Berat Badan :
Tinggi Badan :
Indeks Massa Tubuh :
Berat Badan Ideal :
d. Keadaan fisik (Inspeksi, Palpasi, Perkusi, Auskultasi)
1) Kepala dan leher :
.....................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................
2) Dada :
 Paru
 .............................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................
 Jantung
.............................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................
3) Payudara dan ketiak :
.............................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................
4) Abdomen :
.............................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................
5) Genetalia :
.............................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................
6) Integumen :
.............................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................
7) Ekstremitas :
 Atas
...............................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................
 Bawah
...............................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................
d. Neurologis :
 Status mental dan emosi :
...............................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................
 Pengkajian saraf kranial :
...............................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................
 Pemeriksaan refleks :
...............................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................
 Keluhan subyektif (Nyeri)

P = paliatif/provokatif (yang mengurangi/meningkatkan nyeri) .........................

........................................................................................................................
Q = qualitas/quantitas (frekuensi dan lamanya keluhan dirasakan serta deskripsi sifat nyeri yang dirasakan
..............................................................................
R = region/tempat (lokasi sumber & penyebarannya) ..........................................
.........................................................................................................................
S = severity/tingkat berat nyeri (skala nyeri 1-10) ...............................................
........................................................................................................................
T = time (kapan keluhan dirasakan dan lamanya) ................................................

5. Pemeriksaan Penunjang
Data Laboratorium & Diagnostik *(disesuaikan)
a. Pemeriksaan Darah
Hasil Pemeriksaan
Jenis
No Nilai Normal Tanggal
Pemeriksaan
 b. Pemeriksaan faeces:
Hasil Pemeriksaan
Jenis Tanggal
No Nilai Normal
Pemeriksaan

c. Pemeriksaan urine:
Hasil Pemeriksaan
Jenis Tanggal
No Nilai Normal
Pemeriksaan

d. Pemeriksaan lainnya…….

Diagnostik Test *(disesuaikan)

1. Foto Rontgen
a. Foto Thoraks
………………….……………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
b. Foto Crani
………………….……………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
c. Foto gigi dan mulut :
………………….……………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
d. Foto oesophagus, lambung, dan usus halus :
………………….………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
e. Cholescystogram :
………………….………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
f. Foto colon :
………………….……………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………

1. Pemeriksaan-pemeriksaan khusus
Ultrasonographi (USG) :
………………….………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………….
Biopsy :
………………….……………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
Colonoscopy :
………………….…………………………………………………………………….
………………………………………………………………………...………… ...
Dan lain-lain :
………………….…………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………….

2. Penatalaksanaan/pengobatan
(pembedahan, obat-obatan, dan lain-lain)
Pembedahan
………………….………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
Obat 6 benar (indikasi dan Indikasi)
………………….………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………

Lain-lain
………………….………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………

B. KLASIFIKASI DATA

DS:

DO:

C. ANALISA DATA

Data Fokus Etiologi (E) Masalah (M)

Subyektif (S) dan Obyektif (O)

D. DIAGNOSA KEPERAWATAN-TULIS SESUAI PRIORITAS (MENURUT SDKI)

E. PERENCANAAN (INTERVENSI) (MENURUT SLKI DAN SIKI)

No Waktu Diagnosa Tujuan (Goal dan Perencanaan Rasional
Tgl/Jam Keperawatan Objective) : SLKI (SIKI)
(SDKI)

F. TINDAKAN KEPERAWATAN (IMPLEMENTASI)

No Waktu Diagnosa Waktu Tindakan Keperawatan TTD
Tgl/Jam keperawatan (jam)
G. CATATAN PERKEMBANGAN (EVALUASI) (FORMATIF DAN SUMATIF)
No Waktu Respon perkembangan (S,O,A,P) TTD
Tgl/Jam
Subjective
Objective
Assessment
Planning